Tema 62 GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO
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Tema 62 GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO Dres. A. Moreno y J. Marcoval CONCEPTO Reacción reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extraño endógeno o exógeno, que tiende a delimitar al cuerpo extraño y, si es posible, eliminarlo. sensibilización y desencadenar en un segundo contacto una reacción alérgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo más característico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos fluorescentes), zirconio (desodorantes), reaccionas a tintes de tatuajes o aluminio (vacunas). ETIOPATOGENIA CLASIFICACIÓN La mayor parte de los cuerpos extraños en la piel tienen un origen exógeno, situaciones en las que el cuerpo extraño llega a la dermis por inoculación accidental (vegetales, inoculaciones en caídas, etc.) o son restos de material quirúrgico (suturas). En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extraño es introducido con la finalidad de producir un efecto cosmético (silicona, etc.). Un segundo grupo de cuerpos extraños tiene un origen endógeno y producen reacción ya que su presencia libre en la dermis es patológica. Los tofos gotosos (depósitos de sales de ácido úrico) son el mejor ejemplo. El material queratósico no delimitado por epitelio (restos de queratina en pilomatricomas, láminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas) se comportan como un cuerpo extraño. En el panículo adiposo, la grasa de almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesión brusca de las membranas de los adipocitos) se comporta también como un cuerpo extraño. La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraños es una reacción inflamatoria no alérgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y células gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar después por mecanismos de fagocitosis. La prolongación en el tiempo del estímulo desencadena secundariamente una reacción de fibrosis. Otros cuerpos extraños pueden provocar una - Cuerpos extraños endógenos. - Cuerpos extraños exógenos. DESCRIPCIÓN CLÍNICA La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraños endógenos no tienen particularidades clínicas. El componente de granuloma a cuerpo extraño no altera el aspecto clínico original de las lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reacción inflamatoria de que complica una lesión preexistente (quiste roto, foliculitis subnévica). En la gota, los tofos se presentan como nódulos duros en el hélix, los codos o los dedos de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un material pastoso amarillento. Los cuerpos extraños exógenos producen una reacción en el lugar de inoculación (Fig. 1). Dependiendo de la profundidad se observan pápulas o nódulos indurados con variable componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusión espontánea del material. Las reacciones alérgicas a cuerpos extraños son difíciles de sospechar ya que los periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecíficas y solo la localización (aluminio-vacunas) o la asociación (tatuaje) permite sospechar el diagnóstico. 255 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Intensa reacción granulomatosa a cuerpo extraño dirigida frente a una astilla clavada en el antebrazo. Figura 2. Macrófagos cargados de cuerpo extraño en forma de bolitas tras la inyección local con efecto cosmético. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA - Antecedente de inoculación, traumatismo o cirugía. - Pápulas o nódulos con variable componente inflamatorio. - Ocasionalmente extrusión de material. El modelo base de reacción a cuerpo extraño es similar en todos los casos. Se observa un acúmulo más o menos denso de histiocitos y células gigantes que tiende a delimitar primero y a eliminar después el cuerpo extraño. Los histiocitos y células 256 Granulomas a cuerpo extraño Figura 3. Granuloma a cuerpo extraño a material de sutura de una cirugía previa. Figura 4. Granuloma a cuerpo extraño vegetal con fibrosis e inflamación periférica. gigantes se disponen en la periferia del cuerpo extraño y éste o parte del mismo puede observarse como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las células (Fig. 2). Hay además un componente variable de reacción inflamatoria acompañante predominantemente linfoide. En caso de cuerpos extraño de origen exógeno, puede tratarse de material contaminado por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuración sobreañadida. La identificación de cuerpo extraño puede ser de valor diagnóstico y diagnóstico diferencial (Fig. 3). Los depósitos de los tofos gotosos muestran una disposición característica en forma de cristales 257 Dermatología: Correlación clínico-patológica con forma de aguja formando acúmulos (en caso de sospecha de gota se recomienda fijación alcohólica para una mejor conservación de los cristales, aunque en el estudio con fijación formólica rutinaria los cambios sueles ser suficientes). La reacción granulomatosa se dispone típicamente alrededor. Las láminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no laminadas son también fácilmente identificables. Aceites (parafina), material quirúrgico, silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son también fácilmente identificables y puede ayudar a un diagnóstico etiológico. Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo extraño no identificado con el examen ordinario. Las reacciones a cuerpo extraño con componente alérgico (zirconio, berilio, tinta de tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada y en las que el componente de fagocitosis e identificación de cuerpos extraños es mínimo o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un nódulo pseudotumoral con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia. - La identificación del cuerpo extraño ayuda. Examen con luz polarizada. - En reacciones alérgicas, granulomas epitelioides con necrosis CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO TRATAMIENTO - Reacción granulomatosa a cuerpo extraño, histiocitos y células gigantes que delimitan y fagocitan el material. Siempre que sea posible, la extracción de cuerpo extraño permitirá la resolución del proceso. 258 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los granulomas tuberculoides tienen una morfología más redondeada u oval. Muestran necrosis caseosa central y están rodeados por linfocitos y plasmáticas. Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de células gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneración total o parcial del colágeno dérmico. Los granulomas sarcoides son masas de células epitelioides o gigantes sin necrosis ni componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraños y su presencia no excluye el diagnóstico de sarcoidosis. Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a polinucleares que forman microabscesos.
