SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGÍA GUÍA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Dr. AUGUSTO HERNÁNDEZ RAMOS 1 INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata (CaP), contituye la neoplasia mas diagnosticada a partir de los 50 años y continua siendo la segunda causa de muerte por cáncer. En el Perú después del cáncer de estómago y en EE.UU, después del cáncer de pulmón. En un intento por disminuir esta mortalidad se aconseja que todo hombre realice un control prostático anual a partir de esa edad. Hasta el momento no está demostrado que los controles anuales de la población de riesgo disminuya la mortalidad por CaP. Actualmente se aconseja que todo hombre a partir de los 50 años realice inicialmente un examen digitorrectal (EDR) prostático y un antígeno prostático específico (PSA). Aquellos que tienen antecedentes familiares o pertenecen a la raza negra deben comenzar su control a los 40 años. ETIOPATOGENIA El CaP es una patología casi exclusiva del hombre (Excepcional en los animales). Su incidencia en países orientales es mucho menor que en occidente (Japón 0.06%, EE.UU 10%). Al realizar autopsias a pacientes fallecidos por otras causas se halla accidentalmente CaP en el 15 a 20% de los hombres menores de 60 años y en más del 50% de los mayores de 70 años. Hay cierta evidencia de que existe una alteración genética dentro de un ambiente hormonal, al cual confluyen varios factores que dan por resultado una neoplasia de diferente grado de malignidad. Estos factores de riesgo pueden ser no prevenibles y prevenibles. Entre los primeros están: La edad, la raza, los niveles hormonales y la historia familiar, entre los segundos: El ambiente, la dieta y la ocupación. La patente anatomo patológico es la de Adenocarcinoma y esta variedad de tumor es la única que demuestra esa interrelación endocrina. DIAGNOSTICO EVALUACIÓN INICIAL Todo paciente debe ser evaluado inicialmente con un EDR y la determinación en sangre del PSA. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO El PSA es el principal marcador tumoral en toda la economía oncológica y es de gran utilidad en el control de la evolución del paciente con CaP es empleado en la detección precoz y en el screening del CaP, pero no se puede considerar un marcador tumoral perfecto, ya que un nivel elevado de PSA no siempre es indicador de CaP y en un nivel dentro del rango normal no es señal de ausencia de tumor. Por este motivo se han buscado variantes del PSA para aumentar la especificidad del método y seleccionar a los pacientes que requieren una Biopsia de Próstata (Bx P). PSA AJUSTADO A LA EDAD Se considera que aumenta la sensibilidad del PSA en varones menores de 60 años e incrementa la especificidad en varones mayores, eliminando la necesidad de efectuar una ecografía prostática transrectal (EPTR) y densidad de PSA (PSAD). 2 DENSIDAD DEL PSA (PSAD) Es la relación entre el volumen prostático medido por EPTR y el valor sérico del PSA. Se basa en el hecho de que la HPB contribuye a los niveles séricos del PSA. Existen controversias en cuanto al real valor del PSAD en la detección precoz del CaP, algunos consideran su importancia en aquellos pacientes con valores de PSA entre 4.1 y 10.0 ng/ml en la decisión de efectuar biopsias prostáticas, cuando el PSAD es mayor al 0.15. otros estiman que el PSAD no es mejor predictor que la determinación aislada de PSA. VELOCIDAD DEL PSA (PSAV) Es la variación anual del PSA. Un PSAV de 0.75 ng/ml o mayor por año en 3 determinaciones consecutivas es un indicador de CaP. Otros consideran una elevación del 20% como factor predictor. PSA TOTAL, PSA LIBRE Y PSA CONJUGADO Varios investigadores han demostrado que el PSA existe en el suero en diferentes formas moleculares y que la concentración sérica de dichas formas varía de acuerdo con la condición patológica de la próstata. La forma predominante de PSA en el suero se encuentra ligada a la alfa 1 antiquimiotripsina y constituye el 85% del PSA total, mientras que la forma libre comprende aproximadamente el 15%. Se ha demostrado que la concentración de PSA conjugado con alfa 1 antiquimiotripsina es mayor en pacientes con CaP que en los que presentan HBP. Esto implica que la relación PSA libre/PSA total es menor en pacientes con CaP. DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA TEMPRANO Se realiza mediante una evaluación de acuerdo con los hallazgos de PSA y el EDR. Si el tacto rectal es sospechoso se debe programar una Ecografía Prostática Transrectal (EPTR) con biopsia. Si la Bx P, fuera negativa se aconseja un control estricto del paciente, a los 3 meses, si el PSA persiste elevado y/o PIN de alto grado, se realiza nueva biopsia. Es muy significativo y valioso el PSA libre ya que su índice o porcentaje van a determinar que pacientes necesitan Bx P ecodirigida. Si el índice en menor de 0.15mg/mL el paciente necesita Bx P, en caso contrario necesita un control anual; pero con el aporte del estudio del porcentaje, la Bx P se indica con mejor precisión, cuando el valor del PSA total está en la llamada zona gris, es decir 2.1 a 10ng/mL; si el PSA total está de 2.1 a 4 ng/mL y tiene PSA libre <10%, necesita Bx P, en caso contrario, control anual; si el PSA total está de 4.1 a 10ng/mL tiene PSA libre <26% necesita Bx P, en caso contrario control anual. Es importante resaltar que si el PSA total es de <2ng/mL sólo necesita control anual; si es >10ng/mL, Bx P. El despistaje para el diagnóstico precoz del CP todavía es controversial debido a que hasta el momento actual no está demostrado que los controles anuales de la población masculina de riesgo disminuyen la mortalidad por CP. Estudios últimos están demostrando que existen factores que explicarían el porque del aumento de la incidencia del diagnóstico de CP. pero la mortalidad se mantiene igual. Entre estos factores se señala el incremento del promedio de vida, y luego se hace el diagnóstico en pacientes de edad más avanzada, tienen tumores de bajo riesgo y lento crecimiento y la mayoría muere de otras causas. Existe un estudio realizado en Austria, que ha demostrado una disminución de la mortalidad entre el 32% y el 42%. 3 Hasta el advenimiento de la ecografía y el PSA, el diagnóstico del CP era siempre tardío. Actualmente la utilización del PSA total y libre permiten la detección temprana del CP al monitorear sus niveles en sangre. BIOPSIA POSITIVA La Bx P se realiza bajo guía ecográfica, actualmente se aconseja tomar muestras dobles de ambos lóbulos dividiendo la glándula en 6 partes, totalizando 12 muestras. Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer prostático debe determinarse su estadificación. Si el PSA es menor de 10 ng/ml y el score de Gleason es 5 o menor y el tacto revela un tumor localizado, se puede evaluar el tratamiento sin otro estudio de estadificación. Eventualmente puede indicarse un centellograma óseo corporal total y una tomografía axial computada de abdomen y pelvis. Si el valor del PSA es mayor de 10 ng/ml o el score de Gleason mayor de 5, se aconseja la estadificación completa para descartar la presencia de metástasis (MTS). La probabilidad de MTS óseas o ganglios positivos con PSA menor de 10 es extremadamente baja. ESTADIFICACIÓN Se realiza solicitando TAC abdomino-pélvica para evaluar enfermedad extracapsular y/o enfermedad ganglionar regional. Las metástasis óseas que es la forma más frecuente de diseminación hematógena, es evaluada mediante gammagrafía ósea, se debe solicitar siempre a pesar de que son más frecuentes con niveles de PSA mayor de 20ng/ml. Se completa la evaluación con radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonar. ESTADIOS CLÍNICOS ESTADIO T1: Tumor no palpable diagnosticado en forma microscópica en el material quirúrgico de resección endoscópica o pieza de adenomectomía o en la biopsia prostática efectuada por elevación del PSA. Se divide en 3 categorías: T1a: Tumor que compromete menos del 5% del material examinado. T1b: Tumor que compromete más del 5% del material examinado. T1c: Tumor diagnosticado por elevación del PSA. ESTADIO T2: Tumor localizado en la próstata sin compromiso de la cápsula . que se divide en: T2a: Compromiso de la mitad de un lóbulo prostático. T2b: Compromiso de más de la mitad de un lóbulo prostático. T2c: Compromiso de ambos lóbulos prostáticos. ESTADIO T3: Tumor que compromete la cápsula prostática que se clasifica en: T3a: Compromiso capsular unilateral. T3b: Compromiso capsular bilateral. T3c: Compromiso de vesículas seminales. ESTADIO T4: Tumor que compromete las estructuras vecinas, vejiga, uretra, pared pelviana. ESTADIO D: Evidencia de MTS ganglionares (D1) u óseas (D2). La progresión tumoral luego del tratamiento hormonal constituye el estadio D3. 4 TRATAMIENTO La decisión del tratamiento dependerá de varios factores a considerar, tales como el estadio clínico, factores pronósticos y expectativa de vida del paciente. En general, se considera una conducta curativa cuando la expectativa de vida es mayor a los 10 años. Los intentos curativos incluyen la prostatectomía radical y el tratamiento radiante. Estadio T1a. Se aconseja el control, ya que el índice de progresión es muy bajo. En los estadios T1b y T1c, cuando la expectativa de vida del paciente es menor de 10 años de puede evaluar la posibilidad del control o tratamiento radiante. Cuando la expectativa del paciente es mayor de 10 años debe evaluarse el tratamiento curativo, ya sea con prostatectomía radical o radioterapia. Estadio T2. Si la expectativa de vida es menor de 10 años, se puede discutir el control y tratamiento si existiera progresión, o eventualmente radioterapia externa o braquiterapia. Si la expectativa fuera mayor a los 10 años se plantearán conductas terapéuticas con intenciones curativas. En los estadios T2b y T2c puede realizarse hormonoterapia previa durante 3 meses. No está demostrado que esta conducta mejore la sobrevida, pero existen publicaciones que demuestran una disminución de los márgenes positivos en la pieza de prostatectomía radical. Estadio T3. Se considera que cuando el tumor se ha extendido más allá de la cápsula prostática ha perdido la posibilidad de curación. Si la expectativa de vida del paciente es menor de 10 años puede efectuarse tratamiento hormonal si tuviera síntomas obstructivos. La otra opción es terapia radiante. Si la expectativa es mayor a los 10 años se debe intentar radioterapia. En casos seleccionados puede intentarse la prostatectomía radical previo tratamiento hormonal con la finalidad de disminuir el estadio inicial. Estadio T4. El tratamiento es paliativo y dependerá de los síntomas y del compromiso de estructuras vecinas. En la mayoría de los casos se efectuará hormonoterapia definitiva y eventual radioterapia. Estadio PT3. Es aquel estadio en el cual se demuestra la invasión capsular en el examen de la pieza de prostatectomía radical. En general, existen 2 posturas. Puede indicarse radioterapia externa inmediata, independiente del PSA, basados en los hallazgos de la pieza de prostatectomía radical. La mayoría concuerda en realizar seguimiento con determinaciones de PSA. Si el mismo es 0.3 o menor se puede mantener control. Actualmente algunos disminuyen el valor del PSA a 0.1 ng/ml. Si es mayor a estos valores de debe efectuar una ecografía con transductor transrectal para evaluar la unión uretrovesical y biopsiar la misma. Si la biopsia es positiva deberá discutirse la radioterapia externa, ya que disminuye la posibilidad de recidivas locales. En la decisión de indicar radioterapia precoz de deberá evaluar sus posibles complicaciones. Si la biopsia es negativa deberá seguir el control con PSA. Si comienza a aumentar se indicará un centellograma óseo. Si éste es negativo se evaluará irradiar la unión uretrovesical ante la sospecha de recidiva local aunque no se pueda demostrar la existencia de tumor por biopsia. Elevaciones bruscas hacen sospechar la presencia de metástasis óseas. Estadio D1. Se recomienda iniciar hormonoterapia. Existen publicaciones que indican beneficios en este estadio mediante prostatectomía radical con linfadenectomía pelviana y tratamiento hormonal. 5 Estadio D2. Se recomienda iniciar hormonoterapia, que puede ser parcial con orquiectomía bilateral o análogos LH-RH, o total asociando antiandrógenos. Estadio D3. Es la etapa hormono-resistente. El paciente debe tener un nivel de testosterona sérica en niveles de castración y evidencias objetivas de crecimiento tumoral. Los enfoques terapéuticos son: Tratamiento hormonal: en general, la hormonoterapia secundaria se utiliza en forma paliativa y rara vez produce beneficios clínicos duraderos. Se intenta la estrogenoterapia y los corticoides. El ketoconazol bloquea los andrógenos suprarrenales y además puede tener un efecto citotóxico directo. Quimioterapia: el índice de respuesta no produce un beneficio suficiente para justificar su utilización habitual. Sólo debe emplearse en protocolos de investigación. SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO: Independientemente del tratamiento efectuado, el control primario se realizará con determinación del PSA y examen prostático trimestral el primer año, cuatrimestral el segundo año, semestral hasta el quinto año y luego anualmente. Si existiera elevación del PSA se realizará ecografía transrectal y centellograma óseo corporal total para evaluar la existencia de recidiva local o diseminación a distancia. SEGUIMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO AVANZADO: Se realizará control trimestral con PSA y examen digital prostático. El centellograma óseo se efectuará de acuerdo con la evolución del paciente. 6 7 8 9 10 11 12 13 BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. DENNIS, L.K. and RESNICK, M.I. "Analysis of Recent Trends in Prostate Cancer Incidence and Mortality". – The Prostate: 42:247-252, 2000. MAJEED, A. JONES, J. And Quinn, M. "Trends in Prostate Cancer Incidence, Mortality and Survival in ENGLAND and WALES 1971-1998"-B.J.U. Internat., 85(9):1058, JUNE 2000). BENAVENTE, C.V. y Colab. "Cancer de Prostata", Manual de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Urológico: 15-32, Agosto 2001. INEN "Dr. Eduardo Cáceres Graziani. 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