Clasificación DSM-IV y CIE-10 de los trastornos mentales: evolución

Clasificación DSM-IV y CIE-10
de los trastornos mentales: evolución histórica
M.ª J. García S., M.ª A. Maroto, S. Grandes
C. S. Castilla la Nueva. Fuenlabrada (Madrid)
INTRODUCCIÓN
El interés de clasificar, homogeneizar y organizar los
síntomas, síndromes o trastornos mentales es un objetivo primordial de la psiquiatría y de la atención primaria de salud, dada su elevada prevalencia en la población general y el gran número de consultas que
genera, tanto a los médicos de familia como a los psiquiatras.
El desconocimiento de la etiología de un gran número de trastornos mentales hace que se deba recurrir para su definición a criterios basados generalmente en la descripción del comportamiento, la
exploración psicopatológica y la evolución del enfermo1,2,9,10,12,13.
La situación nosotáxica de la psiquiatría actual se ha
enriquecido con la aparición de sistemas de clasificación internacionales, que han puesto en evidencia las
dificultades de definición y nomenclatura, y han favorecido la aparición de instrumentos útiles para normalizar los criterios diagnósticos y la exploración del paciente psiquiátrico3,5-8,18.
Con ello se ha avanzado, a pesar de las dificultades, en el proceso de homogeneización, tan necesario para avanzar en la investigación y que facilita la
comunicación científica entre profesionales, la descripción psicopatológica y la organización de datos
en conceptos.
En opinión de Sartorius 16 las clasificaciones internacionales deberían basarse en el acuerdo entre profesionales de salud mental, ser suficientemente simples
y comprensibles y, sobre todo, servir al profesional.
En el momento actual existen dos sistemas de clasificación que poseen una mayor vigencia y relevancia:
El desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (CIE) y el de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM).
Ambos están basados en las teorías de Emil Kraepelin y tras varias revisiones se han ido adaptando a la
situación actual. Las dos clasificaciones están muy extendidas internacionalmente y la tendencia actual es a
compatibilizar ambos sistemas.
Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006
CLASIFICACIONES INTERNACIONALES:
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DESDE SU CREACIÓN
HASTA EL MOMENTO ACTUAL
Clasificación de la OMS
La clasificación internacional de enfermedades (CIE,
ICD) 3 4 11 18 se puso en marcha en 1983 por el International Statistical Institute de París y engloba una clasificación de causas de enfermedad según categorías.
Tras varias revisiones, la OMS investigó en 1959
su uso y utilidad, según un estudio realizado por Stengel17 basado en el análisis de algunas clasificaciones
vigentes, la mayoría basadas en las teorías de Kraepelin.
Dadas las divergencias encontradas, Stengel propuso que los diagnósticos fueran simplificados a síndromes clínicos, y recomendó la creación de un glosario que aclarase y definiese términos de nomenclatura.
La propia OMS, en su presentación, aclara que es
únicamente la enumeración de un conjunto de síntomas con descripciones consensuadas por un gran número de asesores, que sirven de base para definir las
distintas categorías de la clasificación, y que no abarca
de forma exhaustiva los conocimientos actuales sobre
los trastornos.
Con posterioridad se ha realizado un profundo trabajo de revisión que ha permitido, con la novena revisión (CIE-9), la creación de un glosario que ha intentado paliar los problemas terminológicos.
La CIE-911 fue publicada en 1975 y el capítulo V corresponde a los trastornos psiquiátricos. En él se incluyen 30 categorías de 3 dígitos, organizadas en 4 subsecciones, un glosario y términos equivalentes para
cada trastorno.
En 1992, la OMS publicó su última revisión, la CIE103,4, realizada tras varios años de estudios de campo,
buscando validez y fiabilidad de las categorías.
Los códigos numéricos fueros sustituidos por cadenas alfa-numéricas y el número de categorías principales ha pasado de 30 a 100.
La perspectiva multiaxial de la CIE-10 posibilita la
creación de distintas versiones para diferentes usos. En
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ella se obtienen descripciones clínicas y pautas para el
diagnóstico destinadas al uso clínico, criterios diagnósticos útiles para la investigación (creados en 1994)
y una versión específica para Atención Primaria4,14
(1996), con notable aceptación en Europa.
La compatibilidad de la CIE-10 con la DSM-IV es
muy importante, logrando un acercamiento aún mayor
que el obtenido en la revisión anterior (CIE-9 frente a
DSM-III).
Clasificación de la APA: DSM
El único sistema oficial que ha prevalecido junto a
la clasificación de la OMS ha sido la de la APA (American Psychiatry Association), publicando el manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales conocido como DSM5-8,18 utilizado en Estados Unidos, y
que usan clínicos e investigadores de todo el mundo.
La primera edición fue publicada en 1952, dando gran
importancia al concepto de reacción de Adolf Meyer.
En 1965 fue sustituida por el DSM-II, que basado en
la CIE-8 introdujo un glosario, dando un giro al concepto inicial.
En 1980, la APA publica la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual (DSM-III)15, muy en consonancia con la 9ª revisión de la clasificación de la OMS,
introduciendo criterios diagnósticos de inclusión y exclusión, a la vez que utiliza un sistema multiaxial de
diagnóstico.
Tras ella, se hizo una revisión (DSM-III-R)5, publicada
en 1998. Los objetivos que precipitaron su aparición eran
mejorar la utilidad clínica, fiabilidad de las categorías diagnósticas, aceptación por parte de los clínicos e investigadores, utilidad académica y compatibilidad con ICD-9CM y con los puntos de vista tradicionales.
En 1994 se publicó el DSM-IV que no supuso un
cambio radical respecto al anterior y que es el utilizado
en la actualidad aunque en 2002 se publicó su revisión,
el DSM-IV-TR. Sus trabajos son simultáneos a la CIE-10
y las categorías principales son muy parecidas. Sigue
siendo un sistema ateórico con orientación descriptiva.
En cada trastorno se hace una descripción sistemática,
se evita la jerarquía entre trastornos y utiliza los diferentes ejes de clasificación que proporcionan información adicional en cada caso.
Características
El diagnóstico se basa en criterios operativos, por
lo que la inclusión o no de un caso en una categoría
depende del cumplimiento de una serie de ítems.
Es ateórica pues a pesar de la enorme cantidad de
clasificaciones y de teorías existentes, esta clasificación
ha intentado no seguir la línea de ninguna de ellas en
particular.
Es multiaxial. Con lo que se facilita la inclusión de
múltiples procesos y la valoración de distintos aspectos.
Se aproxima más a la clínica. Se eliminan las hipótesis patogénicas a favor de los aspectos clínicos.
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Está sometida a un continuo proceso de revisión y
validación.
Aspecto multiaxial
En la clasificación DSM-IV se pueden distinguir cinco
ejes sobre los que se debe establecer el diagnóstico
completo.
EJE I
Define los síndromes clínicos, es decir, los motivos de consulta, pero que no constituyen un trastorno
mental en sentido estricto.
Es el eje de uso más habitual.
EJE II
Incluye los trastornos de personalidad que no se
incluyen como tal en el eje I y que pueden acompañar
a cualquier otra patología mental.
En DSM-III-R y DSM-IV se incluyen en este eje los
trastornos del desarrollo en la infancia y la adolescencia y la función intelectual borderline.
A los ejes I y II se les suma en esta revisión la valoración de la severidad con códigos adicionales.
EJE III
Incluye las condiciones físicas que pueden ser
causa de enfermedad mental codificada en el eje I.
EJE IV
Codifica la gravedad de los problemas psicosociales y ambientales padecidos por el sujeto.
Puede ser catalogado desde ausente hasta catastrófico, pasando por grados intermedios.
Se utiliza cuando se presume la existencia de factores vivenciales que han desencadenado el proceso
psicopatológico.
EJE V
Constituye una escala de evaluación de la actividad global del sujeto.
Valora la calidad del rendimiento en las áreas psicológica, social y laboral, con una puntuación que oscila entre 1 (peligrosidad intensa, grave riesgo de suicidio, etc) y 90 (ausencia de síntomas, óptimo
rendimiento laboral, etc).
El DSM-III-R añade el status sintomático al nivel de
actividad interpersonal y ocupacional.
El DSM-IV incluye la opinión del clínico acerca del
nivel general de actividad del sujeto, lo que resulta útil
para planificar un tratamiento, medir su impacto y para
predecir su evolución.
El registro de la actividad general en el eje V puede
hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG).
CONCLUSIÓN
La existencia de distintos modelos de clasificación
es importante en psiquiatría y en atención primaria,
Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006
pero conlleva muchos problemas a la hora de unificar
criterios.
La consolidación de la CIE-9-CM y de DSM-III-R y
las revisiones posteriores CIE-10 y DSM-IV como clasificaciones internacionalmente admitidas y utilizadas,
han conseguido unificar criterios y avanzar en la normalización diagnóstica.
Si comparamos ambas, podemos concluir que la CIE
presenta la ventaja de la utilización común con otras
partes de la medicina, al no ser una clasificación exclusivamente psiquiátrica y englobar causas de enfermedad en general.
Mientras, la clasificación de la APA (DSM) presenta
la de la existencia de criterios y herramientas normalizadas y el uso del sistema multiaxial, que facilita una
evaluación completa y sistemática de factores, que pasarían desapercibidos si el objetivo de la evaluación se
centrara en el problema objeto de la consulta.
La imposición de una u otra es difícil dada la importancia de ambas. Sin embargo, cada nueva versión
ha hecho un esfuerzo para intentar compatibilizar ambos sistemas, hecho que ha sido evidente en las últimas versiones, en las que el grado de concordancia es
muy importante.
En la actualidad CIE-10 y DSM-IV son dos grandes
sistemas de clasificación muy extendidos.
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Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006
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