TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA E ISQUEMIA AGUDA SIMULTÁNEAS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA E ISQUEMIA AGUDA SIMULTÁNEAS
DE LA EXTREMIDAD INFERIOR EN DEBUT DIABÉTICO CON
CARDIOPATIA ISQUÉMICA SILENTE
Peñas Juárez C, Solanich Valldaura T, Florit López S, Gonzalo Villanueva B, Barriuso
Babot D, Giménez Gaibar A.
INTRODUCCIÓN
Hace más de 150 años que Virchow1 postuló por primera vez la tríada de
condiciones que predisponen a la formación de trombos. Los tres factores a los que
atribuía la formación del trombo en el territorio venoso eran la lesión endotelial, la
lentitud del flujo y los estados de hipercoagulabilidad. Estos mismos factores se han
aplicado más tarde a la trombosis arterial2.
La forma de presentación clínica de una trombosis venosa profunda asociada a
una isquemia arterial aguda es una situación poco frecuente en la práctica clínica
habitual. Las entidades patológicas que más frecuentemente se asocian a esta situación
son la Embolia paradójica o la Flegmasia cerulea dolens. Pero una vez descartadas se
deberá realizar una minuciosa investigación en busca del proceso primario.
Presentamos el caso de un paciente que sufre una Isquemia aguda y una
Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior izquierda simultáneas. Todo ello
en el contexto de un debut diabético y diagnosticándose posteriormente una isquemia
cardiaca silente. Creemos que el interés de este caso recae en la peculiaridad de la
presentación del cuadro clínico, en el diagnóstico etiológico de ambas entidades y en las
dificultades del planteamiento del tratamiento a seguir.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 62 años, fumador de 20 cigarrillos/día hasta hace 7 meses y
con historia de Hipertensión arterial bien controlada con Atenolol. No presenta otros
antecedentes personales, familiares o patológicos de interés. Acude a urgencias por
dolor gemelar y en pie izquierdo de dos días de evolución, que ha aumentado de forma
progresiva hasta hacerse de reposo. Igualmente refiere aumento del perímetro
infragenicular de dicha extremidad de una semana de evolución.
En la exploración física de la extremidad inferior izquierda (EII) no encontramos
pulsos femoral, poplíteo ni distales, objetivando una cianosis no fija distal, con
movilidad y sensibilidad conservadas. Además, presenta signos de congestión venosa
con aumento del perímetro gemelar, que se encuentra ligeramente endurecido y es
doloroso a la palpación. En la extremidad inferior derecha (EID) presenta pulsos a todos
los niveles con signos de correcta perfusión. La palpación abdominal y la exploración
cardio-respiratoria son normales.
Se realiza una analítica en la que destacan un Dímero D de 15.000 ng/mL y una
Glucosa de 487 mg/dL, manteniendo unos tiempos de coagulación y unos niveles de
enzimas musculares dentro de la normalidad. Se realiza un ECG que presenta un ritmo
sinusal con una R amputada en cara inferior y una placa de tórax sin alteraciones
significativas. El Índice Tobillo-Brazo (ITB) es indetectable en la extremidad inferior
izquierda y de 0,9 en la derecha.
Debido a la sospecha de Isquemia aguda de la EII se realiza un AngioTAC
urgente, objetivando una oclusión de la Arteria ilíaca externa izquierda a nivel de la
bifurcación ilíaca (Fig. 1) con recanalización en Arteria femoral superficial proximal y
una oclusión desde la primera porción de la Arteria poplítea hasta el Tronco TibioPeroneo (Fig. 2), con los troncos distales permeables. Igualmente, encontramos un
aumento del diámetro de las venas de la EII respecto a las contralaterales. Las arterias
de la EID son permeables, sin presentar lesiones significativas, y el sector Aortoilíaco se
encuentra ateromatoso con discreta trombosis mural.
El Eco-doppler venoso de la EII muestra un trombo suboclusivo en la Vena
femoral común, con permeabilidad y compresibilidad de la Vena ilíaca. Las Venas
femoral superficial y poplítea no son permeables ni compresibles, compatible con
trombosis venosa femoro-poplítea. La Vena safena interna es permeable y compresible.
Con el diagnóstico de Isquemia aguda en categoría II A, con movilidad y
sensibilidad conservadas, en el contexto de una Trombosis venosa femoro-poplítea en la
EII, se decide iniciar tratamiento anticoagulante. A las pocas horas, dado el deterioro
clínico del cuadro isquémico, con aparición de paresia del pie, se decide intervenir de
urgencia. Se realiza una Tromboembolectomía a través de la Arteria femoral común con
sonda de Fogarty en sentido proximal, extrayendo abundante trombo y obteniendo un
flujo correcto, así como en sentido distal obteniendo buen reflujo. En el postoperatorio
el paciente recupera pulsos femoral y poplíteo, cediendo el dolor en reposo y
presentando signos de correcta perfusión. En el postoperatorio se mantiene
anticoagulación sistémica con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis totales
y antiagregación con AAS. Igualmente, inicia tratamiento con Insulina, bajo control del
Servicio de Endocrinología, por debut diabético.
Bajo la sospecha de Embolia paradójica se solicita interconsulta al Servicio de
Cardiología. Se realiza un Ecocardiograma en el que se objetiva un Ventrículo
izquierdo ligeramente hipertrofiado con acinesia limitada al casquete apical. Presenta
una función ventricular conservada con una Fracción de eyección (FE) del 60%. La
Aurícula izquierda se encuentra discretamente dilatada con unas válvulas mitral y
aórtica esclerosadas, pero normofuncionantes. Las cavidades derechas no se encuentran
dilatadas y no se evidencia comunicaciones de éstas con las izquierdas. Las alteraciones
en el Ecocardiograma se presumen de etiología isquémica cardiaca, por lo que se
decide la realización de una Coronariografía. En dicha prueba se detecta una estenosis
distal en el Tronco común del 20%, una Arteria circunfleja dominada con una estenosis
media del 70% y una Arteria coronaria derecha dominante con una oclusión proximal
(Enfermedad de tres vasos).
Para descartar etiología paraneoplásica se realiza un TAC Toracoabdominal y
analítica con marcadores tumorales. El TAC muestra un nódulo pulmonar de 4mm en el
Lóbulo superior derecho inespecífico y otro de menor tamaño en el Lóbulo superior
izquierdo adyacente a la cisura, con los espacios pleurales libres, y sin encontrar otros
hallazgos destacables. En cuanto a los marcadores tumorales se encontraron dentro de
los límites de la normalidad, excepto el CA 19.9 con un valor de 28 U/mL (0 – 22).
Se realiza un estudio analítico para descartar una posible trombofilia, síndrome
antifosfolipídico o enfermedad autoinmune, obteniendo resultados dentro de la
normalidad en todas ellas.
Se decide mantener el tratamiento anticoagulante con HBPM durante un mes,
pasando posteriormente a tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol), y
antiagregación simple (AAS). En los controles posteriores el paciente no presenta
clínica isquémica en la EII, con pulso femoral y poplíteo conservados, con ausencia de
edema en dicha extremidad. En el TAC de tórax de control no se observan cambios en
los nódulos detectados previamente.
DISCUSIÓN
La primera dificultad con que nos encontramos en este caso es la presentación
clínica. Hay que hacer referencia principalmente a dos entidades: la Embolia paradójica
y la Flegmasia cerulea dolens. La primera se descartó al realizar el Ecocardiograma,
donde no se objetivaron defectos septales, aunque si un trombo mural debido a una
hipocinesia secundaria a isquemia cardiaca, que presumiblemente fue el origen de la
trombosis arterial en la EII. En cuanto a la flegmasia, suele presentarse en trombosis del
territorio ilio-femoral y deberíamos encontrar una extremidad con un gran edema
asociado, que nuestro paciente no presentaba a la exploración.
Una vez descartadas estas entidades, se han de iniciar una serie de estudios
encaminados a descartar un posible estado de hipercoagulabilidad, secundario a una
neoplasia, trombofilia o enfermedad autoinmune. En nuestro caso estas pruebas fueron
negativas, sólo se econtraron unos nódulos pulmonares en el TAC no sugestivos de
malignidad. Por lo tanto, nos encontramos con un paciente con una arteriosclerosis
subclínica que ha presentado una Trombosis venosa profunda, por lo que nos
centraremos en la posible asociación entre ambas. Esta relación fue descrita por primera
vez en 20033 y, posteriormente, numerosas investigaciones han abordado este tema,
aportando elementos a favor o en contra de la misma.
Los trastornos trombóticos venosos y arteriales han sido vistos como entidades
fisiopatológicas distintas, por sus obvias diferencias anatómicas y por su presentación
clínica. Sin embargo, existen una serie de evidencias que sugieren que esta dicotomía
probablemente sea una simplificación excesiva. Numerosos estudios han puesto de
manifiesto que múltiples factores de riesgo, como el tabaco, la hipertensión o la
obesidad, son compartidos por ambas entidades. En especial la Diabetes mellitus, ha
sido objeto de estudio en muchos de ellos, obteniendo una fuerte relación entre ésta y la
enfermedad tromboembólica4,5,6. Nuestro paciente, además de ser diabético, sufre una
cardiopatia silente. Hong et al5 realizaron un estudio retrospectivo de casos y controles
para investigar la asociación entre la enfermedad aterosclerótica coronaria y el
tromboembolismo venoso. Midieron la calcificación de las arterias coronarias en las
imágenes angiográficas de la Tomografía computarizada en 89 casos con
Tromboembolismo venoso (TEV) de origen desconocido y en 89 controles sin TEV, sin
diferencias en cuanto a sexo y edad en ambos grupos. Una mayor prevalencia de calcio
en las arterias coronarias se encontró en el grupo de casos (51,7%) respecto al grupo
control (28,1%). La presencia de calcio en las arterias coronarias se asoció
significativamente con TEV (OR 4.3; 95% IC, 1.9-10.1).
Además encontramos varios estudios que observan una mayor prevalencia de
eventos cardiovasculares arteriales en pacientes con TEV idiopático, que en aquellas
personas con TEV secundario y en grupos control. Por ejemplo, un estudio de cohortes7
evaluó de forma retrospectiva la incidencia de eventos arteriales (coronarios, cerebrales
o periféricos) en 151 pacientes con TEV y en 151 controles. Durante un seguimiento
medio de 43,1 meses (+/- 21,7) se objetivaron 16 eventos arteriales en los pacientes con
TEV y 6 en el grupo control (OR 2.86; 95% IC, 1.11-7.27). La diferencia permaneció
significativa ajustada a edad y factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, si nos
preguntamos si la arteriosclerosis subclínica es predictiva de eventos tromboembólicos
venosos, aunque existen publicaciones que concluyen que es poco probable 8,9,
encontramos un estudio de casos y controles, que establece la arteriopatía periférica y la
patología cerebrovascular como factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica
venosa, con una Odds ratio de 7.1 (95% IC 1.4-34.4) y de 2.5 (95% IC 1.4-4.7),
respectivamente10.
Finalmente comentar las importantes implicaciones terapéuticas de esta
asociación. Podría implicar que agentes como estatinas y antiagregantes, usados como
prevención y tratamiento de eventos aterotrombóticos, son también efectivos en la
profilaxis primaria y secundaria del TEV. Igualmente los anticoagulantes, agentes
principales en la prevención y tratamiento de la Enfermedad tromboembólica venosa,
serían también efectivos en la patología trombótica arterial11. Por ejemplo, los trombos
que se forman en la orejuela auricular izquierda de los pacientes con Fibrilación
auricular y en las arterias coronarias de los pacientes con Infarto de miocardio, son
ricos en fibrina. En consecuencia, los fármacos anticoagulantes son muy eficaces para la
prevención de la embolia arterial en relación con la fibrilación auricular 12, y para la
prevención y tratamiento de la enfermedad de la arteria coronaria13. Por lo tanto, la
terapia anticoagulante, fundamental para el tratamiento del trombo venoso, será
igualmente beneficiosa para su arteriopatía. Nosotros iniciamos tratamiento
anticoagulante con HBPM durante el primer mes, con paso posterior a anticoagulantes
orales, que mantendrá durante al menos 6 meses. Del mismo modo, las plaquetas
desempeñan un papel inevitable en la formación de trombos en el sistema venoso, y los
agentes antiplaquetarios han demostrado ser eficaces para la prevención de trastornos
tromboembólicos venosos14, aunque en menor medida que los fármacos
anticoagulantes. Así que nuestro paciente inició tratamiento con AAS, que mantendrá
de forma crónica.
En conclusión, podemos decir que se trata de un tema de actualidad15, que
modifica el concepto de la trombosis arterial y venosa como entidades clínicas
separadas, y que futuros estudios serán necesarios para evaluar esta asociación en la
práctica clínica.
Fig. 1. Angio TAC EEII. Oclusión de Arteria Ilíaca Externa izquierda.
Fig. 2. AngioTAC EEII. Oclusión de la primera porción de la Arteria Poplítea izquierda.
Fig. 3. AngioTAC EEII. Aumento del diámetro de la Vena Femoral izquierda.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Bagot CN, Arya R. Virchow and his triad: a question of attribution. Br.J.Haematol.
2008 Oct;143(2):180-190.
(2) Bennett PC, Silverman SH, Gill PS, Lip GY. Peripheral arterial disease and
Virchow's triad. Thromb.Haemost. 2009 Jun;101(6):1032-1040.
(3) Prandoni P, Bilora F, Marchiori A, Bernardi E, Petrobelli F, Lensing AW, et al. An
association between atherosclerosis and venous thrombosis. N.Engl.J.Med. 2003 Apr
10;348(15):1435-1441.
(4) Petrauskiene V, Falk M, Waernbaum I, Norberg M, Eriksson JW. The risk of venous
thromboembolism is markedly elevated in patients with diabetes. Diabetologia 2005
May;48(5):1017-1021.
(5) Hong C, Zhu F, Du D, Pilgram TK, Sicard GA, Bae KT. Coronary artery
calcification and risk factors for atherosclerosis in patients with venous
thromboembolism. Atherosclerosis 2005 Nov;183(1):169-174.
(6) Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR.
Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the longitudinal
investigation of thromboembolism etiology. Arch.Intern.Med. 2002 May
27;162(10):1182-1189.
(7) Bova C, Marchiori A, Noto A, Rossi V, Daniele F, Santoro C, et al. Incidence of
arterial cardiovascular events in patients with idiopathic venous thromboembolism. A
retrospective cohort study. Thromb.Haemost. 2006 Aug;96(2):132-136.
(8) Reich LM, Folsom AR, Key NS, Boland LL, Heckbert SR, Rosamond WD, et al.
Prospective study of subclinical atherosclerosis as a risk factor for venous
thromboembolism. J.Thromb.Haemost. 2006 Sep;4(9):1909-1913.
(9) van der Hagen PB, Folsom AR, Jenny NS, Heckbert SR, O'Meara ES, Reich LM, et
al. Subclinical atherosclerosis and the risk of future venous thrombosis in the
Cardiovascular Health Study. J.Thromb.Haemost. 2006 Sep;4(9):1903-1908.
(10) Yang CC, Kao CC. Cardiovascular diseases and the risk of venous
thromboembolism: a hospital-based case-control study. J.Chin.Med.Assoc. 2007
Mar;70(3):103-109.
(11) Franchini M, Mannucci PM. Venous and arterial thrombosis: different sides of the
same coin? Eur.J.Intern.Med. 2008 Nov;19(7):476-481.
(12) Singer DE, Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ.
Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: the Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):429S-456S.
(13) Harrington RA, Becker RC, Ezekowitz M, Meade TW, O'Connor CM,
Vorchheimer DA, et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004
Sep;126(3 Suppl):513S-548S.
(14) Hovens MM, Snoep JD, Tamsma JT, Huisman MV. Aspirin in the prevention and
treatment of venous thromboembolism. J.Thromb.Haemost. 2006 Jul;4(7):1470-1475.
(15) Prandoni P. Venous and arterial thrombosis: two aspects of the same disease?
Eur.J.Intern.Med. 2009 Oct;20(6):660-661.