Valoración ante sospecha clínica de tumor cerebral

FUNDAMENTOS EN EL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
LOS TUMORES CEREBRALES.
Luis Ley Urzaiz.
Neurocirugía.
H.U. Ramón y Cajal.
Madrid.
Objetivos
• Conocer las diferentes posibilidades que puede
aportar la cirugía.
• Conocer los diferentes criterios para escoger la mejor
opción quirúrgica.
• Conocer la aportación del tratamiento quirúrgico en el
pronóstico de estos pacientes.
• Conocer el papel de la cirugía en recidivas tumorales.
Introducción
Cualquier decisión de
tratamiento (y la
abstención de
tratamiento es una
decisión), debe
basarse en la
evaluación de los
riesgos y beneficios)
Opciones de partida
• Paciente con tumor
desconocido:
• Intraaxial.
• Extraaxial.
• Benigno.
• Maligno.
• Paciente con tumor
conocido o factores de
riesgo (VIH,
inmunodepresión,
etc.):
• Infección.
• Recidiva.
• Progresión tumoral.
• Metástasis.
Flujo de trabajo
• Clínico
DIAGNÓSTICO
Por imagen
Histológico
• Cirugía
TRATAMIENTO
QuimioT
RadioT
• Clínico
SEGUIMIENTO
Por imagen
¿Qué necesitamos?
Para la
cirugía
Conocer el
tipo de tumor
y su
localización
Para el
tratamiento
Conocer la
naturaleza del
tumor
Para el
paciente
Mejorar su
calidad y
cantidad de
vida
Diagnóstico
TAC/RM
otra causa
Sospecha
clínica
RM
específica
TAC/RM
Supuestos:
1. Gliomas de bajo grado.
2. Gliomas de alto grado.
3. Metástasis.
4. Recidivas post tratamiento.
Glioma de bajo grado:
Opciones de tratamiento.
• Esperar y ver:
• ¿Es realmente una opción?
• Cirugía:
• ¿Es necesaria?
• ¿Qué tipo de cirugía?:
• Biopsia.
• Resección completa.
• Resección paliativa.
• Tratamiento paliativo:¿Es necesario realizar biopsia?
• Tratamiento neoadyuvante: ¿Es una posibilidad real?
Gliomas de bajo grado
GBG: Flujo de trabajo. Diagnóstico.
• Paciente diagnosticado de posible glioma de bajo grado
ya sea sintomático o asintomático:
RM
• Lesiones hipo o isointensas en secuencias T1 e
•
•
•
•
•
hiperintensas en T2.
Calcificaciones en el 20%.
Raro realce con Gd-DTPA (20-30% oligo).
Más corticales los oligodendrogliomas.
Edema poco frecuente.
Etc…..
GBG: Limitaciones de la RM
La
RM
estructural
La RM estructural convencional tiene
convencional
con positivos
imágenes
hasta un 50% de falsos
en
a la histología.
encuanto
los tres
planos es
ESENCIAL para la
planificación quirúrgica
¿Qué más podemos saber con RM?
Espectrosco
pia
Típico:
1. Pico
de colina (Síntesis de membranas celulares).
• N-acetil-aspartato.
2. Disminución de N-acetil-aspartato (pocas neuronas).
• Colina
y compuestos:
3. No
lípidos (dato
de necrosis). fosfo y
4. Noglicerofosfocolina.
lactatos (dato de hipoxia).
• Creatina y fosfocreatina.
Además:
1. Zonas
de mayor [colina]: zonas de mayor densidad
• Lactato.
celular: BIOPSIA.
2. Niveles
normales del cociente creatina/fosfocreatina:
• Lípidos.
mejor pronóstico.
¿Qué más podemos saber con RM?
Coeficientes
de difusión
aparente:
ADC
(Grado de
anisotropía)
GBG: F. de trabajo: Tratamiento.
GBG: F. de trabajo: Tratamiento.
GBG: F. de trabajo: Tratamiento.
El grado de resección
quirúrgica alcanzado es el
factor predictivo más
importante en cuanto a la
supervivencia del paciente
GBG: F. de trabajo: Tratamiento.
Por lo tanto, salvo que sea imposible una
resección por extensión (gliomatosis) o función
(elocuencia) el tratamiento de todo glioma de
bajo grado debe iniciarse con un intento de
resección completa.
Limitaciones para la resección
Elocuencia
• Monitorización intraoperatoria
• Plasticidad cerebral
Dificultades
técnicas
• Neuronavegación
• Imagen intraoperatoria
Extensión
• Gliomatosis (3 lóbulos
afectados)
Por lo tanto:
Lesiones difusas (no resecables)
• Biopsia guiada por
imagen.
Lesiones nodulares
• Intento de resección
completa.
Por lo tanto:
Lesiones difusas (no resecables)
• Biopsia guiada por
imagen.
Lesiones nodulares
• Intento de resección
completa.
La resección tumoral no debe
provocar morbilidad.
La elocuencia ha de demostrarse.
GBG: ¿Cómo ampliar el grado de
resección?
• Más fácil en pacientes asintomáticos
GBG: ¿Cómo ampliar el grado de
resección? Resección guiada por función.
• Aumenta el número de indicaciones qirúrgicas
(paceintes con lesiones presuntamente localizadas
en áreas elocuentes).
• Disminuye el riesgo de déficits postquirúrgicos.
• Aumenta el grado de resección.
GBG: ¿Cómo ampliar el grado de
resección?
• Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA
INTRAOPERATORIA.
• Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical.
GBG: ¿Cómo ampliar el grado de
resección?
• Resecciones guiadas por función: NEUROFISIOLOGÍA
INTRAOPERATORIA.
• Resecciones supratotales (Duffau). MIOP Subcortical.
GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo:
Tratamiento.
GLIOBLASTOMA: Flujo de trabajo:
Tratamiento.
• Diferencias con GBG:
• Rápido crecimiento: menor impacto de “plasticidad cerebral”
• Utilidad de resección guiada por fluorescencia.
GLIOBLASTOMA: Tratamiento.
El grado de resección
quirúrgica alcanzado es el
factor predictivo más
importante en cuanto a la
supervivencia del paciente
GLIOBLASTOMA: Tratamiento.
Por lo tanto, salvo que sea imposible una
resección por extensión o función
(elocuencia) el tratamiento de todo
glioblastoma debe iniciarse con un intento
de resección completa.
Elocuencia y GBM
¿Qué más aporta la cirugía?
• Conocer la histología real tumoral.
• Conocer otras características que van a modificar el
tratamiento y el pronóstico:
• IDH.
• Co delección 1p-19q
• Metilación.
• Otros.
¿Tiene sentido la biopsia?
• Si, en caso de tumores inextirpables por extensión
(gliomatosis).
• En caso de recidivas, sobre todo si dudas entre
progresión y pseudoprogresión.
Cómo mejorar biopsia
• Los tumores suelen ser heterogéneos y el
pronóstico lo dicta el peor grado diagnosticado.
• La RM convencional no es útil para escoger la
zona a biopsiar.
• Posibilidades:
• PET con C11-Colina.
• SPECT con Talio
201.
• RM-espectroscopia con H1.
¿Tienen sentido las reoperaciones?
• En GBG, y debido a la plastidad cerebral es posible
la reordenación de zonas eslocuentes tras la cirugía
• Esto permite una resección en varias fases:.
¿Tienen sentido las reoperaciones?
• En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han
demostrado ser útiles:
¿Tienen sentido las reoperaciones?
• En GLIOBLASTOMAS las reoperaciones tambien han
demostrado ser útiles:
Metástasis cerebrales
En el 11% de los pacientes con cáncer y una lesión solitaria o única
cerebral, esta lesión no era una metástasis.
El 20-30% de los casos de metástasis cerebrales corresponden a lesiones
solitarias o únicas.
Cirugía y metástasis:
• Cirugía indicada en:
• Tumores de origen desconocido.
• Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?)
• Lesiones radioresistentes.
• Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso
en presencia de lesiones múltiples).
• Lesiones mayores de tres centímetros, abordables
quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples.
• Dependiendo de:
• Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la
directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales).
Cirugía y metástasis:
• Cirugía indicada en:
• Tumores de origen desconocido.
• Lesiones únicas (¿incluso con primario conocido?)
• Lesiones radioresistentes.
• Lesiones mortales o muy sintomáticas por efecto de masa (incluso
Precisando
un tratamiento posterior con
en presenciasiempre
de lesiones múltiples).
• Lesiones mayores
de tres
centímetros,
RC,
RT
sttx, oabordables
IHC
quirúrgicamente, incluso en presencias de lesiones múltiples.
• Dependiendo de:
• Estado general del paciente y esperanza de vida (salvo la
directamente relacionada con la/s lesión/es cerebrales).
Otras indicaciones de la cirugía
• En recurrencia tumoral:
• Diferenciación recidiva/radionecrosis:
Importante en la estratificación de pacientes e
inclusión en protocolos de
tratamiento/ensayos clínicos.
• ¿Valoración de marcadores?
¿Son idénticas las metástasis entre si y
respecto a tx. Primario?
Resumen:
• La mejor indicación quirúrgica es la resección completa,
pero nunca debe añadir morbilidad.
• A pesar
de los avances
en el diagnóstico
no invasivo,
El protocolo
de tratamiento
de cada
pacientela
muestra
suele sery necesaria
determinar
debe histológica
individualizarse
decidirsepara
en comités
la histología del tumor.
multidisciplinares, en los que debe haber
• Los gliomas cerebrales son tumores heterogéneos y
neurooncólogos, neurocirujanos,
dinámicos, por lo que es necesario un seguimiento
y neuropatólogos.
estrecho neuroradiólogos
y protocolizado.
• Es necesario en este tipo de pacientes establecer una
“hoja de ruta” de tratamiento personalizada.
Gracias.