PLANILLA DE INGRESO CUERPO COMBATIENTE

DISTRIBUCIÓN GRATUITA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
PLANILLA DE INGRESO A LA MILICIA
BOLIVARIANA
(CUERPO COMBATIENTE)
FOTO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA:
1
ESTADO
MUNICIPIO
FECHA DE INSCRIPCIÓN
D
PARROQUIA
M
A
MBCC — 0002
NOMBRE DE LA EMPRESA U ORGANISMO:
DATOS PERSONALES:
2
M
C.I:
EDAD
F
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
D
M
A
APELLIDOS Y NOMBRES
GRUPO SANGUINEO :
TIPO
ESTADO CIVIL: CASADO (A)
DIRECCIÓN DOMICILIARIA :
FACTOR
SOLTERO (A)
TELÉFONOS:
DIVORCIADO (A)
VIUDO (A)
OTRO
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA :
TELEFONO DE EMERGENCIA
3
DATOS DE CONSCRIPCIÓN MILITAR:
F E C H A D E EXPEDICIÓN
D
M
CLASE:
A
PARROQUIA:
DTTO O ESTADO:
MUNICIPIO:
4
SEÑALES FISIONÓMICAS:
TALLA:
COLOR DE CABELLO
GORRA:
SEÑALES PARTICULARES:
CALZADO:
COLOR D E O J O S
ESTATURA:
MTS
PESO:
COLOR D E P I E L
KGS
DERECHO
USTED
ES:
SINIESTRO
AMBIDIESTRO
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD QUE LE IMPIDA RELIZAR ENTRENAMIENTO MILITAR: SI:
NO:
ESPECIFIQUE:
ALÉRGICO A:
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
EL CIUDADANO (A) ____________________________________________________, C.I. __________________.
HA SIDO INSCRITO EN LA MILICIA BOLIVARIANA EN EL EDO: ____________________________________,
MUNICIPIO: ______________________________, PARROQUIA:______________________________________
CUERPO COMBATIENTE:_________________________________
F E C H A D E INSCRIPCIÓN
CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN
D
M
A
FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTE DE LA MILICIA
BOLIVARIANA QUE INSCRIBE.
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
FORMACIÓN ACADEMICA:
5
UNIVERSITARIA:
TSU :
6
PRIMARIA:
IDIOMAS O
LENGUA QUE
DOMINA :
GRADO
ESPECIALIDAD
ESPECIALIDAD
BACHILLER:
ASPECTO LABORAL:
AÑO
ESPECIALIDAD
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO QUE OCUPA:
DIRECCIÓN Y DPTO. A
LA QUE PERTENECE:
JEFE INMEDIATO DE LA EMPRESA U
ORGANISMO:
TELEFONO DE OFICINA:
TIPO DE CUENTA
CUENTA BANCARIA:
CORRIENTE
AHORRO
BANCO:
7
GRUPOS U ORGANIZACIONES:
PERTENECE A UN GRUPO U ORGANIZACIÓN : SI:
NO:
INDIQUE CUAL:
NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:
SI PERTENECE A UN PARTIDO POLÍTICO INDIQUE CUAL:
PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN: SI:
INTEGRA ALGUNA COOPERATIVA:
INDIQUE CUAL:
NO:
SI:
NO:
INDIQUE CUAL:
IMPRESIÓN DACTILAR:
______________________________
FIRMA
PULGAR
IZQUIERDO
PULGAR
DERECHO
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
DEBERÁ PRESENTAR EL PRESENTE COMPROBANTE AL MOMENTO DE LA EXPEDICIÓN DE CARNET.
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA
COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA COMANDO GENERAL DE LA MILICIA BOLIVARIANA