CONCEPTOS GENERALES La Salud ha sido definida por la OMS

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CAPÍTULO 4 Indicadores de salud - Dras. Gloria Magnífico y Mónica Pujadas
CONCEPTOS GENERALES
La Salud ha sido definida por la OMS en el año 1946 como el «estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
enfermedad».
Esta definición presentó, en su momento, aspectos innovadores de la
conceptualización de la salud, como ser el hecho de referirse a ella en términos
positivos y de incorporar por primera vez las áreas mental y social, además del
área física del ser humano.
No obstante esos avances se le cuestiona:
a) El equiparar bienestar a salud, lo que no siempre es así.
b) El tratarse de un deseo más que de una realidad, ya que un completo
bienestar físico, mental y social es difícilmente alcanzable, ya sea individual
o colectivamente.
c) Es una definición estática ya que sólo considera como personas sanas a las
que gozan de un completo bienestar físico, mental y social, mientras que
actualmente se acepta que la salud «positiva» integra un proceso
dinámico donde se pueden identificar diferentes grados de ella.
d) Es una definición «subjetiva», que no considera el aspecto «objetivo»
(capacidad de funcionar) de la salud.
A partir de estas consideraciones surgen modificaciones a este concepto,
como vimos en el capítulo anterior.
La salud de la población es expresión de su desarrollo social. Ella se
enmarca en el Nivel de Vida alcanzado por quiEnes la integran; es por
tanto, la resultante de un proceso complejo, dinámico, en el que se
interrelacionan factores de orden político, económico, social y de atención
médica.
MEDICIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE UNA POBLACIÓN
Dado el dinamismo y la complejidad del proceso salud-enfermedad,
resulta difícil su medición, ya que no existe una medida o parámetro
único que lo represente en su globalidad.
Para poder medir niveles de salud de una población o comunidad, o sea,
realizar un diagnóstico de salud es necesario investigar, identificar y
cuantificar los múltiples factores que la condicionan o determinan.
Una vez realizado esto se pueden identificar necesidades de salud de la
población, priorizar situaciones problema, planificar, ejecutar y evaluar
programas de salud.
INDICADORES DE SALUD
Los indicadores de salud son instrumentos que se utilizan para medir el
estado de salud de una población. Cuantifican los factores que inciden en
el proceso salud-enfermedad y sus consecuencias. Miden hechos, sucesos
o fenómenos vinculados directa o indirectamente al proceso saludenfermedad y que pueden expresarse en términos de su frecuencia
absoluta, o a través de relaciones como tasas, proporciones o razones.
Un indicador único y que midiera globalmente el proceso salud-enfermedad,
debería contar con las siguientes características:
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• Amplitud suficiente para representar la complejidad del proceso.
• Precisión para poder discriminar diferencias en los niveles de salud.
• Ser realizado con información disponible en la mayoría de los países.
Debido a las dificultades halladas para disponer de un indicador con estas
características, la OMS ha definido una lista de indicadores considerados
como básicos y que complementariamente sí logran expresar el estado de
salud de una población, ya que se vinculan y refieren a las diferentes áreas
que la determinan directa o indirectamente.
REQUISITOS Y USOS DE LOS INDICADORES
Un indicador, para ser tal, debe cumplir con los siguientes requisitos:
• Especificidad: es decir, la capacidad de modificar su valor exclusivamente en
relación a los cambios del fenómeno en estudio.
• Validez para medir el fenómeno que se pretende estudiar y no otro.
• Objetividad en relación al resultado hallado, que debe ser independiente del
observador. Es decir que cualquiera que lo utilice deberá obtener el mismo
resultado.
• Sensibilidad, modificando su valor siempre que cambie el fenómeno en
estudio.
En cuanto a los usos de los indicadores, éstos además de permitir realizar
diagnósticos de situación de salud son la base para:
1) Definir políticas de salud.
2) Elaborar programas de salud.
3) Tomar decisiones.
4) Evaluar programas.
5) Establecer la Vigilancia del estado sanitario de la población, en relación a su
composición demográfica, a su capacidad para el desarrollo económico y
social y a su necesidad de servicios de salud, entre otros.
6) Comparar la situación en él ámbito nacional y/o internacional.
CLASIFICACIÓN DE LOS INDICADORES
Existen diferentes maneras de clasificar los indicadores. Para facilitar su
comprensión y aplicación práctica se les agrupará en cuatro categorías, según
el área o aspecto al que se refieran.
INDICADORES DEMOGRÁFICOS
Como su denominación lo dice, se refieren a la población y sus características,
que en sí constituye el objeto de estudio, sobre ella se realiza el diagnóstico
de salud y a ella están dirigidas todas las acciones de salud.
La Demografía es la ciencia que estudia cuantitativamente las
características de la población en un momento dado, sus variaciones en el
tiempo, así como de los fenómenos que la producen. También trata de
investigar las causas de esas variaciones y establece predicciones de la
situación futura de esta población. Los indicadores demográficos más
usados son:
• Tamaño de la población: cantidad total de individuos que la componen en
un área y tiempo determinados.
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Composición por edad o grupos de edad.
Composición por sexo.
Distribución geográfica (por ej. urbano-rural; capital-interior).
Tasa de Natalidad: número de nacidos vivos en relación al total de una
población en un área y momento determinados.
• Tasa de Mortalidad General: número de defunciones totales en una
población en un área y momento determinados.
• Tasa He Migración: cantidad de personas que ingresan (inmigración) o se
van (emigración) de una población en un área y momento determinados.
• Tasa de Crecimiento: resultante de la suma algebraica entre las tasas de
natalidad, mortalidad y migraciones (inmigración-emigración).
•
•
•
•
INDICADORES SOCIALES Y ECONÓMICOS
En esta categoría se agrupan los indicadores que miden factores que
condicionan y/o determinan en forma indirecta, el proceso de saludenfermedad. Ellos expresan el grado de desarrollo social y de bienestar de
una población.
Entre los indicadores socioeconómicos más usados se destacan los que se
reseñan a continuación.
PRODUCTO NACIONAL BRUTO (PNB)
Se refiere al volumen total de la actividad económica de un país. Estima el
grado de ingreso, y se expresa también como Producto Bruto Interno (PBI).
Sirve además como base para determinar el porcentaje del mismo que es
destinado, por ejemplo, a la salud. Es particularmente útil para medir su
evolución en el tiempo. Este indicador puede expresarse por habitante,
PNB/per cápita, resultante del cociente entre el PNB y el total de la población
a que corresponda. Esto pretende indicar la distribución del ingreso. En este
caso su valor es limitado, pues es un promedio global que no toma en cuenta
la distribución real del ingreso por grupos de personas o regiones, por lo cual
no refleja la equidad o no de dicha distribución, que sería lo más válido.
Por tanto, la utilidad de este indicador es relativa. En este sentido, algunos
autores promueven la utilización de otros indicadores para cuantificar la
distribución del ingreso, como por ej. porcentaje de la población que se
encuentra por debajo de la línea de pobreza y con Necesidades Básicas
Insatisfechas, pero cuya posibilidad de cálculo depende de la disponibilidad de
información (lo que no siempre ocurre).
NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS. POBREZA
La definición de estos indicadores surgió de un encuentro de instituciones
internacionales en el año 1988, entre las que participó la Dirección General de
Estadística y Censo del Uruguay.
Necesidades Básicas
Se define como el conjunto de requerimientos psico-físicos y culturales, cuya
satisfacción constituye una condición mínima necesaria para el
funcionamiento y desarrollo de los seres humanos en el marco de una
sociedad específica. Entre estos requerimientos se encuentran un núcleo
irreductible de necesidades vinculadas con la nutrición y la salud, cuya
satisfacción mínima muestra pequeñas variaciones entre las diferentes
culturas.
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La mayor parte de las necesidades humanas, así como las formas de su
satisfacción, están condicionadas culturalmente, por lo que se definen
tomando como referencia lo que la imagen colectiva de una sociedad o
comunidad particular considera como condiciones dignas de vida.
Las necesidades consideradas básicas para el desarrollo de la vida en
sociedad incluyen:
• Alimentación adecuada.
• Vestimenta funcional y decorosa.
• Alojamiento y equipamiento doméstico mínimamente apropiado para el
funcionamiento del hogar.
• Disponibilidad de agua potable y de sistema de eliminación de excretas que
garanticen estándares sanitarios mínimos.
• Seguridad.
• Acceso a servicios adecuados de salud y educación, así como los recursos
mínimos para los gastos complementarios que permitan el aprovechamiento
efectivo de estos servicios.
• Condiciones ambientales sanas que permitan la realización de actividades
esenciales para el desarrollo individual y la integración social.
• Acceso a medios de transporte adecuados para trasladarse a los lugares de
trabajo o estudio y/o realizar otras actividades de interacción social.
A su vez, la construcción de este macroindicador se vio restringida a la
información provista por el Censo, lo que permite definir satisfactores sólo
para algunas de las necesidades básicas. Por lo tanto, se seleccionó un
conjunto de cuatro «necesidades», que son entonces las que en definitiva
componen el macroindicador NBI (tabla 4.1.).
• Alojamiento y equipo doméstico mínimo adecuado para el hogar (incluye
tipo de vivienda y hacinamiento).
• Infraestructura que garantice estándares sanitarios mínimos (incluye
disponibilidad de agua potable y tipo de sistema de eliminación de
excretas).
• Acceso a servicios de educación (incluye asistencia escolar).
• Capacidad de subsistencia del hogar (incluye relación de cargas familiares y
los niveles educacionales de los jefes de hogar).
En cada uno de estos grupos se reconocen niveles mínimos de satisfacción,
por debajo de los cuales se registrarían dificultades en el funcionamiento y
desarrollo de la vida humana en sociedad. De no alcanzarse alguno de estos
niveles mínimos de satisfacción, daría lugar a la definición de Necesidades
Básicas Insatisfechas (NBI).
Para poder identificar y distribuir los hogares entre los que satisfacen los
requerimientos y los que no lo hacen, se utiliza el Índice de Satisfacción de
Necesidades Básicas (ISNB). Este es un indicador que comprende los cuatro
grupos que describimos anteriormente, constituyendo una serie de "filtros" por
los que pasan los hogares. El no pasaje de uno solo de estos "filtros" es una
condición suficiente para que un hogar sea considerado con NBI.
Pobreza
Se denomina pobreza a la situación de aquellos hogares que no logran reunir,
en forma relativamente estable, los recursos necesarios para satisfacer las
necesidades básicas de sus miembros. Estos por lo tanto, se ven expuestos a
déficits en su desarrollo físico y psicológico y a insuficiencias en el aprendizaje
de habilidades socioculturales, que determinan una reducción progresiva de
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sus capacidades de obtención de recursos, activándose de este modo los
mecanismos reproductores de la pobreza.
En definitiva, Necesidades Básicas Insatisfechas y Pobreza son dos
aproximaciones complementarias al análisis de la situación de los sectores más
desposeídos de la sociedad, o dicho de otro modo, son caras de la misma
moneda. Una enfatiza el señalamiento de carencias críticas, y la otra la
insuficiencia continuada de recursos principalmente monetarios y que se
traduce en los bajos ingresos o el bajo consumo de los hogares.
Tabla 4.1. Indicadores de Necesidades Básica
Indicador de Privación Crítica
Dimensión de Necesidad Básica
Alojamiento y equipamiento doméstico
mínimo adecuado para el hogar
Hogares residiendo en viviendas con:
paredes de latas o materiales de deshechos; o
techos de lata o material de deshecho; o
pisos de tierra o cascote suelto; o la vivienda
está ocupada por 6 o más hogares y al
menos dos de éstos comparten el baño.
1.1 Tipo de vivienda
1.2 Hacinamiento
Hogares con mas de' dos personas por
habitación (incluyendo todas menos el baño
y la cocina).
Infraestructura que garantice estándares
sanitarios mínimos
Hogares que utilizan para beber y cocinar
agua:
Con abastecimiento por cañería fuera del
terreno de la vivienda o a más de 100 m. de
la
vivienda; o
con abastecimiento por cañería en el terreno
de
la vivienda y cuyo origen es «otro»
(arroyo, río, etc.); o
sin abastecimiento por cañería y cuyo origen
es
la red general pública o privada u «otro».
Hogares:
sin servicio sanitario; o
sin sistema de evacuación o con sistema de
evacuación igual a «otro»; o
con servicio sanitario sin descarga de agua.
2.1 Disponibilidad de agua potable
2.2 Tipo de sistemas de eliminación de
excretas
Acceso a servicios de educación
3.1 Asistencia escolar
Hogares con niños de siete a quince años
que: no asisten a la escuela, habiendo
asistido y que no terminaron primaria o que
nunca asistieron a un establecimiento de
enseñanza regular
Capacidad de subsistencia del hogar
4.1 Relación de cargas familiares y los niveles
educacionales de los jefes de hogar
Hogares con jefes de 44 años o menos con:
primaria incompleta y de 45 años o más con
0 a 2 años de educación formal, en hogares
con más de 3 personas por cada persona
ocupada o preceptora.
Fuente: CEPAL
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OTROS INDICADORES SOCIALES Y
ECONÓMICOS
Disponibilidad de Trabajo
Se mide en base a Tasa de Empleo, Subempleo o Desempleo. El indicador más
usado es este último, con una interpretación limitada por la falta de precisión,
pues sólo mide el desempleo manifiesto, sin tener en cuenta subempleos, ni
la duración del mismo (condicionante a tener en cuenta por su mayor efecto
en la resultante del proceso).
Un indicador indirecto, también útil en estos casos, es la proporción de
personas dependientes o a cargo (menores de 15 años y de 65 años y más) y
que representan la población que habitualmente no percibe salarios
Nivel de educación
Se expresa por un conjunto de indicadores de bienestar en:
• Índice de Alfabetismo de adultos en mayores de 15 años que saben leer y
escribir.
• índice de Alfabetismo de la mujer, considerado fundamental en la
prevención y promoción de la salud en el hogar dado su papel en la
familia.
• índice de Alfabetismo Sanitario que mide el nivel de conocimientos básicos
sobre las necesidades de salud y de atención frente a problemas simples.
• índice de Deserción a diferentes niveles de la enseñanza. Es un índice más
específico del grado de educación formal alcanzado.
Vivienda
Se mide a través del tamaño de la vivienda, tipo de construcción,
disponibilidad de agua potable y eliminación de residuos sólidos y líquidos,
relación entre número de habitantes por habitación, entre otros.
Disponibilidad de alimentos
Se expresa por la ingesta diaria media de calorías y proteínas en gramos por
habitante. Como en el caso del PNB, no refleja la distribución real de las
mismas por región ni por integrante de cada núcleo familiar.
Para corregir esto pueden emplearse otros indicadores, como ser:
• Estimación de la ingesta real discriminados según grupos socioeconómicos.
• Estimación de la ingesta a través del ingreso y formas de consumo.
• Valoración del estado nutricional de los grupos sociales más comprometidos,
particularmente la población infantil. En este caso se mide el resultado del
proceso, siendo por lo tanto la desnutrición un indicador básico del estado
de salud de una población.
INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD, ENFERMEDAD 0 MUERTE
Son aquellos que se refieren, como su nombre lo indica, al proceso de saludenfermedad de la población, y pueden expresar hechos considerados
favorables al estado de salud, o resultante de la pérdida de la misma.
Es así que los indicadores de este grupo pueden, a su vez, clasificarse en
positivos, negativos y neutros. De los indicadores referidos al estado de salud
propiamente dicho y que se consideran como positivos, se destacan:
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• Estado nutricional y desarrollo psicosocial que determina el grado de
crecimiento y desarrollo, particularmente de la población infantil. Los
índices utilizados para su medición son peso en relación a la edad, peso en
relación a la talla, talla en relación a la edad, perímetro mesobraquial, entre
otros.
• Expectativa de vida al nacer: indica el número de años promedio que puede
esperar vivir un recién nacido si durante su vida se mantienen
constantes los factores condicionantes del proceso, como por ejemplo nivel
de bienestar y desarrollo social del país y las tasas de mortalidad de ese
momento. Es por tanto, considerado un exponente de ambos.
• Calidad de vida: al surgir como resultante de un fenómeno complejo no
existe un indicador que por sí solo la refleje. Se han sugerido para su
valoración, entre otros, la proporción de población que en los diferentes
grupos de edades tiene la oportunidad de participar en actividades
culturales, recreativas y/o deportivas. Los indicadores que expresan la
pérdida de la salud (indicadores negativos) son la Morbilidad y la
Mortalidad.
MORBILIDAD
Este indicador expresa la magnitud y tipo de enfermedades presentes en una
población.
Se mide en términos de Incidencia y Prevalencia.
La Incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad que se
producen en in período de tiempo y área determinados.
La Prevalencia es el total de casos existentes de una enfermedad en una
determinada rea y período de tiempo considerados.
Un indicador de reciente aplicación y que contribuye a medir la carga global
de enfermedad de una población en un lugar y momento determinados es el
AVAD: años de vida ajustados en función de la discapacidad. Consiste en la
cuantificación de las consecuencias para la salud de la muerte prematura y de
los años vividos con discapacidad n cuanto a duración, gravedad y restricción
de la actividad potencial de una población e acuerdo a su edad, sexo y causa
subyacente específica.
MORTALIDAD
Es el indicador que evidencia el efecto final de la pérdida de la salud. Puede
expresarse en forma global (Mortalidad General) en el caso de considerarse el
número de defunciones totales que ocurren en una población en un área y
momento determinados, expresada por cada 1000 habitantes.
El uso de este indicador tiene como ventaja la disponibilidad de información
a punto de partida del certificado de defunción. Como limitante en su uso se
destaca que al expresar el fenómeno en su globalidad, no tiene en cuenta la
distribución de las muertes por grupos de población (por ej. por áreas
geográficas, por grupos de edades, o tipo de enfermedades), todo lo cual
restringe su uso para análisis y para comparaciones internacionales. En este
caso es necesario aplicar técnicas estadísticas que permiten calcular tasas
ajustadas según composición por edad de la población.
Mortalidad según causa: expresa los factores determinantes de las
defunciones. Las principales causas de muerte de un país reflejan el perfil de
salud de su población, y por lo tanto su conocimiento permite identificar
problemas prioritarios en sus programas de salud. Por ejemplo, la proporción
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de muertes por enfermedades transmisibles con respecto las no transmisibles
se correlaciona con el grado de desarrollo social de un país. La información
necesaria se obtiene del certificado de defunción.
• Mortalidad por grupos de edad: en general la más empleada es la tasa
de mortalidad infantil. Este es un excelente indicador, a su vez, de las
condiciones socioeconómicas de un país; es además sumamente
sensible a la distribución de los recursos en los distintos sectores de
la población. Su valor depende del propio medio físico que rodea al
niño, así como de la capacidad de las familias para resolver los
problemas provenientes del mismo.
A medida que aumenta la edad del niño se perciben más claramente como
determinantes de la muerte los factores socioeconómicos y culturales, por lo
cual se usa la tasa de mortalidad Infantil como exponente del desarrollo social,
siendo particularmente alto su valor en aquellos países con situación
socioeconómica deficitaria.
Teniendo en cuenta los factores que principalmente índices sobre ella se la
puede subdividir en (figura 4.1.):
Fetal
tardía
Mortalidad
Infantil
Neonatal
Pre
escolar
Post
neonatal
Perinatal
28 sem.
gestación
40 sem.
gestación
8 días
28 días
365 días
5 años
Figura 4.1. Mortalidad infantil en menores de cinco años. Sectores
• Mortalidad Neonatal: cuantifica las muertes que ocurren entre los 0 a 28 días
de vida. Se vincula principalmente a factores dependientes de la gestación y
el parto. A su vez, dentro de ella se discrimina:
- Mortalidad Neonatal Precoz (0 a 7 días), determinada sobre todo por
factores dependientes del embarazo y parto; es por lo tanto un buen
indicador de la prestación de asistencia.
- Mortalidad Neonatal Tardía (8 a 28 días), donde a los factores anteriores se
le suman otros provenientes del medio ambiente.
• Mortalidad Post neonatal o Infantil Tardía (de 29 días a 11 meses inclusive),
determinada fundamentalmente por factores ambientales.
• Mortalidad Perinatal, que incluye la fetal tardía (a partir de las 28 semanas
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de gestación hasta las 40 semanas de gestación) y la neonatal precoz.
• Mortalidad Materna. Se refiere al riesgo de muerte que tienen las madres
durante la gestación, el parto y el puerperio. Como determinantes de ella se
identifican las condiciones socioeconómicas generales y particularmente la
prestación y utilización de servicios médicos.
• Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). Este es un indicador de
Mortalidad que toma en cuenta, además de las causas de muerte, la edad
en que ella se produce. El objetivo de su empleo es llamar la atención, en
particular, sobre las causas que provocan la muerte a edades tempranas de
la vida. Se calcula tomando como referencia la expectativa de vida esperada
para la población en estudio; la diferencia entre ésta y la edad al morir por
la causa estudiada expresa los años por vivir que se han perdido por dicha
causa. El uso de este indicador permite entonces comparar pérdidas de años
en relación a diferentes causas; por ejemplo, las enfermedades transmisibles
y los accidentes provocan muertes a edades más tempranas que las
enfermedades cardiovasculares.
Como uno de los objetivos de la atención médica es retardar un fenómeno
inevitable como la muerte en condiciones de calidad de sobrevida, es entonces
de indiscutible valor el empleo de este indicador, que permite así establecer
prioridades y programas de respuesta en tal sentido
INDICADORES DE POLÍTICA SANITARIA Y DE PRESTACIÓN DE LA
ATENCIÓN MEDICA
Los indicadores de Política Sanitaria se utilizan para medir las políticas de
salud existentes en una población, en un lugar y momento determinados.
Se clasifican en distintas categorías que a su vez incluyen varios
indicadores.
INDICADORES DE COMPROMISO POLÍTICO
El compromiso político es el elemento indispensable para alcanzar los
propósitos de «Salud para todos» propuesto por la OMS.
Su dimensión real sólo puede ser medida por el grado de puesta en
ejecución de las estrategias de desarrollo social.
El indicador cuantitativamente más representativo de dicho compromiso
político es la Asignación de Recursos, y se mide a través de:
• Gasto en Salud: definido como la proporción del PBI destinado a las
actividades desarrolladas en el campo de la salud.
• Gasto en áreas sociales definido como la proporción del PBI destinado a
otras áreas consideradas como condicionantes del proceso saludenfermedad, tales como Educación, Vivienda, Abastecimiento de agua y
Saneamiento entre otros.
• Gasto en Atención Primaria de Salud (APS) considerado como la
proporción del gasto en salud destinado específicamente a las
actividades enmarcadas en ella.
• Equidad en la distribución del recurso: mide la distribución del gasto en
salud por regiones y por habitantes. Puede expresarse, por ejemplo, en
la relación existente entre el número de camas, personal médico y
enfermería por región y por habitante.
INDICADORES DE LA PRESTACIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
La atención médica se define como el conjunto de acciones, dirigidas a las
personas con el objetivo de promover la salud, prevenir enfermedades,
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curar padecimientos y rehabitar en forma integral. En este marco los
indicadores de prestación de la misma comprenden los referidos a la
existencia de servicios de atención médica, su distribución en la población,
así como disponibilidad y composición de los recursos. Ellos son entre
otros:
• Cobertura de la atención médica que indica la distribución de los
recursos en la población.
• Proporción de actividades orientadas a la promoción y prevención en
relación a las destinadas a tratamiento y recuperación de la salud.
• Prestación de servicios según disponibilidad a la población y accesibilidad a
los servicios en términos de:
- Accesibilidad geográfica: distancias a los servicios, por ejemplo.
- Accesibilidad económica: referida a la capacidad de la comunidad o
los individuos para costear su atención.
- Accesibilidad cultural: referida a la aceptación de parte de los
destinatarios de los servicios disponibles y del rol de éstos en el
cuidado de su salud,
- Utilización de servicios, o relación entre el recurso ocupado (en razón
de la demanda real) y el recurso existente por unidad de tiempo.
- Cobertura de la APS valorada en términos de la disponibilidad de
recursos y accesibilidad de la población a servicios locales básicos a
nivel local, y con la correspondiente participación comunitaria.
BIBLIOGRAFÍA
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Dirección General de Estadística y Censos. Comisión Económica para
América Latina y el Caribe. Pobreza y Necesidades Básicas en el
Uruguay, 1987.
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