BIENVENIDOS!
Nombre del paciente:
Fecha:
Nuestro objetivo es proveer un tratamiento excepcional en un ambiente seguro, agradable y eficiente. Respetamos su
tiempo y apreciamos el privilegio de participar en su cuidado médico. Estas son nuestras pólizas de la oficina:
1. Si usted hace una cita y no viene ó no nos llama mas de 24 horas antes para cancelar/cambiar la cita, habrá un cargo
de $50 para los gastos administrativos de programar la cita. Usted no será visto y no se le dará otra cita antes de que
esto sea pagado. ESTO NO ESTÁ CUBIERTO POR EL SEGURO.
Yo entiendo y consiento a estas pólizas. x_________________________________Fecha:
2. Yo, __________________( favor de escribir su nombre) asigno pago del seguro a PediatricEyeMD por los servicios
prestados a FName LName.
a. Si el seguro que cubre a FName LName requiere que yo obtenga un referido del doctor primario (pediatra, internista,
médico de familia), es mi responsabilidad de obtener este referido. Si no tengo un referdio y pago la visita, se me
reembolsa solamente si traigo un referido válido.
b. Entiendo que soy responsable por servicios no cubiertos por el seguro, los copagos, deducibles, y cargos de coseguro. Si mi seguro reclama dinero en cualquier momento debido a que no era elegible o había otro seguro soy
responsable de los cargos facturado.
c. Si no cumplo con estas responsabilidades, entiendo que yo seré responsable por todos y cada uno de los gastos
asociados con la colección de mi deuda, incluyendo los gastos de la corte, cargos de colección y un cargo administrativo
de $200 si hay que iniciar una colección a través de la corte.
Yo entiendo y consiento a esta pólizas. x_________________________________Fecha:
3. **Información Importante sobre su Seguro (Con el fin de facturar correctamente)**
Es esta póliza de seguro a nombre del paciente?
SI NO, a nombre de quién está el seguro? ________________________________________
Cual es la fecha de nacimiento del asegurado? ___________
Cual es el número de seguro social del asegurado? ____-_____-_______
Acuse de recibo de HIPAA
Yo,_____________________________________padre/madre/guardián de FName LName, he recibido una copia de las
regulaciones de privacidad de PediatricEyeMD.
Firmado: ______________________________
Fecha:
□ No deseo firmar
□ Razón
Datos del Nuevo Paciente
Por favor corrija la informacion aquí se es necesario.
Gracias.
Nombre del paciente:
Fecha:
Fecha de nacimiento:
Dirección del paciente:
Número de teléfono:
Oficina:
Otros números de teléfono donde se puede comunicar con usted:
Su seguro primario es:
Ocupación:
?Quel es el nombre y la direccion de su farmacia? (Necesitamos código postal y la calle, por lo menos)
Cómo se enteró de nuestra práctica?
Quien es el oftalmólogo o optometrista que lo remitió?
Cual es el número de teléfono del médico?
Hay otro doctor al que le deberíamos mandar un reporte?
Nombre del paciente:
Fecha:
Paciente Nuevo de Estrabismo
Historial Médico y Familiar Del Nuevo Paciente
Historial de Problemas De La Vista de FNAME: □ Ninguna de estas cosas
Golpes/accidentes
Lentes/ gafas
Otros problemas:
Cirugía en los ojos
Historia Social:
Qué cosas ya no puede hacer debido a la doble visión?
Fumas?
Cuántos paquetes al día?
Qué haces la mayoría del día?
Algunas preguntas acerca de su DOBLE visión:
Las imágenes dobles son al lado de otro o uno encima de otro (o ambos)?
Es la doble visión peor de lejos o de cerca?
Usted sufre de esto todo el tiempo o sólo a veces?
Es la doble visión peor cuando usted está cansado?
Alguna vez ha tenido entrenamiento de visión?
Ha utilizado parches sobre los ojos durante la niñez?
Otros Problemas: □ Ninguna de estas cosas
Artritis/ problemas de las articulaciones
Enfermedad de los pulmones
Enfermedad Mental
Infecciones frecuentes de los oídos
Problemas Neurológicos
Otros problemas de oído, garganta o nariz
Anemia Falciforme
Problemas del corazón
Problemas de la piel
Enfermedad urinaria o de los riñones
Otros problemas:
□ No tengo alergias a medicamentos
Fiebre o pérdida de peso
□ tengo alergias a los siguientes medicamentos:
Describa cirugías previas , hospitalizaciones, enfermedades graves o accidentes que ha tenido:
Describa todos los medicamentos que usted usa, incluyendo gotas de ojos:
Historial Familiar: – a respecto a los parientes sanguíneos □ Ninguna de estas cosas
Ambliopía (“un ojo vago”)
Otras enfermedades serias de la vista
Ceguera en edad juvenile
Tratamiento con parches
Cataratas durante la niñez
Estrabismo
Cirugía de los músculos de los ojos
Lentes antes de los seis anos
Glaucoma durante la niñez
Complicaciones de la Anestesia
Enfermedades genéticas
Gracias por su tiempo. Por favor traiga estos documentos a la recepciónista
Eric A Lichtenstein MD /Regina M DelRosario MD /Jana.Kuo MD/Tehara C Bailey MD
Rivka L.Markowitz OD/Yixing He OD/Wilzen A Abubo OD
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