Cuestionario Específico de solicitud de Adopción Nacional de

QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
B
INTRODUCCIÓ / INTRODUCCIÓN
Tots els menors proposats per a adopció tenen necessitats particulars derivades de les situacions de desprotecció viscudes, però alguns d'ells
presenten, a més, altres característiques que es consideren d'especial necessitat, ja que condicionen les seues possibilitats d'adopció.
A fi de facilitar la busca de famílies per a ells, el Decret 93/2001, de 22 de maig, del Govern Valencià, pel qual s'aprova el Reglament de
Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en l'article 67 establix que tindran preferència absoluta en la tramitació els
expedients corresponents a sol·licitants que hagen manifestat expressament la seua voluntat d'adoptar menors en situació d'especial necessitat.
Per mitjà del present qüestionari es pretén identificar aquelles persones que s'oferixen per a l'adopció de menors en esta situació, així com
conéixer les característiques concretes que prevegen en el seu oferiment. És un instrument molt útil per a ordenar el procediment de tramitació de
manera que, en la mesura dels possible, comptem amb candidats valorats i formats per a tots els menors que necessiten ser adoptats, siguen les
que siguen les seues necessitats, donant prioritat als oferiments per als quals hi haja menys famílies potencials.
Al completar el qüestionari, de cap manera ha d'entendre's que s'està triant un perfil de menor determinat. El qüestionari arreplega una
disposició inicial, però serà finalment en la valoració psicosocial quan es concrete el projecte adoptiu que es pretén i es determine si es donen les
condicions adequades per a dur-ho a terme.
Todos los menores propuestos para adopción tienen necesidades particulares derivadas de las situaciones de desprotección vividas, pero
algunos de ellos presentan, además, otras características que se consideran de especial necesidad, ya que condicionan sus posibilidades de
adopción.
A fin de facilitar la búsqueda de familias para ellos, el Decreto 93/2001, de 22 de mayo, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el
Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en su artículo 67 establece que tendrán preferencia
absoluta en la tramitación los expedientes correspondientes a solicitantes que hayan manifestado expresamente su voluntad de adoptar a
menores en situación de especial necesidad.
Mediante el presente cuestionario se pretende identificar a aquellas personas que se ofrecen para la adopción de menores en esta situación,
así como conocer las características concretas que contemplan en su ofrecimiento. Es un instrumento muy útil para ordenar el procedimiento de
tramitación de manera que, en la medida de los posible, contemos con candidatos valorados y formados para todos los menores que necesiten
ser adoptados, sean cuales sean sus necesidades, dando prioridad a los ofrecimientos para los que haya menos familias potenciales.
C
DADES DE L'ADOPCIÓ / DATOS DE LA ADOPCIÓN
SÍ
NO
DIN - A4
GERMANS:
HERMANOS:
Grup de germans nombre màxim de germans:
Edat màxima del major:
Grupo de hermanos número máximo de hermanos:
Edad máxima del mayor:
Grup de germans en el qual un d'ells necessite atenció més especial:
Grupo de hermanos en el que uno de ellos necesite atención más especial:
CHAP - IAC
Per favor, indique si preveu la possibilitat d'adopció de:
Por favor, indique si contempla la posibilidad de adopción de:
Menor a partir de 6 anys i fins a (indique anys):
Menor a partir de 6 años y hasta (indique años):
IA - 22401 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Al completar el cuestionario, en modo alguno debe entenderse que se está eligiendo un perfil de menor determinado. El cuestionario recoge una
disposición inicial, pero será finalmente en la valoración psicosocial cuando se concrete el proyecto adoptivo que se pretende y se determine si se
dan las condiciones adecuadas para llevarlo a cabo.
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
A
DADES DE LES PERSONES SOL·LICITANTS / DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DNI
B
INTRODUCCIÓ / INTRODUCCIÓN
Tots els menors proposats per a adopció tenen necessitats particulars derivades de les situacions de desprotecció viscudes, però alguns d'ells
presenten, a més, altres característiques que es consideren d'especial necessitat, ja que condicionen les seues possibilitats d'adopció.
A fi de facilitar la busca de famílies per a ells, el Decret 93/2001, de 22 de maig, del Govern Valencià, pel qual s'aprova el Reglament de
Mesures de Protecció Jurídica del Menor a la Comunitat Valenciana, en l'article 67 establix que tindran preferència absoluta en la tramitació els
expedients corresponents a sol·licitants que hagen manifestat expressament la seua voluntat d'adoptar menors en situació d'especial necessitat.
Per mitjà del present qüestionari es pretén identificar aquelles persones que s'oferixen per a l'adopció de menors en esta situació, així com
conéixer les característiques concretes que prevegen en el seu oferiment. És un instrument molt útil per a ordenar el procediment de tramitació de
manera que, en la mesura dels possible, comptem amb candidats valorats i formats per a tots els menors que necessiten ser adoptats, siguen les
que siguen les seues necessitats, donant prioritat als oferiments per als quals hi haja menys famílies potencials.
Al completar el qüestionari, de cap manera ha d'entendre's que s'està triant un perfil de menor determinat. El qüestionari arreplega una
disposició inicial, però serà finalment en la valoració psicosocial quan es concrete el projecte adoptiu que es pretén i es determine si es donen les
condicions adequades per a dur-ho a terme.
Todos los menores propuestos para adopción tienen necesidades particulares derivadas de las situaciones de desprotección vividas, pero
algunos de ellos presentan, además, otras características que se consideran de especial necesidad, ya que condicionan sus posibilidades de
adopción.
A fin de facilitar la búsqueda de familias para ellos, el Decreto 93/2001, de 22 de mayo, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el
Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunidad Valenciana, en su artículo 67 establece que tendrán preferencia
absoluta en la tramitación los expedientes correspondientes a solicitantes que hayan manifestado expresamente su voluntad de adoptar a
menores en situación de especial necesidad.
Al completar el cuestionario, en modo alguno debe entenderse que se está eligiendo un perfil de menor determinado. El cuestionario recoge una
disposición inicial, pero será finalmente en la valoración psicosocial cuando se concrete el proyecto adoptivo que se pretende y se determine si se
dan las condiciones adecuadas para llevarlo a cabo.
C
DADES DE L'ADOPCIÓ / DATOS DE LA ADOPCIÓN
SÍ
NO
DIN - A4
GERMANS:
HERMANOS:
Grup de germans nombre màxim de germans:
Edat màxima del major:
Grupo de hermanos número máximo de hermanos:
Edad máxima del mayor:
Grup de germans en el qual un d'ells necessite atenció més especial:
Grupo de hermanos en el que uno de ellos necesite atención más especial:
CHAP - IAC
Per favor, indique si preveu la possibilitat d'adopció de:
Por favor, indique si contempla la posibilidad de adopción de:
Menor a partir de 6 anys i fins a (indique anys):
Menor a partir de 6 años y hasta (indique años):
IA - 22401 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Mediante el presente cuestionario se pretende identificar a aquellas personas que se ofrecen para la adopción de menores en esta situación,
así como conocer las características concretas que contemplan en su ofrecimiento. Es un instrumento muy útil para ordenar el procedimiento de
tramitación de manera que, en la medida de los posible, contemos con candidatos valorados y formados para todos los menores que necesiten
ser adoptados, sean cuales sean sus necesidades, dando prioridad a los ofrecimientos para los que haya menos familias potenciales.
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
D
MALALTIES I/O PROBLEMES DE SALUT / ENFERMEDADES Y/O PROBLEMAS DE SALUD
Marque aquells grups de malalties que considera que podria assumir. Tinga en compte que s'entenen excloses les patologies de caràcter lleu, per
no suposar una situació d'especial necessitat:
Marquen aquellos grupos de enfermedades que consideran que podrían asumir. Tengan en cuenta que se entienden excluidas las patologías de
carácter leve, por no suponer una situación de especial necesidad:
Malalties digestives (trastorns de l'aparell digestiu). (ex. celiaquia, malaltia de Crohn, altres)
Enfermedades digestivas (trastornos del aparato digestivo). (ej. celiaquía, enfermedad de Crohn, otras)
Malalties renals, (malalties que afecten els renyons, responsables d'eliminar els rebutjos del nostre cos, i poden tindre impacte sobre el
metabolisme i l'estat nutricional). (ex. malformacions vesicouretrals, insuficiència renal crònica, altres)
Enfermedades renales, (enfermedades que afectan a los riñones, responsables de eliminar los desechos de nuestro cuerpo, y pueden tener
impacto sobre el metabolismo y el estado nutricional). (ej. malformaciones vesico-uretrales, insuficiencia renal crónica, otras)
Malalties cardiocirculatòries (trastorns del cor i dels vasos sanguinis).(ex. cardiopaties congèntes, tetrallogia de Fallot, altres)
Enfermedades cardio-circulatorias (trastornos del corazón y de vasos sanguíneos).(ej. cardiopatías congéntas, tetrallogía de Fallot, otras)
Malalties de l'autoimmunes (alteracions per les quals el sistema immunitari ataca les cèl·lules del propi cos). (ex. lupus, artritis reumatoide
infantil, altres)
Enfermedades del autoinmunes (alteraciones por las que el sistema inmunitario ataca las células del propio cuerpo). (ej. lupus, artritis
reumatoide infantil, otras)
Malalties metabòliquesendocrines (pertorbació del metabolisme o alteracions hormonals). (ex. celiaquia, Cushing, diabetis, altres)
Enfermedades metabólicas-endocrinas (perturbación del metabolismo o alteraciones hormonales). (ej. celiaquía, Cushing, diabetes, otras)
Malalties hematològiques (afecten la producció de sang i els seus components). (ex. talassèmia, hemofília, altres)
Enfermedades hematológicas (afectan la producción de sangre y sus componentes). (ej. talasemia, hemofilia, otras)
Malalties respiratòries (afecten l'aparell o sistema respiratori). (ex. asma, fibrosi quística, altres)
Enfermedades respiratorias (afectan al aparato o sistema respiratorio). (ej. asma, fibrosis quística, otras)
Malalties neurològiques (trastorns del cervell, la medul·la espinal i els nervis de tot el cos). (ex. hemiplegia, espina bífida, epilèpsia, paràlisi
cerebral, altres)
Enfermedades neurológicas (trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios de todo el cuerpo). (ej. hemiplejia, espina bífida,
epilepsia, parálisis cerebral, otras)
Malalties infeccioses (ex. VIH, VHC, altres)
Enfermedades infecciosas (ej. VIH, VHC, otras)
Altres malalties. Especifique:
Otras enfermedades. Especificar:
La/Les categories de malaltia/es marcada/es, la/les acceptaria en cas de ser:
La/s categorías de enfermedad/es marcada/s, la/s aceptaría en caso de ser:
Recuperables: usualment remeten amb el temps i/o amb algun tractament o intervenció quirúrgica senzilla. No solen interferir amb les
activitats ordinàries del xiquet, ni produïxen limitació de la funció, activitats o rol social.
Recuperables: usualmente remiten con el tiempo y/o con algún tratamiento o intervención quirúrgica sencilla. No suelen interferir con las
actividades ordinarias del niño, ni producen limitación de la función, actividades o rol social.
Crónicas:
E
malalties de llarga duració i generalment de progressió lenta, el pronòstic de les quals pot ser incert. Es tracta de malalties que
poden requerir, depenent de la seua gravetat, hospitalitzacions reiterades, intervencions quirúrgiques, així com poden
necessitar medicació, dieta especial, tecnologia mèdica, assistència mèdica, psicològica o educacional. Es considera a més
que és prou severa com per a interferir amb les activitats diàries del xiquet, produïx limitació de la funció, activitats o rol social
en comparació amb xiquets sans de la seua mateixa edat.
enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta, cuyo pronóstico puede ser incierto. Se trata de
enfermedades que pueden requerir, dependiendo de su gravedad, hospitalizaciones reiteradas, intervenciones quirúrgicas, así
como pueden necesitar medicación, dieta especial, tecnología médica, asistencia médica, psicológica o educacional. Se
considera además que es suficientemente severa como para interferir con las actividades diarias del niño, produce limitación
de la función, actividades o rol social en comparación con niños sanos de su misma edad.
Moderades
Greus
Moderadas
Graves
DISCAPACITAT FÍSICA / DISCAPACIDAD FÍSICA
DIN - A4
Causada per anomalies o deficiències en aparell locomotor o extremitats. (ex. luxació congènita de maluc, peu equí, agenesis, altres)
Causada por anomalías o deficiencias en aparato locomotor o extremidades. (ej. luxación congénita de cadera, pie equino, agenesias, otras)
Moderades
Greus
Moderadas
Graves
CHAP - IAC
Cròniques:
Greus
Graves
IA - 22401 - 02 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
Moderades
Moderadas
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
D
MALALTIES I/O PROBLEMES DE SALUT / ENFERMEDADES Y/O PROBLEMAS DE SALUD
Marque aquells grups de malalties que considera que podria assumir. Tinga en compte que s'entenen excloses les patologies de caràcter lleu, per
no suposar una situació d'especial necessitat:
Marquen aquellos grupos de enfermedades que consideran que podrían asumir. Tengan en cuenta que se entienden excluidas las patologías de
carácter leve, por no suponer una situación de especial necesidad:
Malalties digestives (trastorns de l'aparell digestiu). (ex. celiaquia, malaltia de Crohn, altres)
Enfermedades digestivas (trastornos del aparato digestivo). (ej. celiaquía, enfermedad de Crohn, otras)
Malalties renals, (malalties que afecten els renyons, responsables d'eliminar els rebutjos del nostre cos, i poden tindre impacte sobre el
metabolisme i l'estat nutricional). (ex. malformacions vesicouretrals, insuficiència renal crònica, altres)
Enfermedades renales, (enfermedades que afectan a los riñones, responsables de eliminar los desechos de nuestro cuerpo, y pueden tener
impacto sobre el metabolismo y el estado nutricional). (ej. malformaciones vesico-uretrales, insuficiencia renal crónica, otras)
Malalties cardiocirculatòries (trastorns del cor i dels vasos sanguinis).(ex. cardiopaties congèntes, tetrallogia de Fallot, altres)
Enfermedades cardio-circulatorias (trastornos del corazón y de vasos sanguíneos).(ej. cardiopatías congéntas, tetrallogía de Fallot, otras)
Malalties de l'autoimmunes (alteracions per les quals el sistema immunitari ataca les cèl·lules del propi cos). (ex. lupus, artritis reumatoide
infantil, altres)
Enfermedades del autoinmunes (alteraciones por las que el sistema inmunitario ataca las células del propio cuerpo). (ej. lupus, artritis
reumatoide infantil, otras)
Malalties metabòliquesendocrines (pertorbació del metabolisme o alteracions hormonals). (ex. celiaquia, Cushing, diabetis, altres)
Enfermedades metabólicas-endocrinas (perturbación del metabolismo o alteraciones hormonales). (ej. celiaquía, Cushing, diabetes, otras)
Malalties hematològiques (afecten la producció de sang i els seus components). (ex. talassèmia, hemofília, altres)
Enfermedades hematológicas (afectan la producción de sangre y sus componentes). (ej. talasemia, hemofilia, otras)
Malalties respiratòries (afecten l'aparell o sistema respiratori). (ex. asma, fibrosi quística, altres)
Enfermedades respiratorias (afectan al aparato o sistema respiratorio). (ej. asma, fibrosis quística, otras)
Malalties neurològiques (trastorns del cervell, la medul·la espinal i els nervis de tot el cos). (ex. hemiplegia, espina bífida, epilèpsia, paràlisi
cerebral, altres)
Enfermedades neurológicas (trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios de todo el cuerpo). (ej. hemiplejia, espina bífida,
epilepsia, parálisis cerebral, otras)
Malalties infeccioses (ex. VIH, VHC, altres)
Enfermedades infecciosas (ej. VIH, VHC, otras)
Altres malalties. Especifique:
Otras enfermedades. Especificar:
Recuperables: usualment remeten amb el temps i/o amb algun tractament o intervenció quirúrgica senzilla. No solen interferir amb les
activitats ordinàries del xiquet, ni produïxen limitació de la funció, activitats o rol social.
Recuperables: usualmente remiten con el tiempo y/o con algún tratamiento o intervención quirúrgica sencilla. No suelen interferir con las
actividades ordinarias del niño, ni producen limitación de la función, actividades o rol social.
Cròniques:
Crónicas:
E
Greus
Graves
malalties de llarga duració i generalment de progressió lenta, el pronòstic de les quals pot ser incert. Es tracta de malalties que
poden requerir, depenent de la seua gravetat, hospitalitzacions reiterades, intervencions quirúrgiques, així com poden
necessitar medicació, dieta especial, tecnologia mèdica, assistència mèdica, psicològica o educacional. Es considera a més
que és prou severa com per a interferir amb les activitats diàries del xiquet, produïx limitació de la funció, activitats o rol social
en comparació amb xiquets sans de la seua mateixa edat.
enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta, cuyo pronóstico puede ser incierto. Se trata de
enfermedades que pueden requerir, dependiendo de su gravedad, hospitalizaciones reiteradas, intervenciones quirúrgicas, así
como pueden necesitar medicación, dieta especial, tecnología médica, asistencia médica, psicológica o educacional. Se
considera además que es suficientemente severa como para interferir con las actividades diarias del niño, produce limitación
de la función, actividades o rol social en comparación con niños sanos de su misma edad.
Moderades
Greus
Moderadas
Graves
DISCAPACITAT FÍSICA / DISCAPACIDAD FÍSICA
DIN - A4
Causada per anomalies o deficiències en aparell locomotor o extremitats. (ex. luxació congènita de maluc, peu equí, agenesis, altres)
Causada por anomalías o deficiencias en aparato locomotor o extremidades. (ej. luxación congénita de cadera, pie equino, agenesias, otras)
Moderades
Greus
Moderadas
Graves
CHAP - IAC
Moderades
Moderadas
IA - 22401 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
La/Les categories de malaltia/es marcada/es, la/les acceptaria en cas de ser:
La/s categorías de enfermedad/es marcada/s, la/s aceptaría en caso de ser:
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
F
DISCAPACITAT PSÍQUICA / DISCAPACIDAD PSÍQUICA
Retard mental:
Retraso mental:
Lleu
Leve
Moderat:
Moderado:
Greu:
Grave:
Moderat
Moderado
Greu
Grave
Suposen certa limitació de les activitats diàries del xiquet. Necessiten alguna ajuda tècnica i/o tractament mèdic especialitzat o
intervenció quirúrgica senzilla.
Suponen cierta limitación de las actividades diarias del niño. Necesitan alguna ayuda técnica y/o tratamiento médico
especializado o intervención quirúrgica sencilla.
Interferixen en les activitats diàries del xiquet, produint limitació de la funció, activitats o rol social en comparació amb altres
xiquets sans de la seua mateixa edat. Necessiten ajudes tècniques i/o tractament mèdic especialitzat i/o intervenció/ns
quirúrgica/ques complicada/es’i/o reiterades.
Interfieren en las actividades diarias del niño, produciendo limitación de la función, actividades o rol social en comparación con
otros niños sanos de su misma edad. Necesitan ayudas técnicas y/o tratamiento médico especializado y/o intervención/es
quirúrgica/s complicada/s y/o reiteradas.
Trastorns de la comunicació (trastorns del llenguatge expressiu, trastorn mixt del llenguatge receptiu-expressiu, trastorn fonològic, altres).
Trastonos de la comunicación (trastornos del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonológico, otros).
Lleu
Moderat
Greu
Leve
Moderado
Grave
Trastorns generalitzats del desenrotllament (autisme, Trastorn d’Asperger, Trastorn de Rett, altres)
Trastornos generalizados del desarrollo (autismo, Trastorno de Asperger, Trastorno de Rett, otros)
Síndrome de Down
Trastorns per dèficit d’atenció i comportament pertorbador (trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, trastorn disocial, trastorn negativistadesafiant, altres).
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno disocial, trastorno
negativista-desafiante, otros).
Moderat
Moderado
G
Greu
Grave
DISCAPACITAT SENSORIAL / DISCAPACIDAD SENSORIAL
Sordera total
Hipoacúsia:
Hipoacusia:
Moderada
Severa
Profunda
Ceguera total
Deficiència visual greu
Deficiencia visual grave
Sordoceguera
RISC DE MALALTIES, PROBLEMES DE SALUT O RETARD EN EL DESENROTLLAMENT EVOLUTIU
RIESGO DE ENFERMEDADES, PROBLEMAS DE SALUD O RETRASO EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO
Conseqüència de:
Consecuencia de:
Exposició a substàncies tòxiques durant l'embaràs, que poden generar síndrome d'abstinència en el menor i incertesa en les possibles
seqüeles.
Exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo, que pueden generar síndrome de abstinencia en el menor e incertidumbre en las
posibles secuelas.
Prematuritat moderada i pes entre 1100 i 1500 gr implica una major necessitat d’atenció mèdica i cures durant el primer any o primers anys de
vida; incertesa en el pronòstic de possibles seqüeles.
Prematuridad moderada y peso entre 1100 y 1500 gr implica una mayor necesidad de atención médica y cuidados durante el primer año o
primeros años de vida; incertidumbre en el pronóstico de posibles secuelas.
Prematuritat greu i pes inferior a 1100 gr implica a més de les majors necessitats mèdiques i cures durant el primer any, pronòstic de seqüeles
a llarg termini en el desenrotllament del menor.
Prematuridad grave y peso inferior a 1100 gr implica además de la mayor necesidad médica y cuidados durante el primer año, pronóstico de
secuelas a largo plazo en el desarrollo del menor.
Menors amb risc genètic de malaltia greu
Menores con riesgo genético de enfermedad grave
Menors amb antecedents de problemes de salut mental o retard mental en la família que impliquen risc genètic
Menores con antecedentes de problemas de salud mental o retraso mental en la familia que impliquen riesgo genético
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
DIN - A4
CHAP - IAC
VIH+ o VHC+ en la mare durant l'embaràs que pot generar en el menor la presència d'anticossos i/o VIH+ o VHC+.
VIH+ o VHC+ en la madre durante el embarazo que puede generar en el menor la presencia de anticuerpos y/o VIH+ o VHC+.
Altres situacions de risc durant l'embaràs (ex. toxoplasmosi, sífilis, altres).
Otras situaciones de riesgo durante el embarazo (ej. toxoplasmosis, sífilis, otros).
Complicacions en el part (ex. anoxia, altres).
Complicaciones en el parto (ej. anoxia, otros).
Menors amb retard evolutiu d'evolució incerta.
Menores con retraso evolutivo de evolución incierta.
Prematuritat o baix pes al nàixer:
Prematuridad o bajo peso al nacer:
Moderat
Greu
Moderado
Grave
IA - 22401 - 03 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
H
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
F
DISCAPACITAT PSÍQUICA / DISCAPACIDAD PSÍQUICA
Retard mental:
Retraso mental:
Lleu
Leve
Moderat:
Moderado:
Greu:
Grave:
Moderat
Moderado
Greu
Grave
Suposen certa limitació de les activitats diàries del xiquet. Necessiten alguna ajuda tècnica i/o tractament mèdic especialitzat o
intervenció quirúrgica senzilla.
Suponen cierta limitación de las actividades diarias del niño. Necesitan alguna ayuda técnica y/o tratamiento médico
especializado o intervención quirúrgica sencilla.
Interferixen en les activitats diàries del xiquet, produint limitació de la funció, activitats o rol social en comparació amb altres
xiquets sans de la seua mateixa edat. Necessiten ajudes tècniques i/o tractament mèdic especialitzat i/o intervenció/ns
quirúrgica/ques complicada/es’i/o reiterades.
Interfieren en las actividades diarias del niño, produciendo limitación de la función, actividades o rol social en comparación con
otros niños sanos de su misma edad. Necesitan ayudas técnicas y/o tratamiento médico especializado y/o intervención/es
quirúrgica/s complicada/s y/o reiteradas.
Trastorns de la comunicació (trastorns del llenguatge expressiu, trastorn mixt del llenguatge receptiu-expressiu, trastorn fonològic, altres).
Trastonos de la comunicación (trastornos del lenguaje expresivo, trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonológico, otros).
Lleu
Moderat
Greu
Leve
Moderado
Grave
Trastorns generalitzats del desenrotllament (autisme, Trastorn d’Asperger, Trastorn de Rett, altres)
Trastornos generalizados del desarrollo (autismo, Trastorno de Asperger, Trastorno de Rett, otros)
Síndrome de Down
Trastorns per dèficit d’atenció i comportament pertorbador (trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat, trastorn disocial, trastorn negativistadesafiant, altres).
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno disocial, trastorno
negativista-desafiante, otros).
Moderat
Moderado
G
Greu
Grave
DISCAPACITAT SENSORIAL / DISCAPACIDAD SENSORIAL
Sordera total
Hipoacúsia:
Hipoacusia:
Moderada
Severa
Profunda
Deficiència visual greu
Deficiencia visual grave
Sordoceguera
H
RISC DE MALALTIES, PROBLEMES DE SALUT O RETARD EN EL DESENROTLLAMENT EVOLUTIU
RIESGO DE ENFERMEDADES, PROBLEMAS DE SALUD O RETRASO EN EL DESARROLLO EVOLUTIVO
Conseqüència de:
Consecuencia de:
Exposició a substàncies tòxiques durant l'embaràs, que poden generar síndrome d'abstinència en el menor i incertesa en les possibles
seqüeles.
Exposición a sustancias tóxicas durante el embarazo, que pueden generar síndrome de abstinencia en el menor e incertidumbre en las
posibles secuelas.
Prematuritat moderada i pes entre 1100 i 1500 gr implica una major necessitat d’atenció mèdica i cures durant el primer any o primers anys de
vida; incertesa en el pronòstic de possibles seqüeles.
Prematuridad moderada y peso entre 1100 y 1500 gr implica una mayor necesidad de atención médica y cuidados durante el primer año o
primeros años de vida; incertidumbre en el pronóstico de posibles secuelas.
Prematuritat greu i pes inferior a 1100 gr implica a més de les majors necessitats mèdiques i cures durant el primer any, pronòstic de seqüeles
a llarg termini en el desenrotllament del menor.
Prematuridad grave y peso inferior a 1100 gr implica además de la mayor necesidad médica y cuidados durante el primer año, pronóstico de
secuelas a largo plazo en el desarrollo del menor.
Menors amb risc genètic de malaltia greu
Menores con riesgo genético de enfermedad grave
Menors amb antecedents de problemes de salut mental o retard mental en la família que impliquen risc genètic
Menores con antecedentes de problemas de salud mental o retraso mental en la familia que impliquen riesgo genético
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
DIN - A4
CHAP - IAC
VIH+ o VHC+ en la mare durant l'embaràs que pot generar en el menor la presència d'anticossos i/o VIH+ o VHC+.
VIH+ o VHC+ en la madre durante el embarazo que puede generar en el menor la presencia de anticuerpos y/o VIH+ o VHC+.
Altres situacions de risc durant l'embaràs (ex. toxoplasmosi, sífilis, altres).
Otras situaciones de riesgo durante el embarazo (ej. toxoplasmosis, sífilis, otros).
Complicacions en el part (ex. anoxia, altres).
Complicaciones en el parto (ej. anoxia, otros).
Menors amb retard evolutiu d'evolució incerta.
Menores con retraso evolutivo de evolución incierta.
Prematuritat o baix pes al nàixer:
Prematuridad o bajo peso al nacer:
Moderat
Greu
Moderado
Grave
IA - 22401 - 03 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Ceguera total
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
I
ALTRES / OTROS
Si bé generalment tots els menors susceptibles d'adopció han patit algun tipus de maltractament de què poden derivar-se seqüeles emocionals, és
convenient identificar aquelles persones que estarien disposades a adoptar menors que hagen viscut situacions de desprotecció més greus i que
presenten especials problemes emocionals. Per això, indique si preveu l'adopció de:
Si bien generalmente todos los menores susceptibles de adopción han sufrido algún tipo de maltrato de las que pueden derivarse secuelas
emocionales, es conveniente identificar a aquellas personas que estarían dispuestas a adoptar menores que hayan vivido situaciones de
desprotección más graves y que presenten especiales problemas emocionales. Por ello, indique si contempla la adopción de:
Menors que han patit maltractaments físics i/o psíquics greus.
Menores que han sufrido malos tratos físicos y/o psíquicos graves.
Menors que han patit abusos sexuals.
Menores que han sufrido abusos sexuales.
Menors amb fracàs en un intent previ d'adopció.
Menores con fracaso en un intento previo de adopción.
Menors amb seriosos problemes emocionals que limiten o dificulten significativament la seua capacitat de relació o vinculació.
Menores con serios problemas emocionales que limitan o dificultan significativamente su capacidad de relación o vinculación.
Menors amb seriosos problemes emocionals que limiten significativament la seua capacitat en el control dels seus impulsos i la seua
adaptació conductual.
Menores con serios problemas emocionales que limitan significativamente su capacidad en el control de sus impulsos y su adaptación
conductual.
Adopció oberta:
Adopción abierta:
Menors que mantinguen contacte després de l'adopció amb germans adoptats o acollits per altres famílies.
Menores que mantengan contacto tras la adopción con hermanos adoptados o acogidos por otras familias.
Menors que mantinguen contacte després de l'adopció amb els seus progenitors o altres parents distints dels indicats al punt anterior.
Menores que mantengan contacto después de la adopción cono sus progenitoras u otros parientes distintos de los indicados en el punto
anterior
DIN - A4
CHAP - IAC
ALTRES CONSIDERACIONS / OTRAS CONSIDERACIONES
,
d
de
IA - 22401 - 04 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
J
Firma:
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15
QÜESTIONARI ESPECÍFIC DE SOL·LICITUD D'ADOPCIÓ
NACIONAL DE MENORS AMB NECESSITATS ESPECIALS
CUESTIONARIO ESPECÍFICO DE SOLICITUD DE ADOPCIÓN
NACIONAL DE MENORES CON NECESIDADES ESPECIALES
I
ALTRES / OTROS
Si bé generalment tots els menors susceptibles d'adopció han patit algun tipus de maltractament de què poden derivar-se seqüeles emocionals, és
convenient identificar aquelles persones que estarien disposades a adoptar menors que hagen viscut situacions de desprotecció més greus i que
presenten especials problemes emocionals. Per això, indique si preveu l'adopció de:
Si bien generalmente todos los menores susceptibles de adopción han sufrido algún tipo de maltrato de las que pueden derivarse secuelas
emocionales, es conveniente identificar a aquellas personas que estarían dispuestas a adoptar menores que hayan vivido situaciones de
desprotección más graves y que presenten especiales problemas emocionales. Por ello, indique si contempla la adopción de:
Menors que han patit maltractaments físics i/o psíquics greus.
Menores que han sufrido malos tratos físicos y/o psíquicos graves.
Menors que han patit abusos sexuals.
Menores que han sufrido abusos sexuales.
Menors amb fracàs en un intent previ d'adopció.
Menores con fracaso en un intento previo de adopción.
Menors amb seriosos problemes emocionals que limiten o dificulten significativament la seua capacitat de relació o vinculació.
Menores con serios problemas emocionales que limitan o dificultan significativamente su capacidad de relación o vinculación.
Menors amb seriosos problemes emocionals que limiten significativament la seua capacitat en el control dels seus impulsos i la seua
adaptació conductual.
Menores con serios problemas emocionales que limitan significativamente su capacidad en el control de sus impulsos y su adaptación
conductual.
Adopció oberta:
Adopción abierta:
Menors que mantinguen contacte després de l'adopció amb germans adoptats o acollits per altres famílies.
Menores que mantengan contacto tras la adopción con hermanos adoptados o acogidos por otras familias.
Menors que mantinguen contacte després de l'adopció amb els seus progenitors o altres parents distints dels indicats al punt anterior.
Menores que mantengan contacto después de la adopción cono sus progenitoras u otros parientes distintos de los indicados en el punto
anterior
DIN - A4
CHAP - IAC
ALTRES CONSIDERACIONS / OTRAS CONSIDERACIONES
,
d
de
IA - 22401 - 04 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
J
Firma:
DIRECCIO TERRITORIAL D'IGUALTAT I POLITIQUES INCLUSIVES
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS
09/11/15