Controlando la Enfermedad de Parkinson

PARKINSON
Controlando la Enfermedad de Parkinson
1
¿Qué es el wearing-off (deterioro de fin de dosis)?
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad lentamente progresiva, cuyos síntomas
empeoran con el tiempo. Por ello, los síntomas pueden modificarse y evolucionar y variar de una
persona a otra. Esto significa que la experiencia de cada persona que padece la enfermedad es
distinta.
Afortunadamente, los síntomas de la enfermedad responden bien al tratamiento médico. Uno de
estos tratamientos, la levodopa, se considera desde hace casi 40 años la piedra angular en la terapia
de la enfermedad de Parkinson. Generalmente es muy eficaz, pero algunos pacientes pueden
apreciar cambios en la forma en que la medicación controla sus síntomas. Estos cambios se
conocen habitualmente como fluctuaciones motoras.
Con el tiempo, puede suceder que los síntomas comienzan a reaparecer antes del momento de la
toma de la siguiente dosis del medicamento. Este cambio en los síntomas recibe el nombre de
deterioro de fin de dosis, más conocido como wearing-off, en su acepción inglesa.
A medida que el
wearing off
se hace más evidente, el lapso de tiempo durante el cual se
experimenta una buena respuesta a la levodopa (conocido como tiempo ‘on’) se hace más corto y el
lapso de tiempo durante el cual se sucede una respuesta deficiente (conocido como tiempo ‘off’)
puede alargarse.
Cuando aparecen estas fluctuaciones motoras, se pueden producir otros efectos secundarios no
deseados, como las discinesias o movimientos incontrolables, (por ej., movimientos de
contorsión/rotación) o las distonías (por ej., calambres musculares prolongados).
Curva típica de la desaparición de efecto (wearing-off) de la levodopa durante el día
2
¿Por qué se producen fluctuaciones motoras?
En las primeras fases de la enfermedad, el cerebro es capaz de almacenar suficiente levodopa y
dopamina, lo que permite que la dopamina se libere en el cerebro de una forma más uniforme; esto
proporciona un control más constante de los síntomas. Sin embargo, a medida que la EP empeora,
el cerebro dispone de un menor número de células para captar la levodopa y almacenarla en forma
de dopamina para su liberación cuando los niveles sean bajos.
Debido a esta capacidad reducida para almacenar dopamina en el cerebro, los síntomas pueden
reaparecer después de períodos más cortos de tiempo (por ej., fenómeno de wearing-off). Si un
paciente con capacidad reducida para almacenar dopamina toma demasiada levodopa se pueden
producir efectos secundarios (por ej., discinesias).
Síntomas que se asocian al wearing-off
¿Cómo se reconoce el fenómeno de wearing-off?
3
Dado que la EP es una afección motora, la atención se ha centrado en los problemas relacionados
con el movimiento, lo que se conoce como síntomas motores. Estos son los principales síntomas de
la enfermedad y pueden detectarse fácilmente.
Los métodos que los médicos usan para identificar el wearing-off se centran principalmente en la
reaparición de estos síntomas motores. Pero el fenómeno lo puede provocar otros síntomas no
relacionados con el movimiento. Este tipo de síntomas se conocen como síntomas no motores y
pueden afectar al pensamiento, la sensibilidad y/o la sensación de bienestar.
El médico puede no reconocer los síntomas no motores de wearing-off con la misma facilidad que
los síntomas motores, ya que los primeros pueden ser menos evidentes porque no pueden
observarse. Ante esta circunstancia y la ausencia de instrumentos estandarizados para detectar la
existencia del fenómeno ‘wearing-off’, el neurólogo norteamericano M. Stacy y sus colaboradores
plantearon la hipótesis de que un cuestionario para identificar la presencia de manifestaciones
(motoras y no motoras) asociadas a ‘wearing-off’ incrementaría la sensibilidad de los clínicos para
diagnosticar esta complicación. El cuestionario incluía 32 preguntas sobre síntomas de la EP y el
paciente debía responder, el primer lugar si el síntoma estaba presente, y en segundo lugar, si
desaparecía cuando tomaba su medicación. Se realizó un estudio sobre este cuestionario y mostró
que posee mayor sensibilidad para la identificación de ‘wearing-off’ que un cuestionario de
seguimiento de la enfermedad (CSE) que incluía, entre otras, preguntas realizadas por el clínico al
paciente, sobre la presencia de este tipo de fluctuaciones, y que una escala especifica de valoración
de la enfermedad de Parkinson, la escala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale: Escala
de Valoración de la EP). Posteriormente se obtuvo una versión abreviada de 19 preguntas capaz de
identificar 100% de los pacientes con ‘wearing-off’.
En España se ha realizado 2 estudios con el cuestionario de 19 preguntas con el objetivo de
validarlo, que han tenido como coordinadores a los neurólogos Dr. Pablo Martínez-Martín y Dr.
Eduardo Tolosa. A ese cuestionario se le ha dado el nombre de cuestionario QUICK. El
cuestionario fue adaptado al español mediante un proceso de traducción-retrotraducción
asegurando su equivalencia cultural y lingüística. Posteriormente se utilizó el cuestionario QUICK
en una muestra de 109 pacientes para contrastar los resultados del QUICK con el CSE para el
clínico y se demostró que detecta ‘wearing-off’ con más frecuencia (79,8%) que el CSE (55,4%) o
la pregunta 36 de la UPDRS (35,1%), aunque los neurólogos participantes desconocían el objetivo
principal del estudio (no buscaban ‘wearing-off’ de manera específica).
Para solventar este último punto se llevó a cabo un segundo estudio, en el que se contrastaban los
resultados del cuestionario QUICK con la valoración de un neurólogo acostumbrado a tratar
4
pacientes con EP y que conocía el objetivo del estudio, aunque no se le dejaba ver el resultado que
había obtenido el paciente en el cuestionario QUICK. Este estudio realizado sobre 223 pacientes
con EP ha demostrado que considerando una mejoría de dos o más síntomas tras la toma de la
medicación en el cuestionario QUICK, este test aporta una sensibilidad del 88,1% y una
especificidad del 80%, ambas dentro de los valores aceptables para considerar una prueba
altamente diagnóstica (>70% para ambos parámetros). Al mismo tiempo, la tasa de falsos positivos
y de falsos negativos ha sido del 11,3% y del 21%, respectivamente
Con estos valores, el cuestionario QUICK resulta ser una buena herramienta diagnóstica de WO,
atendiendo a la mejoría de 2 o más de los 19 síntomas del cuestionario. Por este motivo sería
recomendable que los pacientes se autoadministrasen periódicamente el cuestionario para detectar
de manera precoz si su enfermedad empieza a necesitar un ajuste en su tratamiento farmacológico y
evitar la progresión de los síntomas. Este estudio acaba de publicarse en una de las revistas más
prestigiosas dedicadas a trastornos del movimiento: Movement Disorders (Martinez-Martin P,
Tolosa E, Hernandez B, Badia X; ValidQUICK Study GroupMembers of the of the ValidQUICK
Study Group, Validation of the "QUICK" questionnaire-A tool for diagnosis of "wearing-off" in
patients with Parkinson's disease. Mov Disord. 2008 Feb 28; [Epub ahead of print])
CUESTIONARIO QUICK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Temblor
Dificultad para hablar
Ansiedad
Sudores
Cambios de humor
Debilidad
Problemas de equilibrio
Lentitud de movimiento
Reducción de la habilidad y destreza
Entumecimiento, hormigueos
Rigidez general
Ataques de pánico (angustia o temor)
Mente nublada o embotada
Molestias abdominales
Calambres musculares
Dificultad para levantarse de la silla
Sensaciones de frío y calor
Dolor
Molestias dolorosas
Síntomas que
experimenta
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
Suele mejorar tras la
siguiente dosis
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
†
¿Cuándo se produce el wearing-off?
5
La EP no afecta a todos los pacientes de la misma manera. Sin embargo, la mitad
aproximadamente de los pacientes experimentan wearing-off en el plazo de uno o dos años de
tratamiento con levodopa.
¿Cómo se trata el fenómeno de ‘wearing off?
Ante el wearing-off, el especialista puede buscar métodos para cambiar el medicamento o los
medicamentos que el paciente esté tomando; con esto, puede mejorar la respuesta. Es posible que el
médico tenga que evaluar la actividad diaria del paciente y también la frecuencia y la dosis de la
medicación. El médico puede añadir o combinar diversos medicamentos.
6