DECLARACIÓN DE INGRESOS PERCIBIDOS MENSUALMENTE

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SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
DECLARACIÓN DE INGRESOS PERCIBIDOS
MENSUALMENTE
CONSECUTIVO
FECHA RADICACIÓN
DECLARACIÓN INICIAL
LOGOTIPO
ACTUALIZACIÓN
OBLIGATORIOS
DILIGENCIAMIENTO VOLUNTARIO
MIXTO
INDEPENDIENTE
( DEPENDIENTE -
VOLUNTARIO
INDEPENDIENTE)
DATOS GENERALES DEL AFILIADO O SOLICITANTE
TIPO DE DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
NUIP C.C
N
T.I
C.E
P
Nº DE DOCUMENTO
MES
DÍA
DÍA
FECHA DE TERMINACIÓN
DEL CONTRATO
MES
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL
DOCUMENTO
AÑO
1er. NOMBRE
AÑO
SEGUNDO APELLIDO
2do. NOMBRE
DECLARACIÓN DE INGRESOS PERCIBIDOS MENSUALMENTE
MES
DURACIÓN DEL
CONTRATO
VALOR TOTAL DEL CONTRATO
ENTIDAD CONTRATANTE
DÍA
MES
DÍA
FECHA INICIO
DEL CONTRATO
PUBLICO
PRIVADO
AÑO
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
TIPO DOC.
VALOR MENSUAL DEL CONTRATO
NUIP C.C
N
T.I
C.E
P
N° DE DOCUMENTO
OTRAS MODALIDADES
ENTIDAD CONTRATANTE
N° DE DOCUMENTO
INGRESO MENSUAL EFECTIVAMENTE PERCIBIDO
RAZÓN SOCIAL
O NOMBRE
HONORARIOS
OTROS INGRESOS
TIPO DOC.
INGRESO MENSUAL
EFECTIVAMENTE PERCIBIDO
ACTIVIDAD
NUIP C.C
N
T.I
C.E
P
RAZÓN SOCIAL
O NOMBRE
TOTAL INGRESO MENSUAL EFECTIVAMENTE PERCIBIDO
NOTA: DEBERA ACTUALIZAR ESTA INFORMACIÓN SI LOS INGRESOS AQUÍ DECLARADOS
AUMENTAN POR ENCIMA DEL 20% RESPECTO DE SU DECLARACIÓN INICIAL Y, EN TODO
CASO, POR LO MENOS UNA VEZ AL AÑO DENTRO DE LOS 2 PRIMERO MESES.
DE ACUERDO CON EL ART. 1 DEL DECRETO 510 DE 2003 DECLARO BAJO LA
GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE SE ENTENDERA PRESTADO CON LA FIRMA DEL
PRESENTE DOCUMENTO, QUE LOS INGRESOS INDICADOS CORRESPONDEN A LOS
INGRESOS MENSUALES QUE EFECTIVAMENTE PERCIBO.
FIRMA DEL AFILIADO
B.6000-10
HUELLA
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