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This is our Preferred Drug List (PDL). It is a list of drugs covered by CareFlorida. This list may not be full
and updated. You can find a full list at www.mycareflorida.com. These drugs were picked by a group of
doctors and pharmacists. Drugs that are in capital letters are brand name. Drugs in lower case are generics.
Call us if a drug that you know of is not on the list or if you have questions. You can call Member Services at
(877)566-7914. Call Monday through Friday from 8:00am to 8:00pm, not including state holidays. You can
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special requirements in order for us to cover a drug.
List of Abbreviations:
QL-Quantity Limit Applies
AL- Age Limit Applies
ST- Requires Trial of First-Step Product
PA-Prior Authorization Required
-------------------------------------Esta es nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Es un listado de los medicamentos cubiertos por
CareFlorida.
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www.careflorida.com. Estos medicamentos han sido seleccionados por un grupo de Médicos y
Farmacéuticos. Los medicamentos que aparecen en letras mayúsculas son de marca, y los que aparecen en
letra minúscula son genéricos. Llámenos si algún medicamento no aparece en la lista, o si tuviera cualquier
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406-8076 si tuviera dificultades auditivas.
Abajo aparece una lista de las abreviaturas que pudieran aparecen en las páginas siguientes. Las abreviaturas
le indican si existe algún requisito especial para que un medicamento sea cubierto.
Lista de Abreviaturas
QL-Aplica Límite de Cantidad
AL-Aplica Límite de Edad
ST-Requiere Probar un Producto del Primer Nivel
PA-Requiere Autorización Previa
CFPHA0012
1
Commonly Prescribed Therapeutic
Drug Categories
Categorías de Medicamentos Terapéuticos
Comunmente Recetadas
Drug Name
Nombre del Medicamento
COMBIVIR TABS
CRIXIVAN CAPS
EMTRIVA CAPS
EMTRIVA SOLN
EPIVIR SOLN
EPIVIR TABS
EPIVIR HBV TABS
EPIVIR HBV SOLN
EPZICOM TABS
FUZEON KIT
INTELENCE TABS
INVIRASE CAPS
INVIRASE TABS
ISENTRESS TABS
KALETRA SOLN
KALETRA TABS
LEXIVA SUSP
LEXIVA TABS
NORVIR SOLN
NORVIR CAPS
PREZISTA TABS
RELENZA AEPB
RESCRIPTOR TABS
RETROVIR IV INFUSION
VIAL
REYATAZ CAPS
SELZENTRY TABS
SUSTIVA CAPS
SUSTIVA TABS
TAMIFLU CAPS
TAMIFLU SUSR
TRIZIVIR TABS
TRUVADA TABS
VIDEX SOLR
VIDEX EC CAPS
VIRACEPT TABS
VIRACEPT POWD
VIRAMUNE SUSP
VIRAMUNE TABS
ANTI INFECTIVES
ANTI INFECCIOSOS
ANTIFUNGAL AGENTS
AGENTES ANTIFUNGOSOS
Drug Name
Nombre del Medicamento
Generic/Genérico
clotrimazole troc
fluconazole tabs
griseofulvin susp
ketoconazole tabs
nystatin susp
terbinafine tabs
Brand/Marca
GRIS-PEG TABS
Drug
Tier
Nivel
1
1
2
1
1
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL PA
2
ANTIVIRALS
ANTIVIRALES
Generic/Genérico
acyclovir caps
acyclovir tabs
amantadine caps
amantadine syrp
didanosine cpdr
ribavirin tabs; 200mg
rimantadine tabs
rimantadine hcl tabs
stavudine solr
stavudine caps
zidovudine caps
zidovudine syrp
zidovudine tabs
Brand/Marca
APTIVUS CAPS
APTIVUS SOLN
ATRIPLA TABS
1
1
1
1
1
2
1
1
2
2
2
2
2
QL
QL
2
2
2
Drug
Tier
Nivel
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
QL
QL
QL
QL
QL
QL
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
CFPHA0012
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL PA
QL
AL QL
QL
QL
QL
QL
QL
Drug Name
Nombre del Medicamento
VIREAD TABS
ZIAGEN SOLN
ZIAGEN TABS
Drug
Tier
Nivel
2
2
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL
QL
Drug Name
Nombre del Medicamento
Brand/Marca
ERYTHROMYCIN GRAN
Generic/Genérico
clindamycin hcl caps
clindamycin phosphate soln
ethambutol hcl tabs
hydroxychloroquine sulfate tabs
isoniazid tabs
mebendazole chew
mefloquine hcl tabs
metronidazole tabs
metronidazole tabs
pyrazinamide tabs
rifampin caps
rifampin vial
Brand/Marca
CLEOCIN PEDIATRIC
GRANULES SOLR
DARAPRIM TABS
ISONIAZID SYRP
MEPRON SUSP
MYCOBUTIN CAPS
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ERYTHROMYCINS /
OTHER MACROLIDES
ERITROMICINES /
OTROS MACROLIDES
Generic/Genérico
azithromycin susp
azithromycin tabs
clarithromycin susp
clarithromycin tabs
erythrocin stearate tabs; 500mg
erythromycin cpdr; 250mg
erythromycin tbec; 333mg;
500mg
erythromycin ethylsuccinate susp
erythromycin ethylsuccinate tabs
erythromycin stearate tabs
erythromycin w/sulfisoxazole
supr
1
Generic/Genérico
amoclan susr; 200-28.5;400-57
amox tr/potassium clavulanate
susr
amox tr/potassium clavulanate
tabs
amox tr/potassium clavulanate
chew
amoxicillin susr
amoxicillin tabs
amoxicillin chew
ampicillin trihydrate caps
ampicillin trihydrate susr
QL
QL
1
1
1
1
AL
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL
QL
QL
QL
2
QL
2
1
2
2
PENICILLINS
PENICILINAS
1
1
1
1
1
1
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES
ANTIINFECCIOSOS MISCELÁNEOS
CEPHALOSPORINS
CEFALOSPORÍNES
Generic/Genérico
cefaclor caps
cefaclor supr; 125/5; 250/5
cefadroxil caps
cefadroxil supr
cefadroxil tabs
cefazolin sodium solr
cefdinir caps
cefdinir supr
cefpodoxime proxetil supr
cefprozil supr
cefprozil tabs
cefuroxime axetil tabs
cefuroxime axetil supr
cephalexin caps
cephalexin supr
Drug
Tier
Nivel
AL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
3
QL
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug
Tier
Nivel
dicloxacillin sodium caps
penicillin v potassium susr
penicillin v potassium tabs
1
1
1
Brand/Marca
VANCOCIN TABS
VANCOMYCIN SOLR; 750mg
1
1
ANTINEOPLASTIC /
IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
MEDICINAS ANTINEOPLÁSTICAS /
INMUNOSUPRESIVAS
2
ADJUNCTIVE AGENTS
AGENTES DE ADJUNCIÓN
Drug Name
Nombre del Medicamento
QUINOLONES
QUINOLONES
Generic/Genérico
ciprofloxacin hcl tabs
ofloxacin tabs
Brand/Marca
LEVAQUIN TABS
QL PA
Generic/Genérico
leucovorin soln; 100mg; 200mg;
350mg
leucovorin calcium tabs; 5mg;
25mg
SULFAS / RELATED AGENTS
SULFAS / AGENTES RELACIONADOS
Generic/Genérico
sulfamethoxazole/trimethoprim
susp
sulfamethoxazole/trimethoprim
tabs
sulfatrim susp
1
QL
QL
TETRACYCLINES
TETRACICLINAS
Generic/Genérico
doxycycline hyclate tabs
doxycycline monohydrate tabs;
50mg; 100mg
minocycline hcl caps
tetracycline hcl caps
Brand/Marca
DOXYCYCLINE HYCLATE
CPDR
Generic/Genérico
adriamycin solr
adrucil soln
azathioprine tabs
bleomycin sulfate solr
carboplatin soln
cisplatin soln
cyclophosphamide soln
cyclophosphamide tabs
daunorubicin hcl solr
fluorouracil soln; 500mg/10mL
hydroxyurea caps
megestrol acetate susp
megestrol acetate tabs
melphalan solr
mercaptopurine tabs
methotrexate tabs
methotrexate sodium soln
mitomycin solr
1
1
1
1
1
URINARY TRACT AGENTS
AGENTES DEL CONDUCTO URINARIO
Generic/Genérico
nitrofurantoin macrocrystal
caps; 100mg
trimethoprim tabs
2
2
PA
1
1
ANTINEOPLASTIC /
IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS
MEDICINAS ANTINEOPLÁSTICAS /
INMUNOSUPRESIVAS
1
1
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
VANCOMYCIN
VANCOMICINA
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
2
2
CFPHA0012
4
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
QL
PA
PA
PA
Drug Name
Nombre del Medicamento
oxaliplatin solr
Brand/Marca
ALKERAN TABS
ARIMIDEX TABS
AVASTIN SOLN
BUSULFEX SOLN
CEENU CAPS
DAUNOXOME SOLR
ELOXATIN SOLN
GEMZAR SOLN
GLEEVEC TABS
HEXALEN CAPS
IXEMPRA KIT SOLR
LEUKERAN TABS
METHOTREXATE SODIUM
SOLN
MYLERAN TABS
SPRYCEL TABS
SUTENT CAPS
TARCEVA TABS
TASIGNA CAPS
TEMODAR CAPS
TYKERB TABS
XELODA TABS
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
PA
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
2
2
2
2
2
2
2
2
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
Drug
Tier
Nivel
Drug Name
Nombre del Medicamento
divalproex tb24
ethosuximide caps
ethosuximide syrp
gabapentin caps
gabapentin tabs
lamotrigine odt
lamotrigine tabs
levetiracetam soln
levetiracetam tabs
oxcarbazepine tabs
phenobarbital elix
phenobarbital tabs
phenytoin susp
phenytoin sodium caps
topiramate caps
topiramate tabs
valproic acid caps
valproic acid syrp
zonisamide caps
Brand/Marca
DIASTAT KIT; 2.5mg
DILANTIN CHEW; 50mg
Generic/Genérico
benztropine mesylate tabs
bromocriptine mesylate caps
bromocriptine mesylate tabs
carbidopa/levodopa tabs
carbidopa/levodopa tbdb
carbidopa/levodopa tbcr
ropinirole hcl tabs
selegiline hcl caps
selegiline hcl tabs
trihexyphenidyl hcl elix
trihexyphenidyl hcl tabs
ANTICONVULSANTS
ANTICONVULSIONANTES
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
ANTIPARKINSONISM AGENTS
AGENTES ANTIPARKINSONISMO
AUTONOMIC / CNS DRUGS,
NEUROLOGY / PSYCH
MEDICINAS AUTONÓMICAS / CNS,
NEUROLOGÍA / PSICOLOGÍA
Generic/Genérico
carbamazepine susp
carbamazepine tabs
carbamazepine chew
clonazepam tabs
clonazepam tbdp
divalproex cpsp
divalproex tabs
Drug
Tier
Nivel
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
ANTIVERTIGO / ANTIEMETIC
ANTIVÉRTIGO / ANTIEMÉTICO
Generic/Genérico
CFPHA0012
5
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL
QL PA
QL PA
QL
QL
QL
QL
QL
Drug Name
Nombre del Medicamento
promethazine supp
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE
THERAPY
MIGRAÑA / TERAPIA PARA DOLOR DE
CABEZA
Generic/Genérico
ergotamine-caffeine tabs
sumatriptan succinate tabs
sumatriptan succinate kit
1
2
2
QL
QL
MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL
THERAPY
TERAPIA NEUROLÓGICA MISCELÁNEA
Generic/Genérico
galantamine cp24
galantamine tabs
Brand/Marca
COPAXONE KIT
NAMENDA TABS
NAMENDA TABS PACK
NAMENDA SOLN
2
2
2
2
2
2
PA
ST
ST
ST
MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC
THERAPY
RELAJANTES MUSCULARES / TERAPIA
ANTIESPASMÓDICA
baclofen tabs
carisoprodol tabs
carisoprodol compound tabs
chlorzoxazone tabs
cyclobenzaprine hcl tabs
dantrolene sodium caps
methocarbamol tabs
pyridostigmine br tabs
tizanidine hcl tabs
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL
QL
QL
QL
QL
1
2
1
Generic/Genérico
aspirin ec tabs; 325mg; 81mg
choline magnesium trisalicylate
liquid
1
1
QL
QL
QL
1
1
1
QL
QL
2
1
QL
QL
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
QL
QL
QL
QL
1
QL
1
QL
1
1
CFPHA0012
6
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL
QL
1
1
2
NON-NARCOTIC ANALGESICS
ANALGÉSICOS SIN NARCÓTICOS
NARCOTIC ANALGESICS
ANALGÉSICOS CON NARCÓTICOS
Generic/Genérico
acetaminophen w/codeine elix
acetaminophen w/codeine tabs
apap/butalbital tabs
asa-butalb-caff-cod caps
butalbital /aspirin /caffeine tabs
caps
butalbital/apap/caffeine caps
butalbital/apap/caffeine tabs
butalbital/caff/apap/codeine
caps
butalbital-asp-caffeine caps
butalbital-asp-caffeine tabs
codeine sulfate tabs; 30mg;
60mg
fentanyl pt72
hydrocodone w/acetaminophen
tabs
hydromorphone hcl supp
hydromorphone hcl tabs
methadone conc
methadone hcl tabs
methadone hcl tabs sol
morphine sulfate soln
morphine sulfate tabs
morphine sulfate tbcr
oxycodone hcl caps
oxycodone hcl soln; 5mg/5mL
oxycodone hcl tabs; 5mg; 15mg;
30mg
oxycodone w/acetaminophen
caps
oxycodone w/acetaminophen
tabs; 5-325mg; 7.5-325mg; 7.5500mg; 10-325mg
Drug
Tier
Nivel
Drug Name
Nombre del Medicamento
choline magnesium trisalicylate
tabs
diclofenac potassium tabs
diclofenac sodium tbec
diclofenac sodium tb24
diflunisal tabs
etodolac tabs; 400mg; 500mg
flurbiprofen tabs
ibuprofen tabs; 400mg; 600mg;
800mg
indomethacin caps
ketoprofen caps
meloxicam tabs
nabumetone tabs
naproxen sodium tabs; 275mg;
550mg
naproxen sodium tbcr; 500mg
oxaprozin tabs
pentazocine/naloxone hcl tabs
piroxicam caps
salsalate tabs
sulindac tabs
tolmetin sodium caps; 400mg
tramadol hcl tabs
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
1
1
1
1
1
1
amoxapine tabs
bupropion hcl tabs
bupropion hcl xl tb24
bupropion sr tbcr
buspirone hcl tabs
chlordiazepoxide hcl caps
chlorpromazine hcl tabs
citalopram hbr
clorazepate dipotassium tabs
clozapine tabs
desipramine hcl tabs
dexmethylphenidate hcl tabs
dextroamphetamine sulfate caps
dextroamphetamine sulfate tabs
dextroamphetamine sulfate er
cp24
dextroamphetamineamphetamine cp24; 5mg; 10mg;
20mg; 30mg
diazepam tabs
doxepin hcl caps; 10mg; 25mg;
50mg; 75mg; 100mg
fluoxetine caps; 10mg; 20mg
fluoxetine susp
fluphenazine hcl tabs
haloperidol tabs; 0.5mg; 1mg;
2mg; 5mg ;10mg
haloperidol decanoate vial
imipramine hcl tabs; 10mg;
25mg; 50mg
lithium carbonate caps
lithium carbonate tabs
lithium carbonate tbcr
lithium citrate soln
lithium citrate syrp
lorazepam tabs
loxapine succinate caps
maprotiline hcl tabs
methylphenidate er tbcr
QL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
PROPOXYPHENE
PROPOXIFENO
Generic/Genérico
propoxyphene hcl caps
propoxyphene hcl tabs
propoxyphene-n /acetaminophen
tabs
1
1
1
PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS
MEDICINAS PSICOTERAPÉUTICAS
Generic/Genérico
alprazolam tabs
amitriptyline hcl tabs
amitriptyline/chlordiazepoxide
tabs
amitriptyline-perphenazine tabs
1
1
1
QL
Drug
Tier
Nivel
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
QL
AL
QL
QL
AL
1
QL
1
1
QL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
7
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL
AL
AL
AL
QL
AL
Drug Name
Nombre del Medicamento
Drug
Tier
Nivel
methylphenidate hcl tabs
mirtazapine tabs
mirtazapine tpdb
nortriptyline hcl caps
oxazepam caps
paroxetine hcl
perphenazine tabs
protriptyline hcl tabs
risperidone tabs
sertraline hcl
temazepam caps; 15mg; 30mg
thioridazine hcl tabs
thiothixene caps
tranylcypromine sulfate tabs
trazodone hcl tabs
triazolam tabs
trifluoperazine hcl tabs
venlafaxine hcl tabs
venlafaxine hcl er tb24; 37.5mg;
75mg; 150mg
Brand/Marca
FAZACLO TBDP
NARDIL TABS
ORAP TABS
SEROQUEL TABS
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
mexiletine hcl caps
procainamide hcl vial
quinidine gluconate tbcr
quinidine sulfate tabs
sotalol tabs
sotalol af tabs
QL
QL
QL
QL
AL
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
1
1
1
1
ANTIHYPERTENSIVE THERAPY
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
AL
QL
QL
AL
AL
Generic/Genérico
amiloride hcl w/hctz tabs
amlodipine besylate tabs
amlodipine besylate-benazepril
caps
atenolol tabs
atenolol w/chlorthalidone tabs
benazepril hcl tabs
benazepril hcl-hctz tabs
bisoprolol fumarate tabs
bisoprolol fumarate/hctz tabs
bumetanide tabs
captopril tabs
captopril/hydrochlorothiazide
tabs
carvedilol tabs
chlorothiazide tabs
clonidine hcl tabs
diltiazem er cpdr
diltiazem er cp12
diltiazem er cp24
diltiazem hcl tabs
doxazosin mesylate tabs
enalapril maleate tabs
enalapril maleate/hctz tabs
furosemide tabs
guanfacine hcl tabs
hydralazine hcl tabs
hydrochlorothiazide caps
indapamide tabs
labetalol hcl tabs
QL
AL
ST
AL QL
AL
AL
AL PA
CARDIOVASCULAR,
HYPERTENSION / LIPIDS
CARDIOVASCULAR /
HIPERTENSIÓN / LÍPIDOS
ANTIARRHYTHMIC AGENTS
AGENTES ANTIARRÍTMICOS
Generic/Genérico
amiodarone hcl tabs; 200mg
disopyramide phosphate caps
flecainide tabs
Drug
Tier
Nivel
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
8
QL
Drug Name
Nombre del Medicamento
Drug
Tier
Nivel
lisinopril tabs
lisinopril-hctz tabs
losartan tabs
losartan-hctz tabs
methyldopa tabs
methyldopa/hydrochlorothiazide
tabs
metolazone tabs
metoprolol succinate tb24
metoprolol tartrate tabs
minoxidil tab
nadolol tabs
nifedipine caps; 10mg
nifedipine er tb24
pindolol tabs
prazosin hcl caps
propranolol hcl tabs
propranolol hcl-hctz tabs
quinapril tabs
quinapril-hydrochlorothiazide
tabs
spironolactone tabs
spironolactone w/hctz tabs
terazosin hcl caps
timolol maleate tabs
triamterene w/hctz tabs
verapamil er cp24
verapamil hcl cp24
verapamil hcl tabs
verapamil hcl tbdb
1
1
1
1
1
1
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
Generic/Genérico
dipyridamole soln
dipyridamole tabs
jantoven tabs
pentoxifylline er tabs
warfarin sodium tabs
QL
QL
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
1
1
1
LIPID/CHOLESTEROL LOWERING
AGENTS
LÍPIDO / AGENTES PARA REDUCIR EL
COLESTEROL
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Generic/Genérico
cholestyramine pack
cholestyramine light pack
fenofibrate caps
fenofibrate tabs
gemfibrozil tabs
lovastatin tabs
pravastatin sodium tabs
simvastatin tabs
1
1
1
1
1
1
1
1
NITRATES
NITRATOS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Generic/Genérico
isosorbide dinitrate tabs
isosorbide dinitrate tbdp
isosorbide dinitrate subl
isosorbide mononitrate tabs
isosorbide mononitrate tb24
nitroglycerin subl
nitroglycerin pt24
1
1
1
1
1
1
1
QL
1
1
DERMATOLOGICALS/TOPICAL
THERAPY
DERMATOLÓGICOS / TERAPIA
LOCAL
2
ANTIPSORIATIC / ANTISEBORRHEIC
ANTIPSORIÁTICO / ANTISEBORREICO
CARDIAC GLYCOSIDES
GLICÓSIDOS CARDIACOS
Generic/Genérico
digoxin soln
digoxin tabs
Brand/Marca
DIGITOXIN POWD
Drug
Tier
Nivel
Generic/Genérico
calcipotriene soln
COAGULATION THERAPY
TERAPIA DE COAGULACIÓN
1
CFPHA0012
9
Drug Name
Nombre del Medicamento
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
BURN THERAPY
TERAPIA PARA QUEMADURAS
TOPICAL ANESTHETICS
ANÉSTESICOS LOCALES
Generic/Genérico
silver sulfadiazine crea
ssd crea
Generic/Genérico
lidocaine hcl gel; 2%
lidocaine hcl oint; 5%
lidocaine hcl soln; 20mg/mL
lidocaine-prilocaine crea
1
1
QL
QL
MISCELLANEOUS DERMATOLOGICALS
DERMATOLÓGICOS MISCELÁNEOS
Generic/Genérico
ammonium lactate crea
fluorouracil crea
fluorouracil soln
podofilox soln
sulfacetamide sodium lotn
1
2
2
1
1
PA
PA
Generic/Genérico
mupirocin oint
tretinoin crea
tretinoin gel
1
1
1
TOPICAL ANTIFUNGALS
ANTIFUNGOSOS LOCALES
Generic/Genérico
ciclopirox soln
clotrimazole crea
clotrimazole soln
clotrimazole/betamethasone crea
clotrimazole/betamethasone lotn
econazole nitrate crea
ketoconazole crea
ketoconazole sham
nystatin crea
nystatin oint
nystatin w/triamcinolone crea
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
TOPICAL ANTIBACTERIALS
ANTIBACTERIALES LOCALES
THERAPY FOR ACNE
TERAPIA PARA LA ACNÉ
Generic/Genérico
benzoyl peroxide cleanser (gm)
benzoyl peroxide cleanser (ml)
benzoyl peroxide crea (gm)
benzoyl peroxide crea (ml)
benzoyl peroxide gel (gm)
benzoyl peroxide gel (ml)
benzoyl peroxide lotn (gm)
clindamycin phosphate gel (gm)
clindamycin phosphate lotn (ml)
clindamycin phosphate soln
clindamycin-benzoyl perox gel
erythromycin gel
erythromycin soln
erythromycin-benzoyl peroxide
gel
metronidazole crea
metronidazole gel
sotret caps
Drug
Tier
Nivel
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TOPICAL CORTICOSTEROIDS
CORTICOESTEROIDES LOCALES
Generic/Genérico
alclometasone dipropionate crea
alclometasone dipropionate oint
amcinonide crea
amcinonide lotn
betamethasone dipropionate
crea
betamethasone dipropionate lotn
betamethasone dipropionate oint
QL ST
AL
QL
QL
1
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
10
QL
Drug Name
Nombre del Medicamento
Drug
Tier
Nivel
betamethasone valerate crea
betamethasone valerate lotn
betamethasone valerate oint
desonide crea
desonide lotn
desonide oint
desoximetasone crea; 0.05%
diflorasone diacetate crea
diflorasone diacetate oint
fluocinolone acetonide crea
fluocinolone acetonide oint
fluocinolone acetonide soln
fluticasone propionate crea
fluticasone propionate oint
hydrocortisone crea; 1%; 2.5%
hydrocortisone lotn; 2.5%
hydrocortisone oint; 1%; 2.5%
hydrocortisone valerate crea
hydrocortisone valerate oint
mometasone furoate crea
mometasone furoate oint
triamcinolone acetonide crea
triamcinolone acetonide oint
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MISCELLANEOUS AGENTS
AGENTES MISCELÁNEOS
Generic/Genérico
chlorhexidine gluconate soln
ipratropium bromide nasal aero
sodium fluoride crea
triamcinolone acetonide pste
1
1
1
1
Generic/Genérico
acetic acid soln
acetic acid/aluminum drops
acetic acid/hydrocortisone drops
antipyrine w/benzocaine drops
ofloxacin drops
1
1
1
1
1
OTIC STEROID / ANTIBIOTIC
ESTEROIDE ÓTICO / ANTIBIÓTICO
Generic/Genérico
neomycin/polymyxin/hc soln
neomycin/polymyxin/hc otic soln
1
1
QL
ENDOCRINE/DIABETES
ENDOCRINA / DIABETES
SMOKING IMPEDIMENTS
IMPEDIMENTOS DE FUMAR
Generic/Genérico
cortisone tabs
dexamethasone elix
dexamethasone tabs
fludrocortisone acetate tabs
hydrocortisone tabs
1
QL
MISCELLANEOUS OTIC PREPARATIONS
PREPARACIONES ÓTICAS MISCELÁNEAS
DIAGNOSTICS / MISCELLANEOUS
AGENTS
DIAGNÓSTICOS / AGENTES
MISCELÁNEOS
Generic/Genérico
nicotine pt24; 7mg; 14mg; 21mg
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
EAR, NOSE / THROAT
MEDICATIONS
MEDICACIONES PARA EL
OÍDO, NARIZ / GARGANTA
TOPICAL SCABICIDES / PEDICULICIDES
AGENTES LOCALES ANTISARNA /
PEDICULICÍDAS
Generic/Genérico
permethrin crea
Drug
Tier
Nivel
Drug Name
Nombre del Medicamento
ADRENAL HORMONES
HORMONAS SUPRARRENALES
QL
1
1
1
1
1
CFPHA0012
11
Drug Name
Nombre del Medicamento
Drug
Tier
Nivel
methylprednisolone tabs
methylprednisolone pack
methylprednisolone acetate vial
prednisolone soln
prednisone soln
prednisone tabs; 1mg; 2.5mg;
5mg; 10mg; 20mg;
Brand/Marca
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
1
1
1
1
TRUETRACK
MONITOR/STRIPS
TRUE2GO MONITOR
TRUETEST STRIPS
Generic/Genérico
calcitonin-salmon aero
desmopressin acetate soln
desmopressin acetate tabs
testosterone cypionate oil
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
QL
QL
QL
1
2
1
2
QL
THYROID HORMONES
HORMONAS TIROIDEAS
QL
DIABETES THERAPY
TERAPIA PARA LA DIABETES
Generic/Genérico
acarbose tabs
chlorpropamide tabs
diabetic insulin syringes
glimepiride tabs
glipizide tabs
glipizide xl tb24
glipizide-metformin tabs
glyburide tabs
glyburide micronized tabs
glyburide-metformin hcl tabs
insulin pen needles
metformin hcl tabs
metformin hcl er tb24
nateglinide tabs
Brand/Marca
ACTOS TABS
LEVEMIR INSULIN PEN
NOVOLIN 70-30 VIAL
NOVOLIN N VIAL
NOVOLIN R VIAL
NOVOLOG VIAL
NOVOLOG MIX 70-30 VIAL
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
MISCELLANEOUS HORMONES
HORMONAS MISCELÁNEAS
ANTITHYROID AGENTS
AGENTES ANTITIROIDEOS
Generic/Genérico
methimazole tabs
propylthiouracil tabs
Drug
Tier
Nivel
Generic/Genérico
levothyroxine sodium tabs
levoxyl tabs
liothyronine sodium tabs
unithroid tabs
QL
1
1
1
1
GASTROENTEROLOGY
GASTROENTEROLOGÍA
ANTIDIARRHEALS / ANTISPASMODICS
ANTIDIARRÉICOS /ANTIESPASMÓDICOS
Generic/Genérico
dicyclomine hcl tabs
diphenoxylate/ atropine soln
diphenoxylate/ atropine tabs
hyoscyamine tbdp
hyoscyamine tb12
loperamide hcl caps
paregoric tinc
propantheline bromide tabs
QL
1
1
1
1
1
1
1
1
MISCELLANEOUS
GASTROENTEROLOGY AGENTS
AGENTES DE GASTROENTEROLOGÍA
MISCELÁNEOS
QL
QL
QL
QL
QL
QL
Generic/Genérico
dygase caps
1
CFPHA0012
12
Drug Name
Nombre del Medicamento
enzycap caps
lapase caps
lipram cpdr
lipram-pn20 cpdr
palcaps 10 cpdr
pancrelipase cpdr
pancrelipase tabs
pancron cpdr
pangestyme cn cpdr
pangestyme ec cpdr
pangestyme mt 16 cpdr
pangestyme ul cpdr
panocaps cpdr
panocaps mt 16 cpdr
panocaps mt 20 cpdr
panokase tabs
plaretase tabs
ultracaps mt 20 cpdr
Brand/Marca
CREON CPDR
KUTRASE CAPS
KU-ZYME CAPS
KU-ZYME HP CAPS
PANCREASE CPDR
PANCREASE MT CPDR
PANCRECARB MS-16 CPDR
PANCRECARB MS-4 CPDR
PANCRECARB MS-8 CPDR
ULTRASE CPDR
VIOKASE POWD
VIOKASE TABS
ZENPEP CPDR
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
lactulose soln
meclizine tabs
mesalamine enem
metoclopramide tabs
ondansetron hcl soln
ondansetron odt tbdp
peg 3350 / electrolyte (ql) solr
polyethylene glycol powd
prochlorperazine tabs
sulfasalazine tabs
sulfasalazine delayed release
tabs
ursodiol caps
Brand/Marca
ASACOL TABS
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
QL
QL
PA QL
PA QL
QL
QL AL
1
2
ST
1
1
1
1
1
1
1
QL
ULCER THERAPY
TERAPIA PARA ÚLCERAS
Generic/Genérico
famotidine tabs; 20mg; 40mg
misoprostol tabs
omeprazole cpdr; 10mg; 20mg
ranitidine caps; 300mg
ranitidine tabs; 150mg
sucralfate susp
sucralfate tabs
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
QL
QL
QL
IMMUNOLOGY, VACCINES /
BIOTECHNOLOGY
INMUNOLOGÍA, VACUNAS /
BIOTECNOLOGÍA
MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL
AGENTS
AGENTES GASTROINTESTINALES
MISCELÁNEOS
Generic/Genérico
hydrocortisone crea; 1%; 2.5%
hydrocortisone enem
Drug
Tier
Nivel
BIOTECHNOLOGY DRUGS
MEDICINAS BIOTECNOLÓGICAS
Brand/Marca
NEUPOGEN SYRINGE
NEUPOGEN VIAL
PEGASYS KIT
1
1
2
2
2
CFPHA0012
13
PA
PA
PA
Drug Name
Nombre del Medicamento
PEGASYS SOLN
PROCRIT VIAL
REBIF SOLN
REBIF TITRATION PACK
SOLN
Drug
Tier
Nivel
2
2
2
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
PA
PA
PA
PA
Drug Name
Nombre del Medicamento
Generic/Genérico
camila tabs
estradiol patch; 0.06mg;
0.0375mg
estradiol tabs
estropipate tabs
medroxyprogesterone acetate
tabs
norethindrone acetate tabs; 5mg
Brand/Marca
CENESTIN TABS
ENJUVIA TABS
PREMARIN CREA
PREMARIN CREA
W/APPLICATOR
PREMARIN TABS
PREMARIN VIAL
PREMPHASE TABS
PREMPRO TABS
MUSCULOSKELETAL /
RHEUMATOLOGY
MUSCULOESQUELÉTICO /
REUMATOLOGÍA
GOUT THERAPY
TERAPIA DE LA GOTA
Generic/Genérico
allopurinol tabs
colchicine tabs
probenecid tabs
probenecid w/colchicine tabs
1
1
1
1
OSTEOPOROSIS THERAPY
TERAPIA DE LA OSTEOPORÓSIS
Generic/Genérico
alendronate sodium tabs 5mg,
10mg
alendronate sodium tabs 35mg,
70mg
Generic/Genérico
clindamycin phosphate crea
w/applicator
miconazole 3 supp; 200mg
nystatin tabs
terconazole crea w/applicator
terconazole supp
vandazole gel w/applicator
QL
OTHER RHEUMATOLOGICALS
OTROS REUMATOLÓGICOS
Generic/Genérico
leflunomide tabs
Brand/Marca
HUMIRA KIT
HUMIRA PEN INJECTOR
1
2
2
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
MISCELLANEOUS OB/GYN
OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA
MISCELÁNEA
1
1
Drug
Tier
Nivel
1
1
1
1
1
1
ORAL CONTRACEPTIVES / RELATED
AGENTS
CONTRACEPTIVOS ORALES / AGENTES
RELACIONADOS
PA
PA
OBSTETRICS / GYNECOLOGY
OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA
Generic/Genérico
apri tabs
aviane tabs
balziva tabs
ESTROGENS / PROGESTINS
ESTRÓGENOS / PROGESTERONAS
1
1
1
CFPHA0012
14
AL
AL
AL
Drug Name
Nombre del Medicamento
cryselle tabs
enpresse tabs
junel tabs
junel fe tabs
kariva tabs
kelnor 1-35 tabs
lessina tabs
levora tabs
low-ogestrel tabs
lutera tabs
microgestin tabs
microgestin fe tabs
mononessa tabs
necon tabs
nortrel tabs
portia tabs
previfem tabs
quasense tabs pack
reclipsen tabs
solia tabs
sprintec tabs
sronyx tabs
trinessa tabs
tri-previfem tabs
tri-sprintec tabs
trivora tabs
velivet tabs
zovia tabs
Drug
Tier
Nivel
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL QL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
AL
Drug Name
Nombre del Medicamento
polymyxin b sul-trimethoprim
drops
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
ANTIVIRALS
ANTIVIRALES
Generic/Genérico
trifluridine drops
1
BETA-BLOCKERS
BETA-BLOQUEADORES
Generic/Genérico
betaxolol hcl drops
carteolol hcl drops
levobunolol hcl drops
metipranolol drops
timolol maleate drops
1
1
1
1
1
CYCLOPLEGIC MYDRIATICS
MIDRIÁTICOS DE LA ACOMODACIÓN
Generic/Genérico
tropicamide drops
1
DIRECT ACTING MIOTICS
MIÓTICOS DE ACCIÓN DIRECTA
Generic/Genérico
pilocarpine hcl drops
1
MISCELLANEOUS OPHTHALMOLOGICS
OFTALMOLÓGICOS MISCELÁNEOS
Generic/Genérico
cromolyn sodium drops
1
NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS
AGENTES ANTI INFLAMATORIOS SIN
ESTEROIDES
OPHTHALMOLOGY
OFTALMOLOGÍA
ANTIBIOTICS
ANTIBIÓTICOS
Generic/Genérico
ciprofloxacin hcl drops
erythromycin oint
gentamicin sulfate oint
neomycin/polymyxin/ gramicidin
drops
ofloxacin drops
Drug
Tier
Nivel
Generic/Genérico
flurbiprofen sodium drops
diclofenac sodium drops
1
1
1
1
1
1
ORAL DRUGS FOR GLAUCOMA
MEDICINAS ORALES PARA EL
GLAUCOMA
Generic/Genérico
1
CFPHA0012
15
Drug Name
Nombre del Medicamento
acetazolamide tabs
methazolamide tabs
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
Drug Name
Nombre del Medicamento
1
1
Generic/Genérico
brimonidine tartrate drops
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
STEROID-ANTIBIOTIC COMBINATIONS
COMBINACIONES DE ESTEROIDES Y
ANTIBIÓTICOS
VASOCONSTRICTOR DECONGESTANTS
DESCONGESTIONADORES DE
VASOCONSTRICCIÓN
Generic/Genérico
neo/polymyxin/dexamethasone
oint
neo/polymyxin/dexamethasone
susp
neomycin/polymyxin/hc susp
Generic/Genérico
ak-con drops
naphazoline hcl drops
1
1
RESPIRATORY, ALLERGY,
COUGH / COLD
RESPIRATORIO, ALERGIA TOS /
RESFRIADOS
1
STEROIDS
ESTEROIDES
Generic/Genérico
dexamethasone sodium
phosphate drops
fluorometholone susp
prednisolone acetate susp
prednisolone sodium phosphate
drops
ANTIHISTAMINE / ANTIALLERGENIC
AGENTS
AGENTES ANTIHISTAMÍNICOS /
ANTIALERGÉNICOS
1
1
1
1
Generic/Genérico
certirizine hcl soln
certirizine hcl syrp
certirizine hcl tabs
cetirizine hcl chew
cetirizine hcl/pseudophedrine
tb12
cyproheptadine hcl syrp
cyproheptadine hcl tabs
diphenhydramine hcl caps 25mg
diphenhydramine hcl caps 50mg
flunisolide aero
fluticasone propionate susp
hydroxyzine hcl syrp
hydroxyzine hcl tabs
hydroxyzine pamoate caps
loratadine syrp
loratadine tabs
loratadine tbcr
loratadine/pseudophedrine tb24
promethazine hcl supp
STEROID-SULFONAMIDE
COMBINATIONS
COMBINACIONES DE ESTEROIDES Y
SULFONAMIDAS
Generic/Genérico
sulfacetamide w/prednisolone
drops
1
SULFONAMIDES
SULFONAMIDAS
Generic/Genérico
sulfacetamide sodium drops
1
1
1
SYMPATHOMIMETICS
SIMPATOMIMÉTICOS
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
16
AL
AL
AL
AL
Drug Name
Nombre del Medicamento
promethazine hcl syrp
promethazine hcl tabs 12mg
promethazine hcl tabs 25mg
Brand/Marca
EPIPEN DEVICE
EPIPEN JR DEVICE
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
1
1
1
QL
QL
1
AL
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
Generic/Genérico
oxybutynin chloride syrp
oxybutynin chloride tabs
1
1
BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA
(BPH) THERAPY
TERAPIA PARA LA HIPERPLASIA
BENIGNA DE LA PRÓSTATA (BPH)
QL
Generic/Genérico
finasteride tabs
1
tamsulosin cp24
2
CHOLINERGIC STIMULANTS
ESTIMULANTES COLINÉRGICOS
Generic/Genérico
bethanechol chloride tabs
1
QL
QL
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
UNIPHYL TBCR
VENTOLIN HFA AERO
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
ANTICHOLINERGICS /
ANTISPASMODICS
ANTICOLINÉRGICOS /
ANTIESPASMÓDICOS
PULMONARY AGENTS
AGENTES PULMONARES
Generic/Genérico
acetylcysteine vial
albuterol sulfate neb 0.83%
albuterol sulfate syrp
albuterol sulfate tabs
albuterol sulfate tb12
aminophylline tabs
ipratropium bromide soln
ipratropium bromide soln
0.2mg/ml
metaproterenol sulfate syrp
sodium chloride soln
terbutaline sulfate tabs
theochron tb12
theophylline anhydrous cp12
theophylline anhydrous tbcr
theophylline anhydrous tb12
Brand/Marca
ATROVENT HFA AERO
QVAR AERO
SINGULAIR TABS
SINGULAIR CHEW
SLO-BID CP12
SYMBICORT AERO
THEO-24 CP24
THEOCAP CP12
THEO-DUR TB12
Drug
Tier
Nivel
UROLOGICALS
UROLÓGICOS
COUGH / COLD
TOS / RESFRIADO
Generic/Genérico
benzonatate caps
Drug Name
Nombre del Medicamento
URINARY ANESTHETICS
ANESTÉSICOS URINARIOS
Generic/Genérico
phenazopyridine hc tabs
1
VITAMINS, HEMATINICS /
ELECTROLYTES
VITAMINAS, HEMATINES /
ELECTROLITOS
PA ST
PA ST
ELECTROLYTES
ELECTROLITOS
Generic/Genérico
calcium acetate caps
klor-con pack; 20meq
klor-con tbcr; 8meq;10meq
1
1
1
CFPHA0012
17
Drug Name
Nombre del Medicamento
klor-con m tb24;20meq
potassium chloride cpdr; 8meq;
10meq
Drug
Tier
Nivel
Reqs./
Límites
Requis./
Límites
1
1
VITAMINS / HEMATINICS
VITAMINAS / HEMATINES
Generic/Genérico
ferrous sulfate elix
ferrous sulfate soln
ferrous sulfate tabs; 325mg
ferrous sulfate tabs enteric;
324mg
folic acid tabs; 1mg
prenatabs obn tabs
1
1
1
1
1
1
CFPHA0012
18