Esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué papel desempeñan los

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104.932
PSIQUIATRÍA PRÁCTICA
Esquizofrenia resistente al tratamiento:
¿qué papel desempeñan los estabilizadores
del ánimo?
La mitad de los pacientes grave y persistentemente afectados de esquizofrenia reciben litio o
anticonvulsivos de forma coadyuvante. ¿Está basada en la evidencia esta estrategia?
L. Citrome.
New York University School of Medicine. Clinical Research and Evaluation Facility. Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research.
Orangeburg. Nueva York. Estados Unidos.
When monotherapy fails to achieve adequate
symptom remission or maintain response, physicians
must resort to a combination of distinct therapeutic
agents. The combined use of antipsychotic and
anticonvulsant drugs in hospitalized patients with
schizophrenia is a common practice in the state of
New York, and probably in most other places. In
general, the distinct (and perhaps complementary)
mechanisms of action of antipsychotic agents and
mood stabilizers explain the synergism between them.
Likewise, the mechanisms of action of the various
anticonvulsants could explain why certain mood
stabilizers are effective in schizophrenia (or bipolar
disorder) while others are not.
The evidence on the use of anticonvulsants as
coadjuvant drugs is varied. The most reliable data
support the use of valproate (and perhaps also that of
lamotrigine), followed by carbamazepine and
topiramate. The evidence in favor of gabapentin and
oxcarbazepine is purely anecdotal and some findings
do not support the use of these drugs. There is a need
for well-designed, randomized clinical trials in
suitable populations.
Cuando un tratamiento en monoterapia sea
ineficaz para conseguir un control adecuado de los
síntomas o para el mantenimiento de la respuesta, los
clínicos recurren a la combinación de distintos
agentes terapéuticos. La utilización conjunta de
antipsicóticos y anticonvulsivos en pacientes
hospitalizados con esquizofrenia es una práctica
común en el estado de Nueva York, y probablemente
en la mayoría de lugares. En general, los distintos (y
quizá complementarios) mecanismos de acción de los
antipsicóticos y estabilizadores del ánimo explican la
sinergia que existe entre ellos. Los mecanismos de
acción de los distintos anticonvulsivos podrían,
asimismo, explicar por qué ciertos estabilizadores del
ánimo son eficaces en la esquizofrenia (o en el
trastorno bipolar) mientras que otros no lo son.
La evidencia existente para el uso de
anticonvulsivos de forma coadyuvante es diversa. Los
datos más fiables van a favor del valproato (y quizá
también de la lamotrigina), seguidos de la
carbamazepina y, por último, del topiramato. Las
evidencias a favor de la gabapentina y la
oxcarbazepina son meramente anecdóticas, y algunas
de ellas negativas. Se hace evidente la necesidad de la
realización de ensayos clínicos aleatorizados bien
diseñados con las poblaciones adecuadas.
INTRODUCCIÓN
En pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, el litio y los anticonvulsivos se administran de forma
muy habitual como tratamientos coadyuvantes a los antipsicóticos, de forma que el 50% de los pacientes ingresados los reciben1. Existen argumentos contradictorios
al respecto:
51
– Los informes iniciales de casos y los estudios abiertos que habían mostrado un beneficio no han sido siempre corroborados por estudios clínicos aleatorizados.
– Se ha descrito, asimismo, la ausencia de un beneficio claro (tabla 1).
Este artículo examina hasta qué punto está extendido este patrón de prescripción, el nivel de evidencia que lo sustenta y los mecanismos de acción que podrían explicar por
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Citrome L. Esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué papel desempeñan los estabilizadores del ánimo?
TABLA 1. Evidencia sobre el uso concomitante de litio o anticonvulsivos en el tratamiento
de la esquizofrenia
Agente
Informes de casos
y estudios abiertos
Ensayos aleatorizados
a doble ciego
¿Existe un beneficio?
Litio
Carbamazepina
Valproato
Gabapentina
Lamotrigina
Topiramato
Oxcarbazepina
Sí (muchos)
Sí (muchos)
Sí (muchos)
Sí (muy pocos, +/–)
Sí (pocos, +/–)
Sí (muy pocos, +/–)
Sí (muy pocos, +/–)
Sí (varios, +/–)
Sí (varios; muestra total pequeña)
Sí
Ninguno
Sí (2, +)
Sí (1, +/–)
Ninguno
Probablemente no
Limitado
Sí
Probablemente no
Sí
Probablemente no
Probablemente no
+: resultados positivos; –: resultados negativos; +/-: resultados tanto positivos como negativos.
qué algunos estabilizadores del ánimo son más efectivos
que otros para la esquizofrenia resistente al tratamiento.
GRADO DE UTILIZACIÓN
Durante 5 años, el porcentaje de pacientes con esquizofrenia que recibían estabilizadores del ánimo de forma
coadyuvante se ha mantenido estable (aproximadamente
un 50%), según datos facilitados por las delegaciones de
la New York State Office of Mental Health (NYSOMH)
(fig. 1). Estas delegaciones proporcionan tratamiento a
medio y largo plazo a pacientes graves y crónicos. El uso
de estabilizadores del ánimo como tratamiento coadyuvante podría ser inferior en el caso de pacientes ambulatorios o pacientes ingresados en unidades de agudos.
El valproato es el anticonvulsivo más ampliamente
utilizado, de forma que 1 de cada 3 pacientes con esquizofrenia lo recibe. El uso de gabapentina como coadyuvante está decayendo, probablemente debido a su baja
eficacia, como veremos después. Se espera que el uso de
la lamotrigina como coadyuvante aumente conforme vayan apareciendo más datos sobre su utilización en esquizofrenia resistente al tratamiento.
En la práctica clínica se están utilizando dosis considerables de estabilizadores del ánimo. A lo largo del pri-
60
50
Porcentaje
40
30
20
10
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Años
2000
2001
2002
2003
Cualquier estabilizador del ánimo
Carbamazepina
Lamotrigina
Valproato
Gabapentina
Oxcarbazepina
Litio
Topiramato
Uso de estabilizadores del ánimo junto con antipsicóticos en el tratamiento de pacientes con
esquizofrenia hospitalizados en la delegación del New York State Office of Mental Health desde
1994 (n = 8.405) a 2003 (n = 3.721).
Fig. 1. Tendencia del uso de los estabilizadores del ánimo en el tratamiento de la esquizofrenia a lo largo de 10 años.
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mer trimestre de 2004, las dosis medias diarias de dichos fármacos para 4.788 pacientes del NYSOMH (el
80% de ellos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo) tratados con antipsicóticos fueron de:
– Valproato, 1.639 mg (n = 1.921).
– Gabapentina, 1.524 mg (n = 303).
– Oxcarbazepina, 1.226 mg (n = 201).
– Carbamazepina, 908 mg (n = 112).
– Litio, 894 mg (n = 715).
– Topiramato, 234 mg (n = 269).
– Lamotrigina, 204 mg (n = 231)2.
Las combinaciones de estabilizadores del ánimo fueron también frecuentes. Aproximadamente la mitad de
los pacientes que recibían estos fármacos (a excepción
del valproato) recibía más de un estabilizador del ánimo. En los pacientes tratados con valproato, la tasa de
prescripción de un estabilizador del ánimo como coadyuvante fue aproximadamente del 25%2.
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA QUE EXISTE
AL RESPECTO?
La evidencia sobre la que se que sostiene el uso del litio o anticonvulsivos para tratar la esquizofrenia varía
tanto en cantidad como en calidad (tabla 1). Los informes de casos y los estudios abiertos ofrecen la evidencia
más débil al respecto, pero pueden impulsar la realización de ensayos clínicos aleatorizado a doble ciego. Por
desgracia, los ensayos clínicos aleatorizados no se llevan a cabo habitualmente y los estudios publicados presentan fallos metodológicos como:
– Tamaño de la muestra inadecuado (poder estadístico
insuficiente para detectar diferencias).
– Falta de control de variables de confusión, como la
sintomatología afectiva (ocurre cuando los estudios incluyen a pacientes con trastorno esquizoafectivo).
– Duración insuficiente.
– Población diana escogida inadecuada (pacientes con
exacerbación aguda de esquizofrenia, en lugar de pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento y síntomas persistentes).
Debido a la escasez de ensayos controlados sobre el
uso coadyuvante de estabilizadores del ánimo, en la
práctica clínica se está actuando más allá de la investigación clínica. Los clínicos requieren estrategias terapéuticas efectivas para la esquizofrenia resistente al tratamiento, y la potenciación con estabilizadores del ánimo ayuda a algunos pacientes.
53
Litio
El litio es probablemente el establizador del ánimo
más estudiado y conocido. Aunque estudios iniciales
apuntaban a la posible eficacia del litio como tratamiento coadyuvante en la esquizofrenia, ensayos posteriores
mejor diseñados no han logrado confirmar esta indicación. Los autores de un reciente metaanálisis de ensayos
clínicos aleatorizados (n = 611 en 20 estudios) concluyeron que, a pesar de que existe cierta evidencia que
apoya el uso de la potenciación con litio, la mayoría de
los resultados fueron no concluyentes. Sería necesaria la
realización de un ensayo clínico más amplio para detectar un pequeño beneficio en pacientes con esquizofrenia
en ausencia de síntomas afectivos3.
Carbamazepina
El uso de carbamazepina en pacientes con esquizofrenia está disminuyendo, debido sobre todo a que este fármaco induce su propio metabolismo, por lo que requiere
frecuentes ajustes de dosis. Se ha utilizado el tratamiento concomitante con carbamazepina para el tratamiento
de conductas agresivas en pacientes con esquizofrenia y
trastorno esquizoafectivo. La evidencia al respecto proviene principalmente de pequeños ensayos o informes
de casos (tabla 2)4-8, pero también existen datos disponibles al respecto surgidos de un ensayo clínico más
amplio, realizado por Okuma et al6.
En el estudio de Okuma et al, un ensayo a doble ciego
controlado con placebo, en pacientes con esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo, según criterios DSM III, la carbamazepina no demostró mejorar la puntuación total en la
Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (BPRS). Sin embargo, en comparación con el grupo placebo, la carbamazepina mostró cierto beneficio en las puntuaciones relativas a suspicacia, falta de cooperación y excitación.
Una revisión sistemática y un metaanálisis (n = 283
en 10 estudios) detectaron una tendencia hacia la reducción de síntomas psicopatológicos con la adición de carbamazepina al tratamiento de la esquizofrenia. Las puntuaciones de la BPRS disminuyeron en un 20 y un 35%
en los 6 ensayos (n = 147) de cuyos datos se disponía (p
= 0,08 y 0,09, respectivamente)9. Debido a que el ensayo a doble ciego de Okuma et al6 no era aleatorizado, no
fue incluido en este metaanálisis9.
Valproato
Entre todos los anticonvulsivos, el valproato es el que
ha demostrado mayor evidencia en su uso en pacientes
con esquizofrenia10. Sin embargo, un reciente metaanáPsiq Biol. 2005;12(6):257-64
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Citrome L. Esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué papel desempeñan los estabilizadores del ánimo?
TABLA 2. Estudios a doble ciego con carbamazepina como tratamiento coadyuvante en esquizofrenia
N
Duración
(días)
Neppe (1983)
11
42
Cruzado
Mixto, 8 con esquizofrenia
Dose et al (1987)
22
28
162
28
HAL + CBZ VS HAL
+ placebo
NL + CBZ VS NL
+ placebo
Esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo
Esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo
Nachshoni et al (1994)
28
49
Simhandl et al (1996)
42
42
Autor (año)
Okuma et al (1989)
Diseño
Diagnóstico
Resultados
Mejoría en la “estimación
clínica global”
Sin diferencias en la BPRS
Sin diferencias en la BPRS;
probable mejoría en
suspicacia, falta de
colaboración y excitación
NL + CBZ VS NL
“Esquizofrenia residual con Sin diferencias en la BPRS
+ placebo
síntomas negativos”
o SANS
NL + CBZ VS NL
Esquizofrenia (sin respuesta Sin diferencias en la BPRS;
+ litio VS NL + placebo
al tratamiento)
CGI mejorada respecto
al basal en los grupos que
recibían CBZ y litio
BPRS: Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (Brief Psychiatric Rating Scale); CGI: Escala de Impresión Clínica Global (Clinical Global Impresión scale); CBZ: carbamazepina; HAL: haloperidol; NL: neuroléptico (antipsicótico de primera generación); SANS: Escala para la Evaluación de
Síntomas Negativos (Scale for the Assesment of Negative Symptoms).
lisis (n = 378 en 5 estudios) ha puesto de manifiesto la
falta de consistencia de los efectos beneficiosos de esta
práctica11.
Los ensayos clínicos iniciales, aleatorizados y a doble
ciego, que estudiaban el uso de valproato en pacientes
con esquizofrenia, fueron muy limitados en tamaño, lo
que impidió observar los beneficios del valproato como
tratamiento coadyuvante12-15 (tabla 3). Un estudio más
reciente16 ha demostrado que el valproato como coadyuvante actúa más en los síntomas psicóticos agudos que
en la sintomatología afectiva. Sin embargo, este estudio
no respondió a la cuestión de si el valproato administrado de forma coadyuvante sirve para los síntomas persistentes de la esquizofrenia.
En este amplio (n = 249) ensayo clínico aleatorizado,
multicéntrico y a doble ciego, los pacientes hospitalizados
por descompensación aguda recibieron olanzapina o risperidona, además de valproato o placebo durante 28 días. En
este caso, los pacientes con trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia resistente al tratamiento fueron excluidos.
TABLA 3. Estudios a doble ciego con valproato como tratamiento coadyuvante en esquizofrenia
Autor (año)
Ko et al (1985)
N
Duración
(días)
Diseño
6
28
Cruzado
Fisk y York (1987)
62
42
Antipsicótico + valproato
frente a antipsicótico +
placebo
Dose et al (1998)
42
28
HAL + valproato frente
a HAL + placebo
Wassef et al (2000)
12
21
Casey et al (2003)
249
28
HAL + valproato frente
a HAL + placebo
RIS + valproato frente
a OLZ + valproato
frente a RIS + placebo
frente a OLZ + placebo
Diagnóstico
Pacientes resistentes
a neurolépticos con
esquizofrenia crónica,
sin exacerbación
Psicosis crónica y discinesia
tardía
Psicosis aguda esquizofrénica
o esquizoafectiva, sin
síntomas maniformes
Exacerbación aguda
de esquizofrenia crónica
Exacerbación aguda
de esquizofrenia
Resultados
No se apreciaron efectos con
valproato
No se encontraron
diferencias en el estado
mental o en el
comportamiento, medidos
según la “escala
Krawiecka”*
Sin diferencias en BPRS;
probable efecto sobre
la hostilidad
Mejoría significativa en CGI
y SANS, pero no en BPRS
Mejoría en las puntuaciones
de la PANSS
BPRS: Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (Brief Psychiatric Rating Scale); CGI: Escala de Impresión Clínica Global (Clinical Global Impresión scale); HAL: haloperidol; OLZ: olanzapina; PANSS: Escala de Síntomas Positivos y Negativos (Positive and Negative Syndrome Scale); RIS:
risperidona; SANS: Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos (Scale for the Assesment of Negative Symptoms).
*Krawiecka M, Goldberg D, Vaughan M. A standardized psychiatric assessment scale for rating chronic psychotic patients. Acta Psychiatr Scand.
1977;55:299-308.
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TABLA 4. Estudios a doble ciego con lamotrigina como tratamiento coadyuvante en esquizofrenia
Autor (año)
N
Duración
Diseño (días)
Diagnóstico
Resultados
Tiihonen et al (2003)
34
84
Cruzado; clozapina con
o sin lamotrigina
Varones con esquizofrenia
crónica hospitalizados
resistentes a clozapina,
sin exacerbación
Kremer et a (2004)
38
70
Antipsicótico* +
lamotrigina frente
a antipsicótico*
+ placebo
Pacientes con esquizofrenia
hospitalizados resistentes
al tratamiento
De los que completaron
el estudio: mejoría
en PANSS positiva,
psicopatología general
y síntomas totales
Sin diferencias en síntomas
negativos o la BPRS general
Sin diferencias en el análisis
por intención de tratar
Mejoría en las puntuaciones
de las escalas BPRS,
PANSS positiva y PANSS
para síntomas
psicopatológicos generales
Sin mejoría en los síntomas
negativos
BPRS: Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve (Brief Psychiatric Rating Scale); PANSS: Escala de Síntomas Positivos y Negativos (Positive and
Negative Syndrome Scale). *Antipsicóticos de primera o segunda generación.
Al sexto día, las dosis alcanzadas fueron de 6 mg/día
para la risperidona y de 15 mg/día para la olanzapina.
Las dosis iniciales de valproico fueron de 15 mg/kg, y
fue titulado hasta un máximo de 30 mg/kg al decimocuarto día. La dosis media de valproico fue aproximadamente 2.300 mg/día (valores plasmáticos medios de
aproximadamente 100 mg/ml).
Las puntuaciones obtenidas en la Escala de Síntomas
Positivos y Negativos (PANSS) mejoraron significativamente en los pacientes que recibían valproato de forma
coadyuvante en comparación con los pacientes en monoterapia con antipsicóticos, y las diferencias se hicieron evidentes ya en el tercer día. El principal efecto se
observó en los síntomas positivos de la esquizofrenia.
Un análisis post hoc17 demostró, además, una importante reducción de la hostilidad (medido según el ítem de
hostilidad de la Subescala de Síntomas Positivos de la
PANSS) en pacientes que recibían valproato de forma
coadyuvante en comparación con los pacientes en monoterapia con antipsicóticos. Este efecto era independiente del que se producía sobre los síntomas positivos
o sobre la sedación.
Se está llevando a cabo un amplio ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, con una duración de 84 días, realizado con pacientes con esquizofrenia aguda, similar al
ensayo de 28 días, pero utilizando valproato de liberación retardada. Esta formulación podría ser especialmente útil para mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con pautas complejas de medicación.
En un reciente y amplio análisis (n = 10.262), farmacoepidemiológico y retrospectivo18, el uso de valproato
condujo a una duración más prolongada del tratamiento
en comparación con el cambio de antipsicótico. En cual55
quier caso, las dosis medias utilizadas de valproato fueron pequeñas (< 425 mg/día), así como las de los antipsicóticos (risperidona < 1,7 mg/día, quetiapina < 120
mg/día y olanzapina < 7,5 mg/día). Las categorías de
pacientes no estaban disponibles. Una interpretación que
surge de este estudio es que la potenciación con valproato podría ser más efectiva que el cambio de antipsicótico, asumiendo que una mayor duración del tratamiento puede ser vista como un resultado positivo.
Lamotrigina
Es, junto con los anteriormente comentados, el único
anticonvulsivo del que se dispone de datos publicados
en estudios aleatorizados y a doble ciego sobre su uso
en pacientes con esquizofrenia (tabla 4)19,20. La administración de lamotrigina de forma coadyuvante podría
ser efectiva en el abordaje de la esquizofrenia resistente
al tratamiento, como se mostró en un pequeño ensayo (n
= 34) controlado, cruzado, a doble ciego y con grupo
placebo19. Se utilizó la lamotrigina a 200 mg/día durante un máximo de 12 semanas en pacientes hospitalizados cuyos síntomas no estaban controlados de forma
adecuada con clozapina en monoterapia. El tratamiento
concomitante con lamotrigina mejoró los síntomas positivos pero no los negativos.
Se observaron resultados similares en pacientes hospitalizados con esquizofrenia resistente al tratamiento (n =
38) en un ensayo de grupos paralelos y a doble ciego,
que duró 10 semanas, por Kremer et al20. La lamotrigina
administrada de forma coadyuvante mejoró las puntuaciones de sintomatología positiva, psicopatología genePsiq Biol. 2005;12(6):257-64
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Citrome L. Esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué papel desempeñan los estabilizadores del ánimo?
TABLA 5. Estudio a doble ciego con topiramato como tratamiento coadyuvante en esquizofrenia
Autor (año)
N
Tiihonen (2004)*
26
Duración
(años)
84
Diseño
Cruzado; ASG + topiramato
o placebo
Diagnóstico
Varones hospitalizados con
esquizofrenia crónica
resistentes al tratamiento
Sin diferencias en PANSS
total, PANSS positiva
o PANSS negativa
Resultados
Mejoría en puntuaciones
generales de la PANSS
PANSS: Escala de Síntomas Positivos y Negativos (Positive and Negative Syndrome Scale); ASG: antipsicóticos de segunda generación (los pacientes estaban tomando clozapina, olanzapina o quetiapina). *2004 Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CINP), presentación y
comunicación personal, 22 de junio de 2004.
ral y síntomas totales, en los 31 pacientes que completaron el ensayo. No se observaron, sin embargo, diferencias en los síntomas negativos, en la puntuación total del
BPRS ni en el análisis por intención de tratar. Estos resultados han estimulado la realización de un amplio ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico
que estudia el uso de la lamotrigina como coadyuvante
en pacientes con esquizofrenia que no respondieron de
forma adecuada a los antipsicóticos en monoterapia.
Topiramato
Es uno de los pocos psicofármacos que se asocian a
pérdida de peso, y ha atraído el interés sobre su uso de
forma coadyuvante junto con los antipsicóticos de segunda generación, en relación con el incremento ponderal. Aunque los informes de casos han mostrado algún
beneficio21, en un caso se observó un empeoramiento
tanto de la sintomatología positiva como de la negativa
cuando se añadió topiramato a los antipsicóticos de segunda generación22.
Un ensayo no publicado, aleatorizado y de diseño cruzado comparó el uso de antipsicóticos de segunda generación más topiramato o placebo en 26 varones hospitalizados con esquizofrenia crónica. En el caso del topiramato, los autores encontraron una mejoría
estadísticamente significativa en la subescala de psicopatología general de la PANSS, pero no en la puntuación total de la PANSS, ni en las subescalas positiva o
negativa (tabla 5). (Tiihonen J, comunicación personal,
22 de junio de 2004.)
Otros agentes
Existe muy poca información, proveniente toda ella
de datos obtenidos mediante procedimientos no controlados, que apoye el uso concomitante de gabapentina u
262
Psiq Biol. 2005;12(6):257-64
oxcarbazepina para pacientes con esquizofrenia 23-28.
Cabe destacar que existen informes de pacientes que
han experimentado un empeoramiento de la psicosis con
gabapentina25 o que han presentado disforia e irritabilidad con oxcarbazepina (que se atribuyó a una interacción farmacocinética)26.
Conclusiones
Es necesaria la realización de más ensayos clínicos
para estudiar el uso de estabilizadores del ánimo administrados de forma coadyuvante en pacientes con esquizofrenia, particularmente en aquellos con síntomas crónicos. Aunque los estabilizadores del ánimo están siendo ampliamente utilizados en este tipo de pacientes,
quedan algunas cuestiones importantes sin resolver, como:
– Características de los pacientes que podrían requerir
tratamiento coadyuvante.
– Cuánto debería durar el tratamiento.
MECANISMOS DE ACCIÓN
A diferencia de los antipsicóticos, los estabilizadores
del ánimo no ejercen su efecto terapéutico actuando directamente sobre los receptores dopaminérgicos (D2). El
conocimiento de las diferencias en el mecanismo de acción de los anticonvulsivos podría ayudar a explicar por
qué algunos de ellos, como el valproato o la lamotrigina, han resultado útiles en el trastorno bipolar y otros,
como la gabapentina, no lo han sido29.
Una posibilidad es que los anticonvulsivos que actúan
sobre los canales de sodio dependientes del voltaje, como el valproato, la lamotrigina, la carbamazepina y la
oxcarbazepina, podrían ser los más útiles en pacientes
con trastorno bipolar o esquizofrenia. Por otro lado, los
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Citrome L. Esquizofrenia resistente al tratamiento: ¿qué papel desempeñan los estabilizadores del ánimo?
agentes que actúan sobre los canales de calcio dependientes del voltaje, como la gabapentina, serían eficaces
como anticonvulsivos pero no tan efectivos para el trastorno bipolar o la esquizofrenia.
Ketter et al30 han propuesto un sistema de clasificación para los anticonvulsivos en función de su perfil psicotrópico predominante:
– El grupo de GABAérgicos potencia principalmente
el neurotransmisor inhibidor ácido gammaaminobutírico
(GABA), y produce sedación, cansancio, enlentecimiento cognitivo y ganancia de peso, así como probables
efectos ansiolíticos y antimaníacos.
– El grupo “antiglutamatérgico” disminuye predominantemente la neurotransmisión excitatoria del glutamato, y se asocia con activación, pérdida de peso y probables efectos ansiógenos y antidepresivos.
En el grupo GABAérgico están los anticonvulsivos,
como los barbitúricos, las benzodiacepinas, el valproato,
la gabapentina, la tiagabina y la vigabatrina. El grupo
antiglutamatérgico incluye agentes como el felbamato y
la lamotrigina. Una categoría “mixta” incluye anticonvulsivos con efecto GABAérgico y antiglutamatérgico,
como el topiramato, que posee propiedades sedativas y
de pérdida de peso.
El papel del valproato como agente coadyuvante para
el tratamiento de la esquizofrenia podría ser explicado
por el hecho de que el GABA parece modular la transmisión de dopamina31. De forma similar, los mecanismos
relacionados con la función de los receptores glutamatérgicos N-metil-D-aspartato (NMDA) y no-NMDA explicarían la utilidad de la lamotrigina en estos pacientes19,20.
DECLARACIÓN DE INTERESES
La Dra. Citrome recibe contratos/becas para la investigación de Abbott Laboratories, AstraZeneca Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb Co., Eli Lilly & Co.,
Janssen Pharmaceutica y Pfizer Inc. Es consultora y/o
conferenciante para Bristol-Myers Squibb Co., Eli Lilly
& Co., Pfizer Inc., Abbott Laboratories, AstraZeneca
Pharmaceuticals y Novartis Pharmaceuticals Corp.
AGRADECIMIENTO
Adaptado de Citrome L. Antipsychotic polypharmacy
versus augmentation with anticonvulsants: the US perspective (presentation). Paris: Collegium Internationale
Neuro-Psychopharmacologicum (CINP), June 2004
[abstract en Int J Neuropsychopharmacol 2004; 7 Suppl
1:S69], y de Citrome L. Mood-stabilizer use in schizophrenia: 1994-2002 (NR350) [poster]. New York: American Psychiatric Association annual meeting; 2004.
57
BIBLIOGRAFÍA
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utilization trends in patients diagnosed with schizophrenia
1994-2001. Psychiatr Serv. 2002;53:1212.
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with anticonvulsants: the US perspective (presentation) [abstract in Int J Neuropsychopharmacol 2004; 7 Suppl 1:S69].
Paris: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum (CINP), June 2004.
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