143121095

“O. M. C. CON ISAPRE AETNA SALUD”, ROL N° 143-1210/96
Fecha de la Sentencia: 30-12-96
Materia: Preexistencia, no cobertura y término de contrato (acogido)
Doctrina: Para hacer efectivos tanto el término del contrato como la exclusión contractual fundada
en la no declaración de enfermedades preexistentes o patologías relacionadas con ellas, la
ISAPRE debe demostrar que el cotizante estaba en conocimiento del diagnóstico de la enfermedad
en forma previa a la suscripción del contrato, debiendo haber certeza en cuanto a la existencia del
mismo.
VISTO
1.-
A fs. 1 y 2, la demanda presentada por don O. M. C., domiciliado para estos efectos en
Villaseca N° 943, Depto. 61, Ñuñoa, Santiago, en contra de la ISAPRE AETNA SALUD,
domiciliada en Nueva de Lyon N° 0150, Providencia, Santiago, por cuanto esta última le ha
negado la cobertura a una hospitalización en la Clínica Las Condes, centro asistencial en
el que debió internarse para practicarse una serie de exámenes que le solicitaron desde
Israel, para poder iniciar un tratamiento de su Esclerosis Múltiple, enfermedad que la
ISAPRE ha definido como preexistencia no declarada, en virtud de lo cual, además de la
negativa de cobertura, ha puesto término, unilateralmente, a su contrato de salud.
2.-
La contestación de la ISAPRE AETNA SALUD a la demanda, rolante de fs. 16 a 22, en la
que señala que tal como se explicara al reclamante en carta enviada con fecha 11 de
enero del presente año, la determinación de no bonificar las referidas prestaciones, se
fundamentó en lo estipulado en el artículo 5° punto VIII del contrato de salud que el señor
O. M. C. mantiene con ISAPRE AETNA SALUD S.A. Dicha disposición prescribe que se
excluyen de los beneficios del plan de AETNA SALUD S.A. las “enfermedades
preexistentes no declaradas sus complicaciones y secuelas”. En la misma carta, se
comunica la decisión de poner término en forma unilateral al contrato de salud por
incumplimiento grave de las obligaciones contractuales, todo ello según lo estipulado en
los artículos 8° punto 5, y 14° del mismo.
Agrega, que el Sr. O. M. C. suscribió su Declaración de Salud al incorporarse a esa
Institución en diciembre de 1992, sin consignar en dicho documento que era portador de la
citada patología, no obstante haber declarado otras.
Añade, que con el objeto de bonificar adecuadamente las prestaciones reclamadas y a raíz
de la presentación del Programa Médico hecha por el demandante para la cobertura de la
hospitalización, solicitó a la clínica copia de la Historia del paciente en la que se confirma
un antecedente aportado por los Dres. de la Unidad de Neurología de ese Centro
Asistencial, en el sentido que el diagnóstico se le habría efectuado con anterioridad a su
afiliación; en efecto, indican que el paciente es portador de Esclerosis Múltiple desde hace
aproximadamente 6 años (fs. 33). Por su parte, en la evolución de enfermería de la referida
Historia Clínica, se consigna que el 20 de noviembre de 1995, ingresa el paciente con
diagnóstico de Esclerosis Múltiple desde 1991.
Expresa que, por lo relatado, viene en impugnar íntegramente tanto el informe del Dr.
Arriagada (de fs. 5 a 7), como el certificado de los neurólogos (fs. 8) en que se desdicen de
lo sostenido anteriormente en cuanto que el diagnóstico de la enfermedad databa de seis
años, remitiéndose a lo informado por el Dr. Arriagada que lo sitúa en marzo de 1993,
contradiciéndose aquéllos con respecto a lo informado antes de iniciarse el presente Juicio
Arbitral.
3.-
Las observaciones del demandante a la contestación de la ISAPRE, que rolan a fs. 69 y su
escrito de fecha 7 de agosto de 1996, que rola de fs. 84 a 86.
4.-
Los escritos de la demandada, que rolan de fs. 74 a 77 y a fs. 94 y 95.
5.-
El informe del médico tratante, Dr. Camilo Arriagada Ríos, que rola de fs. 5 a 7.
6.-
Los certificados suscritos por los Dres. Manuel Pérez y Francisco Soto, que rolan a fs. 8 y
a fs. 23.
7.-
La ficha clínica del paciente, de la Clínica Las Condes, que rola de fs. 44 a 51.
8.-
Los documentos contractuales suscritos por las partes, que rolan de fs. 52 a 66.
9.-
El informe de la ISAPRE VIDA TRES, Institución a la que estuvo afiliado con anterioridad el
reclamante, al requerimiento de este Tribunal, rolante a fs. 89.
CONSIDERANDO
1.-
Que lo que motiva la presente controversia es, la negativa de la ISAPRE AETNA SALUD a
otorgar cobertura a los gastos derivados de la hospitalización del demandante en la Clínica
Las Condes, en noviembre de 1995, por considerar que la enfermedad que motivó su
ingreso tiene el carácter de una preexistencia no declarada, en virtud de lo cual, además,
puso término al contrato por el incumplimiento contractual que constituye la no declaración
alegada.
2.-
Que el Contrato de Salud Previsional suscrito por las partes el 26 de enero de 1994,
vigente al momento de otorgadas las prestaciones, señala en el número VIII, del artículo 5°
relativo a las exclusiones, que no tendrán cobertura las enfermedades preexistentes no
declaradas, sus complicaciones y secuelas, en cuyo caso AETNA SALUD se reserva el
derecho de poner término unilateralmente al contrato.
3.-
Que por su parte el Artículo 12, señala que frente al incumplimiento de las obligaciones
contractuales en las que incurra el afiliado, entre las que se cuentan entregar todos los
antecedentes personales y familiares de salud, conforme lo estipula el número 5, del
artículo 8°, la ISAPRE podrá poner término al contrato comunicando su decisión por escrito
al cotizante en un plazo máximo de 15 días hábiles, contado desde la detección del
incumplimiento.
4.-
Que para afirmar el carácter preexistente de la Esclerosis Múltiple de la que es portador el
reclamante, la demandada se ha fundado en lo señalado en el certificado de fs. 23 suscrito
por los Dres. Manuel Pérez y Francisco Soto, en cuanto en éste se consigna que el
paciente es portador de la referida patología desde hace aproximadamente unos 6 años y,
en lo referido en la hoja de Evolución de Enfermería (fs. 47 vta.), en la que, con fecha 20
de noviembre de 1995, se registra que el paciente, Sr. O. M. C. indicó haber tenido el
diagnóstico desde 1991.
5.-
Que no obstante lo señalado en el certificado a que alude el considerando anterior, en el
certificado de fecha 31 de enero de 1996 (fs. 8), los neurólogos que trataron al
demandante en la Clínica Las Condes, Drs. Pérez y Soto expresan, refiriéndose al Sr. O.
M. C. , lo que sigue: “Desconocemos la fecha de inicio de la enfermedad que afecta a este
paciente, siendo necesario para aclarar dicho punto referirse a su médico tratante el
Profesor Doctor Camilo Arriagada”.
6.-
Que este último profesional ha sostenido, que la enfermedad en cuestión “Se inicia en
forma de brotes, a partir de 1993. Con no menos de cuatro brotes en los primeros dos
años” y que fue visto por él en consulta ambulatoria a partir de abril del mismo año, según
da cuenta el informe rolante de fs. 5 a 7.
7.-
Que la demandada ha impugnado lo contenido en los dos últimos documentos citados, por
cuanto se trataría de antecedentes otorgados con la clara intención de favorecer al
demandante, toda vez que la información en ellos vertida no se compadece con lo
señalado en los documentos en que ella ha fundado su negativa, documentos que tienen,
según sostiene, plena validez y fueron emitidos sin tener en cuenta la presente
controversia.
8.-
Que, sin entrar a ponderar el fondo de lo afirmado por la demandada, en cuanto a la
intencionalidad de la información y el carácter de determinados documentos, este Tribunal
reconoce en los mismos cierta contradicción.
9.-
Que en virtud de lo anterior, se decretó la apertura de un Término Probatorio con la
finalidad que se acreditara el carácter preexistente de la enfermedad y se ordenó oficiar a
la ISAPRE VIDA TRES, Institución a la que estuvo afiliado con anterioridad el demandante,
para que acompañara un listado con las prestaciones recibidas por el Sr. O. M. C. durante
su afiliación.
10.-
Que vencido el plazo, no fueron aportados nuevos antecedentes por las partes. Por su
parte, la ISAPRE VIDA TRES informó que el reclamante sólo registra en sus archivos una
consulta en enero de 1993, con el neurólogo Dr. Camilo Arriagada.
11.-
Que a fs. 94 y en conocimiento del documento aportado por la ISAPRE VIDA TRES, la
demandada reitera su apreciación en cuanto a la inconsistencia que existiría entre lo
afirmado por el médico tratante, Dr. Arriagada, y los demás documentos probatorios.
12.-
Que no obstante la demandada ha fundado sus alegaciones en el hecho de la mayor
credibilidad que tendría la ficha clínica frente a certificados médicos posteriores, no ha
reparado que en ella se consigna, en la hoja de Ingreso del Paciente (fs. 46 vta.), que el
diagnóstico de Esclerosis Múltiple se le habría efectuado al recurrente en 1993, época
posterior a la señalada en la Evolución de Enfermería de fs. 47 vta. y que es coincidente, al
menos en el año, con lo expresado por el Dr. Arriagada.
13.-
Que no escapa a este Sentenciador lo impreciso de los datos que han sido aportados
como prueba; sin perjuicio de ello dada la calidad que reviste la información entregada por
la ISAPRE VIDAS TRES -a la que no puede imputársele interés de ninguna naturaleza en
este asunto- y el carácter de la enfermedad respecto de la cual se discute, que no hace
posible presumir que el demandante, afectado y en conocimiento de esa patología, no
haya hecho uso de ninguna prestación de salud con anterioridad a 1993, cabe concluir que
no ha quedado acreditado el carácter preexistente de la enfermedad, por el contrario,
existen graves presunciones que apuntan a que el diagnóstico se efectuó entre enero y
marzo de 1993, es decir, después de la afiliación del reclamante a la ISAPRE AETNA
SALUD.
14.-
Que en uso de las especiales facultades que la ley ha otorgado a este Tribunal en el
sentido de fallar de acuerdo a lo que su prudencia y equidad le dictaren,