03 Ate ur 6891 urticaria 58

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Atención urgente
Urticaria y angioedema
M. Junyent y O. Miró
Sección de Urgencias Medicina. Área de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. España.
La urticaria es un trastorno cutáneo que se caracteriza por la
presencia de habones, lesiones papulares de morfología irregular, con coloración eritematosa o pálida en el centro y rodeada
de un halo eritematoso, que suele desaparecer antes de 24 h sin
dejar cicatriz. Puede presentarse en cualquier zona del cuerpo
y suele ser pruriginosa. La mitad de los casos de urticaria se
acompañan de angioedema, consistente en la inflamación del
tejido celular subcutáneo y edema de la dermis profunda.
El mecanismo que desencadena la urticaria-angioedema puede ser inmunológico, no inmunológico y, en ocasiones, desconocido. La mayoría de las urticarias por mecanismo inmunológico
se producen por una reacción de hipersensibilidad tipo I mediada por la inmunoglobulina (Ig) E, que provoca la liberación de
histamina. El 25-45% de los pacientes con urticaria crónica
idiopática presentan autoanticuerpos IgG que, por mecanismo
autoinmune, provocan la liberación de histamina de los mastocitos. En la urticaria vasculitis, se produce una activación de la
vía clásica del complemento por depósito de inmunocomplejos
circulantes. En la urticaria por mecanismo no inmunológico, se
produce la liberación de histamina a través de la degranulación
de los mastocitos por estimulación directa de su membrana. Si
se desconoce el mecanismo que provoca la urticaria, se habla
de urticaria idiopática.
Clasificación clínica
La urticaria se clasifica clínicamente en los siguientes tipos:
Urticaria común
La urticaria común aguda suele estar producida por una reacción de hipersensibilidad tipo I. Los estímulos desencadenantes más frecuentes son: fármacos, insectos, proteínas del látex, alimentos, etc. Los habones suelen durar entre 2 y 24 h.
Los brotes suelen durar menos de 6 semanas.
La urticaria común crónica más frecuente es la urticaria crónica idiopática (47-90%). En un 25% de los casos, la causa es
autoinmune (autoanticuerpos contra la IgE, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales). Las infecciones virales, los
antiinflamatorios y el ácido acetilsalicílico exacerban sus síntomas, pero no son la causa de ésta. Los habones suelen durar
entre 4 y 36 h. El 50% de los pacientes presenta angioedema.
Los brotes suelen tener una duración superior a las 6 semanas.
recen antes de las 2 h. El mecanismo por el cual se produce
puede ser inmunológico (mediado por la IgE) o no inmunológico (por efecto irritativo de la sustancia).
Urticaria física
Se produce por estímulos físicos. Los habones aparecen en
pocos minutos y desaparecen antes de las 2 h. Podemos distinguir los siguientes subtipos:
Urticaria por presión
En ella, las lesiones aparecen al cabo de 2 h y pueden persistir
durante más de 24 h. Suele acompañarse de manifestaciones
sistémicas, como cefalea y artralgias, con pobre respuesta a
los antihistamínicos y curso crónico.
Urticaria facticia o dermografismo
En ella, los habones aparecen antes de 10 min por fricción
de la piel y suelen durar menos de 1 h. La histamina suele
ser el principal mediador. No suele asociarse con enfermedades sistémicas y generalmente desaparece espontáneamente al cabo de 2 o 3 h.
Urticaria por frío
Consiste en la aparición de las lesiones a los pocos minutos de
exponer la piel al frío, con resolución en menos de 1-2 h. La
histamina es el mediador principal. Suele mejorar espontáneamente en 2-3 años. Un 5% de los casos presenta una forma adquirida secundaria a la presencia de crioglobulinas y se observan signos histológicos de vasculitis en la biopsia.
Urticaria colinérgica
Es la provocada por estímulos que aumentan la temperatura
corporal, como el ejercicio, los baños con agua caliente, los ambientes calurosos y/o las emociones. Es la urticaria más frecuente, puesto que un 15% de la población general la ha presentado
en alguna ocasión. Los habones aparecen a los 15 min y remiten
en menos de 2 h. En los casos más graves puede aparecer angioedema de mucosas y signos de liberación de catecolaminas:
mareo, sudoración, vómitos, diarrea, hipotensión y síncope.
Urticaria acuagénica
Es muy poco frecuente y es debida a la exposición al agua con
independencia de su temperatura. Los habones aparecen a los
pocos minutos y remiten en menos de 2 horas.
Urticaria por contacto
Se produce tras el contacto externo con una sustancia y los
habones aparecen antes de los 30 min del contacto y desapa-
Urticaria de contacto por calor
Consiste en la aparición inmediata de los habones en respuesta a la aplicación local de calor en la piel.
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Tabla I. Pruebas diagnósticas recomendadas, según el tipo
clínico de urticaria
Tipo de urticaria
Prueba diagnóstica
Urticaria aguda común –
Urticaria crónica común Hormonas tiroideas
Anticuerpos antitiroglobulina
Anticuerpos microsomales
Hemograma
Velocidad de sedimentación globular
Anticuerpos antinucleares
Biopsia cutánea (sospecha
conectivopatía/vasculitis)
Urticaria física
Prueba de provocación
Urticaria por contacto
Prueba de provocación
Angioedema
Determinación de C4 (déficit de factor C1 inhibidor
de la cascada del complemento)
Urticaria-vasculitis
Biopsia (diagnóstico histológico)
dades, y la mucosa laríngea e intestinal. Se debe a un déficit
del factor C1, inhibidor del complemento, que puede ser hereditario o adquirido. Se desencadena por diferentes estímulos,
como traumatismos, intervenciones, estrés emocional, ejercicio físico, etc. La forma adquirida se asocia a colagenopatías y
trastornos linfoproliferativos.
Urticaria-vasculitis
Se caracteriza por la duración de los habones de más de 24 h,
y con frecuencia hasta 5 días. Suele acompañarse de sintomatología sistémica: fiebre, artralgias, mal estado general, cefalea, hipotensión y reacciones anafilácticas. La urticaria-vasculitis se asocia con numerosas enfermedades, como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, infecciones, etc., que
conviene descartar.
Tabla II. Fármacos antihistamínicos de uso más frecuente
Diagnóstico
Fármaco
Dosis (vía oral)
Efectos secundarios
Antihistamínicos de primera generación
Dexclorfeniramina
2-6 mg cada 6-12 h
Sedación
Efectos anticolinérgicos
Difenhidramina
25-50 mg cada 6-8 h
Intensa sedación
Efectos anticolinérgicos
Hidroxicina
25-50 mg cada 6-8 h
Intensa sedación
Efectos anticolinérgicos
Tratamiento
Antihistamínicos de segunda generación
Astemizol
10 mg cada 24 h
Terfenadina
60 mg cada 12 h
Cetirizina
10 mg cada 24 h
Loratadina
10 mg cada 24 h
Elastina
10 mg cada 24 h
Fexofenadina
120-180 mg cada 24 h
Mizolastina
10 mg cada 24 h
El diagnóstico de la urticaria es clínico, por lo que resulta fundamental la práctica de una anamnesia precisa y detallada, en
busca del factor desencadenante. En función del tipo de urticaria descrita previamente, se solicitarán las pruebas complementarias que se consideren oportunas (tabla I).
Arritmias. Interaccionan
con fármacos que
alteran el metabolismo
hepático
Urticaria solar
Es la producida por la luz visible o las radiaciones de luz ultravioleta.
Angioedema vibratorio
Es el provocado por la aplicación de un estímulo vibratorio.
Angioedema
Se caracteriza por episodios recidivantes de edema subcutáneo, sin habones, que afecta sobre todo a la cara, las extremi-
Medidas generales
La primera medida que se debe tomar es identificar y eliminar
el agente causal. Conviene evitar factores agravantes inespecíficos, como el calor, el ejercicio físico, el estrés o el alcohol. Se
recomienda utilizar con precaución los antiinflamatorios no
esteroideos y los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. No son necesarias las restricciones dietéticas.
Tratamiento farmacológico
Los antihistamínicos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de la urticaria-angioedema (tabla II). Actúan mediante el bloqueo de los receptores H1 para la histamina. La
respuesta del paciente al tratamiento antihistamínico depende
de la potencia del fármaco elegido, la intensidad del estímulo,
la intensidad de la respuesta inmunitaria y la evolución del
proceso.
La elección del antihistamínico dependerá del perfil de
efectos secundarios, el coste y la respuesta previa del paciente al tratamiento, pues hay una gran variabilidad individual en
la eficacia. Debido a los efectos anticolinérgicos y sedantes de
Tabla III. Tratamiento farmacológico de la urticaria-angioedema en función de su gravedad clínica
Estadio de gravedad
Características
Tratamiento
Leve
Poca afectación clínica
Ausencia de síntomas sistémicos
Antihistamínicos por vía oral durante 5-7 días
Grave
Gran afectación cutánea
Presencia de síntomas sistémicos
Angioedema
Estridor laríngeo
Edema de glotis
Dexclorfeniramina y/o 6-metilprednisolona intramuscular (dosis, 40-60 mg).
Posteriormente, valorar pauta descendente corticoidea y/o antihistamínicos por vía oral
Compromiso de la vía aérea
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Adrenalina, 1 mg subcutánea. Repetir cada 10-30 min, si es necesario
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los antihistamínicos de primera generación, se utilizan mayoritariamente los de segunda generación. En la urticaria aguda
se recomienda mantener el tratamiento durante 5-15 días,
aunque el paciente esté asintomático, para evitar recidivas.
Los corticoides actúan mediante la disminución de citocinas, prostaglandinas y leucotrienos. Se recomienda su utilización en los casos más graves (tabla III), e inicialmente en forma de pauta corta de 3-5 días. A modo orientativo, puede utilizarse prednisona, 30 mg al día, durante 3-5 días.
Errores habituales
• Las pruebas de provocación son útiles cuando se
sospecha una urticaria física o una urticaria de contacto.
• No está justificado el cribado de enfermedades malignas (linfomas, leucemias y mielomas) en pacientes
con urticaria crónica.
• Ante pacientes con varios episodios previos de urtiA tener en cuenta
• La urticaria-angioedema es un motivo frecuente de
consulta y de causa desconocida en la mayoría de
los casos, por lo que es fundamental una historia clínica precisa y minuciosa para identificar los factores
desencadenantes.
•
El tratamiento farmacológico de la urticaria se basa
en el uso de antihistamínicos (preferentemente los
de segunda generación) y corticoides, si bien éstos
se reservan para los brotes más graves.
• La mayoría de los casos de urticaria se resuelven en
pocos días, pero cuando se cronifican, la sintomatología puede persistir muchos años.
caria-vasculitis, deben usarse con precaución tanto
los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina como los antiinflamatorios no esteroideos.
Bibliografía recomendada
García-Ortega P, Gaig P. Urticaria crónica: cambiando de siglo. Med
Clin (Barc). 2001;117:617-8.
Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic
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Olmos O, Borbujo J. Urticaria y angioedema. FMC. 2002;9:667-76.