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Rev. Esp. de Cir. Ost., 15, 407-413 (1980)
Lesiones traumáticas de los ligamentos cruzados
de la rodilla en menores de 18 años
Parte segunda
Lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior
J. MARUENDA, M. SANCHIS y A. DARDER
RESUME:N
Se pr·esentan dos casos de lesión aislada del ligamento cruzado posterior
de rodilla en enfermos menores de 18 años. Con dicho motivo se discuten las
indicaciones terapéuticas y la técnica quirúrgica.
Descriptores: Ligamento cruzado posterior: roturas juv·eniles.
SUMMARY
Two cases oi ilsolated avulsion fracture oi the posterio'r cruciate lig,ament
in young patients are presented. The authors discuss the therapeutic indica=
tions 01 tbolse lesions in children.
Key words: Posterior cruziate Iigament: Ruptures in jougest.
Introducción
Las lesiones traunaáticas aisladas del
ligamento cruzado posterior en el niño y
en el adolescente son muy poco frecuentes. Sin embargo el ligamento cruzado posterior puede lesionarse teóricamente en
estas edades a tres niveles:
l.
Arrancamiento de su inserción superior o femoral, con o sin pequeño fragmento óseo. Es extraordinariamente infrecuente. Sólo hemos podido referenciar
un caso descrito en la literatura. (MAYER
and MICHELI, 1979).
2. Rotura del ligamento a través de
su cuerpo. Aunque teóricamente esta lesión es posible, no hemos podido encon-
trar en la literatura referencias de su existencia.
3. Arrancamiento
ferior con avulsión de
espina tibial posterior.
éste constituye el tipo
cuente.
de la inserción inun fragmento de la
Dentro de su rareza
de lesión más fre·
Ü'DONOGHUE, 1955, encuentra sólo tres
casos de lesión del cruzado posterior, tras
revisar una serie de 80 lesiones ligamentosas de la rodilla que requirieron reparación quirúrgica, lo que representa un 3'75
por 100 del total. TRICKEY, 1968, ya nos
presenta una serie con 17 casos de lesiones
traumáticas aisladas del cruzado posterior,
por lo que deduce que no son tan infrecuentes como comúnmente se cree. Según
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REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
..,
FIGS. 1, A Y B.-Saso 1, radiografías iniciales.
este autor lo que ocurre es que en mucha,
ocasiones pasan sin diagnosticar. T AKEHIKO
TORISU, 1977, nos presenta una serie de
21 casos de lesiones aisladas del cruzado
posterior, y en ella sólo encuentra tres casos
~n que los pacientes eran menor·es de 18
años, lo que r·epreoenta sólo un 14 por 100
del total.
El propósito de este trabajo es presentar dos casos de lesión aislada del cruzado
posterior en niños por arrancamiento de
su inserción tibial con avuhión de un pequeño fragmento óseo.
Material y método
Sobre un total de 153 casos de lesiones
ligamentosas de rodilla sólo hemJs podido
encontrar 5 casos de lesiones aisladas del
cruzado posterior, lo que representa un 3'2
por 100. De esos 5 casos sólo 2 se trataban
de menores de 18 años, lo que representa
un 1'4 por 100 sobre el total. En ninguno
de los casos se mostró evidencia de desorden metabólico subyacente. Ciframos
como límite máximo de edad 18 años para
incluir sólo los niños con fisis abiertas.
Informe de los casos
Caso núm. 1: A. F. M. Varón de 17 ·años
de edad, que tuvo una lesión por mecanismo
directo en la rodilla derecha al caer al suelo
J. MARUENDA y OTROS. -
LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA
pilotando una motocicleta. Fue trasladado al
hospital ul'gentemente aquejando dolor en la
rodilla lesionada como único síntoma. Examen físico demostró abrasiones en la cara
anterior de la rodilla a nivel de tuberosidf.d
mayor de tibia y marcada '3fusión de rodilla.
con peloteo rotuliano. La palpación de la
rodilla era dolorosa, y presentaba una señal
de tirón anterior o recurvatum suavemente
positivo y el signo del cajón posterior pasivo
fuertemente positivo. No se evidencian déficits neurológicos ni circulatorios. Las radiografías anterior y lateral de la tibia '3videnciaban fractura de la espina tibial posterior
con un pequeño fragmento y un desplazamiento inferior a 2 mm. Se practicó la punción evacuadora de 60 c.c. de sangre con
gotas de grasa y fue tratada comervadoramente durante seis semanas de yeso con la
rodilla en flexión y empujando la tibia hacia
delante, seguido de rehabilitación activa de
lodilla. Fue dado de alta a los cuatro meses
del accidente con movilidad completa de rodilla, ligera inestabilidad anteroposterior de
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rodilla no mayor (¡ue en el lado sano y con
un resultado considerado como normal según
la escala de APLEY (1956).
Caso núm. 2: J. N. A. Varón de 15 años
ae edad, que tuvo una lesión aislada de rodilla
izquierda por un mecanismo de hiperext:msión forzada de rodilla. Fue atropellado por
una motocicleta pasándole la. rueda por encima de la rodilla e hiperextendiéndosela.
Trasladado 'nmediatamente al servicio de urgencias. El examen fisico evidenció marcada.
efusión de rodilla con peloteo rotuliano positivo, dolorimiento en toda la rodilla, y pequeña se:'1al de tirón anterior y cajón posterior
pasivo, dificilmente explorables por la marcada contractura antiálgica. N3 se evidencian déficits neurológicos ni circulatorios. Las
radiografias anterior y lateral de rodilla evidencian fractura de la espina tibial posterior
con desplazamiento de más de 2 mm de un
tragmento grande, que no parece '3star rotado.
Se le practicó la punción evacuadora de
\4rgencia obteniendo 80 c.c. de sangre y grasa.
FIGS. 2, A Y B. - Caso 1, radiografías al finalizar el tratamiento.
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A la exploración bajo anestesia general, después de un período de inmovilización de
cuatro días evidenció: Tirón anterior discretamente positivo, cajón posterior pasivo + +, sin inestabilidad medial ni lateral.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente, exponiendo la región mediante un
abordaje posterior de la rodilla, reflej ando
el paquete vásculo nervioso lateralmente. La
cápsula posterio:..' estaba indemne, y se practicó un ojal en ella, a través del cual se
identificó el foco de fractura de la espina de
la tibia. Tras la limpieza de las superficies
fracturarias se redujo la fractura y se fijó con
un tornillo de tipo maleolar. Después se
coloca un yeso con la rodilla en flexión de
20 grados durante seis semanas y posteriormente se rehabilitó activamente la rodilla.
El paciente fue dado de alta a los seis meses
del accidente presentando movilidad completa de rodilla, sin inestabilidad, ni molestias subjetivas. Resultado fue catalogado de
normal según la escala de APLEY. A los siete
años es reintervenido para retirarle el tornillo
y se le da el alta definitiva.
Discusión
El ligamento cruzado posterior tiene
dos misiones fundamentales: La prevención de la hiperextensión de la rodilla y
la estabilización de la misma en flexión
impidiéndole su desplazamiento posterior.
(KENEDY and GRAINER, 1967; TAKEHIKO
TORISU,
1977).
Su lesión se produce cuando ocurre una
hiperextensión forzada de la rodilla, como
puede ser la caída de un objeto o peso
sobre la rodilla extendida o bien por un
mecanismo de desplazamiento posterior forzado de la tibia, estando la rodilla en 90
grados de flexión.
En estos casos si las fuerzas de tensión
a las que se ve sometido el ligamento son
mayores que su resistencia, aparecen las
lesiones aisladas de este elemento estabilizador. Esto está demostrado por trabajos
experimentales realizados con máquinas a
tensión por KENEDY and GRAINER, 1967.
En los niños, en lugar de romperse el
ligamento lo que ocurre es que se desinserta éste en sus inserciones superior o
inferior arrastrando un fragmento óseo.
Ello se debe a la especial vascularización
de la zona. Los vasos que van a irrigar la
zona ósea de las epífisis de la rodilla penetran. en la misma a través de las membranas sinoviales que envuelven a los ligamentos cruzados. Estos vasos proceden de las
anastomosis que rodean a la rodilla. Se
distribuyen ampliamente por el interior
de los ligamentos, que en esta edad están
bien vascularizados. Sin embargo, los vasos
que van a alcanzar las epífisis terminan en
gran número en forma de asas muy cerca
de las zonas óseas de inserción ligamentosa
por donde han llegado. (BARNET, 1961).
Esta es hasta los 18 años la única vascularización que alcanzan las epífisis puesto
que la placa epifisaria está abierta hasta
esta edad impidiendo el paso de los vasos
metafisarios. Se produce por tanto una isquemia relativa de las epífisis cuyas únicas
zonas bien vascularizadas son las de inserción ligamentosa, que se arrancarán junto
con el ligamento en caso de lesión.
Otro hecho importante es que los vasos
intrínsecos de los cruzados penetran en
ellos a nivel de la in~erción femoral superior, procedentes de la arteria geniculada
media. Por ello si la ruptura ocurre en este
punto el ligamento se desgarra en colgajos
isquémicos, mientras que si la ruptura
adopta la forma de avulsión de la espina de
la tibia, se conserva la vascularización y
la forma del ligamento, que se reduce de
tamaño sólo a causa de la pérdida funcional. Por ello, como ya señalara RANG, 1979,
(las roturas ligamentosas completas sólo
ocurren después del cierre de los platillos
de crecimiento».
El diagnóstico de la lesión aislada del
cruzado posterior en los traumatismos es
importante puesto que fácilmente pueden
pasar desapercibidas, especialmente en los
casos en que coexisten en el mismo en-
J. MARUENDA y OTROS. -
LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA
FIGS. 3. A Y
fermo otras lesiones traumáticas (TRICKEY,
1968).
Debe sospecharse de entrada, en todos
los casos de lesión traumática evidente de
rodilla en pacientes procedentes de accidentes de tráfico, cuando el enfermo pilotaba
una motocicleta. Así mismo en los accidentes deportivos, sobre todo en los deportes
de contacto, rugby, fútbol, en los que se
B.-Caso
2,
411
radiografías iniciales.
sospeche que haya habido una hiperextensión de la rodilla.
La presencia de abrasiones en la cara
anterior de la rodilla, especialmente a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia,
nos hará sospechar la existencia de un mecanismo directo de desplazamiento violento de la tibia hacia atrás, y esto puede ser
Un dato significativo. La existencia de hemartros nos indica la integridad de la cápsula posterior. Si la cápsula posterior está
rota el hemartros es menos intenso o inexistente y existe un grado de tumefacción importante en el hueco poplíteo.
Con todos estos datos de sospecha y
una vez evacuado el hemartros si existe, es
imperativo para confirmar el diaghóstico
la exploración bajo anestesia general del
paciente en los primeros días posteriores al
accidente. La ruptura aislada del cruzado
412
REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
posterior se expresa por: Cajón posterior
pa :ivo puro que debe ser mayor de forma
ostensible que el del lado contralateraI.
Tirón anterior directamente positivo, y
mayor que el del lado contralateraI.
La exploración radiográfica suele ser
confirmativa del diagnóstico, aunque en
ocasiones puede dar dificultades de su in-
terpretación cuando el fragmento es pequeño y poco desplazado.
Para el diagnóstico de certeza deben
coexistir los tres datos de: Historia sugerente de lesión de ligamento cruzado posterior, clínica de dicho cruzado posterior
positiva, y radiografía demostrativa.
El criterio terapéutico va a depender
de dos factores:
- Grado de ine!>tabilidad.
- Tamaño y desplazamiento del fragmento óseo.
FIGs. 4, A Y B. - Caso 2, radiografías al finalizar el tratamiento.
J. MARUENDA y OTROS. -
LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA
Estará indicado el tratamiento conservador en los casos en que:
Inestabilidad no mayor de
++
Desplazamiento de los fragmentos no
mayor de 2 mm.
En estos casos la inmovilización enyesada de la rodilla en Hexión de 30 grados
y con la tibia desplazada hacia delante durante 6 semanas es suficiente para canse.
guir buenos resultados.
Estará indicando el tratamiento quirúrgico en los casos en que existe:
Ca j ón posterior pasivo puro + + o más
en comparación con el lado contralateral
sano.
Fragmentos o fragmento desplazados
más de 3 mm.
En estos casos nue3tra indicación es
el abordaje del foco de fractura por vía
posterior. Con el enfermo en decúbito prono y con isquemia del miembro, se realiza
una incisión en S, se identifica el paquete
vásculo-nervioso, que se retira lateralmente, se busca por debajo del semimembranJ~o la inserción del gemelo interno en el
cóndilo, se desinserta parcialmente con lo
cual caemos directamente en la cápsula posterior.
A través de la cual se ve el fragmento,
si la lesión es reciente y la cápsula está
rota. En caso de que la cápsula e3té Ínte-
413
gra ha de realizarse un ojal en ella para
visualizar el foco de fractura, luego se reduce y se fija la fractura con:
En ca?o de un fragmento único, con un
tornillo de tipo maleolar (este fue lo que
empleamos en el caso presentado en este
trabajo), en el caso de fragmentos múltiples pequeños, con clavos de Smille.
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