citizenship/residency status form formulario de condicion de

CITIZENSHIP/RESIDENCY STATUS FORM
FORMULARIO DE CONDICION DE CIUDADANIA RESIDENCIA
Please use black ink and print.
Name:
Nombre:
SSN:
I HEREBY DECLARE THAT:
/
/
POR LA PRESENTE DECLARO QUE:
1. Country of Birth/ País de Nacimiento
2. United States Citizenship/Residency – Ciudadanía Estadounidense/Residencia
a.
I am a citizen of the United States of America
Soy Ciudadano de los Estados Unidos de América
In support of this claim, I am presenting a photocopy of the following document:
Para respaldar esta declaración, presento una fotocopia de la siguiente documentación:
Birth Certificate / Certificado de Nacimiento
U.S. Passport / Pasaporte de los EE.UU.
Certificate of Citizenship / Certificado de Ciudadanía
Application No.
Número de Solicitud:
Certificate No.
Número de Certificado:
Date of Issuance
Fecha de Expedición:
Certificate of Naturalization/Certificado de Naturalización
Certificate No.
Número de Solicitud:
Petition No.
Número de Petición:
Court of Naturalization
Corte de Naturalización:
Certificate of Naturalization / Certificado de Naturalización
Date of Naturalization
Fecha de Naturalización:
b.
INS Alien Registration No.
Número de Tarjeta de Residencia:
I am a Lawful Permanent Resident of the United States
Soy Residente Legal Permanente de los Estados Unidos
In Support of this claim, I am presenting a photocopy of the following documents:
Para respaldar esta declaracion, presento una fotocopia de la siguente documentacion:
Alien Registration Receipt Card / Tarjeta de Residencia
No. / Número:
Passport with proper updated INS Stamp / Pasaporte con sello de Inmigración al día:
I-94 with proper updated INS Stamp / I-94 con sello de la Inmigración al día
c.
I am lawfully in the United States for purpose other than temporary
Estoy legalmente en los Estados Unidos para propósito no temporero
In support of this claim, I am presenting a photocopy of the following document:
Para respaldar esta declaración, presento una fotocopia de la siguiente documentación:
Refugee / Refugiado
“Indefinite Parole”
Asylum / Asilo
“Adjustment Applicant”
“Conditional Entrant”
“Cuban-Haitian Entrant, Status Pending”
3. Illinois State Residency / Residencia del Estado de Illinois
a.
I have been a resident of the State of Illinois for
years
months.
He sido residente del Estado de Illinois por
años
meses.
In support of this claim, I am presenting a photocopy of the following document:
Para respaldar esta declaración, presento una fotocopia de la siguiente documentación:
Illinois Driver’s License / Licencia de Conducir en el Estado de Illinois
Illinois Voter’s Registration Card / Tarjeta de Elector en Illinois
State and Federal Income Tax Form / Formulario de Impuestos Federales y Estatales
Utility Bills / Recibos de Luz, Gas o Teléfono
Public Aid Form / Formulario de Asistencia Pública
Illinois High School Transcripts /Transcripción de la Escuela Superior en Illinois
b.
I am not a resident of the State of Illinois / No soy residente del Estado de Illinois
I CERTIFY THAT THE ABOVE DECLARATION IS TRUE AND CORRECT TO THE BEST OF MY
KNOWLEDGE.
YO CERTIFICO QUE LA DECLARACION ANTERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA A MI MEJOR
ENTENDIMIENTO.
Applicant’s Signature
Firma del Aplicante:
Rev.5/13
Date / Fecha:
Original – Financial Aid Office
Copy – Admissions Office