Aneurismas de los miembros inferiores

Capítulo
33
Aneurismas de los miembros inferiores
Carlos José de Brito
Geraldo Cheli Schulze
Eduardo Loureiro
ANEURISMA DE LA POPLÍTEA
Entre los aneurismas periféricos, verdaderos, el aneu­
risma de la poplítea (AP) corresponde al 70% del total,
siendo por tanto, el más frecuente.1-5 Esto no significa
que éste sea frecuente cuando consideramos todas las
posibles localizaciones de un aneurisma. Dawson et al.,6
en revisión de 29 series, con 1.673 pacientes con 2.445
AP, relataron que apenas de 4 a 5 pacientes son vistos
cada año en un gran centro de cirugía vascular. La pre­
sencia en el sexo masculino es extremadamente signifi­
cativa cuando se compara con el femenino. En el levan­
tamiento, ya citado de Dawson,6 95% de los pacientes
eran hombres. Galland7 y Magee sólo encontraron dos
mujeres entre 58 pacientes. Whitehouse et al.,8 encon­
traron AP en 59 hombres y apenas en dos mujeres.
Una característica predominante de los AP es tener
una fuerte predilección por el sexo masculino. Los AP
son frecuentemente bilaterales y comúnmente tienen
otros aneurismas asociados. Whitehouse et al.,8 en 61 pa­
cientes identificaron 81 AP. De éstos, 27 (44%) eran bi­
laterales. Aneurismas asociados comprometían en 62%
la aorta abdominal, en 36% una arteria iliaca y en 38%
la femoral.
Zsolt et al.,9 en 200 AP, encontraron 54% bilaterales.
Szilagyi et al.,3 en 87 AP identificaron apenas 25% solita­
rios y 75% asociados con otros aneurismas. En 25 casos
había un aneurisma de aorta abdominal (AAA), en 24
casos de femoral superficial y en 25 había un AP contra
lateral, siendo que en tres casos los aneurismas eran múl­
tiples. Harder et al.,5 encontraron 29% de aneurismas de
aorta asociados y otros aneurismas periféricos en 25%.
Aunque en el diagnóstico de AP no existan otros
aneurismas, esto no significa el abandono de la inves­
tigación diagnóstica, que debe ser repetida periódica­
mente, pues es común que con el pasar del tiempo apa­
rezcan aneurismas en otras localizaciones. Dawson10 et
al., siguiendo 50 pacientes operados de AP, por un pe­
ríodo de 5 años, encontraron 23 nuevos aneurismas que
se desarrollaron después de la cirugía en 16 pacientes,
32% del total. Seis se localizaron en la aorta torácicaabdominal, 11 en la arteria femoral y seis en la poplítea
contralateral.
Etipatogenia
Los aneurismas de poplítea no deben ser denominados
ateroescleróticos, pero sí degenerativos. Hay una cier­
ta semejanza con la patogenia de los AAA. Debasso et
al.,11 mostraron que las características parietales de la
poplítea difieren de otras arterias periféricas y muestran
algunas semejanzas con la aorta abdominal, indicando
que el ajuste funcional de los componentes parietales es
semejante en las dos arterias.
Hay una fragmentación de las láminas elásticas y una
infiltración inflamatoria aumentado en el AP cuando
comparamos las arterias normales. Además de compro­
meter la integridad de la pared vascular, la apoptosis
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sección iv
Cirugía Vascular
en el infiltrado inflamatorio puede contribuir para la
producción de citocinas.12
Aparentemente, además de las alteraciones en la es­
tructura parietal de los AP, una probable respuesta com­
prometiendo el infiltrado inflamatorio lleva a la apoptosis
y moléculas capaces de iniciar la muerte celular, aceleran
la degradación de la materia extracelular que favorece
el desarrollo del AP.13 Como en los AAA, la presencia de
diabetes no es un factor de riesgo en los AP.5, 14
Además de los AP degenerativos, existen otra gran
can­­tidad, menos comunes y derivados de causas diver­
sas. El sín­drome de aprisionamiento de la arteria poplí­
tea puede ser causa de aneurisma postestenótico y debe
ser sospechado cuando el AP ocurre en pacientes jóve­
nes.15, 16 Otras causas, aunque poco frecuentes o muy ra­
ras, fueron relatadas. Los pseudoaneurismas traumáticos
pueden ser por traumas directos, de proyectiles u obje­
tos cortopunzantes,17 (Fig. 31-1) por trauma cerrado18-20
o iatrogenia, así como por embolectomía,21 angioplas­
tia22 e incluso acupuntura.23 En los pseudoaneurismas
traumáticos, por el gran hematoma que generalmente
ocurre, la presencia del aneurisma, generalmente, sólo
es detectada tardíamente. Otras causas menos frecuen­
tes pueden ocurrir, como aneurismas micóticos,24, 25 por
displasia fibromuscular,26 en injerto venoso usado para
corregir un AP,27 por neurofibromatosis,28 por osteo­
condroma, por síndrome de Behçet o enfermedad de
Kawasaki. E incluso podemos encontrar la asociación
de AP con arteriomegalia.29-32
Evolución clínica
Como muchos AP son asintomáticos, cuando son diag­
nosticados –pues la posición anatómica de la arteria difi­
culta su palpación y la exteriorización del aneurisma– es
muy importante realizar un examen de imagen siempre
que hubiera alguna sospecha, por pequeña que sea, de
la existencia del aneurisma o cuando fuera diagnosti­
cado un aneurisma contra lateral, de aorta o de femo­
ral. Szilagyi et al.,3 relataron 87 AP, de éstos 42,5% eran
asintomáticos. Whitehouse et al.,8 en 88 AP encontraron
45% asintomáticos. Cuando son sintomáticos, la gran
mayoría es por cuadros isquémicos. La ruptura es rara.
En 29 series, relatadas por Dawson et al.,6 con 2.445 AP,
ésta ocurrió, en apenas 1,4% de los casos. Szilagyi3 en 87
casos no relato ninguna ruptura. Otras series tampoco
relataron rupturas.3, 33 Roggo et al.,34 en 252 AP tuvieron
2,4% de ruptura (Fig. 33-2).
Al contrario de la ruptura, las complicaciones isqué­
micas son comunes. Szilagyi et al.,3 en 87 AP encontra­
ron 22% con isquemia grave o gangrena y 35% con co­
jera intermitente. Dawson et al.,35 siguieron 42 pacientes
A
B
Fig. 33-1. Arteriografía de pseudoaneurisma de
arteria poplítea por lesión en construcción civil en (A) AP
y (B) perfil.
Fig. 33-2.
Hematoma
resultante de AP
roto.
asintomáticos por un período de 6,2 años, 25 de estos
pacientes, en seguimiento promedio de 18 meses, su­
frieron 3 amputaciones, 8 desarrollaron claudicación y
2 necesitaron fasciotomía. El riesgo acumulativo de com­
plicaciones fue de 24% en un año y de 68% en 5 años, re­
sultó que aquellos que no tenían uno o los dos pulsos en
los pies y aquellos ya operados de AAA mostraron estar
en mayor riesgo de complicaciones isquémicas. La trom­
bosis del aneurisma constituye una grave complicación,
actualmente amenazada por el uso de fibrinolíticos. Whi­
tehouse et al.,8 en 88 AP tuvieron 24% de trombosis del
aneurisma y Ramesh et al.,33 en 44 AP, 50%. En la serie de
Whitehouse,8 55% de los AP eran asintomáticos con do­
lor en reposo en 19%, claudicación en 14% y gangrena
en 9%. Como ya vimos, las complicaciones más frecuen­
tes en los AP son las embolizaciones y la trombosis del
aneurisma (Figs. 33-3 y 33-4).
Diagnóstico
El examen clínico de la arteria poplítea es dificultado
por su situación anatómica, muy profunda. Cuando el
AP es grande, podemos sentir el tumor pulsátil, pero sí
Aneurismas de los miembros inferiores
A
B
Fig. 33-3. Lesiones cutáneas por embolizaciones de AP.
(A) En la pierna y (B) en el pie.
es pequeño pasará desapercibido, sino valoramos cual­
quier pulsación que nos parezca anormal a la palpación.
Cuando el aneurisma está trombosado, se puede sentir
un tumor firme y sin pulsación.
El AP puede ser descubierto por la ocurrencia de sín­
tomas o complicaciones. Muchas veces estos aneurismas
son sospechados por pequeñas embolizaciones o por
cuadro de oclusión arterial aguda. Con un paciente sin
historia previa de claudicación y sin fuentes embolíge­
nas conocidas presenta un cuadro de oclusión arterial
aguda, con desaparecimiento del pulso poplíteo y distal,
es obligatorio pensar en AP trombosado. El AP puede
ser enteramente asintomático y muchas veces es detec­
tado por la aparición de calcificaciones en radiografías
o arteriografías realizadas con otros propósitos. Cuando
un AAA o femoral fuera diagnosticado es necesario la
investigación de las regiones poplíteas; e, incluso, cuan­
do un AP fuera diagnosticado es necesario investigar la
presencia de uno contralateral, pues como ya vimos es de
alta incidencia el AP bilateral (Fig. 33-5).
En la palpación, el diagnóstico diferencial debe ser
realizado con tumores benignos, como lipomas o fibro­
mas y con quistes sinoviales (quiste de Baker) que pue­
dan ocurrir en la región poplítea (Fig. 33-6).
Siempre que un AP fuera diagnosticado o sospecha­
do por un examen clínico, el detalle del diagnóstico o
su confirmación debe ser realizado por un ecoDoppler.
Este examen puede diferenciar el AP de otros tipos de
tumor, como el quiste de Baker. Con bastante precisión,
el examen diagnostica el tamaño real del aneurisma y
A
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B
Fig. 33-4. (A y B) Oclusión aguda de AP. Paciente ya operado
de aneurisma en la aorta abdominal y con aneurisma de
la femoral común (A). Aspecto de AP que sufre oclusión
aguda, mostrando la inexistencia de circulación troncular
distal, debido a las embolizaciones previas (B).
A
B
Fig. 33-5. Angiotomografía (AT) mostrando a la
izquierda corte longitudinal y a la derecha en transversal
arteriomegalia de poplítea. En el miembro contralateral, AP
voluminoso (ver Fig. 33-9).
los trombos intraluminales, así como una trombosis to­
tal del aneurisma. Si decidiéramos no operar el aneuris­
ma debido a su pequeño tamaño, el ecoDoppler también
es el mejor método para el acompañamiento, una vez
que no tiene efectos colaterales conocidos, es de fácil
acceso y bajo costo (Fig. 33-7). La angiorresonancia y la
angiotomografía también son métodos excelentes para
el diagnóstico e imprescindibles, por mejor calidad de
imagen, cuando resolvemos por el tratamiento, sea por
cirugía abierta o endovascular (Figs. 33-8 y 33-9).
La arteriografía es un mal método para conocer el
tamaño real del aneurisma y para su diagnóstico y no vi­
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sección iv
Cirugía Vascular
sualiza los coágulos intrasaculares (Figs. 33-10 y 33-11).
Es importante para juzgar la calidad del canal de fuga,
que las imágenes de angiorresonancia y de angiotomo­
grafía hayan quedado de tal calidad que en la mayoría
los casos podamos obviar la arteriografía. La arteriogra­
fía preoperatoria puede ser muy útil para ayudar al ci­
Fig. 33-6. Gran quiste de Baker, visualizado por TC, en corte
longitudinal y transversal que puede ser confundido con AP.
rujano en cualquier duda que pueda existir en cuanto
al resultado técnico.
Tratamiento
La mayoría de los cirujanos encuentran que el AP con
más de 2 cm de diámetro debe ser operado.3, 8, 9, 36 La
indicación es reforzada por la presencia de coágulos
intrasaculares,36 por distorsión del saco aneurismático,
lo que facilitaría la trombosis,33 y por la ausencia de pul­
sos en los pies,35 lo que indicaría probables embolizacio­
nes en éstos. Galland7 y Magee, creen que los AP pueden
ser seguidos con seguridad hasta 3 cm, sugiriendo que
el mejor tratamiento para los AP está por ser estableci­
do. Entretanto, la mayoría de los autores sugieren tra­
tamiento precoz, por el alto riesgo de complicaciones
isquémicas. El resultado de la cirugía es mejor cuando
los pacientes son operados aun asintomáticos.37-39
Algunos autores piensan que no hay necesidad sis­
témica de tratamiento para los aneurismas asintomáti­
cos40, 41 o que existe un subgrupo de alto riesgo y aneu­
A
A
B
Fig. 33-7. Dos imágenes
en eco-color Doppler
de un AP mostrando
la luz y los trombos
intrasaculares.
B
Fig. 33-8. (A) AP en corte sagital anteroposterior. (B) AP con luz y trombos evidenciados en perfil. (C) Corte transversal
mostrando los diámetros del saco aneurismático, luz y trombos.
C