Encuentre mucha información en el Manual para Miembros

FLORIDA | 2014 | EDICIÓN II
Encuentre mucha información en el Manual para Miembros
Su manual para miembros es un excelente recurso donde encontrará todo esto y más:
• Qué beneficios y servicios están cubiertos y cómo puede usarlos
• Qué servicios no están cubiertos
• Información sobre la cobertura de farmacia
• Copagos que pueden afectarle
• Información sobre los médicos de nuestra red
• Restricciones al recibir cuidado de proveedores fuera de la red
• Cómo obtener cuidado cuando se encuentre fuera del área de servicio
• Cómo obtener cuidado de su médico de cuidado primario (PCP), incluidos otros tipos
de cuidado
• Cómo obtener cuidado especializado, servicios de salud del comportamiento y de hospital
• Cómo obtener información en otros idiomas o formatos
• Información sobre la presentación de reclamaciones
• Servicios recomendados para ayudarle a mantenerse saludable
• Cómo obtener cuidado fuera del horario de atención
• Cuándo utilizar el 911 o ir a la sala de emergencias
• Cómo presentar una queja o apelación
• Cómo evaluamos la nueva tecnología para satisfacer sus necesidades de cuidado
Puede solicitar copias impresas del manual u otra información llamando a Servicio al Cliente.
Puede comunicarse con nosotros al 1-866-334-7927. El horario de atención es de lunes a viernes,
de 8 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. También puede llamar
para solicitar materiales en otro formato. Esto incluye diferentes idiomas, información en letra
de mayor tamaño y cintas de audio. Este servicio es sin cargo.
Después del horario de atención, también puede dejar un mensaje de correo de voz. Las llamadas
se devolverán dentro de las 24 horas hábiles.
Los Programas de Administración de Enfermedades le permiten
asumir el control
¿Tiene una condición de salud a largo plazo? Enfrentar una enfermedad puede ser difícil.
Sin embargo, mantenerla bajo control puede ayudarle a tener una mejor calidad de vida.
La buena noticia es que hay recursos para ayudarle.
Su plan de salud cuenta con programas que ayudan a los miembros a manejar ciertas
condiciones. Estos incluyen:
• Asma
• Diabetes
• Depresión grave
• VIH/SIDA
• Presión arterial alta
• Otras condiciones complejas, como una enfermedad pulmonar crónica
Estos programas pueden brindarle apoyo para hacer frente a sus problemas de salud. Muchos
están disponibles por Internet. Otros son ofrecidos en su comunidad. En algunos casos, los
miembros pueden incluso recibir orientación por parte de un(a) enfermero(a). Puede obtener más
información llamándonos al número indicado en la parte posterior de este boletín de noticias.
Manténgase seguro y disfrute del sol
¿Piensa salir al sol? Use ropa que le proteja, beba
mucha agua y ¡no olvide su protector solar! Para
tener una protección adecuada, busque protectores
solares que tengan uno o más de estos ingredientes:
• Óxido de zinc
• Dioxibenzona
• Dióxido de titanio
• Oxibenzona
• Avobenzona
Vuelva a aplicarse protector solar cada dos horas.
Asegúrese de utilizar una buena cantidad cada vez.
Una onza, lo suficiente para llenar una copita, es
aproximadamente la cantidad que necesita para
todo el cuerpo.
Estar seguro bajo el sol puede
ayudar a prevenir problemas
graves como el cáncer de piel
y lesiones oculares.
2 Boletín de noticias para miembros
Fuente: “Action Steps for Sun Safety,” (Medidas
de acción para la protección solar), extraído de
www.epa.gov/sunwise/actionsteps.html
Prevenga envenenamientos con medicamentos en su hogar
Los envenenamientos ocurren con demasiada frecuencia, pero estas son algunas medidas que
usted puede tomar para prevenir esto en su hogar:
•
•
•
•
Siga las instrucciones en el frasco del medicamento y lea todas las etiquetas de advertencia
Mantenga los medicamentos en sus frascos o envases originales
Nunca comparta ni venda sus medicamentos con receta
Coloque el número del Centro de Control de Envenenamiento en cada teléfono de su casa
o cerca de ellos. Guárdelo en su teléfono celular. El número sin cargo es 1-800-222-1222.
• Mantenga todos los medicamentos en botiquines a los cuales los niños pequeños no puedan acceder
Si ocurre un envenenamiento, mantenga la calma. Llame al 911 si la víctima perdió el conocimiento
o no respira. Si la víctima está consciente, llame al Centro de Control de Envenenamiento.
Permanezca en el teléfono y siga las instrucciones que le den.
Fuentes: Centro de Investigación Terapéutica, Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC)
¿Es usted elegible para la administración de casos?
Su plan de salud ofrece a sus miembros servicios de administración de casos. Usted puede ser
elegible. Estos servicios ayudan a las personas con enfermedades graves u otros problemas
difíciles de salud. Nuestro equipo trabaja con usted, su familia y sus proveedores de cuidado de
la salud. Un miembro de nuestro equipo se asegurará personalmente de que todas las diferentes
partes de su cuidado trabajen juntas.
Usted no tiene que pagar por estos servicios. Están incluidos en su plan de salud. Usted no tiene
que usarlos si no lo desea. Sin embargo, es posible que descubra que la administración de casos
puede ayudarle a entender mejor cómo cuidar de sí mismo.
Los servicios de administración de casos están disponibles para los siguientes miembros:
• Mujeres embarazadas
• Niños de hasta 6 años de edad con niveles elevados
de plomo en la sangre
Los servicios de administración de casos también pueden estar disponibles para los miembros
con las siguientes condiciones:
•
•
•
•
Enfermedad cardíaca
Cáncer
Dolor a largo plazo
Hepatitis C
•
•
•
•
VIH/SIDA
Anemia de células falciformes
Trastornos de ansiedad
Trastorno del desarrollo
• Niños con necesidades
especiales de cuidado de la
salud, incluido el trastorno
del espectro autista
Nuestro equipo se enfoca en su cuidado. Hablamos acerca del cuidado de su salud y sus
opciones. Buscamos lugares donde usted pueda recibir tratamiento. Hacemos los arreglos para
viajes y servicios de cuidado en el hogar. Incluso le ayudamos a ordenar todos sus medicamentos.
No le proveemos cuidado de la salud, sino que trabajamos con sus proveedores en su nombre
para que usted y su familia reciban el cuidado que necesitan.
Averigüe si es elegible. Simplemente llámenos al número indicado en la parte posterior de este
boletín de noticias.
Boletín de noticias para miembros 3
Nuestra meta es la calidad del cuidado
Siempre estamos buscando maneras de mejorar. Esa es la idea detrás del Programa de Mejoramiento
de la Calidad (QI) de Staywell. Cada año, establecemos objetivos para proporcionarle un mejor
cuidado. Nos gustaría dejarle saber cómo nos estamos desempeñando.
Qué hicimos en 2013
El año pasado tomamos estas acciones para mejorar el cuidado:
• T
rabajamos con Children’s Home
Society para aumentar la conciencia
sobre los servicios disponibles para
los niños de 2 a 6 años de edad
• O
btuvimos una calificación de
‘Admirable’ por nuestra condición
de Acreditación de Planes de Salud
del NCQA a partir de febrero de 2013
• C
ontratamos a un defensor de cuidado
al paciente para ayudar a los miembros
a ponerse al día con los servicios de
cuidado que pudieron haber omitido
• S uperamos nuestro objetivo de Servicio
al Cliente respondiendo llamadas
en 30 segundos
Objetivos para 2014
Ya estamos trabajando en nuestros objetivos para este año. Estos incluyen:
•Asignar personal que trabaje
•Realizar actividades
•Evaluar la satisfacción
con los miembros en sus
de contacto con miembros
de los miembros a
comunidades para ayudarles a
y educación sobre la salud
través de encuestas
estar más saludables
Su satisfacción significa mucho para nosotros. Esperamos brindarle el cuidado de calidad
que usted merece.
Para recibir una copia de nuestra descripción del Programa de QI, por favor llame a Servicio al Cliente
al 1-866-334-7927. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
Pañales, vitaminas y mucho más – GRATIS
¿Sabía usted que puede recibir hasta $300 GRATIS en artículos de venta libre (OTC) cada año?
¡Eso equivale a $25 cada mes por artículos relacionados con la salud que usted utiliza a diario!
Elija entre pañales, analgésicos, vitaminas y otros.
Es muy FÁCIL utilizar sus beneficios de OTC. Solo siga estos pasos:
1. Seleccione lo que usted necesite de su catálogo de OTC.
2.Llame a Servicio al Cliente con su pedido. El número de teléfono sin cargo es
1-866-334-7927 (TTY 1-877-247-6272).
3.O florida.wellcare.com. Ingrese al portal para miembros y haga su pedido, nosotros se lo
enviaremos por correo directamente a su casa, ¡SIN CARGO!
4 Boletín de noticias para miembros
Herramientas para ayudarle a mantener un registro de la diabetes
El manejo de la diabetes es fácil cuando usted recuerda el ABC. La Asociación Americana de
la Diabetes creó el ABC de la diabetes. Ellos ayudan a las personas con diabetes a mantener
un registro de tres factores importantes:
“A” significa A1C o su promedio de glucosa
El A1C es una prueba de sangre para medir los niveles de glucosa en su sangre. El número objetivo
es por debajo de 7. Se debe hacer la prueba de sangre por lo menos dos veces al año.
“B” significa presión arterial
Su presión arterial debe ser menor de 130/80. Su proveedor de cuidado de la salud deberá
revisársela en cada consulta. Posiblemente también le pida que controle su presión arterial
en su casa.
“C” significa colesterol
El colesterol es algo que hay en todas
las personas. Es una sustancia cerosa,
parecida a la grasa y viaja por todo el
cuerpo en la sangre. Existe un colesterol
“malo”, llamado LDL. También hay un
colesterol bueno, llamado HDL. El LDL
puede acumularse y obstruir los vasos
sanguíneos, pero el HDL puede ayudar
al cuerpo a eliminar el LDL. El nivel de
colesterol malo (LDL) debe ser menor
de 100. Controle sus niveles al menos
una vez al año.
¡Exámenes oculares también!
¿Sabía que la diabetes también puede causar problemas en los ojos? La enfermedad de los
ojos causada por la diabetes también se llama “retinopatía” y puede conducir a la pérdida de
la vista. Pero si los problemas de los ojos se detectan y se tratan temprano, eso puede ayudar.
Por eso los exámenes oculares son tan importantes. Hágase un examen ocular completo cada año.
Informe a su proveedor de cuidado de los ojos sobre cualquier problema de la vista que
pueda tener. Asegúrese de decirle que tiene diabetes. También verifique su cobertura. Sus
exámenes oculares pueden tener cobertura como un beneficio médico.
Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, www.cdc.gov/diabetes/
consumer/healthy.htm
Boletín de noticias para miembros 5
Haga clic o llame para las actualizaciones recientes sobre
la cobertura de medicamentos
¿Desea encontrar la información más reciente acerca de los medicamentos que cubrimos? Asegúrese
de visitar nuestro sitio web. Usted encontrará nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (o PDL para
abreviar). Usted puede aprender sobre las incorporaciones y eliminaciones recientes. También
encontrará los cambios en los requisitos o límites de cobertura de cualquier medicamento.
Simplemente visite florida.wellcare.com y seleccione “Member” (Miembro). Luego, haga clic en su
plan y seleccione “Pharmacy” (Farmacia). También puede llamarnos para obtener actualizaciones.
Comuníquese con nosotros al 1-866-334-7927.
Controle su asma y respire mejor
El asma es una enfermedad crónica de los pulmones. Es un problema a largo plazo. Hace que las
vías respiratorias de los pulmones se irriten y se inflamen. Cuando las vías respiratorias reaccionan a
agentes irritantes como el polvo o el humo, se vuelven más estrechas. Eso puede dificultar la respiración.
Usted puede controlar el asma
Existen dos tipos de medicamentos para ayudar a las personas a controlar el asma. La primera
clase es el medicamento de control a largo plazo. Este detendrá los síntomas y controlará el
asma. Pueden pasar unas semanas antes de que usted note el alivio.
El segundo tipo de medicamento es para el alivio rápido. Un inhalador es un ejemplo de este tipo.
Este relaja y abre las vías respiratorias, lo cual puede ayudar a controlar los ataques agudos del asma.
Estos ataques causan los bloqueos repentinos de las vías respiratorias que dificultan la respiración.
Otra cosa que puede hacer para controlar el asma es evitar los factores que causan sus ataques
– sus “factores desencadenantes”. Los factores desencadenantes comunes incluyen:
• Humo del tabaco
• Alérgenos de las cucarachas
• Moho
• Ácaros del polvo
• Excrementos de ratones
• Contaminación del aire
• Mascotas
• Aumento en la actividad,
como correr o hacer deportes
Maneje su asma con un buen plan de acción
Un buen plan diario de acción contra el asma puede reducir los síntomas y prevenir ataques. Un plan
de acción debería ayudarle a hacer un seguimiento de cuán bien usted maneja su asma. También
puede ayudarle a evitar ataques. Sin embargo, tenga en cuenta que el asma cambia con el tiempo.
Por lo tanto, su plan puede necesitar actualizaciones de vez en cuando. Trabaje con su proveedor de
cuidado de la salud en un plan de acción contra el asma que sea adecuado para usted.
Fuentes:
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, www.cdc.gov/asthma/faqs.htm
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, www.nhlbi.nih.gov/health/
health-topics/topics/asthma/
6 Boletín de noticias para miembros
¿Qué puede hacer con respecto a las alergias?
Muchas personas tienen alergias. A veces son desencadenadas por el polen, la ambrosía y la
hierba. Otros factores responsables son la caspa de los animales, los ácaros del polvo o el
moho. Las cosas que causan reacciones alérgicas se denominan factores desencadenantes.
¿Cuáles son los signos de que usted tiene alergias? Suelen incluir estornudos, ojos llorosos,
secreción o congestión nasal.
¿Cómo puede estar seguro?
Hable con su proveedor de cuidado primario (PCP). Algunos proveedores pueden detectar
una alergia por los síntomas. Sin embargo, es posible que sea necesario hacer una prueba.
Se puede hacer una prueba en la piel para verificar si usted tiene alergias. En casos especiales
puede hacerse un análisis de sangre.
¿Cómo se tratan?
Muchas alergias leves pueden tratarse evitando cualquier factor que las provoque. Si eso no
funciona, puede intentar tratarlas con productos de venta libre (OTC). Siempre es una buena
idea hablar con su proveedor de cuidado de la salud antes de elegir un medicamento de OTC,
aunque un farmacéutico también puede ayudarle.
Asegúrese de leer todas las etiquetas al usar estos medicamentos. Si usted ya utilizó productos
de OTC y continúa teniendo síntomas, es posible que deba consultar a su PCP.
Fuente: Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU., “Itching for Allergy
Relief?” (¿Necesita desesperadamente un alivio para la alergia?) www.fda.gov/Forconsumers/
ConsumerUpdates/ucm153549.htm
Hable siempre con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado es adecuado para usted. Este material no reemplaza el
consejo de su médico. Está basado en fuentes de terceros. Se lo presentamos únicamente para su información. Esto
no implica que estos sean beneficios cubiertos por Staywell. Además, Staywell no garantiza ningún resultado para la
salud. Usted debe revisar su plan o llamar a Servicio al Cliente para averiguar si un servicio está cubierto.
Llame al 911 o a su médico de inmediato en una emergencia de salud.
Boletín de noticias para miembros 7
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