Autores: Concepción Sierra Talamantes, Amparo Peiró Andrés

REDUCCION DE LA DEMORA INTRAHOSPITALARIA
EN LA APLICACIÓN DE LOS TROMBOLITICOS.
Autores: Concepción Sierra Talamantes, Amparo Peiró Andrés, Vicenta Sayas
Chuliá
Dolores Escribano Paños, Mercedes Zamorano Lluesma
Hospital General Universitario de Valencia
INTRODUCCION.Desde que se reconoció el papel crucial de la trombosis en la fisiopatología del I.A.M (1)
se ha demostrado en numerosos estudios GISSI 1, ISIS-2, GUSTO 1, que la reperfusión
precoz con trombolíticos de la arteria ocluida conlleva una disminución en el tamaño
del infarto (2) una mejor función ventricular y una reducción de la morbimortalidad,
comprobándose que su administración temprana es capaz de recanalizar las arterias
coronarias ocluidas.
El objetivo del tratamiento del IAM con trombolíticos es conseguir una reperfusión
precoz, eficaz y duradera para preservar la función ventricular y mejorar el pronostico
del IAM (4)
Se calcula que por cada hora de reducción en el tiempo de administración del
trombolítico disminuye un 1 % la tasa de mortalidad absoluta, pero esta reducción no
es lineal ya que si se administra en las dos primeras horas se salvan 23 vidas por cada
1000 pacientes, entre las 3 y 6 horas supone 2-3 vidas por cada 1000 pacientes y horas y
entre 6 y 12 horas tan sólo 1 vida por cada mil pacientes y hora, aunque puede ser
beneficioso para el tratamiento de infartos extensos pasados estos plazos de tiempo.
En el estudio GISSI (11.806 pacientes), el primer estudio de tratamiento trombolítico
administrado por vía intravenosa, se observó un descenso alrededor del 23 % en la
mortalidad intrahospitalaria en el grupo de pacientes tratados con trombolíticos, siendo
esta de hasta el 50 % en los pacientes tratados durante la primera hora de evolución (6).
Desde entonces se ha considerado necesario, no sólo tratar con trombolíticos todos
aquellos pacientes con IAM en los que estuviera indicado, sino también hacerlo lo antes
posible.
Así mismo en el estudio ISIS 2 (17.187 pacientes aleatorizados) se observó una
reducción del 40 % en la mortalidad en cinco semanas en el grupo tratado con
trombolíticos (7).
En el estudio GUSTO 1 se demostró que los pacientes tratados con Estreptocina y
referente al grupo tratado con pauta acelerada de RTPA tras angiografía, la
permeabilidad de la arteria causante del infarto fue del 59 % frente al 81 %;
observándose que la función ventricular y la supervivencia eran paralelas a la tasa de
permeabilidad y a la calidad del flujo coronario a los 90 minutos (8).
En el Hospital General Universitario de Valencia en el año 1999 se practicó un estudio
retrospectivo sobre 568 pacientes afectos de I.A.M. en el que se observó que los
pacientes tratados con trombolíticos durante las dos primeras horas desde el inicio de
los síntomas influía favorablemente sobre la mortalidad (9).
El retraso entre el inicio de los síntomas y la administración del trombolítico se
compone de tres fases (10):
1. Retraso prehospitalario ( 1´5 horas a 3 horas).
2. Retraso por el transporte prehospitalario ( 30 minutos- 130 minutos)
3. Retraso intrahospitalario, llamado puerta-aguja ( 60 minutos – 90 minutos)
Fue esta evidencia científica la que motivó que en nuestro hospital y para maximizar el
beneficio del tratamiento trombolítico nos llevara a establecer un protocolo organizativo
de logística y actuación. Este plan de actuación en la atención del IAM comportó
A) la concienciación de todo el equipo de la importancia de la aplicación precoz del
trombolítico.
B) el intercambio de protocolos de atención al IAM, aplicación de trombolíticos y
pautas de heparinización
C) Estableció que si por distintas circunstancias no fuera posible el traslado inmediato
del enfermo a la Unidad Coronaria, se aplicaría el trombolítico en la Unidad de
Urgencias
El plan fue acordado entre los servicios de Unidad de Urgencias y Unidad Coronaria, y
favorecido por la circunstancia de que parte del equipo de cardiólogos realizan guardias
tanto en Unidad Coronaria como en Urgencias.
Se estudiaron dos grupos de pacientes afectos de IAM y trombolisados en Unidad de
urgencias o en Unidad Coronaria.
OBJETIVO.
Valorar la repercusión de la aplicación del protocolo organizativo en la aplicación de los
trombolíticos en el tiempo puerta-aguja. Así como en la mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODO.
Se practico un estudio retrospectivo sobre la base de datos de la Unidad Coronaria del
Hospital General Universitario de Valencia a 321 pacientes diagnosticados de IAM y
tratados con tratamiento trombolítico e ingresados en nuestra Unidad entre el 1 de
Enero de 1999 hasta el 31 de diciembre del 2001.
VARIABLES ESTUDIADAS.Edad.
Sexo.
Retraso puerta-aguja.
Mortalidad.
ANALÍSIS ESTADISTICO.Los datos se procesaron en un paquete estadístico SPSS. Las diferencias entre las
variables categóricas se estudiaron mediante la prueba de Ji-cuadrado y las variables
continuas mediante la prueba de t-Student, o con pruebas parametricas según fuera
normal o no su distribución.
RESULTADOS.-
Del total de la muestra (321 IAM, ingresados en U.Coronaria), resultaron dos grupos, a
los que llamamos Grupo A y Grupo B:
Grupo A: Pacientes trombolisados en Unidad de Urgencias, un total de 149 pacientes.
Grupo B: Pacientes trombolisados en Unidad Coronario, un total de 172 pacientes.
Edad :
Grupo A: 63 ± 13 años.
Grupo B: 63 ± 13 años.
- Sexo:
Grupo A: 83´2 % hombres y 16´8 % mujeres.
Grupo B: 76´2 % hombres y 23´8 % mujeres.
- Retraso puerta-aguja:
Grupo A: 160 minutos ( 105 – 270)
Grupo B: 180 minutos (120 – 303)
Mortalidad total:
Grupo A: 10´7 %.
Grupo B: 7´6 %
Mortalidad total por horas:
-Pacientes trombolisados en menos de 1 hora: 26´7 %.
- Pacientes trombolisados entre 1 y 2 horas: 5´5 %
- Pacientes trombolisados entre las 3 y 4 horas: 2´9 %
- Pacientes trombolisados entre 5 y 6 horas: 19´6 %
CONCLUSIONES
- 1. La aplicación del trombolítico en la Unidad de Urgencias ha supuesto una
disminución en el retraso puerta-aguja mostrando la diferencia de tiempo incidencia
estadística significativa ( P 0¨0005).
- 2. Apenas hay diferencias significativas sobre el sexo y la edad en ambos grupos.
- 3. Sobre la mortalidad total es superior la mortalidad de los trombolisados en
Urgencias al grupo trombolisado en Unidad Coronaria, ello hay que atribuirlo a la
mayor gravedad de los pacientes, y a la incidencia de las complicaciones en la fase
inicial del IAM.
- 4. Sobre la mortalidad parcial:
. Elevada mortalidad en la primera hora, para descender de una a cuatro horas,
Los pacientes trombolisados entre 1 y 4 horas mostraron menores porcentajes de
mortalidad.
. Se eleva la mortalidad a partir de las 5 a 6 horas lo que demuestra la reducción
en la eficacia del tratamiento trombolitico.
DISCUSION
Coordinar dos servicios independientes Unidad de Urgencias y Unidad coronaria, ha
sido una ardua tarea pero el tiempo y los beneficios obtenidos han ido contribuyendo a
la concienciación e implicación de todo el equipo asistencial puesto que minimizar los
tiempos puerta aguja es optimizar la asistencia a los pacientes.
Nuestros tiempos intrahospitalarios siguen siendo elevados si los comparamos con “el
patrón oro” definido en la bibliografía en 35 minutos, para aquellos trombolísis urgentes
o sin justificación de demora. La American Heart Association recomienda administrar el
fibrinolítico en menos de 30 min desde que el paciente llega al servicio de urgencias y
en menos de 60 min desde el inicio de los sintamos. (11)
Los retrasos intrahospitalarios constituyen un componente importante del retraso total y
es potencialmente evitable, por lo tanto, se hace necesario conocer las causas del
retraso( problemas estructurales, de coordinación, falta de concienciación del valor del
tiempo, establecimientos de sistema de prioridades…. etc) , haciendo un estudio de
tiempos parciales:
1. Llegada al hospital primer ECC
2. Desde ECG, decisión terapéutica
3. Desde la decisión terapéutica hasta la trombolísis.
El estudio de los tiempos parciales supondrá que se asuman responsabilidades y que una
vez conocidos, se pueda establecer un sistema corrector que debe ser asumido por todo
el equipo tienda a disminuirlos.
“Si el tiempo es miocardio luchar contra él es un compromiso ético y de calidad
asistencial”
Como enfermeras de Unidad Coronaria, este trabajo nos aporta datos que nos impulsan
a mejorar, desde nuestro puesto dar publicidad a estos datos sea una de las maneras de
que tomemos conciencia de que nuestros tiempos han sido muy elevados y tomemos el
compromiso de seguir avanzando.
No podemos olvidar que existen otros tiempos extrahospitalarios sobre los que debemos
tratar de influir a través de la educación sanitaria de la población.
BIBLIOGRAFIA.1. De Wood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS et al.
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Circulation 1989; 79: 441-444.
3. Rentrop Kt, Blanke H, Karsch KR. Initail experience with transluminal
recanalization of recently occludded infarct-related coronay artery in acute
myocardial infarction. Lancet 1986; 1: 397-402 (Medline).
4. Lincoff AM, Topol EJ. Illusion of reperfusion: does anyone achieve optimal
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5. International Society and Federation of cardiology and World Health Organization
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Circulation 1994; 90: 2.091-2102 (Medline)
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Lancet 1986; 1: 397-402 (Medline)
7. ISIS-2 (Second International Study of Infartc Survival) Collaborative Group.
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17187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2 . Lancet 1988; 2: 349360 (Medline)
8. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four
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9. Echanove I, Velasco J.A., Ridocci F., Pomar F., Vilar V., Martínez N. et al .
Evolución de la mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio durante los
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10. Huber K, Maurer G.Thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Semin
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11. Ryan TJ Anderson JL, Antman EM, Braniff BA, Brooks NH, Calif RM et al.
ACC/AHA Guidelines for the management of patiensts whit acute myocardial
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