FULL HOJA 1 de 1

CONSENTIMENT PER A LA PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA
D'ACOLLIMENT FAMILIAR DE MENORS, SIMPLE O PERMANT
CONSENTIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE
ACOGIMIENTO FAMILIAR DE MENORES, SIMPLE O PERMANTE
FULL
HOJA
1 de 1
Direcció Territorial de Benestar Social d:
Dirección Territorial de Bienestar Social de:
CODI D'EXPEDIENT:
CÓDIGO DE EXPEDIENTE:
A
Província
Provincia
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
SEXE / SEXO
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
COGNOMS / APELLIDOS
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
NOM / NOMBRE
SEXE / SEXO
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
DNI
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMER0) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
C
Exercici
Ejercicio
DADES DELS ACOLLIDORS / DATOS DE LOS ACOGEDORES
COGNOMS / APELLIDOS
B
Núm. Expedient
Nº Expediente
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
C. POSTAL
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓ/CONSENTIMENT / AUTORITZACIÓN/CONSENTIMIENTO
Autoritza expressament a la Conselleria de Benestar Social perquè abone en compte bancari de la seua titularitat les quanties corresponents a
prestacions econòmiques individualitzades de acolliment familiar de menors, simple o permanent, segons allò que disposa en la corresponent
ordre que les convoca i regula per a l'exercici 20
.
Sí
Sí
No
No
Firma:
CJAAPP - IAC
Firma:
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
19/02/08
IA - 22085 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Autoriza expresamente a la Conselleria de Bienestar Social para que abone en cuenta bancaria de su titularidad las cuantías correspondientes
a prestaciones económicas individualizadas de acogimiento familiar de menores, simple o permanente, según lo dispuesto en la correspondiente
orden que las convoca y regula para el ejercicio 20
.
CONSENTIMENT PER A LA PRESTACIÓ ECONÒMICA INDIVIDUALITZADA
D'ACOLLIMENT FAMILIAR DE MENORS, SIMPLE O PERMANT
CONSENTIMIENTO PARA LA PRESTACIÓN ECONÓMICA INDIVIDUALIZADA DE
ACOGIMIENTO FAMILIAR DE MENORES, SIMPLE O PERMANTE
FULL
HOJA
1 de 1
Direcció Territorial de Benestar Social d:
Dirección Territorial de Bienestar Social de:
CODI D'EXPEDIENT:
CÓDIGO DE EXPEDIENTE:
A
Província
Provincia
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
NOM / NOMBRE
SEXE / SEXO
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
COGNOMS / APELLIDOS
DATA DE NAIXEMENT
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
NOM / NOMBRE
SEXE / SEXO
ESTAT CIVIL / ESTADO CIVIL
DNI
NACIONALITAT / NACIONALIDAD
ADREÇA A EFECTES DE NOTIFICACIÓ / DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMER0) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
C
Exercici
Ejercicio
DADES DELS ACOLLIDORS / DATOS DE LOS ACOGEDORES
COGNOMS / APELLIDOS
B
Núm. Expedient
Nº Expediente
TELÈFON / TELÉFONO
FAX
C. POSTAL
LOCALITAT / LOCALIDAD
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
AUTORIZACIÓ/CONSENTIMENT / AUTORITZACIÓN/CONSENTIMIENTO
Autoriza expresamente a la Conselleria de Bienestar Social para que abone en cuenta bancaria de su titularidad las cuantías correspondientes
a prestaciones económicas individualizadas de acogimiento familiar de menores, simple o permanente, según lo dispuesto en la correspondiente
orden que las convoca y regula para el ejercicio 20
.
Sí
Sí
No
No
Firma:
CJAAPP - IAC
Firma:
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL
DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
19/02/08
IA - 22085 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Autoritza expressament a la Conselleria de Benestar Social perquè abone en compte bancari de la seua titularitat les quanties corresponents a
prestacions econòmiques individualitzades de acolliment familiar de menors, simple o permanent, segons allò que disposa en la corresponent
ordre que les convoca i regula per a l'exercici 20
.