Paciente con toxoplasmosis gástrica y VIH.

Paciente con toxoplasmosis gástrica y VIH.
Sala de adulto del Instituto de Medicina Tropical
Asunción-Paraguay
Cristaldo M., Taboada A., Benítez G., Samaniego S.
Introducción: Aunque Toxoplasma gondii infecta a un elevado porcentaje de la población humana a nivel
mundial, es causa poco frecuente de enfermedad. En los pacientes inmunodeprimidos, es más frecuente en
aquellos con defectos en la inmunidad celular, y específicamente mucho más frecuente en los pacientes con
VIH y severa inmunodepresión. En pacientes con SIDA, la encefalitis y los abscesos por toxoplasma son la
primera causa de lesiones ocupantes de espacio cerebral. Aunque la toxoplasmosis puede hacerse
generalizado en éstos pacientes, existen muy pocos casos reportados de toxoplasmosis en otras
localizaciones diferentes de la cerebral o diseminada. Este caso nos pareció relevante para recordar que en
los pacientes con SIDA podemos tener afección de diferentes etiologías y con diferentes localizaciones, osea
una misma lesión puede tener varias etiologías, y una misma etiología puede tener diferentes
manifestaciones.
Caso clínico: paciente sexo masculino, de 39 años, acude por un mes de fiebre, 15 días de disfagia y
odinofagia, astenia y anorexia, dolor abdominal generalizado más intenso en epigastrio y pérdida de peso de
10 kg. Se realiza EDA: mucosa gástrica extensamente ulcerada y bulboduodenitis eritematosa. Ingresa
taquicárdico, taquipneico, afebril, con placas blanquecinas en lengua. Ecografía abdominal normal. Esputo
para BAAR y hongos negativos. GB: 3900 N: 55 Lc: 17 Eo: 15 Hb: 11.5 Hto: 33.1, quistes de Entamoeba
coli y trofozoitos de Giardia lamblia en heces. Se inicia tratamiento con ganciclovir y fluconazol ante la
posibilidad de ulceras por CMV vs candidiasis, durante la internación presenta disstres respiratorio que es
interpretó como una
pneumocystosis vs CMV pulmonar. Por lo que recibió además
trimetropin/sulfametoxaxol. Serologías: Hepatitis A, B, C: negativas. CMV IGG: 986. Toxoplasmosis IGG:
5025. VDRL: NR. Se recibe PCR para CMV: + 310 copias. Completó 21 días de Ganciclovir y TMP-SMX,
con evolución favorable. CD4: 3 y CV: 897052. Alta a los 22 días de internación, mejorado. Se recibe en
forma ambulatoria resultado de Anatomía patológica: mucosa gástrica con extensos sectores de ulceración,
con cambios regenerativos glandulares, proceso inflamatorio agudo y crónico y fibrosis con aspecto
cicatricial. Se observan además gruesos fragmentos de material necrótico. Ausencia de atipias. Se observan
además en la mucosa gástrica escasas estructuras compatibles con toxoplasma. Se realiza TAC de cráneo:
con hipodensidad parieto-temporal izquierdo, sin síntomas neurológicos. Inicia pirimetamina, sulfadiazina y
ácido folínico, en forma ambulatoria, con buena evolución posterior.
Discusión y conclusión: La encefalitis y el absceso cerebral son las formas más frecuente de reactivación
de la toxoplasmosis en pacientes con SIDA. Siendo la primera causa de masa ocupante cerebral en éstos
pacientes. Está relacionada con disminución severa de la inmunidad, en general con CD4 menor a 100,
cuando mayor es la inmunosupresión mayor es el riesgo de reactivación y mayor la posibilidad de que la
toxoplasmosis se haga generalizado. Éste paciente presentaba una inmunosupresión severa, lo que explica la
localización gástrica, que inicialmente por la presencia de las ulceras, por frecuencia se interpretó como
CMV, y se trató como tal, presentando mejoría. En éstos pacientes siempre debe estar abierta la posibilidad
de varios diagnósticos diferenciales. Pensar siempre que un mismo síntoma o signo puede tener múltiples
etiologías y que la coinfección o sea la concurrencia de varias infecciones oportunistas puede estar presente.
Ejemplo de esto es que además éste paciente presento un cuadro respiratorio que se interpretó como
pneumocistosis pulmonar que respondió al tratamiento, y que tuvimos una carga viral para CMV positiva.
Bibliografía
1. Mandel G., Bennet J., Dolin R. Enfermedades Infecciosas principios y prácticas. Volumen dos.
Séptima edición. España. Elsevier. 2012
2. Canese A., Canese A. Manual de Microbiología y Parasitología Médica. Sexta edición. Asunción.
2005