curso 2007 - 2008 - Asociación Española de Biopatología Médica

CURSO DE FORMACIÓN
CONTINUADA A DISTANCIA
TALLER DEL LABORATORIO
CLÍNICO
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
DEL PERFIL HEMATOLÓGICO
CURSO 2007 - 2008
Nº 7
I.S.S.N.- 1988-7469
Título: Taller del Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: Mayo 2008
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL
PERFIL HEMATOLÓGICO
Patricia Font López. Área de Hematología. Clínica Moncloa. Madrid.
1. Introducción
El hemograma es uno de los estudios de laboratorio más sencillos y accesibles
de los que disponemos en la práctica clínica. También es uno de los que más
información
nos
proporciona;
nos
permite
evaluar
las
tres
series
hemopoyéticas, y su correcto análisis puede evitar otros procedimientos
diagnósticos más agresivos. La evaluación del hemograma debe ser dinámica,
teniendo en cuente de forma simultánea las características de leucocitos,
hematíes y plaquetas; no debemos tender a analizar artificialmente cada serie
por separado. Es esencial también la integración de estos datos con la Historia
Clínica y la exploración física del enfermo. Por último, en ocasiones, los
simples datos numéricos no son suficientes para llegar al diagnóstico del
paciente, y es preciso realizar un examen morfológico de la sangre periférica
que, de forma cualitativa, nos permitirá obtener importantes conclusiones.
2. Estudio de la serie roja
2.1 Concepto de anemia
Se define anemia como la disminución de la masa eritrocitaria por debajo de un
límite previamente establecido para una misma edad, sexo y área geográfica.
El parámetro que mejor refleja el grado de anemia es la concentración de
hemoglobina, que no siempre se correlaciona con el número de hematíes.
120
En la evaluación inicial de una anemia deben tenerse en cuenta además ciertas
situaciones que modifican el volumen plasmático.
El embarazo, la insuficiencia cardíaca congestiva, la esplenomegalia masiva y
las enfermedades con acúmulo de proteínas como el mieloma o la
macroglobulinemia aumentarán el volumen plasmático y pueden reflejar una
falsa anemia por dilución.
Por el contrario
la deshidratación, la cetoacidosis, el procedimiento de
paracentesis o la diálisis peritoneal conducen a una disminución del volumen
plasmático. En estas situaciones una cifra de hemoglobina normal estaría
enmascarando una verdadera anemia.
La
tabla 1 ofrece los valores de hemoglobina, hematocrito y hematíes
considerados como normales en diferentes rangos de edad. Se expresan como
media +/- 2 desviaciones estándar. Estos valores pueden variar discretamente
en función de los parámetros de referencia de cada laboratorio.
Hemoglobina
(g/l)
Hematocrito (%) Hematíes (106/µl)
Recién nacido
160 ± 30
54 ± 10%
5.6 ± 1
1 año
120 ± 10
40 ± 6%
4.4 ± 0.8
1-12 años
130 ± 10
40 ± 4%
4.8 ± 0.7
Mujeres
140 ± 20
40 ± 4%
4.8 ± 1
Hombres
150 ± 20
50 ± 7%
5.5 ± 1
Tabla 1. valores normales de serie roja en distintas edades.
121
2.2 Clasificación morfológica de las anemias
La observación del tamaño y del contenido en hemoglobina de los hematíes
fue durante muchos años la base del estudio de las anemias. Para obviar el
carácter subjetivo del estudio morfológico, Wintrobe propuso unos índices
eritrocitarios obtenidos por cálculo matemático a partir de la cifra de
hemoglobina, hematocrito y recuento de hematíes. (fig 1).
Volumen Corpuscular Medio
VCM (fl) = Hcto / Hem (1012/l)
Hemoglobina Corpuscular Media
HCM (pg) = Hb (g/l) / Hem (1012/l)
Concentración Corpuscular Media de Hb
CCMH (g/l) = Hb (g/l) / Hcto
Figura 1. Indices eritrocitarios de Wintrobe
Estos índices se convierten en verdaderas herramientas eficaces a partir de
1956 cuando Coulter desarrolla el primer sistema automatizado de recuento de
células sanguíneas. Hoy en día los índices eritrocitarios los proporciona el
instrumento de medida. De ellos, el más importante es el volumen corpuscular
medio (VCM), que nos permite establecer una clasificación morfológica según
el tamaño de los hematíes. Así, tendremos anemias microcíticas (VCM < 82 fl),
anemias normocíticas (VCM entre 82 y 98 fl) y anemias macrocíticas (VCM
>98 fl). Dentro de las anemias microcíticas se encuentran la anemia
122
ferropénica, la talasemia, algunas anemias sideroblásticas y también a veces la
anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas. Anemias tales como las
debidas a déficit de cobalamina y/o folato, tratamientos con citostáticos,
alcoholismo, hepatopatía crónica, hipotiroidismo, mielodisplasias
o aquellas
con alta tasa de reticulocitos en sangre suelen ser macrocíticas. Y como
anemias normocíticas suelen presentarse las anemias debidas a pérdidas
agudas o a invasión medular, las hemolíticas (salvo la reticulocitosis), así como
la anemia aplásica. La anemia de las enfermedades inflamatorias crónicas
suele tener carácter micro o normocítico, y la mielodisplasia se presentará
como anemia normo o macrocítica.
El VCM presenta una correlación muy estrecha con el HCM, que informa sobre
el contenido medio de hemoglobina de cada eritrocito; por lo tanto, las anemias
microcíticas se acompañan siempre de una disminución de la HCM, la cual
corresponde al criterio morfológico de hipocromía, y las macrocíticas se
asocian a aumento de la HCM.
La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH) es siempre un
cálculo matemático a partir del VCM y la HCM, y sus variaciones suelen ser
muy pequeñas. Por esto, salvo en algunas situaciones como la esferocitosis
hereditaria, que cursan con aumento característico de la CCMH, su utilidad
clínica es escasa.
123
VCM
HCM
CHCM
RN 1-7días
107
34 ± 5
330 ± 25
≤ 1año
78 ± 8
26 ± 4
330 ± 25
1-12 años
85 ± 8
27 ± 3
330 ± 25
mujeres
89 ± 9
30 ± 3
340 ± 25
hombres
90 ± 9
30 ± 3
340 ± 25
Tabla 2. Valores normales de los índices eritrocitarios automatizados
2.3 Indice de dispersion eritrocitaria.
Como hemos indicado anteriormente, el VCM es el primer dato a evaluar
cuando la hemoglobina está baja. Pero es un valor medio, que no nos informa
sobre la homogeneidad de la población. El VCM no varía aunque existan
importantes dismorfias en la población de hematíes. Existe un parámetro que
proporciona el contador automático, que
indica el índice de dispersión
eritrocitaria o la amplitud bajo la curva de dispersión eritrocitaria (IDE, o ADE,
en ingles RDW, red cell distribution width). El valor numérico del ADE no es
unánime para todos los laboratorios, así que para evaluarlo es necesario tener
en cuenta las referencias que proporciona el analizador.
El ADE perfila mejor los distintos subtipos de anemia, clasificados según el
VCM (tabla 3)
124
VCM ↓
ADE βtalasemia
normal αtalasemia
trastorno crónico
ADE ↑
ferropenia
VCM normal
VCM ↑
trastorno crónico
alcohol
fármacos
hepatopatía
SMD
drepanocítica
Déficit fólico
Déficit B12
A. hemolítica
SMD
Tabla 3. Anemias según ADE y VCM
2.4 Recuento de reticulocitos.
El recuento de reticulocitos, que nos informa de la capacidad regenerativa de la
anemia para afrontar la disminución de hemoglobina, es esencial para orientar
fisiopatológicamente las anemias. El recuento de reticulocitos se expresa en
porcentaje o como valor absoluto. En caso de anemia el porcentaje de
reticulocitos, que se refiere al número normal de hematíes, debe ser siempre
“corregido” para el hematocrito del paciente. El índice reticulocitario (IR) es una
forma de referirse al hematocrito corregido. Se calcula como: IR = reticulocitos
(%) x hematocrito paciente/hematocrito normal x ½ .Un IR menor de 2 indica
capacidad regenerativa disminuida y un IR de 3 es normal.
El valor absoluto de reticulocitos no necesita corrección. En adultos es normal
entre 25 y 85 x 109/ l, y en los recién nacidos llega a 150 x 109/ l.
La figura 2 recoge la clasificación fisiopatológica de las anemias.
125
1. Anemias regenerativas (reticulocitos aumentados)
Pérdidas hemorrágicas agudas
Hemólisis corpusculares
Alteración de la membrana de los hematíes
Déficits enzimáticos
Hemoglobinopatías
Hemólisis extracorpusculares
Fármacos
Infecciones
Inmunes
Mecánicas
Hiperesplenismo
2. Anemias arregenerativas (reticulocitos disminuidos)
Insuficiencia medular
Invasión medular
Déficit de factores eritropoyéticos
Figura 2.
2.5. Eritrocitosis
La eritocitosis o poliglobulia supone un aumento de la masa eritrocitaria del
organismo, medida por dilución radioisotópica, superior a 32 ml/Kg en la mujer
y a 36ml/Kg en el varón. No todos los aumentos del número de hematíes o de
la hemoglobina traducen una verdadera poliglobulia. Como en el apartado de
anemias, las variaciones del volumen plasmático influyen decisivamente en los
niveles de hemoglobina y de hematocrito.
Los valores de hematocrito por encima de los cuales se debe sospechar una
poliglobulia son 50% en el varón y 45% en la mujer. Pseudo-poliglubulia es
cualquier situación en la que los parámetros del hemograma sugieren
eritrocitosis, pero la masa eritrocitaria es normal. Dentro de las eritrocitosis
verdaderas, distinguiremos las secundarias, mucho más frecuentes, que se
126
deben a estímulo excesivo de la eritropoyesis. Las eritrocitosis primarias no
responden a los estímulos fisiológicos de la eritropoyesis. La policitemia vera
es un trastorno de la célula madre pluripotencial mieloide, perteneciente al
grupo de los síndromes mieloproliferativos crónicos. Su descripción excede los
propósitos de este capítulo.
3. Anomalías de la serie granulocitica
El número y distribución de los leucocitos varían en las distintas etapas de la
vida. La tabla 4 refleja los distintos valores absolutos
leucocitarios en el
neonato, niño y adulto.
Edad Leucocitos Segmentados Eosinofilos Basofilos Linfoscitos Monocitos
1
año
6
años
10
años
21
años
11.4
3.2
0.3
0.05
7
0.6
8.5
4
0.2
0.05
3.5
0.4
8.1
4.2
0.2
0.04
3.1
0.4
7.5
4.8
0.2
0.08
3.0
0.5
Tabla 4. Recuento leucocitario en diversas edades (x109/l)
3.1 Neutropenia
Se define como un recuento absoluto de neutrófilos por debajo de 1.5 x 109/l en
menores de 10 años, inferior a 1.8 x 109/l en mayores de 10 años en la raza
caucasiana, y menor de 1.2 x 109/l en raza negra. La neutropenia es grave si
la cifra de neutrófilos está por debajo de 1 x 109/l.
127
Ante neutropenias moderadas, se debe repetir el hemograma en 1-2 semanas
antes de indicar técnicas diagnósticas más complejas, ya que a menudo se
normaliza espontáneamente.
Las neutropenias se clasifican etiopatogénicamente en defectos de la
producción (congénitos o adquiridos) y defectos de la renovación y distribución
de los neutrófilos. En la figura 3 se enumeran estos trastornos.
Ante una neutropenia se debe prestar especial atención a los signos propios de
infección, como la fiebre, y a datos de la exploración física como
visceromegalias, adenopatías o úlceras cutáneas.
• Defectos de producción adquiridos
o Fármacos
ƒ Quimioterápicos
ƒ Agranulocitosis inducida por fármacos
o Enfermedades medulares ( se acompañan de anomalías resto de series)
ƒ Leucemias agudas
ƒ Síndromes mielodisplásicos
ƒ Anemia aplásica
o Déficits nutricionales
ƒ B12, fólico, cobre
• Defectos de producción congénitos
o Sd Kostmann
o disgenesia reticular
o disqueratosis congénita
o Síndrome de Schwachman-Dianomd-Oski
o Neutropenia cíclica
o Neutropenia crónica idiopática o benigna
• Alteración de la distribución
o Neutropenia neonatal aloinmune
o Neutropenia autoinmune
o Neutropenia postinfecciosa
o Neutropenia por hiperesplenismo
3.2 Agranulocitosis
Figura 3. Diagnóstico diferencial de neutropenia
128
Es un trastorno de la producción, que cursa con desaparición selectiva y
absoluta de neutrófilos (<0.5 x 109/l).
Se origina por reacción idiosincrásica a un fármaco administrado a dosis
habituales.
Las alteraciones características del hemograma son: cifra de leucocitos
normal, con ausencia de neutrófilos. Las series eritroide y plaquetar son
normales, y en el frotis se pueden observar ocasionales granulocitos con
alteraciones, y a veces plasmocitos.
3.3 Neutrofilia
Se define de forma arbitraria como un recuento absoluto de neutrófilos
mayor de 7.5 x 109/ l. En el neonato el valor medio es de 11 x109/l la
primera semana de vida.
Los valores mayores de 10x109/l en adultos requieren estudio de patología
subyacente.
Ante neutrofilia moderada se recomienda repetir el hemograma tras varias
semanas antes de iniciar otras pruebas diagnósticas, pues un pequeño
porcentaje de la población tiene por definición una cifra algo más alta que la
media + dos desviaciones estándar.
Por reacción leucemoide se entiende una leucocitosis mayor de 50 x109/ l.
Se debe siempre confirmar con estudio microscópico de la extensión de
sangre periférica. Se detecta neutrofilia y desviación a la izquierda, y es
frecuente observar granulación marcada y vacuolas en el citoplasma.
129
Según su etiología las neutrofilias se pueden clasificar en primarias, sin
causa aparente, y secundarias.
Las primarias son más raras; entre ellas está la leucemia mieloide crónica y
otros síndromes mieloproliferativos crónicos. Como cuadros hereditarios,
cabe citar la neutrofilia hereditaria y la urticaria familiar al frío con
leucocitosis. El déficit de factor de adhesión de los leucocitos cursa con
leucocitosis persistente e infecciones graves en el neonato. Hay que
recordar que, tras un diagnóstico de exclusión, podemos encontrar cuadros
de neutrofilia crónica idiopática, asintomática y aislada.
Las causas secundarias son con mucho las más frecuentes; la infección es
la causa más usual de neutrofilia. Si se asocia con fiebre, hay que
sospechar en primer lugar infecciones bacterianas. Las alteraciones
metabólicas e
inflamatorias de
fase aguda como gota, cetoacidosis,
hipertiroidismo o conectivopatías cursan también con neutrofilia. Se deben
considerar
también
las
situaciones
de
estrés
(ejercicio,
parto,
postoperatorio, infarto agudo de miocardio…), fármacos (corticoides, litio,
heparina, G-CSF) o neoplasias (pulmón, gástrico, renal).
Otras causas menos frecuentes de neutrofilia son el golpe de calor,
traumatismos, quemaduras o intoxicaciones.
3.4 Linfocitosis
El recuento absoluto de linfocitos por encima de 4000x109/l en mayores de
12 años se considera linfocitosis. En niños más pequeños es normal hasta
130
8000 linfocitos x109/ l. Los linfocitos circulantes se distribuyen como: células
T (CD3+): 60-80%; dentro de éstas, son linfocitos T CD4+ cooperadores el
60-70%, y linfocitos T CD8+ supresores el 30-40%. Las células B (CD19+)
suponen el 10-20%, y las células NK (CD3-,CD56+) el 5-10% restante.
Las entidades más relevantes que cursan con linfocitosis son los síndromes
mononucleósicos, en los que existe una proliferación de linfocitos T CD8+
en respuesta a una infección viral, y los síndromes linfoproliferativos
crónicos con expresión leucémica. La mayoría de estos últimos son de
origen B.
Además de los síndromes mononucleósicos, las infecciones subagudas o
crónicas son también causa de linfocitosis reactiva; también hay que tener
en cuenta en el diagnóstico diferencial de linfocitosis las enfermedades
autoinmunes, sarcoidosis, timoma, tabaquismo, hipoesplenia, tumores
sólidos y fármacos. La figura 4 representa un algoritmo diagnóstico
propuesto para el estudio de las linfocitosis. El examen microscópico de
sangre periférica es esencial para descartar un síndrome mononuclear.
Ante linfocitosis persistentes debe solicitarse un inmunofenotipo de sangre
periférico, que nos informará del posible origen monoclonal del proceso. Si
la linfocitosis es policlonal, habrá que descartar causas reactivas de
linfocitosis, agudas y crónicas.
131
Historia y EF
frotis
inmunofenotipo sp
policlonal
agudas
crónicas
sd mononuclear
monoclonal
SLPc
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de linfocitosis. (SLPc: síndromes
linfoproliferativos crónicos).
3.5 Linfopenia
Se define como la disminución de linfocitos por debajo de
1x109/l.
Normalmente se debe a una disminución a expensas de linfocitos T CD4,
que son los predominantes en la circulación. La linfopenia es común en
pacientes hospitalizados, y muchas veces es secundaria a otras
alteraciones. En aproximadamente el 25% de los casos no se llega a
conocer su etiología.
Existen causas congénitas de linfopenia, que son raras: inmunodeficiencias
combinadas,
inmunodeficiencias
predominantemente
de
anticuerpos,
síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-teleangiectasia,...
Entre las causas adquiridas, la más relevante es el SIDA, pero existen otras
muchas situaciones que se acompañan de linfopenia: infecciones, como
tuberculosis o fiebre tifoidea; destrucción de linfocitos, por
fármacos o
132
radiación; pérdida de células linfoides, por
obstrucción linfática,
insuficiencia cardíaca, o drenaje del conducto torácico; neoplasias como la
enfermedad de Hodgkin, o trastornos autoinmunes. Existe una entidad rara,
llamada linfocitopenia CD4 idiopática, en la que los linfocitos T CD4 están
por debajo de 0.3x109/l en ausencia de infección por VIH.
La figura 5 presenta un algoritmo para facilitar el diagnóstico de las
linfopenias. Siempre es esencial prestar atención a la anamnesis y a la
exploración física, así como al resto de series del hemograma; un estudio
de las subpoblaciones linfocitarias y de las inmunoglobulinas dará idea de la
situación de inmunodepresión del paciente. Tras descartar infección por
HIV, los datos de la historia clínica nos orientarán hacia otras causas
adquiridas de linfopenia.
Historia y EF
hemograma
frotis sanguíneo
Estudio poblaciones linfocitarias
cuantificación Igs
rcto CD4 bajo
anemia aplasica
otras causas
inmunodeficiencias congénitas
serología HIV
pos
neg
linfopenia CD4 idiopática
Figura 5. Algoritmo diagnóstico de linfopenia.
133
3.6 Monocitosis.
Se refieren a un recuento absoluto de monocitos mayor de 1000 x109/l. Casi
siempre son secundarias. Obligan a descartar infecciones subagudas o
crónicas, colagenosis, enfermedades granulomatosas y tumores. Causas
primarias hematológicas de monocitosis son las leucemias monoblástica y
mielomonocítica agudas, y la leucemia mielomonocítica crónica.
3.7 Eosinofilia y basofilia
La aparición de esosinofilia (más de 500 x109/l) debe orientar la búsqueda a
afecciones alérgicas, uso de fármacos, enfermedades parasitarias,
colagenosis y tumores. El síndrome hipereosinófilo primario es un trastorno
poco frecuente, que se diagnostica tras exclusión de las causas
secundarias.
La basofilia es rara; suele obedecer a enfermedades alérgicas o a
síndromes mieloproliferativos.
4. Alteraciones de las plaquetas.
4.1 Trombopenia
Se define como un descenso del recuento de plaquetas por debajo de 150
x109/ l. Se empieza a considerar de relevancia clínica si disminuyen por
debajo de 100 x109/ l. Es importante determinar el riesgo hemorrágico, que
es alto si las plaquetas son menores de 20 x109/ l, y buscar hemorragias
mucosas o la asociación con otras alteraciones hemostáticas. Antes de
iniciar el estudio siempre se debe descartar una pseudotrombopenia debida
134
al EDTA, mediante la observación de la extensión de sangre periférica y la
determinación en sangre con citrato y heparina.
Sus causas congénitas son raras; dentro de las adquiridas, se distinguen
centrales y periféricas. Las centrales pueden deberse a afección de la
hemopoyesis de forma global (aplasia medular, hemopatías malignas,
síndromes mielodisplásicos…) o aislada : afección megacariocítica
(trombocitopenia amegacariocítica) e infecciones.
Las causas periféricas de trombopenia son las más habituales. Dentro de
éstas, separaremos las inmunes (púrpura trombopénica inmune, asociada
a
infecciones,
inducida
por
fármacos,
trombocitopenia
neonatal
aloinmune…) de las no inmunes, secundarias a consumo, hiperesplenismo,
destrucción o pérdida de plaquetas, como en las hemorragias graves.
4.2 Trombocitosis
Se considera trombocitosis un recuento de plaquetas mayor de 450 x109/l.
Deben tenerse en cuenta en primer lugar las causas secundarias, que son
las más frecuentes. Entre ellas están la ferropenia, hemorragia grave,
ausencia de bazo, cirugía, enfermedades crónicas o tumores. La
trombocitemia esencial es una enfermedad de la célula madre pluripotencial
mieloide, y puede verse complicada por fenómenos trombóticos o
hemorrágicos. Sin embargo, las trombocitosis secundarias no suelen
ocasionar problemas de hemostasia.
135
5. Referencias Bibliográficas.
•
MA Sanz, E Carreras. Manual Práctico de Hematología Clínica. Ed
Antares. 2005
•
PW Marks, B. Glader. Approach anemia in the adult and child. En:
Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4ª ed. 2005
•
MC Dinauer,TD Coates. Disorders of phagocyte function and number.
En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise. 4ª ed. 2005
•
TJ Kipps. Lymphocytosis and lymphocytopenia. En :Williams.
Hematology.6ª ed. 2000.
•
BS Coller, PI Schneiderman. Clinical evaluation of hemorrhagic
disorders. En: Hoffman. Hematology, Basic Principles and Practise.
4ª ed. 2005
•
L Boxer , DC Dale. Neutropenia: causes and consequences. Semin
Hematol 2002; 39: 75-81.
136