Ficha de Evaluación hospital de Linares CDT >Nombre >Edad >Fecha de ingreso:

Ficha de Evaluación hospital de Linares CDT
>Nombre: Georgina Valdivieso
>Edad: 78 años
>Fecha de ingreso: 29 de septiembre de 2009
>Ocupación: dueña de casa jubilada
>vive con: nieta
>Previsión: fonasa tramo b
>Antecedentes mórbidos: HTA: si; DM: no; tabaco/día: no; OH/día: no
>Medicamentos: enalapril, AINEs
>Diagnostico medico: Fractura de humero izquierdo
>Fecha de lesión: 16 de agosto de 2009
>Etapa de lesión: actualmente lleva 8 semanas tras la lesión, por lo tanto esta en etapa subaguda.
Específicamente en etapa de maduración en donde ya se formo el callo óseo.
>Indicaciones: U.S, U.T, E.J.
>Número de sesión: 10 sesiones
>Anamnesis Remota:
En el año 1995 sufre fractura de clavícula y omoplato izquierdo producto de una caída. Recibe
tratamiento medico y kinésico. En el año 1998 sufre nuevamente una caída por lo cual se fractura la
muñeca izquierda, para ello también recibe tratamiento. Paciente relata tener problemas de HTA y de
colesterol alto.
>Anamnesis próxima:
El 16 de agosto del año 2009 sufre caída, por lo cual acude a urgencia del hospital de linares, en donde
la envían a hacerse una radiografía, en la que se aprecia fractura del humero izquierdo. Recibe
tratamiento conservador mediante yeso aplicado por 5 semanas.
>Evaluación del dolor:
-Intensidad del dolor EVA: 8/10.
-Localización: porción proximal de humero izquierdo.
-Inicio: constante
-Duración: constante
-Acciones que lo agravan: movilizar el segmento por ejemplo para ponerse la ropa o al apoyarse para
levantarse de la cama.
-Acciones que lo disminuyen: el reposo, uso de cabestrillo y los medicamentos.
>Examen Físico General:
Inspección: paciente llega al servicio de kinesiterapia del hospital de Linares, caminando sin ayuda,
acompañada por su sobrina. Demuestra alteraciones en la marcha producto de su edad, tales como
pasos más cortos, disminución de la altura para dar el paso.
Palpación: al palpar la zona del hombro alrededor del foco de fractura se aprecian los signos de la
inflamación, tales como aumento de volumen, rubor, edema y dolor. Al palpar la zona cérvico- dorsal
posterior se aprecia contractura de la musculatura, con predominio del lado izquierdo.
* Se mide el diámetro del brazo a nivel del foco de la fractura y se compara con el lado sano. El diámetro
del lado izquierdo es de 36 cms y el del derecho 32 cms.
>Evaluaciones postural
1. silueta posterior
Talones: normal
Rodillas: normal
Pelvis- EIPS: igual altura
Columna: normal
Tórax: ángulos de la talla más amplio el: derecho.
Escápulas: mas baja la derecha
Hombros: mas bajo el derecho
Cabeza: inclinada a izquierda
2. silueta anterior
Pies: normales
Rodillas: normales
Rotulas: iguales
Pelvis: normal
Abdomen: abultado
Tórax: simétrico
Hombros: mas bajo el derecho
3. silueta lateral:
Pies: normal
Rodillas: normales
Pelvis: normal
Columna: normal
Tronco: desplazamiento anterior
Cabeza: antepulsión
>Evaluación funcional
Se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos con la extremidad dañada.
- Flexión: no alcanza los 45º.
- Extensión: no alcanza los 20º.
- Abducción: no alcanza los 15º, no logra separar la extremidad del tronco y existe mucho dolor.
- Aducion: no alcanza los 10º.
- Rotaciones: no las realiza por la existencia de mucho dolor.
* Mediante la evaluación funcional se concluye que la paciente tiene una disminución de la funcional de la
extremidad superior izquierda. Estos movimientos son requeridos para poder realizar las actividades de
vida diaria, por lo que es incapaz de ponerse la ropa sola, realizar labores del hogar, entre otros. Se
debe aclarar que la paciente es más hábil con su lado derecho, por lo que de todas maneras intenta
mantenerse activa ocupando ese lado.
>Pruebas especiales
>Exámenes complementarios: a la paciente se le realiza radiografía de humero. (La cual no fue analizada
puesto que no la ha retirado del hospital)
 Problema kinésicos general
Disminución de la capacidad general del paciente, esencialmente en EESS izquierda.
 Problemas kinésicos específicos
1. Dolor en la articulación del hombro y en el brazo, predominio lado Izquierdo.
2. Contractura de musculatura de la zona cervical- dorsal posterior, principalmente las fibras superiores
del músculo trapecio izquierdo.
3. Disminución del rango articular en el hombro izquierdo.
4. Disminución de la fuerza muscular en el hombro izquierdo.
5. Disminución de la propiocepción a nivel del hombro izquierdo.
 Objetivo kinésico general
Recuperar la capacidad funcional del paciente, con énfasis en EESS izquierda.
 Objetivos kinésicos específicos
1. Disminuir dolor en la EESS izquierda.
2. Disminuir contracturas a nivel cérvico- dorsal.
3. Mantener los rangos de movimientos de las articulaciones de codo, muñeca y mano de la EESS
izquierda.
4. Recuperar rango de movimiento en la EESS izquierda.
5. Recuperar fuerza muscular en la EESS izquierda.
6. Mejorar propiocepción a nivel a la articulación de hombro izquierdo.
 Pauta de tratamiento
*En cada sesión se reevaluara la intensidad del dolor y la evolución del estado de salud del paciente. Ya
que según esto se podrá ir analizando si las técnicas provocan los efectos deseados.
1. disminución del dolor:
- Aplicación de rayos Infrarrojo para aumentar la irrigación en la zona y activar el metabolismo
celular local, lo que disminuye la sensación de dolor y permite preparar el tejido para un posterior
masaje. ( fisioterapia deportiva, técnicas físicas, Secar y García, 1997)
- Aplicación de masaje en la zona del dolor en la EESS izquierda para disminuirlo. Evitando foco de
fractura.
- Ultratermia. Se aplica de manera que los electrodos estén posicionados transversalmente y en
medio de ellos el hombro izquierdo. La distancia de los electrodos hacia el cuerpo debe ser entre 3
y 5 cm. En modalidad pulsátil porque esta en etapa subaguda de la lesión. Por 20 minutos.
- Ultrasonido: demás de disminuir el dolor favorece la reparación ósea. Se debe utilizar en frecuencia
de 3Mhz, con modalidad pulsátil, con pulsos de 2ms y 8ms. 0,5 W/cm durante 5 minutos.
2. Descontracturar zona cérvico-dorsal
- Aplicación de masaje descontracturante a nivel de la musculatura cérvico-dorsal. Aplicación de
técnica descompresión isquémica en puntos gatillos.
- Ejercicios de relajación en la nuca hombros y miembros superiores. Elongación de la musculatura
del cuello y de la espalda alta, realizar flexión, extensión, inclinación hacia los lados y rotaciones de
cabeza cuello. Se realizan 3 ciclos de 10 repeticiones de cada ejercicio. Primero se realiza 10 flexoextensiones de cabeza y cuello, esperando 5 tiempos en cada posición. Después de hacer 10
repeticiones de descansa. Luego se realizan inclinaciones para cada lado, en 10 repeticiones
esperando 5 tiempos en cada posición.
3. Mantener rangos de movimiento a nivel de codo, mano y muñeca.
- Ejercicios de movilidad a nivel de la articulación de codo: flexión y extensión.
- Ejercicios de movilidad a nivel de la articulación de muñeca: flexión y extensión, supinación y
pronación.
- Ejercicios de movilidad a nivel de la mano: flexión y extensión de dedos, empuñar la mano,
realización de pinzas. Ejercicios de mano ayudados con una pelota.
- * Se hace entrega de instructivo con guía de ejercicios para que los realiza en la su hogar.
4. Recuperar rango de movimiento de EESS izquierda.
- Ejercicios de codman
- Ejercicio activo-asistido del hombro, tal como abducción, adución, flexo-extensión.
5. Recuperar fuerza muscular en la EESS izquierda.
- Ejercicios de la extremidad superior izquierda con resistencia.
- Primero ejercicios isométricos y luego con resistencias.
6. Mejorar propiocepción a nivel del hombro izquierdo.
- paciente sedente frente a una mesa, apoyar al extremidad afectada (extremidad en flexión de codo
de 90º) la mano esta sobre una pelotita, realizar movimientos hacia adelante, atrás y a los lados.
- Todos los ejercicios que se realizan activan la propiocepción.
Tabla gant para el tratamiento
Técnica
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
Evaluacion
Masaje
I.R
U.S
U.T
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
EjerciciosCodo,
muñeca mano
Ejercicio
pasivo
Ejercicio
activoasistido
Ejercicio
activo
Ejercicio con
resistencia
X
X
X
X