ANTECEDENTES PARA PAGO POR MANDATO

“SOLICITUD DE REEMBOLSO A LOS PROPIETARIOS Y CONDUCTORES DE VEHICULOS DE ALQUILER Y DE TRANSPORTE
REMUNERADO DE ESCOLARES, ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 3° TRANSITORIO DE LA LEY N°20.630 ”
ANTECEDENTES PARA PAGO POR MANDATO
IDENTIFICACIÓN MANDATARIO:
01
03
-
RAZÓN SOCIAL O APELLIDO PATERNO
02
APELLIDO MATERNO
40
05
NOMBRES
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCIÓN:
06
TIPO CALLE
CALLE
N°
TELÉFONO, CELULAR O CORREO ELECTRÓNICO
09
CÓD. ÁREA
NÚMERO
TELÉFONO
21
RUT
19
OF./DEPTO.
RUT REPRESENTANTE LEGAL
VILLA O POBLACIÓN
CELULAR
08
COMUNA
NÚMERO
CORREO
ELECTRÓNICO
SI EL MANDATARIO ESTA EXPRESAMENTE AUTORIZADO POR PODER NOTARIAL PARA PERCIBIR EL BENEFICIO,
FAVOR COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
MEDIO DE PAGO: Indique el medio de pago a través del cual solicita se efectúe el pago.
CUENTA BANCARIA
Marque con una “X” el tipo de Cuenta Bancaria y registre el número completo de su cuenta, incluyendo los guiones y ceros que pueda comprender
NOMBRE INSTITUCIÓN
BANCARIA
NÚMERO DE CUENTA
CORRIENTE
CHEQUE:
TIPO DE CUENTA
AHORRO
VISTA
*CUENTA RUT
*Número de Rut sin digito verificador
El pago mediante Cheque Nominativo sólo se efectuará a solicitud del interesado. De solicitar este medio de pago, registre una “X” en cuadro “Cheque”
CHEQUE
FIRMA MANDATARIO
FIRMA Y TIMBRE DE RECEPCIÓN DE TESORERÍAS
“La persona que suscribe esta solicitud autoriza al Servicio de Tesorerías a recabar antecedentes necesarios que sirvan de base para efectuar el pago de este
Bono, y declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud son expresión fiel de la verdad, bajo las responsabilidades penales pertinentes.”
USO EXCLUSIVO DE TESORERÍA
TIPO DE PERSONA
(Documentos requeridos para acreditar su calidad jurídica se señalan al reverso)
Persona Natural
Persona Jurídica
FECHA DE PRESENTACIÓN
DÍA
MES
AÑO