Manual de Procedimientos de Consulta Externa de Primer Nivel

Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Coordinación de Salud
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
CONSULTA EXTERNA DE PRIMER NIVEL
NOVIEMBRE, 2004
CONTENIDO
I
II
III
IV
V
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.5
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.6
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.7
5.7.1
5.7.2
5.7.3
5.8
5.8.1
5.8.2
5.8.3
5.9
5.9.1
5.9.2
5.9.3
VI
VII
VIII
IX
X
Presentación
Objetivo General
Alcances
Base Legal
Políticas
Procedimientos
Procedimiento de Consulta Externa
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Procedimiento de Certificado Médico
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Procedimiento de Laboratorio
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Procedimiento de Curaciones
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Hidratación Oral
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Inmunizaciones
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Estomatología
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Imagenología
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Referencia y Contrarreferencia
Objetivo
Descripción
Diagrama de Flujo
Simbología
Formatos e Instructivos de Llenado
Validación
Hoja de Actualización
Créditos
3
4
5
6
8
9
9
9
9
11
12
12
12
13
14
14
14
15
16
16
16
17
18
18
18
19
20
20
20
21
22
22
22
23
24
24
24
25
26
26
26
28
30
32
58
59
60
2
PRESENTACION
Dentro del contexto de la administración pública actual, es indispensable que las instituciones
cuenten con las herramientas administrativas que aseguren, apoyen y aglicen el cumplimiento de los
programas, planes, objetivos y proyectos gubernamentales.
Una de las premisas fundamentales del actual Gobierno del Estado de México, es la de contar con
una Administración Pública eficiente en su desempeño, eficaz en la respuesta a las demandas de la
sociedad, honrada en el desarrollo de sus funciones, que impulse la formulación de una cultura de
modernización y mejoramiento de la función pública.
De esta manera se hace necesario que la Administración Pública establezca medidas que garanticen
una mayor racionalidad y optimización de los recursos, así como de un ejercicio austero y
responsable, mediante el establecimiento de normas y lineamientos que sirvan de base para regular
su operación.
El Plan de Desarrollo del Estado de México establece los requerimientos sobre el deber de la
administración pública de aumentar su efectividad social para obtener los mejores resultados en los
servicios que proporciona a través del Instituto de Salud del Estado de México, destacándose la
necesidad de que los recursos se apliquen conforme a programas aprobados. Establece como
objetivo, la vigilancia del estricto cumplimiento de la legislación y normatividad en materia de control y
evaluación, así como verificar que la gestión pública se apegue a los criterios de transparencia,
honradez, eficacia y productividad.
Para lograr una mayor efectividad social y mejores resultados en los servicios públicos, es necesario
que las dependencias y organismos auxiliares de la Administración Pública Estatal, revisen y
actualicen permanentemente sus formas de organización, sistemas de trabajo y procedimientos de
atención a los usuarios, de acuerdo a las circunstancias del entorno social y a la disponibilidad de
recursos.
El Instituto de Salud del Estado de México, conciente de su responsabilidad de proporcionar los
servicios de salud que le demande la población abierta de nuestra entidad, requiere de un sistema de
atención médica en los centros de salud que permita el acceso a un primer nivel de atención médica
eficiente, ágil, confiable e inmediato, por ello se ha implementado el presente Manual de
Procedimientos de Consulta Externa de Primer Nivel.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
El presente documento tiene como fin estandarizar los procedimientos que se llevan a cabo en los
diferentes centros de salud del Instituto, con el propósito de mejorar y agilizar el sistema actual.
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Noviembre, 2004
1. OBJETIVO GENERAL
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Establecer los procedimientos que se llevan a cabo en los diferentes Centros de Salud que forman
parte del primer nivel de atención del Instituto, con la finalidad de estandarizarlos para optimizar el
servicio de atención médica que se otorga a la población abierta del Estado de México.
4
Noviembre, 2004
II. ALCANCES
El presente manual se constituye como un elemento de carácter administrativo, cuya aplicación será
responsabilidad de los centros de salud que integran el primer nivel de atención del Instituto de Salud
del Estado de México.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Cabe hacer mención que los lineamientos establecidos en el documento son de carácter general y
obligatorio, y que las funciones y responsabilidades señaladas deberán atribuirse al personal que
labora en los diferentes centros de salud.
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Noviembre, 2004
III. BASE LEGAL
−
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos,
Diario Oficial de la Federación, 5 de febrero de 1917. Reformas y adiciones.
−
Constitución Política del Estado Libre y Soberano de México.
Gaceta del Gobierno, 10 de noviembre de 1917. Reformas y adiciones.
−
Ley General de Salud
Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1976. Reformas y adiciones.
−
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
Diario Oficial de la federación, 5 de enero de 1983. Reformas y adiciones.
−
Ley de Planeación.
Diario Oficial de la Federación, 31 de diciembre de 1982. Reformas y adiciones.
−
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos.
Diario Oficial de la Federación, 31 de diciembre de 1982. Reformas y adiciones.
−
Ley Orgánica de la Administración Pública del Estado de México.
Gaceta del Gobierno, 9 de septiembre de 1989. Reformas y adiciones.
−
Ley de Planeación del Estado de México.
Gaceta del Gobierno, 17 de enero de 1984. Reformas y adiciones.
Ley de Responsabilidades de los Servicios Públicos del Estado de México y Municipios.
Gaceta de Gobierno, 17 de enero de 1994. Reformas y adiciones.
−
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.
Diario Oficial de la Federación, 28 de diciembre de 1963. Reformas y adiciones.
−
Ley de Trasparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México.
Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004.
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Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
−
Noviembre, 2004
−
Código Administrativo del Estado de México.
Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001. Reformas y adiciones.
−
Reglamento de Salud del Estado de México
Gaceta del Gobierno, 13 de marzo de 2002.
−
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención
Médica. Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986.
−
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
−
Reglamento para Controlar y Estimular al Personal de la Secretaría de Salud por su
Productividad de Trabajo. Diario Oficial de la Federación, 1 de abril de 1990.
−
Reglamento para la Entrega – Recepción de Unidades Administrativas de la Administración
Pública del Estado de México. Gaceta del Gobierno, 14 de marzo de 2004.
−
Decreto por el que se Establece con Carácter Obligatorio de la Cartilla Nacional de Vacunación
Destinada a Comprobar Individualmente la Administración de Vacunas, como parte Esencial de la
Protección a la Salud de la Niñez.
Diario Oficial de la Federación, 25 de septiembre de 1974.
−
Acuerdo Numero 33 por el que se desconcentran Facultades a los Servicios Coordinados de
Salud Pública en las Entidades Federativas. Diario Oficial de la Federación, 31 de Julio de 1984.
−
Acuerdo de Coordinación para la integración Orgánica y Descentralización Operativa de los
Servicios de Salud de los Estados Diario Oficial de la Federación, 29 de diciembre de 1985.
−
Acuerdo de coordinación que celebran las Secretarias de Salud, de Hacienda y Crédito Público,
de Contraloría y Desarrollo Administrativo, así mismo la Federación de Sindicatos de
Trabajadores al Servicio del Estado, el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de
Salud y el Estado de México para la Descentralización Integral de los Servicios de Salud de la
Entidad. Diario Oficial de la Federación, 6 de febrero de 1998.
7
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Diario Oficial de la Federación, 14 de mayo de 1986.
Noviembre, 2004
IV. POLÍTICAS
Los centros de salud del Instituto de Salud del Estado de México proporcionarán atención médica
a la población cuando así lo requiera a través de la consulta externa general, apegados a los
procedimientos que se presentan en este documento.
•
Los centros de salud deberán otorgar la atención médica a todos los usuarios que lo soliciten,
con la sola restricción de la suficiencia de los recursos, profesionales, técnicos y administrativos
que les sean autorizados.
•
La atención médica que se proporcione en los centros de salud, deberá apegarse a los
estándares de calidad que señalen las normas en materia de salud.
•
El personal de salud y/o administrativo deberá atender a los usuarios con la diligencia y la debida
ética que el servicio médico requiera.
•
La atención médica en los centros de salud, deberá otorgarse dentro de los horarios que señaken
las autoridades competentes.
•
El médico tratante y el personal auxiliar en salud, deberán apegarse a los tiempos que asignen
las autoridades competentes para la atención de cada usuario (20 minutos aproximadamente).
•
El personal médico y administrativo deberá requisitar los formularios médicos y administrativos
que se le requieran por las Coordinaciones Municipales y Jurisdicciones Sanitarias
correspondientes.
•
El médico tratante deberá apegarse a las Normas Oficiales Mexicanas que rigen el servicio de
atención médica.
•
Requisitar adecuadamente los formatos que integran el expediente clínico correspondiente a
cada usuario.
•
Otorgar los turnos para la atención de cada paciente.
•
El personal administrativo y/o médico asignado, deberá requerir la cuota de recuperación cuando
cada caso de los diferentes servicios médicos así lo ameriten.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
•
8
Noviembre, 2004
V. PROCEDIMIENTOS
5.1. Procedimiento de Consulta Externa
5.1.1. Objetivo: Otorgar los servicios de atención médica de consulta externa que
requieran los usuarios para la preservación o restauración de la salud, de conformidad
con los lineamientos técnicos en la materia, emitidos por las autoridades federales y
estatales.
Responsable
5.1.2. Descripción
Actividad
1
Usuario
Se presenta en el Centro de Salud e informa al Encargado de Recepción
el tipo de servicio que requiere.
2
Encargado de
Recepción
Recibe al Usuario, lo interroga acerca del servicio que solicita y lo
canaliza al Módulo de Fichas.
3
Encargado de
Fichas
Pregunta al Usuario si es la primera vez que solicita este servicio .
4
Si es la primera vez que el Usuario solicita este servicio, registra sus
datos personales, genera Carnet, elabora e integra el Expediente Clínico
Familiar y entrega Ficha.
5
Si se trata de una Consulta Externa Subsecuente, entrega al Usuario la
Ficha.
6
Determina si la consulta está excenta de pago o si la cuota de
recuperación debe ser cubierta.
7
Si la consulta no está excenta de pago, indica al Usuario que se dirija al
área de cajas para cubrir la Cuota de Recuperación.
8
Encargado de Caja
Verifica el tipo de servicio según la ficha, determina el costo en el
tabulador, recibe el pago y expide el Recibo Unico de Pago.
9
Usuario
Recoge su Recibo Unico de Pago y se dirige al Area de Archivo para
solicitar su Expediente.
10
Encargado de
Fichas
Si la consulta está excenta de pago, indica al usuario que se dirija al área
de archivo para solicitar envíe su expediente al consultorio
correspondiente.
11
Encargado de
Archivo
Pregunta al Usuario si es la primera vez que solicita el servicio.
12
Si es paciente de primera vez recoge el expediente en el modulo fichas,
solicita Carnet y Ficha, registra la salida del Expediente. Se conecta al
paso 14 de este procemiento.
13
Si es consulta subsecuente, solicita al paciente Carnet y Ficha, busca el
Expediente.
9
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
No.
Noviembre, 2004
14
15
Organiza los Expedientes a los diferentes consultorios, devuelve Carnet,
Ficha y Recibo Unico de Pago y canaliza a la sala de espera.
Enfermera
16
17
Llama al Usuario de acuerdo al numero de ficha.
Pesa y mide al Usuario, así mismo toma signos vitales y registra en
Expediente Clínico.
Médico
Interroga y examina al Usuario.
18
Si es primera vez elabora Hoja de Historia Clínica y realiza exploración
física completa y continúa con el paso nueve de este procedimiento.
19
Si no es primera vez elabora Nota de Evolución.
20
Informa al Usuario sobre su padecimiento, da instrucciones para su
tratamiento, elabora Receta Médica y registra en Hoja Diaria de Consulta
Externa
22
Usuario
Recibe instrucciones y receta médica y en su caso se dirige a farmacia.
Pasa a Farmacia a surtir Receta Médica.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
21
10
Noviembre, 2004
5 .1 .3 . P R O C E D IM IE N T O D E C O N S U L T A E X T E R N A
U S U A R IO
E N C A R G A D O D E R E C E P C IO N
E N C A R G A D O D E F IC H A S
ENCARG ADO DE CAJA
E N C A R G A D O D E A R C H IV O
M E D IC O
ENFERM ERA
IN IC IO
S E P R E S E N T A E IN F O R M A
1
R E C IB E , IN T E R R O G A Y C A N A L IZ A
2
PREG UNTA
3
R E G IS T R A , G E N E R A ,
E L A B O R A , IN T E G R A
Y ENTREG A
SI
P R IM E R A
VEZ?
NO
4
E X P E D IE N T E
C L IN IC O F A M .
5
E N TR E G A
CARNET
F IC H A
F IC H A
6
D E T E R M IN A
E XC E N TA
DE PAG O ?
SI
IN D IC A
10
NO
IN D IC A
7
V E R IF IC A , D E T E R M IN A ,
R E C IB E Y E X P ID E
8
R E C IB O U N IC O
DE PAG O
O
R E C O G E Y S E D IR IG E
1
2
9
PREG UNTA
11
R E C O G E , S O L IC IT A
Y R E G IS T R A
P R IM E R V A
VE Z ?
SI
12
NO
S O L IC IT A Y
BUSCA
13
E X P E D IE N T E
C L IN IC O F A M
F IC H A
CARNET
C AR N E T
F IC H A
E X P E D IE N T E
C L IN IC O F A M
14
O R G A N IZ A , D E V U E L V E
Y C A N A L IZ A
E X P E D IE N T E S
C AR N E T
F IC H A
R E C I B O U N IC O
O
DE PAGO
LLAM A
15
F IC H A
P E S A , M ID E ,
TO M A Y
R E G IS T R A
16
E X P E D IE N T E S
IN T E R R O G A Y E X A M IN A
17
E L A B O R A Y R E A L IZ A
SI
18
P R IM E R A V E Z ?
NO
H O JA D E
H IS T O R IA C L IN IC A
19
NO TA DE
E V O L U C IO N
IN F O R M A , D A
IN S T R U C C IO N E S ,
ELABO RA Y
R E G IS T R A
20
R E C E T A M E D IC A
H O J A D IA R IA D E
CO NSULTA
EX TE R NA
R E C IB E Y S E D IR IG E
20
RECETA
M E D IC A
F IN
11
5.2. Procedimiento de Certificado Médico
5.2.1. Objetivo: Otorgar los servicios de certificado médico que requieran los usuarios
para la preservación de la salud, de conformidad con los lineamientos técnicos en la
materia, emitidos por las autoridades federales y estatales
Descripción
No.
Responsable
Actividad
1
Usuario
Se presenta en el Centro de Salud e informa al Encargado de Recepción
el tipo de servicio que requiere.
2
Encargado de
Recepción
Pregunta al Usuario cuál es el servicio que requiere y le indica que pase
al Módulo de Fichas.
3
Entrega la ficha al Usuario y le indica que se dirija a la Caja.
4
Encargado de
Fichas
Caja
5
Usuario
Recoge su Recibo Unico de Pago y se dirige al consultorio que le
indiquen.
6
Enfermera
Pesa y mide al Usuario.
7
Médico
Examina al Usuario y determina si presenta alguna patología.
El cajero recibe el pago y expide el Recibo Unico de Pago.
Si el Usuario presenta patología, lo canaliza a Consulta Externa. (Se
conecta con el procedimiento de Consulta Externa)
9
Si el paciente no presenta patología, realiza el examen médico y elabora
el Certificado Médico.
10
Le entrega Certificado Médico al Usuario.
11 Usuario
Recibe Certificado Médico y se retira.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
8
12
Noviembre, 2004
5.2.3. CERTIFICADO MEDICO
USUARIO
ENCARGADO DE RECEPCION
CAJA
ENCARGADO DE FICHAS
ENFERMERA
MEDICO
INICIO
SE PRESENTA E INFORMA
1
PREGUNTA E INDICA
2
ENTREGA E INDICA
3
RECIBE Y EXPIDE
4
RECIBO UNICO
DE PAGO
O
RECOGE Y SE DIRIGE
1
2
5
RECIBO
UNICO DE
PAGO
PESA Y MIDE
6
EXAMINA Y DETERMINA
7
CANALIZA
PRESENTA
PATOLOGIA?
8
(SE CONECTA AL
PROCEDIMIENTO
NO
REALIZA Y
ELABORA
SI
DE CONSULTA
EXTERNA)
9
CERTIFICADO
MEDICO
ENTREGA
10
CERTIFICADO
MEDICO
RECIBE Y SE RETIRA
11
CERTIFICADO
MEDICO
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
FIN
13
Noviembre, 2004
5.3. Procedimiento de Laboratorio
5.3.1. Objetivo: Otorgar los servicios de laboratorio que requieran los usuarios para la
preservación o restauración de la salud, de conformidad con los lineamientos técnicos en
la materia, emitidos por las autoridades federales y estatales
No.
Responsable
5.3.2. Descripción
Actividad
1
Usuario
Se presenta en el Centro de Salud y solicita al Encargado de Recepción
el tipo de servicio que requiere.
2
Encargado de
Recepción
Pregunta al Usuario cuál es el servicio que requiere, entrega Ficha y
canaliza a Caja.
3
Encargado de Caja
El cajero solicita al Usuario la Orden de Laboratorio y Ficha. Le informa la
cantidad que debe cubrir; así mismo elabora y entrega el Recibo Unico de
Pago.
4
Usuario
Recoge su Orden de Laboratorio, Ficha y Recibo Unico de Pago, se
traslada al Area de Laboratorio.
5
Administrativo del
Verifica y registra el tipo de estudios a realizar.
Area de Laboratorio
6
Técnico
Laboratorista
7
Administrativo del
Entrega Reporte de Exámenes de Laboratorio.
Area de Laboratorio
Usuario
Recoge el Reporte de Resultados de Exámenes de Laboratorio y se
retira.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
8
Se obtienen muestras y espera de 24 hrs a 48 hrs. para la recepción de
resultados.
14
Noviembre, 2004
5.3.3. PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO
USUARIO
ENCARGADO DE RECEPCION
ENCARGADO DE CAJA
ADMVO. AREA DE LABORATORIO
TECNICO LABORATORISTA
INICIO
SE PRESENTA Y SOLICITA
1
PREGUNTA, ENTREGA Y CANALIZA
2
FICHA
SOLICITA, INFORMA,
ELABORA Y ENTREGA
3
FICHA
ORDEN DE
LABORATORIO
RECIBO UNICO
DE PAGO
RECIBE Y SE TRASLADA
4
O
1
2
FICHA
ORDEN DE
LABORATORIO
RECIBO UNICO DE
PAGO
O
VERIFICA Y REGISTRA
5
OBTIENE Y ESPERA
6
24 A 48 HRS.
ENTREGA
7
REPORTE DE
EXAMENES DE
LABORATORIO
RECOGE Y SE RETIRA
8
REPORTE DE
EXAMENES DE
LABORATORIO
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
FIN
15
Noviembre, 2004
5.4. Procedimiento de Curaciones
5.4.1. Objetivo: Otorgar los servicios de curación que requieran los usuarios para la
restauración de la salud, de conformidad con los lineamientos técnicos en la materia,
emitidos por las autoridades federales y estatales
No.
5.4.2. Descripción
Actividad
Responsable
1
Usuario
Se presenta en el Centro de Salud y solicita al Encargado de Recepción
el tipo de servicio que requiere.
2
Encargado de
Recepción
Pregunta al Usuario cuál es el servicio que requiere y lo envia al Area de
Curaciones.
3
Médico y/o
Enfermera
Recibe y valora al Usuario.
4
Determina si la atención médica es factible en la Unidad o si debe ser
referido a Segundo Nivel.
5
Si no es factible la atención en la Unidad envía a Segundo Nivel. Se
conecta con el sistema de referencia y contrarreferencia.
6
Si es factible la atención en la unidad enterga Ficha y envía a Caja.
7
Encargado de Caja
El cajero solicita al Usuario realizar el pago, expide y entrega el Recibo
Unico de Pago.
8
Usuario
Recoge Recibo Unico de Pago y se dirige al Area de Curación.
9
Médico y/o
Enfermera
Otorga la atención requerida.
Determina si el Usuario necesita Consulta Médica.
11
Si el Usuario requiere Consulta Médica lo refiere. (Se conecta con el
procedimiento de Consulta Externa).
12
Si no requiere Consulta Externa le indica que se retire.
13 Usuario
Se retira.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
10
16
Noviembre, 2004
5.4.3. PROCEDIMIENTO DE CURACIONES
USUARIO
MEDICO Y/O ENFERMERA
ENCARGADO DE RECEPCION
ENCARGADO DE CAJA
INICIO
SE PRESENTA Y SOLICITA
1
PREGUNTA Y ENVIA
2
RECIBE Y VALORA
3
4
ENTREGA Y ENVIA
ES FACTIBLE
LA ATENCION?
SI
6
SOLICITA, EXPIDE Y ENTREGA
7
NO
ENVIA
5
RECIBO UNICO DE
PAGO
(SE CONECTA AL
PROCEDIMIENTO DE
REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA)
O
1
2
RECOGE Y SE DIRIGE
8
RECIBO UNICO
DE PAGO
O
OTORGA
9
10
DETERMINA
NECESITA
CONSULTA
MEDICA?
NO
INDICA
12
SI
REFIERE
11
(SE CONECTA AL
PROCEDIMIENTO
DE CONSULTA
EXTERNA)
SE RETIRA
12
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
FIN
17
Noviembre, 2004
5.5. Procedimiento de Hidratación Oral
5.5.1. Objetivo: Otorgar los servicios de hidratación oral que requieran los usuarios para
la preservación o restauración de la salud, de conformidad con los lineamientos técnicos
en la materia, emitidos por las autoridades federales y estatales
No.
5.5.2. Descripción
Actividad
Responsabe
1
Usuario
Se presenta referido de Consulta Médica (viene del procedimiento de
consulta externa).
2
Enfermera de
consuta externa
Encargado del
Cubículo de
hidratación oral
Traslada al Usuario al cubículo de Hidratación Oral.
3
Explica al Usuario el tratamiento que se va a realizar, aplica el suero,
capacita al paciente y lo revalora despues de 4 horas.
4
5
Determina si el Usuario presenta mejoría.
Si presenta mejoría, da de alta en UDAS. Se conecta a la operación 6 de
este procedimiento.
6
Si no presenta mejoría refiere al segundo nivel.
Usuario
Se retira.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
7
18
Noviembre, 2004
5.5.3. PROCEDIMIENTO DE HIDRATACION ORAL
USUARIO
ENFERMERA DE CONSULTA
EXTERNA
CUBICULO DE HIDRATACION
ORAL
INICIO
SE PRESENTA
1
TRASLADA
(VIENE DEL
PROCEDIMIENTO
DE CONSULTA
EXTERNA)
EXPLICA, APLICA, CAPACITA Y
REVALORA
2
3
4 HORAS
DETERMINA
4
PRESENTA
MEJORIA?
SI
ALTA
5
NO
REFIERE
6
(SE CONECTA AL
PROCEDIMIENTO
DE REFERENCIA Y
SE RETIRA
CONTRARREFERENCIA
7
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
INICIO
19
Noviembre, 2004
5.6. Procedimiento de Inmunizaciones
5.6.1. Objetivo: Otorgar los servicios de vacunación universal que requieran los usuarios
para la preservación de la salud, de conformidad con los lineamientos técnicos en la
materia, emitidos por las autoridades federales y estatales.
Responsable
5.6.2. Descripción
Actividad
1
Usuario
El Usuario solicita el servicio al Encargado de Recepción.
2
Encargado de
Recepción
Enfermera del area
de inmunizaciones
Envia al Usuario al Area de Inmunizaciones.
3
Pregunta si el paciente cuenta con Cartilla Nacional de Vacunación.
4
Si no cuenta con Cartilla Nacional de Vacunación, solicita los datos del
Usuario y la requisita (se conecta al paso 5 de este procedimiento).
5
Si cuenta con Cartilla Nacional de Vacunación revisa al Usuario y
pregunta si presenta alguna patología.
6
Pregunta si el Usuario se encuentra enfermo.
Si el Usuario está enfermo lo refiere a Consulta Médica (se conecta al
procedimiento de Consulta Externa).
7
Si el Usuario no se encuentra enfermo, determina si cuenta con el
biológico que debe aplicar.
8
Si no cuenta con el biológico, cita al Usuario nuevamente.
9
Si se cuenta con el biológico pesa y mide al Usuario.
10
Aplica el biológico e informa las posibles reacciones del mismo.
11
Una vez que se a aplicado el biológico, sella la Cartilla Nacional de
Vacunación y registra los datos del Usuario en el Censo Nominal.
12
Entrega la Cartilla Nacional de Vacunación y recuerda al Usuario la
próxima fecha de Vacunación.
13 Usuario
Recibe Cartilla Nacional de Vacunacion e información proporcionada y se
retira.
20
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
No.
Noviembre, 2004
5.6.3. PROCEDIMIENTO DE INMUNIZACIONES
USUARIO
ENCARGADO DE RECEPCION
ENFERMERA DEL AREA
DE INMUNIZACIONES
INICIO
SOLICITA
1
ENVIA
2
PREGUNTA
3
CARTILLA
NACIONAL?
NO
SI
REVISA Y
PREGUNTA
SOLICITA Y
REQUISITA
4
CARTILLA
NACIONAL DE
VACUNACION
5
PRESENTA
PATOLOGIA?
SI
REFIERE
6
(SE CONECTA AL PROCEDIMIENTO
DE CONSULTA EXTERNA)
NO
DETERMINA
7
CUENTA CON
BIOLOGICO?
NO
CITA
8
SI
PESA Y MIDE
9
APLICA
10
SELLA Y
REGISTRA
11
CENSO
NOMINAL
ENTREGA Y
RECUERDA
RECIBE Y SE RETIRA
13
CARTILLA
NACIONAL DE
VACUNACION
FIN
21
12
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
CARTILLA
NACIONAL DE
VACUNACION
Noviembre, 2004
5.7. Procedimiento de Estomatología
5.7.1. Objetivo: Otorgar los servicios de atención médica estomatológica que requieran
los usuarios para la preservación o restauración de la salud, de conformidad con los
lineamientos técnicos en la materia, emitidos por las autoridades federales y estatales.
No.
5.7.2. Descripción
Actividad
Responsable
1
Usuario
Se presenta en el Centro de Salud e informa al Encargado de Recepción
el tipo de servicio que requiere.
2
Encargado de
Recepción
Pregunta al Usuario cuál es el servicio que requiere y le indica que pase
al Módulo de Fichas.
3
Encargado de
Fichas
Pregunta al Usuario si es la primera vez que solicita éste servicio, lo
envía a caja a pagar.
4
Encargado de Caja
Recibe el pago y expide al paciente el Recibo Unico de Pago, le indica se
traslade al consultorio médico.
5
Médico
Termina la exploración del paciente, requisita el Expediente Clínico y
realiza el tratamiento.
7
Da recomendaciones y cita nuevamente.
Usuario
Se retira.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
6
22
Noviembre, 2004
5.7.3. ESTOMATOLOGIA
USUARIO
ENCARGADO DE RECEPCION
ENCARGADO DE FICHAS
ENCARGADO DE CAJA
MEDICO
INICIO
SE PRESENTA E INFORMA
1
PREGUNTA Y LE INDICA
2
PREGUNTA Y ENVIA
3
RECIBE, EXPIDE E INIDCA
4
RECIBO UNICO
DE PAGO
TERMINA, REQUISITA Y REALIZA
5
EXPEDIENTE
CLINICO
RECOMIENDA Y
CITA
6
SE RETIRA
7
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
INICIO
23
Noviembre, 2004
5.8. Procedimiento de Imagenología
5.8.1. Objetivo: Otorgar los servicios de atención médica de imagenología que requieran
los usuarios para la preservación o restauración de la salud, de conformidad con los
lineamientos técnicos en la materia, emitidos por las autoridades federales y estatales.
Responsable
5.8.2. Descripción
Actividad
1
Usuario
Se presenta en el hospital con su hoja de referencia y contrarreferencia,
así como con su Orden de Laboratorio.
2
Admnistrativo de
Imagenología
Determina si el Usuario require algún tipo de preparación para realizarle
los estudios.
3
Si el Usuario requiere de algún tipo de preparación, lo cita para otra
ocasión (se conecta con el paso 5 de este procedimiento).
4
Si no requiere preparación alguna le solicita su Hoja de Referencia y
Contrareferencia, así como la Orden de Laboratorio.
5
Usuario
Entrega la Hoja de Referencia, la orden de laboratorio y se dirige a Caja a
pagar el servicio.
6
Caja
Solicita el pago y pide al Usuario le muestre la orden de laboratorio.
7
Caja
Devuelve al Usuario la Orden de Laboratorio y genera el Recibo Unico de
Pago.
8
Usuario
Recibe la Orden del Laboratorio y el Recibo Unico de Pago y se dirige al
Area de Imagenología.
9
Area de
imagenología
Solicita la Orden de Laboratorio, realiza los estudios e indica al Usuario
cuando debe recogerlos.
10
Entrega al Usuario los resultados de sus estudios, así como la Hoja de
Contrarreferencia.
11 Usuario
Recoge los resultados de sus estudios y la Hoja de Contrarreferencia. Se
retira. (reinicia en el procedimiento de Consulta Externa)
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
No.
24
Noviembre, 2004
5.8.3. PR OC ED IMIEN T O D E IMAG EN O LO G IA
ADMINIST RAT IVO DE
IMAG ENO LO G IA
U SU AR IO
C AJA
AREA DE IMAG ENO LO G IA
INICIO
SE PRESENTA
1
THO J A DE
RE F E R E NC IA Y
C ONTR AR RE F E R ENC IA
OR DE N D E
L ABO R ATOR IO
DETERMINA
2
CITA
REQ UIERE
PREPARACIO N?
SI
3
(REINICIA EL
PRO CEDIMIENTO )
NO
SO LICITA
4
HO JA DE
REFERENCIA Y
C ONTR AR RE F E R EN
C IA
O RDEN DE
LABO RATO RIO
ENTREGA Y SE DIRIGE
5
HO JA DE
REFERENCIA Y
CO NTRAR R EF ER E N
CIA
O RDEN DE
LABO RATO RIO
SO LICITA Y PIDE
6
O RDEN DE
LABO RATO RIO
DEVUELVE Y
G ENERA
7
O RDEN DE
LABO RATO RIO
R E CIB O UNIC O D E
PAG O
O
RECIBE Y SE DIRIG E
1
8
2
O RDEN DE
LABO RATORIO
O
RECIBO UNICO
DE PAG O
SO LICITA, REALIZA
E INDICA
9
ENTREG A
10
RESULTADO S DE
ESTUDIO S
HOJA DE REF.Y
CO NTRARREF.
RECO G E Y SE RETIRA
11
RESULTADO S DE
ESTUDIO S
HO JA DE REF.Y
CO NTRARREF.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
O RDEN DE
LABORATO RIO
(REIICIA EN ELPRO CEDIMIENTO
DE CONSULTA EXTERNA)
FIN
25
Noviembre, 2004
5.9. Procedimiento de Referencia y Contrarreferencia
5.9.1. Objetivo: Otorgar los servicios de atención médica de referencia y contrarreferencia
que requieran los usuarios para la preservación o restauración de la salud, de
conformidad con los lineamientos técnicos en la materia, emitidos por las autoridades
federales y estatales.
1
Responsable
Médico
5.9.2. Descripción
Actividad
Determina si se trata de referencia ambulatoria o de urgencias.
2
Si se trata de referencia ambulatoria, elabora formato del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia en original y dos copias.
3
Registra actividad en Hoja Diaria de Consulta Externa y Estomatología.
4
Indica al Usuario el motivo de Referencia y la importancia de la
Contrarreferencia.
5
6
Trabajo Social,
Registra en libreta de Control y Seguimiento de los pacientes referidos.
Enfermera o Médico
Conserva talonario del formato.
7
Médico/Enfermera
Registra en Carnet de Citas la fecha de la próxima cita.
8
Médico
Si es una referencia de Urgencias, elabora formato del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia.
9
Registra actividades en Hoja Diaria de Consulta Externa y Estomatología.
10 Trabajo Social,
Enfermera, Médico
11
Solicita ambulancia o medio de transporte para el traslado del Usuario.
12
13
Establece comunicación vía telefónica con el responsable de la Unidad
Receptora (Director, Subdirector Médico, Jefe de Servicios de Urgencias
o Trabajadora Social).
Informa sobre las condiciones del paciente y el traslado.
14 Médico
Realiza traslado acompañando al Usuario.
15
Contrarreferencia
16 Trabajo Social,
Enfermera, Médico
17
Recibe al Usuario en Segundo Nivel.
Contar con directorio regionalizado de unidades para el Servicio de
Referencia y Contrarreferencia.
Canaliza al Usuario al servicio requerido
26
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
No.
Noviembre, 2004
Registra en la parte posterior del formato según sea el caso
19
Entrega el Formato de Contrarreferencia al Médico tratante en la Unidad
Emisora.
20 TAPS, Trabajo
Social
Realiza visita domiciliaria al Usuario dentro de los primeros cinco días
posteriores a la referencia para su seguimiento.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
18
27
Noviembre, 2004
5.9.3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
TRABAJO SOCIAL, ENFERMERA
O MEDICO
MEDICO
MEDICO/ENFERMERA
INICIO
DETERMINA
1
TIPO DE
REFERNCIA
ELABORA
AMBULATORIA
URGENCIAS
2
FORMATO DE SIST.
DE REF. Y
CONTRARREF.
O
1
2
REGISTRA
3
HOJA DIARIA DE
CONSULTA
EXTERNA Y ESTOM.
INDICA
4
REGISTRA
5
LIBRETA DE
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
6
CONSERVA
RIO DEL FORMATO
REGISTRA
CARNET DE CITAS
ELABORA
8
FORMATO DEL
SISTEMA DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
A
28
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
7
Noviembre, 2004
PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
MEDICO
TRABAJO SOCIAL, ENFERMERA
O MEDICO
TAPS, TRABAJO
A
REGISTRA
9
HOJA DIARIA DE
CONSULTA
EXTERNA Y
ESTOMATOLOGIA
SOLICITA
10
CONTAR
11
DIRECTORIO
REGIONALIZADO
DE UNIDADES
ESTABLECE
INFORMA
12
13
REALIZA
14
CONTRAREFERENCIA
RECIBE
16
17
CANALIZA
18
REGISTRA
19
ENTREGA
FORMATO DE
CONTRAREFERENCIA
20
FIN
29
VISITA
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
15
Noviembre, 2004
VI. SIMBOLOGIA
SIMBOLO
Inicio o Fin de Proceso
DESCRIPCION
Se utiliza para indicar el inicio o el final de un proceso, anotando la palabra
“INICIO” o FIN” según sea el caso.
Línea Continua
Formato Impreso
Formato no impreso
Decisión
La línea continua marca el flujo de información, documentos o materiales
que se están realizando en el área; su dirección se maneja a través de
terminarla con una pequeña línea vertical; puede ser utilizada en la
dirección que se requiera y para unir cualquier símbolo empleado.
Como su nombre lo indica, esta representación se aplica en formas
impresas, documentos, reportes, listados, etc., y se anota despues de cada
operación, inspección o actividad combinada, indicando dentro del símbolo
el nombre del formato; cuando se requiere indicar el numero de copias de
formatos utilizados o que existen en una operación, se escribira la cantidad
en la esquina inferior izquierda, en el caso de graficarse un original, se
utilizara la letra “O”. Cuando el numero de copias es elevado, se
interrumpe la secuencia, después de la primera se deja una sin numerar y
la ultima continene el numero de copias, esta disposición se ejercera
cuando el juego de formatos siga un mismo flujo, ahora bien si se
desconoce el numero de copias, en el primer simbolo se anotara una “X” y
en el último una “N”. Finalmente para indicar que el formato se elabora en
ese momento se marcara en el angulo inferior derecho un triangulo lleno.
Este símbolo indica que el formato usado en el procedimiento es un
modelo que no está impreso, se distingue del anterior, únicamente en la
forma, las demás especificaciones para su uso son iguales, pudiendo ser
un machote.
Cuando se requiere preguntar si algo procede o no, identificando dos o
más alternativas de solución. Se describirá brevemente en el centro del
símbolo lo que va a suceder con un signo de interroganción.
Conecto de Hoja en un Se utiliza para evitar hojas de gran tamaño, muestra al finalizar la hoja
mismo Procedimiento
hacia cónde va, y al principio de la siguiente hoja de dónde viene, dentro
del símbolo se anota la letra A para el primer conector y se continuará con
la secuencia de las letras.
Fuera de Flujo
Cuando debido al procedimiento, determinada actividad o participación ya
no es requerida. Con este símbolo se finaliza su intervención en el
proceso.
30
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Operación
Para representar una actividad o proceso, sea manual, mecanizado o
mental, se utilizará este símbolo, el cual muestra las principales fases del
procedimiento, empleándose cuando el material, formato o la propia acción
va a cambiar, por ejemplo: enviar, anotar, tramitar, modificar, contestar,
ejecutar, etc., se anotará dentro del símbolo un número secuencia,
concatenándose con las verificaciones o actividades combinadas
únicamente; del mismo modo se escribirá una breve descripción al margen
del símbolo de lo que sucede en ese paso.
Noviembre, 2004
Interrupción del Proceso Cuando el proceso requiere una espera necesaria e insoslayable. Cuando
un documento se archiva temporalemte y se vuelve a utilizar después.
Indica inactividad.
Activiad Combinada
Un mismo paso se realiza tanto para operación para verificación.
Anexo de Documentos
Indica que 2 o más documentos se anexan para concentrarse en un solo
paquete, el cual permite identificar las copias o juegos de los documentos
existentes e involucrados en el procedimiento.
Archivo Definitivo
Marca el fin de la participación de un documento o material en un
procedimiento (puede utilizarse en otro proceso)
Archivo Temporal
Cuando un documento o material debe guardarse por un tiempo indefinido,
para luego utilizarlo en otra actividad; significa espera y se aplica cuando el
uso del documento o material se conecta con otra operación.
Destrucción de
Documentos
Cuando ya no es necesaria su participación en el procedimiento de
estudio.
Inspección
Indica inspección, verificación, revisión o cuando se examine una acción,
forma o actividad. Para consultar o cotejar sin modificar las características
de la acción o actividad.
Línea de Guiones
Identifica una consulta; para cotejar o conciliar información.
Invariablemente debe salir de una inspección o actividad combinada; debe
dirigirse a uno o varios formatos específicos, puede trazarse en el sentido
que se necesite
Línea de Comunicación Indica que existe flujo de información, que se realiza por teléfono, fax,
modem, etc. En cualquier dirección y con la línea vertical al final.
Representa todo aquello que sea especie.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Paquete de materiales
31
Noviembre, 2004
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
VII. FORMATOS E INSTRUCTIVOS DE LLENADO
32
Noviembre, 2004
33
CULTIVOS
BACILO DE KOCH
COPROCUILTIVO
HEMOCULTIVO
MICROORGANISMO IDENTIFICADO
A.B.-
C.D.SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIOTICOS
S= SENSIBLE P.S.= POCO
SENSIBLE R= RESISTENTE
A
B
C
D
URICULTIVO
EXUDADO
NASOFARINGEO
EXUDADO
URETROVAGINAL
EXUDADO OTICO
L.C.R.
ESPERMOCULTIVO
OTROS ESPECIFICAR
S= SENSIBLE
R= RESISTENTE
CEFALOTINA
CEFTAZIDIMA
ERITROMICINA
AMPICILINA
TETRACICLINA
TRIMETROPIN S.
CEFATOXIMA
GENTAMICINA
CEFUROXIMA
PEFLOXACINA
DICLOXACILINA
PENICILINA
CLORANFENICOL
CEFTRIAXONA
AMIKACINA
NETILMICINA
CARBENCILINA
NITROFURANTOINA
AZTREONAM
CF
30 mg
CAZ
E
AM
TE
SXT
CTX
GE
CXM
PEF
DC
PE
CL
CRO
AK
NET
CB
NF
30 mcg
15 mcg
10 mcg
30 mcg
25 mcg
30 mcg
10 mcg
30 mcg
5 mcg
1 mcg
10 U
30 mcg
30 mcg
30 mcg
30 mcg
100 mcg
300 mcg
PS= POCO SENSIBLE
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
OTROS
34
Noviembre, 2004
BACTERIOLOGÍA
NO
1. UNIDAD MEDICA
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
2.
Nombre completo de la Unidad Médica que expide el
recibo.
LOCALIDAD
Anotar el nombre de la localidad donde se encuentra la
unidad medica.
FECHA
Se anota fecha del día que se presta el servicio.
NOMBRE DEL PACIENTE
Nombre completo del usuario.
EDAD
Edad del usuario.
GENERO
Género del usuario.
URGENTE/RUTINA
Trámite inmediato o tramite estándar.
SERVICIO SOLICITANTE
Anotar el nombre completo del servicio que se solicita.
EXPEDIENTE
Anotar el número del expediente del usuario.
No. DE CAMA
En su caso, el numero de cama que ocupa el usuario.
FECHA DE SOLICITUD
Fecha de solicitud del servicio.
PRESENTAR AL LABORATORIO Fecha en la que el paciente se debe presentar al
laboratorio para que le realicen estudios.
ENTREGA DE RESULTADOS
Fecha en la que se entregaran los resultados de los
estudios.
DIAGNOSTICO PREVENTIVO
Registrar ya sea el diagnóstico preventivo o los datos
clínicos.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
Anotar el nombre completo y la firma del medico
responsable del usuario.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN Nombre completo y firma de la persona que realiza los
REALIZO ESTUDIOS
estudios.
35
Noviembre, 2004
Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Recibo Unico
UNIDAD MEDICA
2/FECHA
1/ FOLIO
R.F.C. ISE-870331-CR6
3/No. DE EXPEDIENTE
4/T. DE ATENCION
5/CUOTA
6/RECIBOMOS DE
7/CON DOMICILIO
8/CON RFC
9/CLAVE DE
SERVICIO
POR LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
10/DESCRIPCION
11/CANTIDAD
12/IMPORTE
13/ TOTAL
_______________________
14/ SELLO
________________________
15/NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO
36
______________________
16/CLAVE UNIDAD APLICATIVA
LLENADO RECIBO UNICO
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
FOLIO
FECHA
No. DE EXPEDIENTE
T. DE ATENCIÓN
CUOTA
RECIBIMOS DE
CON DOMICILIO
CON RFC
POR
LOS
SIGUIENTES
SERVICIOS
11. CLAVE DEL SERVICIO
12.
13.
14.
15.
DESCRIPCION
CANTIDAD
IMPORTE
TOTAL
16. SELLO
17. NOMBRE Y FIRMA DEL CAJERO
18. CLAVE UNIDAD APLICATICA
Nombre completo de la Unidad Médica que expide el
recibo.
Debe contener un número de folio.
Se anota la fecha en la que se expide el Recibo.
Número de expediente del paciente.
Costo de la atención proporcionada al paciente.
Nombre completo de la persona que solicita el servicio.
Domicilio completo de la persona que solicita el servicio.
RFC de la persona que solicita el servicio.
Se registra el nombre de los servicios a los que el usuario
va a acceder.
Se registran las claves de los servicios que se van a
proporcionar.
Nombre de los servicios que se van a proporcionar.
Costo unitario de los servicios que se van a proporcionar.
Importe total por servicio.
Cantidad que la persona que solicita los servicios debe
cubrir por la totalidad de los mismos.
Se coloca el sello de la Unidad Médica donde se
proporciona el servicio.
Nombre completo y firma del cajero que realiza el cobro.
Clave de la Unidad Médica donde se proporciona el
servicio.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
NO
1. UNIDAD MEDICA
37
Noviembre, 2004
38
RECETA MEDICA
1.
UNIDAD MEDICA
Nombre completo de la Unidad Médica que expide el
recibo.
2. FOLIO
Debe contener un número de folio.
3. LOCALIDAD
Localidad donde se encuentra la Unidad Médica en la
que se expide la receta.
4. No. DE LICENCIA SANITARIA DE Número de licencia sanitaria de la Unidad Médica en la
LA UNIDAD
que se expide la receta.
5. FECHA
Fecha (día, mes y año) en la que se expide la receta
6. NOMBRE DEL MEDICO
Nombre completo del médico que expide la receta.
7. CEDULA PROFESIONAL
No. Número de la cédula profesional del médico que
expide la receta.
8. INSTITUCIÓN QUE OTORGA EL Institución que otorga el título al médico que expide la
TITULO AL MEDICO
receta.
9. NOMBRE DEL PACIENTE
Nombre completo del usuario a quien se expide la receta.
10. NOMBRE
GENERICO
DEL Nombre del (los) medicamento (s) y la(s) dosis que
MEDICAMENTO Y CANTIDAD
requiere el usuario.
11. CLAVE
Clave del (los) medicamento(s).
12. No
Número del (los) medicamento(s).
13. NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
Nombre completo y firma del médico que expide la receta
médica.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
.
39
Noviembre, 2004
Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Notas de Evolución
HOJA NO.
UNIDAD MÉDICA
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
FECHA Y
HORA
EDAD
GÉNERO
… MASC … FEM
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B21302-001-04
40
FECHA Y
HORA
NOTAS DE EVOLUCIÓN
NOTA: TODAS LAS NOTAS MÉDICAS DEBERÁN ESTAR FIRMADAS POR EL MÉDICO ADSCRITO DEL SERVICIO
217B21302-001-04
NOTA DE EVOLUCION
1.
2.
HOJA No
UNIDAD MEDICA
3.
4.
EXPEDIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE
5.
6.
EDAD
GENERO
7.
8.
FECHA Y HORA
NOTAS DE EVOLUCION
Número de Foja.
Nombre completo de la Unidad Médica donde se requisita
la nota de evolución.
Número del expediente del paciente.
Nombre completo del paciente en el siguiente orden:
Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre (s).
Edad del paciente.
Refiere el género del usuario, colocando una x en el
cuadro que corresponda.
Fecha y hora en la que se realiza el registro.
Se describe la situación médica del paciente.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
.
41
Noviembre, 2004
Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Historia Clínica General
UNIDAD MÉDICA
FECHA DE ELABORACIÓN
EXPEDIENTE
HORA DE ELABORACIÓN
TIPO DE INTERROGATORIO:
… DIRECTO
… INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
GENERO
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
FECHA DE NACIMIENTO
… MASC … FEM
OCUPACIÓN DEL PACIENTE
DOMICILIO
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES
PARENTESCO CON EL PACIENTE
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
217B21302-005-04
GENITOURINARIO:
HEMÁTICO Y LINFÁTICO:
ENDÓCRINO:
42
...VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
NERVIOSO:
MUSCULOESQUELETICO:
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:
VIII. SIGNOS VITALES
T/A
TEMP
FREC. C.
FREC R.
IX. EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR:
CABEZA:
CUELLO:
TÓRAX:
ABDOMEN:
GENITALES:
EXTREMIDADES:
PIEL:
X. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS:
XI. TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS:
XII. DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS CLÍNICOS:
217B21302-005-04
XIII. PRONÓSTICO:
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
PESO
TALLA
1.
UNIDAD MEDICA
2.
3.
EXPEDIENTE
FECHA DE ELABORACIÓN
4.
5.
HORA DE ELABORACIÓN
TIPO DE INTERROGATORIO
6.
NOMBRE DEL PACIENTE
7.
GENERO
8.
FECHA
9. OCUPACIÓN DEL PACIENTE
10. DOMICILIO
11. NOMBRE DEL PADRE O TUTOR
12. PARENTESCO
PACIENTE
CON
EL
13. ANTECEDENTES
HEREDO
FAMILIARES
14. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
15. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
16. ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
17. PADECIMIENTO ACTUAL
18
INTERROGATORIO
APARATOS Y SISTEMAS
19. SIGNOS VITALES
POR
20 EXPLORACIÓN FÍSICA
21. RESULTADOS
PREVIOS
Y
ACTUALES DE LABORATORIO,
GABINETE Y OTROS
22. TERAPEUTICA
EMPLEADA
Y
RESULTADOS
23. DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS
CLINICOS
24. PRONOSTICO
25. NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
Nombre completo de la Unidad Médica donde se elabora
la Historia Clínica.
Número de expediente del usuario.
Fecha en la que se elabora la Historia Clínica (día, mes y
año)
Hora en la que se elabora la Historia Clínica.
Se especifica el tipo de interrogatorio (se marca con una
x si se trata de un interrogatorio directo o indirecto).
Nombre completo del paciente en el siguiente orden:
Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombre (s).
Refiere el género del usuario, colocando una x en el
cuadro que corresponda.
Se anota la fecha de nacimiento del paciente (día, mes y
año).
Se anota la ocupación del usuario.
Domicilio completo del paciente (Calle, número exterior e
interior, colonia, código postal, municipio o localidad).
Nombre completo del padre o tutor en caso de tratarse de
un menor de edad o una persona con capacidades
diferentes.
Parentesco con el paciente en caso de tratarse de un
menor de edad o una persona con capacidades
diferentes.
Se registran los antecedentes médicos familiares o las
enfermedades posiblemente hereditarias.
Se registran los antecedentes personales no patológicos
(en su caso).
Se registran los antecedentes personales patológicos (en
su caso).
Se registran los antecedentes gineco-obstétricos (en su
caso).
Se registra el padecimiento que presenta el paciente
actualmente.
Se realiza un interrogatorio por aparatos y sistemas y se
registran los resultados.
Se verifican signos vitales, se mide y pesa al paciente y
se registra la información.
Se realiza exploración física y se registran los datos.
Se registran los resultados previos y actuales de
laboratorio, gabinete y otros (en su caso).
Se anota la terapéutica empleada y los resultados
obtenidos con la misma (en su caso).
Se registra el diagnóstico y los problemas clínicos.
Se anota un pronóstico de la evolución del paciente.
Nombre completo y firma del médico que llenó la Historia
Clínica.
43
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
HISTORIA CLINICA GENERAL
Noviermbre, 2004
Gobierno del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Tarjeta de Citas
Recuerde usted que:
ESTABLECIMIENTO
C
C
nntttrrroo
ddeee S
S
uudd
Ceeen
od
Saaalllu
d
LOCALIDAD
El Centro de Salud fue creado para mantener,
proteger y mejorar la salud física y mental de
usted y los suyos.
APELLIDO PATERNO
Cada cita que se le anota fue hecha después de
estudiar su caso y para su conveniencia. Su
puntualidad será en beneficio de usted, sus
familiares y la Comunidad.
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
FECHA DE NACIMIENTO
(DÍA, MES Y AÑO)
El emisario del Centro de Salud a su hogar es la
“Enfermera Visitadora”, cuya misión es la de velar
por su salud y la de su familia. Recíbala con toda
confianza.
DIRECCIÓN
NÚMERO DE EXPEDIENTE
217B21301-003-04
44
CLASIFICACIÓN DE
TRABAJO SOCIAL
FECHA
HORA
SERVICIO
CLAVE DEL
MÉDICO
FECHA
HORA
SERVICIO
CLAVE DEL
MÉDICO
TARJETA DE CITAS
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ESTABLECIMIENTO
LOCALIDAD
Nombre del Centro de Salud.
Localidad donde se encuentra ubicado el Centro de
Salud.
APELLIDO PATERNO
Se registra el apellido paterno del usuario.
APELLIDO MATERNO
Se registra el apellido materno del usuario.
NOMBRE
Se registra(n) el (los) nombre (s) del usuario.
FECHA DE NACIMIENTO
Fecha de nacimiento del paciente en el siguiente orden:
día ,mes y año.
DIRECCION
Dirección completa del usuario (calle, número exterior e
interior, colonia o barrio, código postal, municipio o
localidad).
NUMERO DE EXPEDIENTE
Se anota el número de expediente del usuario.
CLASIFICACION DE TRABAJO Se registra la clasificación que se da al usuario en el
SOCIAL
tabulador de cobro según los resultados del estudio
socioeconómico.
FECHA
Se registra la fecha en la que el usuario debe asistir a su
próxima cita.
HORA
Se registra la hora en la que el usuario debe asistir a su
próxima cita.
SERVICIO
Se registra el nombre del servicio que recibirá el usuario
en su próxima cita.
CLAVE DEL MEDICO
Se anota la clave del médico que va a atender al usuario
en su próxima cita.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
1.
2.
45
Noviembre, 2004
SECRETARIA DE SALUD
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
SRC 0/1
I
FECHA DE REFERENCIA __________________________
No. DE CONTROL ____________________
EDAD
AÑOS
SEXO
M
MESES
F
NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________
DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE ENVIO ______________________________________
DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________
UNIDAD A LA
QUE SE REFIERE ______________________________________
____________________________________________
ESPECIALIDAD O SERVICIO
URG.
NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE:
____________________________________________________________________________________________
SECRETARIA DE SALUD
HOJA DE REFERENCIA
No. de control: __________________
II
URGENCIAS
SI _______
NO _______
NOMBRE (S) _______________________________________________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE (S)
NUMERO DE XPEDIENTE ______________________________
EDAD __________________________
SEXO ____________________________
III
UNUIDAD QUE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________
IV
UNUIDAD A LA QUE SE REFIERE ______________________________________________________________________________________________
DOMICILIO _________________________________________________________________________________________________________________
CALLE
NUMERO
COLONIA
SERVICIO AL QUE SE ENVIA __________________________________________________________________________________________________
V
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: ___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD
______________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE REFIERE
46
VISITA DOMICIALIARIA
VI
FECHA DE VISITA ____________________________________________
SE LE ATENDIÓ:
SI ______
NO _______
FECHA DE ALTA _____________________________________________
NOMBRE DE LA UNIDAD: _______________________________________________________
¿POR QUE? ________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
VII
UNIDAD MEDICA QUE CONTRARREFIERE
NOMBRE:
__________________________________________________________________________________________________________________
SERVICIO:
_________________________________________________________________________________________________________________
MANEJO DEL PACIENTE
RESUMEN: _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE INGRESO: _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENGRESO:
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUCCIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN SU UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27
28.
FECHA DE REFERENCIA
Se anota la fecha en la que se realiza la referencia de un
Centro de Salud al Segundo o Tercer Nivel de Atención.
No. DE CONTROL
Se anota el número de control de personas del sistema
de referencia y contrarreferencia.
EDAD
Se registra la edad del usuario.
SEXO
Se registra el género del usuario.
NOMBRE DELPACIENTE
Se anota el nombre completo del usuario.
DOMICILIO DEL PACIENTE
Se anota la dirección completa del usuario (calle, número
exterior e interior, colonia o barrio, código postal,
municipio o localidad.
MOTIVO DE ENVIO
Se registra el motivo por el cual fue referido.
DIGNOSTICO PRESUNCIONAL
Se anota el diagnóstico presuncional.
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
Se anota el nombre completo de la unidad a la que es
referido el usuario.
ESPECIALIDAD O SERVICIO
Se registra el servicio o la especialidad a la que es
referido el usuario.
NOMBRE DEL MEDICO QUE Nombre completo del médico.
REFIERE
URGENCIA SI NO
Se determina si se trata de una urgencia marcando con
una x en la línea que corresponda.
NOMBRE (S)
Se registra el nombre completo del usuario en el
siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y
nombre(s).
NUMERO DE EXPEDIENTE
Se anota el número de expediente del usuario.
EDAD
Se registra la edad del usuario.
SEXO
Se anota el género del usuario, femenino o masculino.
UNIDAD QUE REFIERE
Se anota el nombre completo de la unidad que refiere al
usuario.
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
Se anota el nombre completo de la unidad a la que es
referido el usuario.
DOMICILIO
Se anota la dirección donde se encuentra ubicada la
unidad de la que viene referido el usuario.
SERVICIO AL QUE SE ENVIA
Se registra qué tipo a qué servicio fue referido el usuario.
MOTIVO DE LA REFERENCIA
Se anota el motivo de la referencia
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Se anota el diagnóstico
NOMBRE
Y
FIRMA
DEL Nombre completo y firma del responsable de la unidad a
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
la que es referido el usuario.
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO Nombre completo y firma del médico que refiere al
QUE REFIERE
usuario.
FECHA DE VISITA
Se anota el día en que el usuario debe presentarse en la
unidad a la que es referido.
FECHA DE ALTA
Se anota la fecha de alta
SE LE ATENDIO
Se marca con una x si el paciente fue atendido en la
unidad a la que fue referido o no.
NOMBRE DE LA UNIDAD
Se anota el nombre de la unidad donde se le dio o negó
la atención al usuario.
47
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
1.
Noviembre, 2004
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Se registra la razón por la que el usuario no fue atendido
(en su caso).
OBSERVACIONES
Se anotan las observaciones que se hacen durante la
visita domiciliaria.
NOMBRE
Nombre completo de la unidad médica que contrarrefiere
al usuario.
SERVICIO
Se registra el servicio al que accedió el usuario.
RESUMEN
Se anotan el resumen del padecimiento
DIAGNOSTICO DE INGRESO
Se registra el diagnóstico que se le dio al usuario al
momento de ingresar a la unidad de segundo o tercer
nivel.
DIAGNÓSTICO DE EGRESO
Se registra el diagnóstico que se da al usuario al
momento de ser contrarreferido al primer nivel de
atención.
INSTRUCCIONES
Y Se registran todas las recomendaciones que se hacen a
RECOMENDACIONES PARA EL la unidad del primer nivel de atención para la continuidad
MANEJO DEL PACIENTE EN SU del tratamiento del usuario.
UNIDAD DE ADSCRIPCION
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO Nombre completo y firma del médico que atendió al
TRATANTE
usuario.
NOMBRE
Y
FIRMA
DEL Nombre completo y firma del responsable de la unidad
RESPONSABLE DE LA UNIDAD
médica del segundo o tercer nivel de atención.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
29. ¿POR QUÉ?
48
Noviembre, 2004
49
SOLICITUD DE LABORATORIO
NOMBRE DEL PACIENTE
2.
3.
EDAD
GENERO
4.
5.
FECHA DE SOLICITUD.
FECHA DE ENTREGA DE LOS
RESULTADOS
6.
NOMBRE DEL RESPONSABLE
DEL LABORATORIO
HEMATOLOGIA,
QUÍMICA
CLINICA,
OSMOLARIDAD,
INMUNOLOGIA,
PERFILES,
MICROBIOLOGIA,
EXAMEN
GENERAL
DE
ORINA
Y
PARASITOLOGIA
7.
Se registra el nombre completo del usuario en el
siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y
nombre(s).
Se anota la edad del usuario.
Refiere el género del usuario, colocando una x en el
cuadro que corresponda.
Se anota la fecha en la que el usuario solicita el servicio.
Se registra la fecha en la que deberán entregarse los
resultados de los estudios al usuario, en el siguiente
orden: día, mes y año.
Se registra el nombre completo del responsable del
laboratorio en la unidad médica.
Se marca con una x en los cuadros que correspondan al
tipo de estudio que se solicita.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
1.
50
Noviembre, 2004
SECRETARIA DE SALUD
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
HOJA DE TRANSFERENCIA
DATOS GENERALES
FECHA: _____________________________ CLASIFICACION SOCIOECONÓMICA: ___________________ FOLIO: ___________________
NOMBRE DEL PACIENTE: ______________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL FAMILIAR O INFORMANTE: ________________________________________________________________________________
PARENTESCO: _______________________________________________________________________________________________________
DERECHOHABIENTE DE:
IMSS ______________
ISSSTE ______________
OTRO _____________
NINGUNO ______________
UNIDAD MEDICA A
LA QUE SE ENVIA: ____________________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________________________________________
UNIDAD MEDICA QUE REALIZA LA TRANSFERENCIA: ______________________________________________________________________
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: _________________________________________________________________________________________________________
DATOS CLINICOS:
FC ___________
FR ___________
T. ___________
PESO ___________
TALLA ___________
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSATICA: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ESTABLECIDO: ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
RECOMENDACIONES: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
RESPONSABLE DE CONSULTA EXTERNA
RESPONSABLE DE LA TRANSFERENCIA
51
1
2
3
DATOS GENERALES
FECHA
CLASIFICACION
SOCIOECONÓMICA
4
5
6
7
8
9
FOLIO
NOMBRE DEL PACIENTE
DOMICILIO
TELEFONO
NOMBRE DEL FAMILIAR
INFORMANTE
PARENTESCO
10
DERECHOHABIENTE DE
11
12
UNIDAD MEDICA A LA QUE SE
ENVIA
DOMICILIO
13
TELEFONO
14
15
UNIDAD MEDICA QUE REALIZA
LA TRANSFERENCIA
DOMICILIO
16
TELEFONO
17
18
DATOS CLINICOS
MOTIVO DE LA REFERENCIA
19
20
RESUMEN
CLINICO
PADECIMIENTO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
21
TRATAMIENTO ESTABLECIDO
22
RECOMENDACIONES
23
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
RESPONSABLE
DE
LA
TRANSFERENCIA
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO
RESPONSABLE DE CONSULTA
EXTERNA
24
O
DEL
Se registra la fecha en la que se realiza la transferencia.
Se anota la clasificación para el cobro de servicios que se
le da al usuario a través de un estudio socioeconómico
realizado por una trabajadora social.
Se anota en número de folio de la transferencia.
Se registra el nombre completo del usuario.
Se anota el domicilio completo del usuario.
Se registra el teléfono del usuario (en su caso).
Se anota el nombre completo de la persona responsable
del usuario.
Se registra la relación del usuario con la persona
responsable del mismo.
Se marca con una x la afiliación que tenga el usuario, en
su caso o en el rubro de “ninguno” cuando el usuario no
cuente con seguridad social.
Se anota el nombre completo de la unidad a la que será
trasladado el usuario.
Se registra el domicilio de la unidad médica a la que será
trasladado el usuario, con los siguientes datos: calle,
número, colonia y municipio o localidad.
Se anota el número de teléfono de la unidad médica a la
que será trasladado el usuario.
Se registra el nombre completo de la unidad que está
refiriendo al usuario.
Se registra el domicilio de la unidad médica que refiere al
usuario, con los siguientes datos: calle, número, colonia y
municipio o localidad.
Se anota el número de teléfono de la unidad médica que
refiere al usuario (en su caso).
Se anotan los signos vitales del usuario
Se registra la causa por la cual es transferido el usuario a
otra unidad médica.
Se realiza y registra el resumen del padecimiento del
usuario al momento de ser trasladado.
Se anota un probable diagnostico para el padecimiento
del usuario.
Se registra el tratamiento que se dio al paciente antes de
ser transferido.
Se anotan las recomendaciones que se hacen para el
tratamiento del usuario.
Se anota el nombre completo y la firma del médico que
es responsable de realizar la transferencia del usuario.
52
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
HOJA DE TRANSFERENCIA
Noviembre, 2004
53
HISTORIA CLINICA Y ESTUDIO ESTOMATOLOGICO
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
No. DE EXPEDIENTE
CLAVE DE LA UNIDAD MEDICA
Se anota el número de expediente del usuario.
Se anota la clave de la unidad médica donde se presta el
servicio al usuario.
NOMBRE DEL PACIENTE
Se registra el nombre completo del usuario.
GRADO
Se anota el grado escolar del usuario en caso de
pertenecer a alguna institución educativa.
GRUPO
Se anota el grupo en el que está el usuario en caso de
pertenecer a alguna institución educativa.
TIPO DE PACIENTE
Se marca con una x si el usuario es escolar, embarazada
o una urgencia.
NOMBRE DEL PACIENTE
Se registra el nombre completo del usuario.
SEXO
Se marca con una x en (F) si se trata de una mujer y en
(M) si se trata de un hombre, según sea el caso.
DOMICILIO
Se registra el domicilio completo del usuario, incluyendo
los siguientes datos: calle, número exterior e interior,
colonia y localidad o municipio.
ESCUELA
Se anota el nombre completo de la escuela a la que
pertenece el usuario, en caso de tratarse de un
estudiante.
FECHA DE PRIMERA ATENCIÓN Se registra la fecha en la que se dio por primera vez el
EN EL SERVICIO
servicio.
INTERROGATORIO
QUE ENFERMEDAD (ES) HA Se anotan las enfermedades que el usuario haya
PADECIDO DURANTE EL ULTIMO presentado durante el último año.
AÑO
CUANDO HA ACUDIDO A LA Se marca con una x en las indicaciones de si o no según
CONSULTA SU MEDICO HA sea el caso para cada enfermedad mencionada.
DIAGNOSTICADO
ALGUNA
ENFERMEDAD COMO
¿ES USTED ALÉRGICO A LA Se marca con una x en si o no según sea el caso.
PENICILINA?.
OTROS MEDICAMENTOS
Se marca con una x en si o no según sea el caso.
CUALES
Se especifica(n) el(los) medicamento(s) al (los) que es
alérgico el usuario.
¿LOHAN
ANESTESIADO Se marca con una x en si o no según sea el caso.
ANTERIORMENTE?
¿HA
TENIDO
PROBLEMAS Se marca con una x en si o no según sea el caso.
CUANDO SE LA APLICARON?.
¿QUÉ LE SUCEDIÓ?.
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior, se
debe especificar qué reacción tuvo con la aplicación de la
anestesia.
¿PRESENTA
SANGRADO . Se marca con una x en si o no según sea el caso.
EXCESIVO?
¿HEMORRAGIAS FRECUENTES? Se marca con una x en si o no según sea el caso.
SITIO
. Lugar específico que tuvo el sangrado.
USO
DE
MEDICAMENTOS Se marca con una x en si o no según sea el caso.
ANTICOAGULANTES,
TRANQUILIZANTE U OTROS.
54
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
1
2
Noviembre, 2004
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
¿CUÁLES?.
Se especifica el tipo de medicamentos que ha utilizado el
usuario.
ALGUN FAMILIAR SUYO PADECE Se marca con una x en si o no según sea el caso.
DIABETES M
PARENTESCO
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior,
definir la relación familiar que se tiene con la persona que
padece Diabetes Mellitus.
¿FUMA?
Se marca con una x en si o no según sea el caso.
¿INGIERE
BEBIDAS Se marca con una x en si o no según sea el caso.
ALCOHOLICAS?
¿INGIERE ALGUN OTRO TIPO DE Se marca con una x en si o no según sea el caso.
SUSTANCIAS?.
EXPLORACIÓN
NOMBRE
Y
FIRMA
DEL Nombre completo y firma del usuario en caso de ser
PACIENTE O TUTOR
mayor de edad o de su tutor si se trata de un menor o
persona con capacidades diferentes.
EXAMEN FACIAL Y TEJIDOS Se marca con una x en N si es normal o A si es anormal
BLANDOS
en cada uno de los rubros que se mencionan.
TIPO DE OCLUSION
Se especifica qué tipo de oclusión se presenta, en su
caso.
ODONTOGRAMA
Se marca con una x la pieza dental que se somete a
revisión o curación.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
25
55
Noviembre, 2004
56
PLAN Y DESARROLLO DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO
NOMBRE DEL PACIENTE
ESCUELA
GRADO ESCOLAR
GRUPO
EDAD
SEXO
7
DIAGNOSTICO (CLAVES)
Se anota el nombre completo del usuario.
Se registra la escuela a la que pertenece el usuario.
Se anota el grado escolar del usuario.
Se anota el grupo en el que se encuentra el usuario.
Se registra la edad del usuario.
Se anota el género del usuario, masculino o femenino
según sea el caso.
Se registra el diagnóstico que se da al usuario utilizando
las claves correspondientes.
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
1
2
3
4
5
6
57
Noviembre, 2004
VIII. VALIDACION
DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE
SECRETARIO Y DIRECTOR GENERAL
M. EN C.B. ALBERTO E. HARDY PEREZ
COORDINADOR DE SERVICIOS DE SALUD
LIC. ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ
ENCARGADO DEL DESPACHO DE LA
COORDINACION DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS
DR. L. ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA
DIRECTOR DE SERVICIOS DE SALUD
DR. RAUL CISNEROS BASURTO
SUBDIRECTOR DE PREVENCION Y CONTROL DE
ENFERMEDADES
DR. VICTOR MANUEL TORRES MEZA
SUBDIRECTOR DE EPIDEMIOLOGIA
DR. JORGE HUGO PAVON ROMERO
SUBDIRECTOR DE ATENCION MEDICA
L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ
JEFA DE LA UNIDAD DE MODERNIZACION
ADMINISTRATIVA
DRA. SILVIA MARÍA AGUILAR VILLA
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE
ATENCIÓN MEDICA DE PRIMER NIVEL
58
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
M. EN A.S.S. OLGA M. FLORES BRINGAS
JEFA DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA,
INVESTIGACION Y CALIDAD
Noviembre, 2004
IX. HOJA DE ACTUALIZACION
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
Manual de Procedimientos de Consulta Externa de Primer Nivel. Instituto de Salud del Estado de
México. Toluca, México, noviembre de 2004
59
Noviembre, 2004
X. CREDITOS
M. P. / 075
Manual de Procedimientos de Consulta Externa de Primer Nivel del
Instituto de Salud del Estado de México
Secretaría de Salud
Instituto de Salud del Estado de México
Responsable de su elaboración:
L.A.E. Martha Mejía Márquez
Lic. Armando Santín Pérez
Dra. Silvia María Aguilar Villa
Dr. Eliazer Márquez Martínez
Enf. Laura Martínez López
Dr. Sergio Eudaldo Ramírez Gutiérrez
C.D. Elizabeth Funes Ayala
Dra. Teresita de Jesús Cejudo González
Dra. Patricia Flores Reyes
Dra. Ma. Josefina Sánchez Muciño
Lic. Susana Meneses Díaz
C. José Luis García Rodríguez
P.L.C.P. y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz
Manual de Procedimientos
Consulta Externa Primer Nivel
©
Toluca, México
Noviembre, 2004
60
Noviembre, 2004