Examen del Torax

EXAMEN DEL TORAX
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.
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Lima, Perú
SEMIOLOGIA DEL TORAX
INSPECCIÓN
Al evaluar a un paciente con patología respiratoria ,
prestar atención al aspecto general, cianosis central,
respiración a labios fruncidos, postura en la cama,
decúbitos preferidos, uso y apoyo de la cintura escapular
y miembros superiores sobre las rodillas, ver si la
respiración es preferentemente nasal o bucal (gafas
nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, medida
con una mano apoyada sobre el tórax, ver si hay,
polipnea o taquipnea, en tanto que la respiración
profunda . La respiración a boqueadas, o “gasping”, signo
de la necesidad inmediata de intubación traqueal.
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INSPECCION ESTATICA
• BUENA ILUMINACION LAMPARA DE EXAMEN
• SUPERFICIES A LA VISTA PACIENTE
TOTALMENTE DESCUBIERTO
• EL PACIENTE SENTADO O ACOSTADO
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TORAX NORMAL
VARIACIONES
FISIOLOGICAS
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AIRE ATMOSFERICO
• OXIGENO
• A .CARBONICO
• NITROGENO
• OTROS
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20.93
0.04
78.3
0.73
%
%
%
%
INSPECCION DE LA PARED TORACICA
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PECTUS EXCAVATUM
Esta anormalidad.
comienza al nacer, ya a
los 14 o 15 años de
edad, es acentuada.
Incidencia de casos en
varias generaciones de
una misma familia.
Puede estar asociado a
otras anomalías
congénitas como
hendidura palatina,
osteogénesis
imperfecta,, síndrome
de Marfan, Síndrome de
Down,
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Suele ocurrir distal a la
segunda inserción costal
de hasta el apéndice
sifoides.
Hay un desplazamiento
external derecho con
menor o mayor
crecimiento de los
cartilagos costales de
uno u otro lado y tiende a
producir mas
desplazamiento que
compresión cardíaca,
pero reduce el tamaño de
la cavidad torácica.
Adoptan una posición
arqueada de la columna
dorsal.
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DESMEJORA SU APARIENCIA, PARA OCULTAR SU DEFECTO, TIENDEN A ADOPTAR
POCICIONES VICIOSAS, SE AÍSLAN, NO PARTICIPAN EN ACTIVIDADES PÚBLICAS O
DEPORTIVAS, DESFAVORECIDOS POR LAS OPINIONES DE PARIENTES , TERMINAN
SIENDO RECHAZADOS Y SOLO SIENDO AMADOS POR SUS PROPIAS MADRES. LOS
EFECTOS PSICOLOGICOS SON MUY MARCADOS.
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1.
•
•
PIEL:
Equimosis en la raíz del cuello
Síndrome mediastinico: Aneurismas, tumores.(Vena cava superior)
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2. GLANDULA MAMARIA
Ginecomastia en el hombre
frecuente en pacientes con
patologia hepatica grave.
Tambien en pacientes
varones que reciben
tratamiento hormonal en
afecciones de prostata como
el cancer de prostata.
Tambien en sindromes post
castracion.
Yatrogenico en varones que
se inyectan hormonas
femeninas.
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EN LA MUJER EL
CANCER DE MAMA
TIENE UN CARÁCTER
EPIDEMICO Y PUEDE
MANIFESTARSE COMO
UN NODULO MUY
PEQUEÑO O EN
ESTADIOS MUY
AVANZADOS COMO EL
QUE SE MUESTRA
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3. vasos
• Nevus arácnidos
• Circulación Venosa colateral torácica
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4. NERVIOS
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5. HUESOS Y ESPACIOS INTERCOSTALES
• OSTEOCONDRITIS:
TBC, SÍFILIS, TIFOIDEA.
- MIELOMA MÚLTIPLE.
ARTROSIS ARTRITIS
REUMATOIDEA
CALCIFICACION
PREMATURA EN
ENFERMEDADES DE LAS
PARATIROIDES Y
ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DEL
CALCIO.METASTASIS
NEOPLASIAS A DISTANCIA
• APÉNDICE XIFOIDES:
PERFORADO, LUXADO,
DEFORMADO POST
TRAUMATISMOS O
ALTERACIONES
CONGENITAS
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Escapula alada: en los estados
de desnutrición severa o
enfermedades caquectizantes
como la Tuberculosis
™
Espacios intercostales:
- Disminuidos: Atelectasia,
TBC crónica
- Aumentados: Enfisema
pulmonar Derrame pleural
Neumotorax
EPOC
¾
TIRAJES: Bilaterales.
Unilaterales.
Localizados
¾
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POLITIRAJES
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ALTERACIONES DE LA SIMETRIA
TORACICA
• Alteraciones Unilaterales:
- Por aumento: Pitres + , Espacios intercostales
mas anchos
Derrame pleural
Neumotórax
Tumores
- Por Disminución : Pitres invertido, Espacios intercostales mas
estrechos
Parálisis diafragmática unilateral
Atelectasia
TBC pulmonar
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ALTERACIONES BILATERALES
• Tórax en tonel:
¨Inspiración permanente¨
• Tórax conoideo:
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• Torax piriforme:
• Longilineos
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TORAX RAQUITICO
Se hacen muy notorios los
cartílagos condrocostales dando el
rosario raquitico.Las costillas se
hacen prominentes en las regiones
anterior y laterales del tórax las que
pueden proyectar el esternon
adelante dando el tórax en quilla o
deprimirlo dando el tórax en
zapatero.
Acompaña a los estados de grave
desnutrición y en los que hay
atrofia a de las masas musculares y
disminución marcada del panículo
adiposo quedando inclusive la piel
atrófica y plegada
PDGM
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TORAX CIFOSICO
Con deformación a nivel de la columna dorsal provoca una convexidad del tórax y
provoca una modificación de la dirección de las costillas puede ser senil post
menopausia o por alteraciones metabólicas o neoplásicas sobre todo mielomatosas
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ALTERACIONES CONGENITAS
• )
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Tórax xifoescoliotico.
Se suman dos deformaciones importantes a la sifosis que es una deformación
con curvatura anterior. Se agrega una escoliosis que fija y limita mas la
dinámica respiratoria y la ubicación de los órganos contenidos en el tórax.
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A la inspección en la
superficie del tórax se pueden
manifestar alteraciones en
relación a patologías propias
de la caja como
manifestaciones de patologías
sistémicas mas graves.
Esta niña presento un
eritema multiforme grave
como manifestación de
reacción adversa a la
Isoniazida. El compromiso fue
no solo de piel , también de
mucosas inclusive con caída
de uñas y cabello
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Asimetría toraco abdominal en un paciente con Síndrome de Pikwick.
Destaca obesidad mórbida y somnolencia exagerada.Torax con osteogenesis
imperfecta
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ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS-DINAMICA RESPIRATORIA
• Tipo respiratorio:
- Costal superior.
- Toracoabdominal
- Abdominal
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PATRONES RESPIRATORIOS
DEBEN EVALUARSE TRES PARAMETROS EN LA
RESPIRACIÓN:
FRECUENCIA RITMO AMPLITUD.
FRECUENCIA . NUMERO DE RESPIRACIONES POR MINUTO,
EL RANGO NORMAL DE UN ADULTO ES DE 12 A 18
RITMO. AL INTERVALO DE TIEMPO ENTRE RESPIRACIÓN Y
RESPIRACIÓN DEBE SER IGUAL. LA RELACIÓN ENTRE
TIEMPO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO ES DE 1: 2.
AMPLITUD SE REFIERE A LA PROFUNDIDAD DE LA
RESPIRACIÓN
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• Alteraciones de la frecuencia:
Taquipnea
- Bradipnea
- Apnea
Alteraciones de la amplitud:
- Superficial
- Profunda
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TAQUIPNEA
Una respiración rápida, más de veinte
por minuto en el adulto, más de treinta
en niños, y más de cincuenta en el
lactante. La respiración rápida puede
ser el resultado de un aumento en el
metabolismo, aumento de la temperatura
corporal o enfermedad crónica del
pulmón.
BRADIPNEA
Esta es una respiración lenta,
generalmenteBradipnea:
menos de diez
Esta es una
respiración
lenta,
respiraciones
por
minuto en
el
generalmente
menosen
de diez
adulto,
menos de veinte
respiraciones
por minuto
en el adulto,
escolares,
y menos
de treinta
en
menos
de veinte
en escolares,
y menos
lactantes.
Este tipo
de respiración
treintadurante
en lactantes.
Esteotipo
esde
común
el sueño
el de
respiración
común durante
sueño o
estado de es
relajación.
Puede el
ser
el estado
relajación.
Puede ser
causada
porde
algunos
factores
causada
porcomo
algunos
factores anormales
anormales
hipertensión
como hipertensión
intracraneal,
intracraneal,
narcóticos
y sedantes.
narcóticos y sedantes.
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•
• Bradipnea
Respiración de Biot:
Este tipo incluye periodos irregulares de
apnea seguidos por numerosas
respiraciones regulares tanto en
frecuencia como en profundidad. Esta
situación puede ser causada por una
hipertensión intracraneal, meningitis u
otros trastornos neurológicos.
• Respiración de Shayne Stokes:
Hay un incremento y decremento
gradual en la profundidad de la
respiración seguidos por un periodo de
apnea. en insuficiencia cardiaca,
uremia, coma o hipoxia cerebral debida
a trastornos neurológicos.
Respiración de Kussmaul:
Hay un incremento anormal de la
frecuencia y profundidad respiratoria.
Se encuentra en pacientes con acidosis
diabética. El cuerpo esta tratando de
recuperar el equilibrio de su Ph eliminando
bióxido de carbono
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1. PALPACION- PIEL
• Atrofias dérmicas
• Áreas dolorosas
• Edemas
• Empiemas
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PDGM
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SARCOMA DE KAPOSY
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PDGM
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Ganglios:
Axilar, mamaria, fosas supra e infraclavicular.
-Tamaño, sensibilidad, temperatura.
- Virchow.
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3. Palpación de la traquea
• Desviaciones
• Cuello:
Burbujas de aire en los
tejidos & Enfisema
subcutaneo
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4. Musculos
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• Contracturas
musculares
ELASTICIDAD TORACICA
• Resistencia que opone el
•
•
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tórax a la compresión
externa
Å Niños y mujeres,
Neumotorax.
Æ T. Enfisematoso
derrame pleural
EXPANSIBILIDAD TORACICA
•
VERTICES
R. INFRACLAVICULAR
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BASES.
FREMITO VOCAL
•Vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta
Æ Obstáculo de VAS: masa, CE,
derrame pleural, neumotórax
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Å Bloque de tejido
compacto: pulmón
varicante.
MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES
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PERCUSION DEL TORAX
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ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POST.
DEL TORAX
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Técnica
exploratoria
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SONIDOS A PERCIBIR
• MATE
• PERCUSION SOBRE
ORGANOS COMPACTOS O
DE MAYOR DENSIDAD QUE
LOS PULMONES COMO EL
HIGADO Y EL RORAZON.
• EN ALTERAIONES CON
CAMBIO DE DENSIDAD DE
LOS PULMONES COMO
SINDROMES
PARENQUIMALES Y
PLEURALES.
• TAMBIEN EN TUMORES DE
GRAN TAMAÑO
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TIMPANICO
• PERCUSION
SOBRE AREAS
CON ABUNDANTE
GAS
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SUBMATE
HAY ORGANOS INTERPUESTOS
( 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO)
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ALTERACIONES DE LA PERCUSION
SONORIDAD AUMENTADA (AUMENTA EL
CONTENIDO AEREO)
AIRE EN PLEURA NEUMOTORAX
CAVIDADES PULMONARES.TIPO BULLAS SUB
PLEURALES DE REGULAR A GRAN TAMAÑO
AIRE ATRAPADO EN PULMON
SINDROMES OBSTRUCTIVOS COMO ENFISEMA Y
EPOC
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LA AUSCULTACION
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.
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Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan
durante la inspiración, en los campos pulmonares periféricos, e
indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se pueden escuchar
más claramente después de pedir al paciente que tosa, para
eliminar el ruido producido por secreciones.
Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con :
La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido
durante la inspiración.
El pasaje de aire a través del líquido contenido en los alvéolos
durante la inspiración.
Causas:
Edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares al
principio, por efecto de la gravedad).
Neumonía.
Fibrosis intersticial
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SIBILANTES
Sonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos,
que se escuchan mejor durante la espiración, pero se pueden
escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Están causados
por la constricción o espasmo, así como por el
estrechamiento de las pequeñas vías aéreas.
Causas:
Asma.
Insuficiencia cardiaca.
Fibrosis.
Neumonía.
Tuberculosis.
Clasificación:
Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones)
Moderados (llenan más la fase espiratoria)
Severos (aparecen en espiración e inspiración).
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RUIDOS AGREGADOS
• RONCOS
• SIBILANCIAS
• ESTERTORES.
• SOPLOS
• FROTES
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SONIDOS DISCONTINUOS
Estertores,
o râles, son un chisporroteo de predominio
inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la
proximidad alveolar, o la explosión, por apertura brusca de
unidades colapsadas, lo que explica el predominio
inspiratorio. Propio del sindrome parenquimal.
Los roces o frotes pleurales se deberían al rozamiento entre
las dos hojas pleurales próximas, cubiertas de fibrina, lo que
desaparecen al aumentar el derrame, que separa estas hojas.
La auscultación de la voz informa de la transmisión del
lenguaje a la pared torácica, casi siempre aumentada, y en
tonos altos, salvo en grandes colecciones pleurales. Los
términos broncofonía, pectoriloquia áfona y egofonía son
variantes de una amplificación de la transmisión de la voz
normal, de la voz cuchicheada,
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía directa
Tomografía axial computada
Espirometría y gasometría
Punción pleural
Broncofibroscopia
Mediastinoscopia
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