SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL

SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL
RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL
FOLIO
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO
PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.
NOMBRE: _FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS E INDS
REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D1599016-32-9_______
CLAVE: _____________________________________
NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE____________________
NIVEL EDUCATIVO:__ SUPERIOR__
NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR_________________
DATOS DEL ESTUDIANTE
A) NOMBRE :
APELLIDO PATERNO
MATERNO
1) MASCULINO
B) SEXO
NOMBRES
2) FEMENINO
C) FECHA DE NACIMIENTO
(
FECHA DE INGRESO
)
T. T. 2
15/01/2014
DIA / MES / AÑO
D)LUGAR DE NACIMIENTO(ESTADO UNICAMENTE)
E) C.U.R.P.:
F) DOMICILIO:
CALLE
NUMERO
COLONIA
MUNICIPIO
G) NOMBRE DE LOS PADRES
ENTIDAD FEDERATIVA
PADRE:
MADRE:
H) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?
I) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?
CÓDIGO POSTAL
1) SI
1) PADRES
2) CONYUGUE
2) NO
3) OTROS
ESPECIFIQUE:
_______________
J) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE
(
)
(
)
( )
1) SERVIDOR PUBLICO
5) MARINO O MILITAR
2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR
6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR
3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA
7) OBRERO
4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL
8) OTROS________________________
K) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS
PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?
1) SI
L) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?
2) NO
1) SEGURO SOCIAL
5) PEMEX
2) I.S.S.S.T.E.
6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)
3) SECRETARIA DE MARINA
7) OTRA
(
(
)
)
ESPECIFIQUE _______________
4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS
PLANTEL EDUCATIVO
I.M.S.S. DELEGACIONAL
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL
SELLO
SELLO
DRA. ROSA MARÍA MELGOZA ALEMÁN
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE
____________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA “SOLICITUD PARA LA
INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL
RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL”
1. En los espacios de “FOLIO”, “DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO” ,”PARA USO
EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.”, “PLANTEL EDUCATIVO” e “I.M.S.S. DELEGACIONAL”.
2. En el recuadro “DATOS DEL ESTUDIANTE” en el inciso A) NOMBRE empezar por
apellido paterno seguido del apellido materno y nombre(s).
3. En el inciso B) SEXO indicar en el paréntesis 1 ó 2 según corresponda 1 para
masculino ó 2 para femenino.
4. Inciso C) FECHA DE NACIMIENTO indicarla a 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el
mes y 4 dígitos para el año, el resto del renglón no deberá ser modificado.
5. Inciso D) LUGAR DE NACIMIENTO, solo indicar el estado, ejemplo: MORELOS
, GUERRERO, EDO. DE MEXICO, ETC.
6. Inciso E) C.U.R.P., la clave a 18 caracteres.
7. Inciso F) DOMICILIO, escribirlo como se indica en la parte inferior de la línea.
8. Inciso G) NOMBRE DE LOS PADRES, escribir en el lugar respectivo el nombre de
ambos.
9. Inciso H) Trabaja?, Indicar en el paréntesis “1” ó “2” según sea el caso.
10. Inciso I) Dependencia económica, anotar en el paréntesis la opción que
corresponda, en el caso de la opción 3), indicar sobre la línea.
11. Inciso J), indicar en el paréntesis la opción que corresponda en el caso 8)
especificar sobre la línea.
12. Inciso K) indicar en el paréntesis si ya se encuentra protegido por alguna institución
de seguridad Social, ya sea como trabajador o como beneficiario.
13. Inciso L), en caso de ser afirmativa su respuesta en el inciso K) indicar la opción que
corresponda en el paréntesis.
14. Una vez lleno el formato, favor imprimirlo, firmarlo y entregarlo en la unidad de
Control Escolar de la FCQI.
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REQUISITO INDISPENSABLE SEA LLENADO EN COMPUTADORA NO SE ACEPTARAN
FORMATOS LLENADOS A MANO.
ANEXAR COPIA DE CURP