TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE Y SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO. ANTICOAGULACIÓN Y TRATAMIENTO.

TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE Y SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO.
ANTICOAGULACIÓN Y TRATAMIENTO.
Rebeca Sánchez González ; Vanessa Garcia; M.Angeles Fidalgo Fernández
Medicina Interna. Complejo asistencial Universitario de salamanca
INTRODUCCIÓN:
El Síndrome antifosfolipídico (SAF) o síndrome de Hughes, se caracteriza por la
asociación de trombosis tanto venosas como arteriales, abortos o pérdidas fetales de
repetición y con frecuencia trombocitopenia moderada junto con la presencia de
anticuerpos antifosfolipídicos (AAF). El SAF puede aparecer en pacientes que no
presentan manifestaciones clínicas ni biológicas de ninguna otra enfermedad lo que
constituye el llamado SAF primario, o bien presentarse asociado a otras enfermedades
de base, principalmente lupus eritematoso sistémico. Para el diagnóstico del SAF
existen unos criterios de clasificación que incluyen criterios clínicos y de laboratorio.
La manifestación trombótica venosa más frecuente es la TVP de las extremidades
inferiores, con embolismo pulmonar secundario hasta en el 50% de los casos.
El tratamiento de este síndrome, es la anticoagulación a largo plazo.
CASO CLÍNICO:
Paciente mujer, de nacionalidad cubana, de 26 años de edad no diabética, hipertensa ni
dislipémica con antecedente de enfermedad tromboembólica venosa a los 17 años (año 2001)
tras presentar tromboembolismo pulmonar (TEP) secundario a episodio de trombosis venosa
profunda (TVP) en extremidad inferior derecha en Cuba, que precisó ingreso en UCI siendo dada de
alta anticoagulada con dicumarínicos. En marzo de 2004, residiendo en España, presenta nuevo
episodio TVP con TEP, diagnóstico de certeza con gammagrafía de ventilación/perfusión y
angioTAC torácico, siendo diagnosticada en este momento de homocigosis MTHFR e
hiperhomocisteinemia, Ig E elevada y estudio inmunológico negativo continuando al alta tratamiento
con dicumarínicos.
En junio y septiembre de 2004: ingreso en Cirugía Vascular por TVP femoral izquierda con INR al
ingreso en ambos casos bajo (1,2 y 1,4) y trombopenia (73000 y 92000). Un mes después, nuevo
ingreso por TVP femoral izquierda con INR 1,39 suspendiendo dicumarínicos e iniciando
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. En noviembre 2004: nuevo episodio de TVP,
objetivándose 58000 plaquetas, retirándose la heparina ante la sospecha de trombocitopenia inducida
por heparina (TIH).
En enero de 2005 tras episodio de TVP con INR de 2.2 se decide colocación de filtro de vena cava,
realizando angioTAC torácico-abdominal que muestra hipogenesia de vena cava inferior,
desestimándose la implantación del filtro y es dada de alta con heparina de bajo peso molecular. Once
meses después, ingresa en Neumología por TEP bilateral, con INR al ingreso 1,04 y 89.000 plaquetas,
siendo diagnosticada de Síndrome antifosfolípido primario, tras constatar la presencia de anticuerpos
antifosfolípido (estudio de autoinmunidad: IgG anticardiolipina e IgG antifosfatidilserina positivos en
varias determinaciones; IgM anticardiolipina negativo, anticoagulante lúpico y IgG anti B2
glicoproteína negativo; ANA, ENA y ANCAS negativo. Complemento normal. Se inició tratamiento
con warfarina.
En el año 2007, en julio nuevo episodio de TVP femoral izquierda con TEP secundario continuando
tratamiento con warfarina. Ese mismo año, ingresa en tres ocasiones por infiltrados alveolares
bilaterales e insuficiencia respiratoria grave, relacionándose con hemorragia alveolar por capilaritis e
hipertensión pulmonar grave (HTP: 74 mmHg) iniciando durante el ingreso tratamiento con
prednisona, azatioprina y bolos de ciclofosfamida. En el angioTAC torácico se objetiva: infiltrados
alveolares en lóbulo superior, língula y segmento apical del lóbulo inferior izquierdo y subpleurales
en segmento posterior del lóbulo superior derecho en relación con hemorragia alveolar, imagen
sugerente de trombo en arteria interlobar descendente derecha y en algunas segmentarias del lóbulo
inferior izquierdo, en relación con episodios previos de TEP, disminución de la vascularización en
lóbulo superior derecho y aumento de calibre del tronco arterial pulmonar en relación con
hipertensión pulmonar.
Tras otros dos ingresos por insuficiencia respiratoria y hemorragia alveolar se pauta tratamiento con
rituximab, micofenolato y prednisona. En el 2011 ingresa nuevamente por insuficiencia respiratoria
grave sin mejoría tras tratamiento, sin presentar cambios en el AngioTAC torácico (persistiendo
signos de TEP crónico y atenuación parenquimatosa pulmonar en vidrio deslustrado) .Se deriva a la
consulta de hipertensión pulmonar con diagnóstico de enfermedad tromboembólica pulmonar
crónica, realizándose en el año 2012 tromboendarterectomía pulmonar bilateral con éxito, con
ecocardiograma posterior sin presencia de hipertensión pulmonar.
DISCUSIÓN:
En primer lugar, en nuestra paciente, el diagnóstico de SAF no se realizó hasta 5 años
después del primer episodio de trombosis venosa profunda en extremidad inferior con
tromboembolismo pulmonar secundario, habiendo presentado en esos 5 años un total de
8 episodios. Es necesario realizar diagnóstico diferencial de trombofilia e incluir el
Síndrome antifosfolipídico, siendo la entidad que mayor riesgo trombótico venoso
presenta y por tanto hay que descartarla siempre.
En segundo lugar, en cuanto al tratamiento la paciente ha presentado anticoagulación
inadecuada, no alcanzando rango terapéutico con Sintrom , con sospecha posterior de
resistencia a dicumarínicos , por lo que recibió tratamiento con HBPM ( se suspendió
por sospecha trombopenia inducida por heparina que no se confirmó ).
En el SAF se considera que la anticoagulación oral a largo plazo es la mejor medida
terapéutica para prevenir las recurrencias de los fenómenos trombóticos siendo más
afectivo que los antiagregantes plaquetarios. Algunos autores han postulado que la
anticoagulación intensa con dicumarínicos (INR > 3) es más efectiva que un
anticoagulación con INR <3 aunque el riesgo de sangrado es más alto. Hay que tener en
cuenta que existe la posibilidad de resistencia al efecto de los dicumarínicos debido a
mutaciones en el gen que codifica la enzima VKOR, por tanto ante pacientes en los que
existe cumplimiento terapeútico hay que plantearse la posibilidad de resistencia a
dicumarínicos. No
hay evidencias en los estudios publicados de utilizar
anticoagulantes orales directos en el síndrome antifosfolipídico.
En tercer lugar, nuestra paciente presentaba agenesia de la vena cava inferior que hizo
imposible la opción terapéutica de filtro de la vena cava. En el SAF, cuando la HTP es
secundaria a tromboembolismo recurrente puede estar indicado la colocación de filtro
de vena cava inferior y en algunos pacientes con enfermedad grave se ha practicado con
éxito la tromboendarterectomía como ha sido el caso de nuestra paciente.
En cuarto y última lugar, en el SAF el pulmón puede constituir un órgano diana, y en el
caso de la paciente, la afectación pulmonar se manifestó como tromboembolismo
recurrente, hemorragia alveolar secundaria a capilaritis y la hipertensión pulmonar,
siendo la enfermedad tromboembólica recurrente la que marcó el pronóstico.
 Imágenes de AngioTAC :
1. Imágenes en vidrio delustrado en ambas bases
2. disminución brusca del calibre de arteria interlobar descendente derecha
compatible con organización de trombo
BIBLIOGRAFÍA:
1. Khamashta MA, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodies and
antiphospholipid syndrome. Curr Op Rheumatol 1995;7:389-94
2. Brucato A, Baudo F, Barberis M, Redaelli R, Casadei G, Allegri F, et al.
Pulmonary hypertension secondary to thrombosis of the pulmonary vessels in a
patient with the primary antiphospholipid syndrome. J. Rheumatol 1994;21:9424.
3. Cucurull E, Ordi Ros J, Murtra M, Mellibovsky L, Orriols R, Vilardell M.
Tromboendarterectomía pulmonar en un paciente con síndrome antifosfolípido
primario. Med Clin (Barc) 1996;106: 498-500.
4. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, Taub NA, Hunt BJ, Hughes GRV. The
management of thrombosis in the antiphospholipidantibody syndrome. N Engl J
Med 1995;332:993-7.
5. Krnic-Barrie S, O’Connor CR, Looney SW, Pierangeli SS, Harris EN. A
retrospective review of 61 patients with antiphospholipid syndrome: analysis of
factors influencing recurrent thrombosis. Arch Intern Med 1997;157:2101-8.
6. Asherson RA, Higenbottam TW, Dinh Xuan AT, Khamashta MA, Hughes GRV.
Pulmonary hypertension in a lupus clinic: experience with twenty-four patients.
J Rheumatol 1990;17:1292-8.
7. Koike T, Tsusumi A. Pulmonary hypertension and the antiphospholipid
syndrome. Intern Med 1995;34:938.
8. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic
pulmonary hypertension. Circulation 1990;81: 1735-43.
9. Jamieson SW, Auger WR, Fedullo PF, Channick RN, Kriett JM, Tarazi RY, et
al. Experience and results with 150 pulmonary thromboendarterectomy
operations over a 29-month period. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:116-27.
10. Sandoval J, Amigo MC, Barragán R, Izaguirre R, Reyes PA, Martínez-Guerra
ML, et al. Primary antiphospholipid syndrome presenting as chronic
thromboembolic hypertension. Treatment with thromboendarterectomy. J
Rheumatol 1996;23:772-5.
11. Hillerdal G. The lung physician and the antiphospholipid syndrome. Eur Respir
J 1997;10:511-2.