elongacion de extremidades en pediatria
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CURSO DE ORTOPEDIA PEDIATRICA TEMA: DISCREPANCIAS DE LONGITUD DR. Jaime Hernández Dr. Ricardo Luna RIII Incidencia • La discrepancia en la longitud de los MsPs es común tanto en adultos como en niños • 600 militares, 32% tenían una discrepancia entre .5 y 1.5 cms • 5303 niños, 2.6% tenían una discrepancia de 1-2 cms Etiología • Congénitas – Deficiencia de fémur o peroné – Hemimelia tibial – Hemihipertrofia idiopatica – Hemiatrofia – Disrafismo espinal Etiología • Adquiridas – Epifisiolisis – Infecciones – Radiación – Enf. De Blount – L.C.P – Mala unión DISCREPANCIAS DE LONGITUD Anisomelia - acortamiento o exceso de crecimiento de una extremidad Causas: I.- Por retardo del crecimiento a) Anomalías congénitas b) Causas neurológicas c) Traumáticos d) Infecciones, Tumores, Radiación, Blount, Perthes e) Hemiatrofia DISCREPANCIAS DE LONGITUD II.- Por estimulación del crecimiento a) Crecimiento postraumático b) Síndromes de sobrecrecimiento de tejidos blandos c) Artritis inflamatorias Impacto • Puede existir discrepancia en – – – – – – – Escoliosis Dolor lumbar Radiculopatias Dolor en cadera o rodilla Fracturas por estrés Fasceitis plantar Dolor parapatelar impacto • Biomecánicamente las discrepancias por abajo de 2.3-2.5 cm. son aceptables • La hiperpresíon se ejerce en el miembro mas largo • Hay mecanismos compensatorios cuando el acortamiento equivale al 3% de longitud – Vasculación de la pelvis – Flexión o circunduccíon de la extremidad larga – Marcha de puntas de la extremidad corta RAPIDEZ DE CRECIMIENTO • Crecimiento en la lactancia es el más rápido • Aceleración de crecimiento (1-2años) * Hombre 12-14 años * Mujer 10-12 años • Fisis fémur distal 1 cm. al año • Fisis tibia prox.0.6 cm. al año – Durante la adolescencia EXAMEN FISICO Inspección • Altura sentado y de pie • Niveles pliegues poplíteos y glúteos • Hombros • Crestas iliacas y altura pelvis • Bloques para nivelar altura • Columna LONGITUD Real Aparente CONTRACTURAS EN ADUCCIONY ABDUCCION DETERMINAR SITIO DISCREPANCIA Prueba de Galeazzi (fémur) DETERMINAR SITIO DISCREPANCIA Prueba Ellis (tibia) METODOS RX Telerradiografía – Una película – Exposición única – Se puede utilizar aumento en el miembro acortado METODOS RX Ortorradiografía • Una sola placa • 3 exposiciones – Cadera – Rodilla – Tobillo • Elimina amplificación • En la escanografia también se mueve el chasis METODOS RX TAC • Método de elección • Preciso, mediciones en consola – Miembro inferior – pelvis DETERMINAR SITIO DE DISCREPANCIAS • Medir – Altura – Longitud De pie – Circunferencia de pantorrillas y muslo • Evaluar cadera, rodilla y tobillo • Descartar equino del pie • Circulación de miembros inf. PREDICCION DE DISPARIDAD 1.-White Menelaus: • Fisis fémur distal 10 mm y tibial proximal 6mm por año durante la adolescencia 2.- Green - Anderson: • Edad esquelética • Long. Fémur y tibia • Porcentaje inhibición de crecimiento • Periodo observación 3 años TALLA TOTAL EN VARONES LONGITUD FEMUR Y TIBIA ESQUEMA PREDICCION DE CRECIMIENTO| • Niño 12 años corrección esperada después de epifisiodesis de fémur distal = 5cm. MADUREZ RELATIVA Greulich y Pyle • Edad esquelética con Rx. de muñeca y mano – Indicador de madurez – Se usa para predicción de crecimiento futuro GRAFICA DE MOSELEY • Edad esquelética • Long. M.I. Largo y corto GRAFICA DE MOSELEY GRAFICA DE MOSELEY GRAFICA DE MOSELEY .. .. . . . .. . Metodo de multiplos Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy* BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†, JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN, M.D.‡ Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland Metodo de multiplos Multiplier Method for Predicting Limb-Length Discrepancy* BY DROR PALEY, M.D., F.R.C.S.(C)†, ANIL BHAVE, P.T.†, JOHN E. HERZENBERG, M.D., F.R.C.S.(C)†, AND J. RICHARD BOWEN, M.D.‡ Investigation performed at the Maryland Center for Limb Lengthening and Reconstruction, Baltimore, Maryland Ejemplo niño de 7 años con acortamiento de 6.3 cm FACTORES CLINICOS •con balance cabeza • Tronco equilibrado •cuello •tronco sobre pelvis • No descompensar columna • Acortamiento> de 7.5 en estatura corta mejor elongación FACTORES CLINICOS Datos a obtener • Talla de pie y sentado • Long. Real y aparente de M.I. • Long. Verdadera de tibia y fémur Rx • Madurez relativa (edad esquelética) TRATAMIENTO 1) Detención permanente del crecimiento epifisiodesis 2) Retardo de crecimiento grapas 3) Acortamiento 4) Elongación Diferencias de 1-2 cm no consecuencias clínicas • Indicación EPIFISIODESIS – Niño esqueléticamente inmaduro – Diferencia de 2-5 cm. • Requisito – Talla total aceptable – Crecimiento residual suficiente • Contraindicación – Dif. Long.> 5 cm en estatura corta y – > 7.5 cm en estatura nl. EPIFISIODESIS PERCUTANEA • Incisión pequeña 1.5cm • Tachdjian la recomienda en mujeres • No enyesado post-operatorio EPIFISIODESIS FEMUR DISTAL • Modificación técnica de Phemister EPIFISIODESIS FEMUR DISTAL ATENCION POST- OPE • Tubo yeso x 4 semanas • Apoyo con muletas • Rx. – 6 semanas – 3 meses • Estudios de longitud – Trimestrales el primer año – Semestrales EPIFISIODESIS TIBIA Y PERONE PROXIMAL ATENCION POST-OPE • Bota alta yeso • Rodilla 30° flexión • Pie neutro • Apósitos en región cabeza peroné GRAPAS EN FISIS • Blount introdujo esta técnica • No inhibe el crecimiento inmediatamente • Puede haber genuvaro o valgo ACORTAMIENTO • Después de la madurez esquelética • No se recomienda acortamiento tibial • En fémur 5-6 cm y tibia 2-3 cm. • Complicaciones : – Debilidad cuadriceps – Genu recurvatum – Falla de unión ACORTAMIENTO 1) Osteotomía oblicua 2) Cabalgamiento simple 3) Osteotomía en V ACORTAMIENTO • Osteotomía escalonada • Osteotomía transversa simple • Acortamiento subtrocantérico ACORTAMIENTO • Femoral diafisiario cerrado (Winquist) ELONGACION Indicaciones • Disparidad > 4 cm. • Discrepancia asociada a deformidades angulares ELONGACION Contraindicaciones • Inestabilidad articular • Parálisis • Inestabilidad psíquica • Falta motivación • Preservación del periostio • Trauma mínimo a los tejidos blandos • Restablecer el aporte vascular • Fijación externa PRUEBA Y ERROR GIOVANNI De BASTIANI ELONGACION FEMORAL DEBASTIANI • Callostasis (Distracción del callo) • Inicia 10-14 días después de corticotomía • Tornillo proximal por arriba trocánter menor (o) ESCUELA DE BALTIMORE PRINCIPIOS FIJACION EXTERNA ESTABLE. CORTICOTOMIA DE BAJA ENERGIA. PERIODO DE LATENCIA ANTES DE INICIAR. ELONGACION CON RITMO Y RANGO (1mm POR DIA) PARA PERMITIR OSIFICACION INTERMEMBRANOSA. USO FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD CON CARGA DE PESO Y FISIOTERAPIA. Osteotomia bajo tensio • Se realiz distraccion de 3-4 mm se inicia con broca y se completa con osteotomo RESPETO DEL PERIOSTEO Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTA Planeacion Meticulosa TECNICA DE INTRODUCCION CORRECTA ATENCION POST OPE • Fisioterapia • Cuidados de tornillos • Distracción – Después de 10-15 días =1mm diario • Rx – vigilancia cada 3 semanas ATENCION POST OPE • Alcanzada la longitud deseada – Se retira dispositivo de distracción paulatinamente – Se permite apoyo durante la elongación • Con callo consolidado – Se inicia cargas axiales completas • Se valora estabilidad para retirar fijador TIPO 1. ELONGACION LINEAR DE BAJO RIESGO ELONGACION LINEAR, <20%,ARTICULACIONES ESTABLES Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO. TIPO 2. ELONGACION LINEAR DE ALTO RIESGO ELONGACION LINEAR CON INESTABILIDAD ARTICULAR, OBESIDAD, RIGIDEZ, CIRUGIA PREVIA, ELONGACION > 20%. TIPO 3.CORRECCIONES COMPLEJAS DE BAJO RIESGO. CORRECCIONES< 20% SIN OTROS FACTORES DE RIESGO PERO CON CORRECCION DE TEJIDOS BLANDOS O ANGULACIONES. TIPO 4.CORRECCIONES COMPLEJAS DE ALTO RIESGO. CORRECCIONES > 20% U OTROS FACTORES DE RIESGO CON CORRECCION DE T. BLANDOS O ANGULACIONES. TIPO 1 TECNICA DE CALLOSTASIS ORIGINAL CON SRE TIPO 3 Y 4 PLANTILLAS PARA CORECCION AGUDA CON SRE O FIJACION CICULAR O HIBRIDA CADA VEZ QUE SE PRESENTA SECRECION COMPLICACIONES • Fracturas • Consolidación prematura • Retardo en consolidación • No unión • Angulacion • Rigidez articular • Sublux. de rodilla CONCLUSIONES • Las técnicas de elongación son métodos evolutivos • Los limites de la tensión de los tejidos blandos y la compresión articular no son completamente conocidos. • La planeacion preop. es necesaria y los resultados dependen de predecir los eventos antes de que ocurran. • Los principios quirúrgicos en este campo tan cambiante no son documentados llevando a la repetición de errores. • ENTRENAMIENTO ADECUADO. PRESENTE Y FUTURO
