formulario solicitud verificación de equipo medida sometido a

FORMULARIO SOLICITUD VERIFICACIÓN DE EQUIPO MEDIDA SOMETIDO A CONTROL METROLÓGICO
D/Dª___________________________________________________________________________________
Con N.I.F._________________________________, actuando en nombre propio o en representación de
_______________________________________________________________________________________
con N.I.F/C.I.F_________________,domiciliado en____________________________________________
Nº_________________ C.P. ___________, del término Municipal________________________________,
con nº de teléfono fijo: __________________________ y móvil:_________________________________
EXPONE:
Que desea verificar el equipo _____________________________________________________________
Tipo de verificación:
Periódica o
Después de reparación
Marca: ________________________________________________________________________________
Modelo: _______________________________________________________________________________
Número de serie: _______________________________________________________________________
Que al no existir designaciones de OAVM en Canarias, remitirá el equipo al laboratorio de ensayos
cuyos datos son:
APORTA:
Boletín de identificación del equipo
Justificación de pago de tasas, Modelo 700, Tasa 118-451 “Emisión Certificado sobre ensayos
realizados por otros laboratorios”
Aprobación de modelo o certificado de conformidad
SOLICITA:
La Emisión del Certificado de verificación correspondiente, una vez sean remitidos a esta Dirección
General de Industria los resultados de los ensayos por parte del laboratorio señalado.
En_____________________________, a______ de ______________ de 20_____
(Firma)
ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA.
Nota: Todos los campos son obligatorios.
Se informa al ciudadano/a que los datos incluidos en el presente formulario formarán parte de un
fichero automatizado, responsabilidad de la Dirección General de Industria, cuyo tratamiento tendrá
la finalidad de asegurar el adecuado control y gestión de los expedientes de verificación de
contadores.
El/la ciudadano/a podrá hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificación,
cancelación u oposición de los que sea titular, mediante notificación a la Dirección General de
Industria, calle León y Castillo nº 200, en Las Palmas de Gran Canaria, o Avenida de Anaga 35, en
Santa Cruz de Tenerife, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal.
AVDA. ANAGA, 35
EDIFICIO DE USOS MÚLTIPLES I, 7ª PLANTA
38071 SANTA CRUZ DE TENERIFE
TELÉFONO: (922) 47 53 03
FAX: (922) 47 53 54
C/.LEON Y CASTILLO, 200
35004 LAS PALMAS DE GRAN CANARIACAN
TELÉFONO: (928) 899400
FAX: (928) 899775