Diagnóstico Diferencial de Esquizofrenia Y Psicosis Maniaco

Diagnóstico Diferencial de Esquizofrenia
Y Psicosis Maniaco Depresiva
I Introducción
Desde hace varios años algunos psiquiatras estiman que en nuestro país existe un conocimiento insuficiente en
las enfermedades afectivas, especialmente del trastorno bipolar, lo que llevaría a diagnosticar menos esta
enfermedad, principalmente por su confusión con la esquizofrenia. No podemos olvidar que los textos más
conocidos informan de una prevalencia similar de ambas enfermedades y que se aproxima al 1% de la
población.
En esta presentación revisamos la literatura nacional y extranjera, con el objeto de entender la evolución del
problema diagnóstico que plantean la esquizofrenia y el trastorno bipolar, buscando una explicación para los
cambios ocurridos. También interesa conocer los errores más frecuentes en el diagnóstico de estas
enfermedades, así como sus consecuencias.
II Relación Entre Trastorno Bipolar y Esquizofrenia
Diversos estudios han encontrado que entre 20 y 50% de los pacientes maníaco-depresivos presentan síntomas
psicóticos similares a los de la esquizofrenia; por otra parte, alrededor del 50% de los enfermos con trastornos
afectivos, más los bipolares que los monopolares, han sido previamente diagnosticados como esquizofrénicos;
datos similares han sido encontrados en estudios nacionales. El problema de la distinción entre esquizofrenia y
enfermedad afectiva está presente a lo largo de la historia de la psiquiatría; se ha intentado la solución con el
empleo del concepto de psicosis esquizoafectiva, incorporado en la primera clasificación norteamericana como
un capítulo de la esquizofrenia, pero en la tercera edición forma parte de los trastornos psicóticos no
clasificados, sugiriendo reservas sobre la validez de considerar el trastorno esquizoafectivo como una entidad
específica y separada; se ha intentado también distinguir subtipos y algunos más próximos a la enfermedad
afectiva y otros a la esquizofrenia y en base a los estudios fenomenológicos, genético-familiares, evolución y
respuesta terapéutica, es posible aceptar que el subtipo afectivo es una forma del trastorno bipolar. Si bien en
nuestro país el concepto de psicosis esquizoafectiva mantiene su ambigüedad, ha permitido reconocer que
existen los problemas del diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia y trastorno bipolar.
Una importante modificación que apareció en el DSM III es la calificación de contenido psicótico congruente y
no congruente con el estado de ánimo en los episodios depresivos y maníacos. Con esto se reconocen las
múltiples evidencias que indican que muchos pacientes con cuadros psicóticos agudos, frecuentemente
diagnosticados como esquizofrénicos, en realidad padecen de trastorno afectivo.
En estados unidos han aumentado o disminuido los enfermos con diagnóstico de esquizofrenia o enfermedad
afectiva, al parecer asociados al uso de terapéuticas consideradas eficaces, porque disponer de una terapia más
efectiva obligaría a los clínicos a buscar más enfermos que puedan responder a ella.
Es así que al revisar la frecuencia con que eran diagnosticadas ambas psicosis endógenas entre los años 1944 y
1968 en una clínica psiquiátrica universitaria, se observó que al comenzar la era de los fármacos antipsicóticos
(década de los años cincuenta) hubo un incremento de la esquizofrenia y una disminución de las enfermedades
afectivas, en tanto que en la década de los años sesenta, cuando se usa litio, ocurrió lo inverso, disminuyendo
los ingresos por esquizofrenia y elevándose los por enfermedad afectiva. Sin embargo, nos parece que la “moda
del litio” permitió “descubrir” el error de diagnóstico diferencial en ese país. Durante los años sesenta y setenta
en Estados Unidos la proporción de enfermos internados con el diagnóstico de esquizofrenia respecto de
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aquellos que padecían psicosis maniaco-depresiva, era bastante alta a favor de la primera, en este caso 8:1, pero
cuando se consideraba solamente a los pacientes maniacos, la relación era aún más desproporcionada, de 22:1.
Estas cifras han sido consideradas como errores del diagnóstico diferencial en ese país, puesto que si los
diagnósticos de clínicas europeas y americanas se someten a un panel de expertos neutrales, se obtiene una
proporción de 1:1 para ambas psicosis y los diagnósticos que se corrigen son los realizados por psiquiatras
norteamericanos. En la actualidad se acepta que la proporción entre los diagnósticos de esquizofrenia y psicosis
maniaco-depresiva realizados por diversos centros internacionales es igual o levemente superior a 1:1
En Chile en la década recién pasada la proporción entre ambos diagnósticos fue muy elevada en favor de la
esquizofrenia. Si bien no disponemos de datos sobre la prevalencia de estas afecciones en la población general,
existen elementos que apuntan a que no existirían diferencias con la prevalencia observada en otros países,
tanto en la población general como en los centros asistenciales de la especialidad. Al respecto queremos citar
los resultados de una revisión de historias clínicas realizadas en un pabellón de enfermos agudos del Hospital
Psiquiátrico de Santiago (sector 3). Se estudiaron 80 fichas clínicas de varones correspondientes a los egresos de
Septiembre de 1986 a febrero de 1987. Se comparó el diagnóstico de ingreso, realizado por médicos de otros
servicios clínicos, con el diagnóstico de egreso efectuado por los médicos del pabellón, según los criterios del
DSM III. Al ingreso la relación entre el diagnóstico de la esquizofrenia y enfermedad afectiva era 8:1, en cambio
al egreso la relación disminuía a 2,1:1, valor relativamente próximo al aceptado internacionalmente de 1:1.
Además, cuando analizamos cuál era la causa que permitía el cambio de la relación de 8:1 al valor de 2,4:1 se
observó que ocurre porque varios enfermos calificados como esquizofrénicos al ingreso, fueron posteriormente
clasificados como padeciendo una enfermedad afectiva (maníaco-depresiva) según los criterios del DSM III.
III Los Elementos del Diagnóstico Diferencial
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Existe consenso respecto a la consideración de variables sintomáticas y no sintomáticas en la decisión
diagnóstica. A continuación revisaremos aspectos que inducen a error en el diagnóstico del trastorno bipolar y
esquizofrenia (en la tabla N° 4 se resumen los aspectos más importantes)
Los factores no sintomáticos son:
1. Emergencia de trastornos afectivos en personalidades atípicas
La confluencia de trastornos de la personalidad con depresión ha justificado el empleo simultáneo o secuencial
de psicoterapia y farmacoterapia, reconociendo que no todos los depresivos tienen la típica personalidad
melancólica. En relación a los cuadros maníaco-depresivos, desde el tiempo de Kraepelin se ha observado una
constelación de personalidad premórbida de tipo depresiva, ciclotímica, expansiva, hipertímica o distímica. Sin
embargo, en un pequeño número de pacientes existen rasgos introvertidos que los llevan a un aislamiento
relativo y que después del episodio agudo vuelven a manifestarse porque forman parte del estilo
caracterológico premórbido; esto provocaría la confusión entre la apariencia esquizoide y la esquizofrenia.
2. Edad de comienzo
No se ha presentado suficiente atención al hecho que un número significativo de pacientes bipolares inician su
enfermedad en la adolescencia, período que ha sido primordialmente asociado con el comienzo de la
esquizofrenia. De los pacientes bipolares que no habían recibido el diagnóstico correcto se encontró que en
promedio tenían 11 años menos que los casos diagnosticados correctamente. De manera que, a menor edad,
mayor posibilidad de equivocar el diagnóstico de trastorno bipolar.
3. Persistencia de la patología interepisódica.
Cuando se utiliza la dicotomía endógeno-neurótico queda implícito que lo endógeno del desorden afectivo se
manifiesta en una personalidad estable. Sin embargo, un número significativo de casos presentan síntomas
persistentes leves así como dificultades interpersonales y sociales después del episodio agudo. El riesgo de
cronicidad en el desorden bipolar se estima en alrededor de 20% (14-25%) (1); en estos casos la falta de
restitución completa hace pensar erróneamente en esquizofrenia.
4. Frecuencia de los episodios
Los pacientes que presentan cuatro o más episodios en un año han sido denominados cicladores, constituyendo
una forma especial de patología persistente, a menudo con recuperación incompleta, lo que unido a diversos
síntomas, entre otros de tipo psicótico, así como la necesidad de variadas intervenciones farmacológicas, en
muchos casos pequeñas dosis de neurolépticos, hacen más factible el error diagnóstico en favor de la
esquizofrenia.
5. Perfil evolutivo
Es necesario reconocer desde los estudios de Kraepelin a comienzos de siglo, que la verificación evolutiva de las
llamadas Psicosis Endógenas es aún más fiel para el diagnóstico diferencial, de modo que el diagnóstico basado
en el corte transversal tiene una alta probabilidad de error. Existe suficiente acuerdo respecto de que una
evolución favorable en fases tiene gran poder de discriminación; además el pronóstico parece ser más benigno
cuando existen síntomas de tipo afectivo, mientras que los síntomas psicóticos tendrían menor correlación con
la evolución y pronóstico.
6. Antecedentes genético-familiares
Al analizar la historia genética no se debería aceptar sin discusión el diagnóstico de esquizofrenia en algunos
familiares, sugiere indagar por la evolución crónica o fásica de esa enfermedad, así como la respuesta
terapéutica a tricíclicos, litio o antipsicóticos. Es posible que muchos casos con el diagnóstico de esquizofrenia
correspondan a cuadros maníaco-depresivos; en 1978 en estados unidos se calculaba en unos 100.000 los
pacientes que habían sido equivocadamente calificados como esquizofrénicos, por lo que en nuestro país
también podrían existir unos pocos miles de enfermos en esa situación.
Cuando se establece una diferencia entre la llamada esquizofrenia de buen pronóstico con la esquizofrenia de
mal pronóstico o de evolución crónica se encuentra que en el primer caso se acumulan los familiares con
enfermedad afectiva. Cuando el pronóstico y evolución son pobres, la patología familiar predominante es
típicamente esquizofrénica.
7. Factores étnicos
En Estados Unidos se ha encontrado que los errores de diagnóstico se detectaban con más probabilidad en
personas de raza negra y de origen hispano respecto de los blancos; además en los dos primeros grupos con más
frecuencia se presentaban alucinaciones auditivas.
A continuación revisaremos los factores de tipo somático que se deben considerar en el diagnóstico diferencial:
1.- Desánimo, anhedonia y aplanamiento afectivo
En algunas melancolías el desánimo es tan severo que la persona siente que no puede llorar y que su
emocionalidad se encuentra congelada. Algunos pacientes dicen “sentirse vacíos” o “psicológicamente
muertos”, además perciben el mundo sin color y sin vitalidad. Si no se observa la evolución del paciente durante
todo el episodio, puede quedar la errónea impresión de que el déficit de la expresividad emocionales el llamado
aplanamiento afectivo de la esquizofrenia. Por otra parte, si se han utilizado neurolépticos por síntomas
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psicóticos, puede acentuarse la incapacidad para expresar emociones por el compromiso del sistema
extrapiramidal.
2.- Síntomas de irritabilidad
Se sabe que los pacientes maníacos no siempre son alegres, expansivos, eufóricos y simpáticos: con cierta
frecuencia presentan humor irritable y aparecen hostiles, beligerantes y agresivos. Por tal razón pueden ser
rechazados por sus amigos y familiares y en consecuencia, se sentirán postergados y desconfiados.
3.- Alteraciones del pensamiento
En el análisis transversal, en ocasiones resulta difícil diferenciar entre fuga de ideas y alteración formal del
pensamiento y muchas veces se requiere la observación longitudinal. Este problema se presenta en un tercio de
los pacientes maníacos.
4.- Contenidos extraños
En general existe consenso respecto de que ideas bizarras, fantásticas, extrañas o imposibles se presentan en la
esquizofrenia. Sin embargo, en forma ocasional algunos pacientes con trastornos afectivos pueden expresar
ideas delirantes bizarras o imposibles, por la influencia de factores ambientales o a causa de características de
personalidad premórbida histriónica o narcisista.
5.- Superposición de factores orgánicos
Se ha pensado que los frecuentes trastornos del dormir y desbalances metabólicos que presentan los pacientes
con trastornos afectivos severos, pueden disminuir el umbral para desencadenar fenómenos delirantes y
alucinaciones visuales y auditivas. Por otra parte, en la medida en que algunos enfermos consumen alcohol y
drogas, especialmente al inicio del período hipomaníaco, pueden desencadenar psicosis paranoides por efecto
tóxico directo, así como por los síntomas de privación. Cuando la anamnesis es incompleta, el desconocimiento
de tales factores puede provocar errores, induciendo el diagnóstico de esquizofrenia paranoide o psicosis
esquizoafectiva.
6.- Sintomatología alucinatorio delirante
Se sabe que el 100% de los casos de enfermedad maníaco-depresiva erróneamente diagnosticados como
esquizofrenia presentan delirios y alucinaciones; por otra parte, los pacientes con el diagnóstico confirmado de
enfermedad afectiva presentan 20-50% de las veces síntomas psicóticos. Con gran frecuencia se piensa que los
síntomas psicóticos o el funcionamiento psicótico de la personalidad, se asocia exclusivamente con la
esquizofrenia, error que es menos frecuente cuando el episodio es de tipo depresivo que cuando es una manía.
Cuando se trata de delirios comprensibles según el sentido común o empatía, no es necesario recurrir a otros
procesos psicológicos para explicarlos. Por ejemplo, es fácil entender que un anciano impotente desarrolle un
delirio de celos respecto de su esposa muy joven, o la creencia de que es posible volar que puede estar basada
en un asentimiento inusual de bienestar y sensaciones de gran fuerza física. Estos delirios determinados por las
emociones son actualmente denominados congruentes con el estado anímico por el DSM. Pero lo más
importante para el diagnóstico diferencial es que este mismo sistema de clasificación reconoce los síntomas
psicóticos incongruentes con el estado de ánimo, que resultan incomprensibles psicológicamente y que desde
Jasper habían sido asociados con la esquizofrenia. Sabemos de algunos estudios que han encontrado que los
delirios primarios aparecen en el 5% de los pacientes bipolares y en el 7% de los unipolares.
En los trastornos afectivos más típicos se encuentran delirios y alucinaciones congruentes o secundarias al
estado anímico. Son los casos ideales o puros de trastorno afectivo primario del humor.
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Los delirios típicos de una depresión son: culpa, pecado, pobreza, hipocondría, muerte, castigo y nihilismo. Los
delirios congruentes en un episodio maníaco pueden ser: el poder, exageración del valor y capacidad, el
conocimiento, la propia identidad o una relación especial con un personaje famoso. La existencia de delirios no
congruentes con el estado anímico, si bien poco habitual, no debe hacer descartar un trastorno bipolar; incluso
en éste pueden presentarse síntomas catatónicos: estupor, negativismo, mutismo y anomalías posturales. En un
episodio depresivo pueden existir ideas persecutorias que son difíciles de explicar por el sentido común y
también se incluyen ideas de control, difusión del pensamiento y alucinaciones auditivas.
Al parecer existe diferencia entre pacientes bipolares y monopolares respecto de los síntomas psicóticos
incongruentes, más frecuentes entre los primeros, además que los enfermos que presentan estos síntomas no
congruentes inician la afección 10 años antes. Por otra parte, la evolución tórpida tiende a ser más frecuente
cuando aparecen contenidos psicóticos, en forma independiente de la congruencia con el estado anímico. Al
parecer los síntomas psicóticos tienden a repetirse cuando el paciente presenta varios episodios.
Una manera de explicar que algunos pacientes presentan síntomas psicóticos y que otros no los desarrollan, es
que la propensión a la psicosis se transmita en forma independiente del trastorno afectivo y que la posibilidad
de manifestación de síntomas psicóticos no existe cuando el paciente está en una fase asintomática o en
remisión. La experiencia clínica compartida nos indica que muchos casos no presentan componente psicótico
importante, a pesar de la repetición de severos episodios agudos y que otros pacientes en la mayoría de las
fases presentan elementos psicóticos, incluso en episodios con pocos síntomas de alteración anímica, vale decir,
hipomanía o sub depresión.
7. Evolución del episodio afectivo.
Así como un diagnóstico más seguro se obtiene por el análisis de la historia clínica y no solo por el corte
transversal de una sola fase, también se ha visto que en cada episodio pueden presentarse diversos modos de
comienzos y de progresión de los síntomas.
Es probable que la antigua denominación de enfermedad Maníaco Depresiva haya impedido reconocer que el
inicio de esta afección puede tener varias formas clínicas, puesto que además de la depresión simple y de la
manía, la enfermedad puede iniciarse como hipomanía, depresión psicótica y confusión, vale decir, a lo menos
cinco formas de comienzo. De gran importancia clínica nos parece la existencia de episodios hipomaníacos que
con frecuencia el paciente y su familia no relatan espontáneamente
En vista de la escasa sintomatología, comparada con los episodios maníacos severos y porque en el estado
hipomaníaco puede predominar la sensación de bienestar y felicidad que permite realizar más actividades y en
ocasiones de manera exitosa y productiva. Este tipo de enfermos han sido conocidos como bipolares tipo II, en
los que predominan los episodios depresivos severos sobre la hipomanía. Su reconocimiento disminuirá el error
diagnóstico con esquizofrenia cuando las depresiones son de tipo delirante, y permitirá el correcto tratamiento
al calificar que el paciente es bipolar y no portador de una evolución monopolar recurrente.
También importa conocer que una fase maníaca con frecuencia transcurre por etapas sucesivas. En la etapa I
aparece discreta verborrea, hiperactividad y sensación placentera; en la Etapa II existe grandiosidad, verborrea
franca e hiperactividad motora, es decir, síntomas típicos de manía, pero la etapa III se presenta con
irritabilidad, ideas autorreferentes, alucinaciones y pensamiento alterado. Cada paciente retornará a las clásicas
Etapas I y II con o sin tratamiento antes de obtener la mejoría. El problema se plantea cuando el diagnóstico se
realiza en base a la observación exclusiva de la tercera etapa, pues existe mayor probabilidad de diagnosticar
esquizofrenia.
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IV La Importancia del Diagnóstico Correcto
Están lejanos los años en que el diagnóstico diferencial era un interesante ejercicio académico, ya que la
evolución se encargaba de mostrar el grado de restitución del paciente. Actualmente son varias las razones que
exigen mayor certeza en el diagnóstico.
IMPORTANCIA CORRECTO DIAGNOSTICO
ESQUIZOFRENIA-ENFERMEDAD MANIACO DEPRESIVA
1.
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4.
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7.
Estigmatización
Compromiso
Efectos terapéuticos adversos
Eficacia terapéutica
Distorsión de la investigación
Distorsión de la enseñanza
Impacto contra-transferencial
1. Estigmatización
El diagnóstico de esquizofrenia ha sido utilizado hasta para denigrar a los opositores de regímenes políticos y
para atacar determinadas tendencias sociales. El empleo no médico del término ha llevado a la estigmatización
de los pacientes con el rótulo de esquizofrenia, afectando también la fortaleza espiritual de sus familiares.
2. Menor compromiso terapéutico
El diagnóstico de esquizofrenia se asocia siempre con un pronóstico muy malo, que aparte de ser una afirmación
incorrecta, determina una actitud terapéutica más pesimista no sólo en los profesionales, sino también en el
paciente y la familia. Además, la etiqueta de esquizofrenia resulta difícil de remover porque implica tener una
actitud optimista y positiva, que en algunos pacientes es casi imposible en vista de la apariencia de
aplanamiento afectivo inducida por las consecuencias secundarias de la enfermedad y de la latrogenia:
desarraigo familiar, social y laboral.
3. Efectos terapéuticos adversos
Someter a una terapia neuroléptica a pacientes maníacos-depresivos no solo evita su mejoría, sino que los
expone a los efectos laterales que parecen ser más intensos que en los verdaderos pacientes esquizofrénicos.
Incluso hemos llegado a utilizar la tolerancia farmacológica como un criterio para diferenciar entre ambas
psicosis endógenas, ya que los pacientes con trastornos afectivos con más frecuencia e intensidad sufren y
relatan los efectos colaterales, en especial rigidez, temblor y acatisia.
Sabemos que en el tratamiento prolongado con fármacos antipsicóticos existe una probabilidad elevada de
desarrollar disquinesia tardía, así como la posibilidad de sufrir el Síndrome Maligno por Neurolépticos que
podría tener una predilección especial por los pacientes maníacos. Sin embargo, importa dejar claro que gran
número de pacientes con trastornos afectivos requiere neurolépticos en la fase aguda y que otro porcentaje
menor incluso los necesita en forma prolongada una vez que ha remitido el episodio maníaco, en especial
cuando han surgido síntomas psicóticos.
Las sales de litio son de empleo casi selectivo en los trastornos afectivos y el manejo cuidadoso de sus efectos
laterales impide la aparición de complicaciones graves. Por otra parte, cuando el litio no es suficiente para
mantener la profilaxis, se puede reemplazar o adicionar convulsivantes, en especial los pacientes de ciclo rápido,
mejorando notablemente las expectativas de muchos pacientes. El no realizar un diagnóstico correcto de
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trastorno afectivo impide el empleo de una terapéutica de demostrada eficacia. Se estima que las sales de litio
tienen 80% de eficacia profiláctica, contra un 20% de placebo
5. Distorsión de la investigación clínica.
Junto con exponer a los pacientes maníacos a terapéuticas más peligrosas y menos eficaces, se alteran los
resultados de la investigación clínica y psicofarmacológica. Como hemos indicado, En Estados Unidos se
calculaba que en 1978 a lo menos 100.000 pacientes que tenían el diagnóstico de esquizofrenia en realidad eran
pacientes con enfermedad maníaco-depresiva. En nuestro país han existido similares problemas con el
diagnóstico diferencial hasta la década recién pasada y es probable que también unos pocos miles de pacientes
hayan sido diagnosticados y tratados de manera incorrecta.
6. Distorsión de la docencia
En Chile ha predominado durante algún tiempo un concepto nacional de esquizofrenia con criterios muy
amplios y componentes ambiguos, en forma anecdótica, en algunos años del trabajo clínico compartido hemos
llegado a creer que los diagnósticos de esquizofrenia de determinados grupos profesionales eran altamente
improbables por el solo hecho de ser realizados por esos equipos. Puesto que la docencia está en manos de
diversos grupos de especialistas, se pueden perpetuar ideas abandonadas en otros países, en especial la
suposición de que los pacientes bipolares raramente presentan psicosis y que en el proceso diagnóstico es
suficiente el corte transversal, olvidando el criterio evolutivo. Nos parece que este problema es más crítico a
nivel de enseñanza de pregrado.
7. Impacto contratransferencial
Las creencias, actitudes, ideas y manejo terapéutico en parte dependen del efecto de nuestra intervención.
En estos días ya no es necesario insistir en las consecuencias que sufre un terapeuta al fracasar en sus
esfuerzos. Cuando los psiquiatras no utilizan al máximo las posibilidades terapéuticas porque existe un error
diagnóstico, será inevitable la falta de resultados prácticos en el desempeño de la especialidad, lo que
produce frustración y se puede traducir en una disminución de la capacidad de trabajo y del respeto que se
merece esta disciplina, en creciente desarrollo.
Artículo: Dr. Pedro Retamal, psiquiatra y docente de la Fac. de Medicina Oriente, U. de Chile
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