FECHA DE ALTA: Nº DE SOCIO: NOMBRE APELLIDOS FECHA

FECHA DE ALTA:
Nº DE SOCIO:
DATOS AFILIACIÓN NUEVO SOCIO
NOMBRE
APELLIDOS
FECHA NACIMIENTO
DNI.
SEXO
OCUPACIÓN:
DIRECCIÓN
CALLE
CIUDAD
C.P
TELÉFONOS:
DIABETES:
E-MAIL
TIPO 1
TIPO 2
OTRA
¿HA RECIBIDO EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA? SÍ
¿EN QUÉ AÑO?
NO TENGO DIABETES
NO
¿DÓNDE?
DATOS FAMILIARES
SÓLO SI LA PERSONA CON DIABETES ES UN MENOR DE EDAD
PADRE:
NOMBRE
APELLIDOS
DNI
APELLIDOS
DNI
OCUPACIÓN:
MADRE:
NOMBRE
OCUPACIÓN:
DATOS BANCARIOS (Domiciliación bancaria bimestral. Marque la cantidad que quiere abonar al mes)
6 € mes
; 10 € mes
; 12 € mes
; 15 € mes
; Otra cantidad: _____ € mes
ENTIDAD:
OFICINA:
Nº CUENTA:
D.C.
NOMBRE TITULAR:
DATOS DE
INTERÉS
¿DESEA RECIBIR LA CORRESPONDENCIA POR CORREO ELECTRONICO? SI
NO
FECHA DEBUT (inicio de la diabetes):
¿COMO NOS CONOCIÓ?
Firmado: Sr./Sra............................................................
Enviar este impreso relleno por fax al 922 253906 o por correo electrónico a: [email protected] o por correo postal al a la siguiente
dirección: ADT - C/ Santiago Cuadrado, 7 – La Laguna – 38201 – S/C de Tenerife