CONSTIPACIÓN VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA DEFINICIÓN La satisfacción de defecar por completo es el marco subjetivo en el que se define a la constipación. Por utilidad, aceptamos que un adulto que se libera del contenido fecal en tres o menos ocasiones por semana padece esta alteración, aunque puede tratarse de una periodicidad superior enmarcada en un esfuerzo abdomino pélvico insuficiente que logre expulsar trozos pequeños o solo lance flatos, pero que, en su conjunto no le proporcionen alivio. Desde hace más de quince años se conocen los Criterios de Roma II, se requieren dos o más de estas variables, por lo menos durante doce meses para identificar a un paciente con este problema: EPIDEMIOLOGÍA La constipación es una alteración digestiva frecuente en el adulto, se relaciona con el estilo de vida. Por la definición aceptada el rango de prevalencia es grande, entre 2 y 27% de la población general. En México no contamos con un diseño metodológico adecuado para conocer una cifra real, pero sin duda es superior al 40% en la consulta general, predominando en las mujeres con una relación 4:1, aumentando con la edad. Entre los factores de riesgo para la constipación se encuentran: nivel socioeconómico bajo, inactividad física, historia de abuso sexual y depresión. La constipación crónica se asocia con una incremento en el riesgo de cáncer de colon. Se observa que existe agregación familiar en los casos con estreñimiento idiopático con al menos un familiar de primer grado. Aunque se debe definir si ésta se debe a factores genéticos, o ambientales, hábitos y conductas familiares. En el mercado nacional, las ganancias anuales por productos de venta directa al público para favorecer la defecación ocupan los primeros lugares, con índice de ganancia superior a los productos contra la gripe y similar a los productos para adelgazar. FISIOPATOLOGÍA Defecar es un acto íntimo que se reviste de un sin numero de situaciones subjetivas; es producto de costumbres e indiscutiblemente de actos aprendidos. De ahí que exista quien, para lograrlo, debe fumar, escuchar música, leer un diario o terminar de ver una telenovela. También es una situación vulnerable ante emociones, de hecho, la constipación es sin duda uno de los datos clínicos fundamentales en las enfermedades digestivas funcionales como la dispepsia no ulcerosa ó el síndrome del colon irritable y en las enfermedades psiquiátricas hilvanadas al fenómeno de la somatización como la distimia y los síndromes ortostáticos benignos. En forma básica el aparato digestivo consiste en dos estructuras: el músculo liso visceral y la neurona. Su integración ocurre mediante sustancias capaces de actuar como hormonas o como neurotransmisores. Así, la actividad de contracción y relajación muscular, la transmisión eléctrica y la emisión de mensajes químicos en conjunto con la intensidad de la modulación neuronal convergen en una unidad conocida como sistema nervioso entérico. Este “cerebro intestinal” es considerado como la tercera subdivisión del sistema nervioso autónomo, del cual acepta algunas estructuras integradoras, pero en realidad es independiente. Normalmente, los complejos motores migratorios originan ciclos de actividad pre, trans y postprandiales bien establecidos. Su presión en la luz intestinal en coordinación con los esfínteres favorece el movimiento, por lo que este último es uniforme y cíclico. Por la integridad de estos circuitos eléctricos, el tubo digestivo entiende un lenguaje común y emite una respuesta común. Cuando este código se rompe, el Criterios de Roma III para el estreñimiento funcional. 1.- Durante 3 meses, de los 6 meses previos al diagnóstico, con dos o más de los siguientes síntomas, presentes en más del 25% de las deposiciones: Esfuerzo defecatorio Heces duras o acintadas Sensación de evacuación incompleta Sensación de bloqueo u obstrucción anorrectal Digitalización para facilitar la defecación Menos de tres deposiciones a la semana 2.- La evacuación de heces es rara sin el uso de laxantes 3.- No existen criterios funcionales para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. movimiento en todo el aparato se torna ineficaz. La válvula ileocecal envía diariamente al colon cerca de un litro de quimo, para ser preparado mediante movimientos antero grados y retrógrados que permitirán la resorción de líquidos y electrolitos, así como la gran actividad de las bacterias hasta obtener, casi 200 gramos de pasta fecal. El intestino grueso ubicado desde el ciego hasta el ángulo hepático es un importante reservorio funcional. En su porción transversa, el colon realiza movimientos para formar masa y terminar de absorber hasta que, en el rectosigmoides, movimientos rítmicos permiten la conformación de una masa uniforme, humectada para su evacuación. Pero aún falta una escaramuza mayor, la integración del segmento bajo, similar a un fuelle y con fuerza propulsiva interna que depende de una gran acción neuronal, valiéndose de un esfínter funcional y uno mecánico que le permita la continencia, estos son el esfínter anal interno y el esfínter anal externo. El proceso de la defecación vincula al sistema nervioso autónomo con el acto voluntario, lo cual se logra mediante trasmisores nerviosos altamente especializados y una musculatura pélvica íntegra. La percepción rectal anómala es una hipótesis apasionante. Si es cierto que actúa como se piensa, resulta que los receptores y los mensajeros en este nivel se pueden adaptar a ciertos estímulos, sus “lecturas” son capaces de accionar complejos mecanismos en los cuales una hormona digestiva estimula o inhibe a otras, pero las selecciona. La llamada constipación idiopática o funcional es aquella en la cual no podemos encontrar una alteración anatómica evidente. Para la práctica del internista resulta ajena la enfermedad de Hirschprung, baste enunciar su existencia como una causa importante de alteraciones congénitas. Existen otros subgrupos: LA INERCIA COLÓNICA Criterios diagnósticos de Roma III para los trastornos funcionales de la defecación. 1.- El paciente debe cumplir criterios diagnósticos de estreñimiento funcional. 2.- Durante repetidos intentos de defecar debe incluir, al menos, dos de los siguientes criterios: Evidencia de evacuación incompleta, basada en la prueba de expulsión del balón o en imágenes radiológicas. Evidencia de contracción inadecuada de la musculatura del suelo pélvico (esfínter anal o músculo puborrectal) o una relajación menor del 20% de la presión basal esfinteriana, registrada por manometría, radiología o electromiografía Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes, valoradas por manometría o radiología. Estos criterios deben estar presentes los últimos 3 meses, con síntomas que iniciaron, al menos, 6 meses antes del diagnóstico. Un trastorno severo de la motilidad, un colon que “duerme” en lugar de trabajar provocando así, un tiempo de tránsito prolongado. Un grupo muy interesante es el de los pacientes con síndrome del intestino irritable que además presentan una severa lentitud en el movimiento intestinal. Aunque la mayoría comienza desde edades muy tempranas encontramos un modelo ideal en aquellos sujetos que la presentan súbitamente posterior a una cirugía abdominal o pélvica. MEGA COLON Y MEGA RECTO. Implica diversas circunstancias clínicas como la enfermedad de Hirschprung, el mega colon de los constipados crónicos y el mega colon tóxico que ocurre como resultado de un proceso inflamatorio como en la colitis ulcerativa, la amibiasis y en algunos tipos de posradiación. El factor común es estas formas es la disminución en las células nerviosas y la fibrosis de la pared muscular que generan una elasticidad mínima con sensibilidad rectal y reflejo rectoanal inhibitorio disminuidos. SÍNDROME DE PISO PÉLVICO ESPÁSTICO. Es una causa de constipación obstructiva en la cual existe una incapacidad para relajar la musculatura estriada del piso pélvico al defecar. Cuando podemos mostrar una evidencia en la estructura digestiva baja, o su alteración por repercusión sistémica ó farmacológica ubicamos en la constipación secundaria: Causas mioeléctricas Movimiento ineficaz. Inercia colónica. Alteraciones en la sensibilidad rectal. Disautonomías. Causas generales Ingesta inadecuada de agua y fibra. Periodos prolongados de inmovilidad. Reprimir voluntariamente la defecación. Embarazo. Climas extremos. Viajes frecuentes. Catástrofes naturales. Causas secundarias Criterios diagnósticos de Roma III para los subtipos de trastornos funcionales de la defecación. 1.- El paciente debe cumplir diagnósticos de estreñimiento funcional. 2.- Subtipos Defecación disinérgica: Evidencia de contracción inadecuada de la musculatura del suelo pélvico o una relajación menor del 20% de la presión esfinteriana con fuerzas propulsivas adecuadas durante el esfuerzo defecatorio. Defecación propulsiva insuficiente: Evidencia de fuerzas propulsivas insuficientes con o sin contracción inadecuada de la musculatura del suelo pélvico o una relajación menor a 20% de la presión basal esfinteriana durante la maniobra defecatoria. Estos criterios deben estar presentes los últimos 3 meses, con síntomas que se iniciaron, al menos, 6 meses antes del diagnóstico. Depresión. Neuropatía autónoma (disautonomias). Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Panhipopituitarismo. Hipercalcemia Hipocalcemia. Hipocalemia. Porfiria. Feocromocitoma. Neurofibromatosis. Esclerosis múltiple. Enfermedad de Parkinson. Accidentes cerebrovasculares. Dermatomiositis. Esclerosis sistémica. Amiloidosis. Distrofia miotónica. Lesiones medulares. Uremia. Causas farmacológicas AINES. Anticolinérgicos. Antidepresivos. Antiparkinsonianos. Antihistamínicos. Antiespasmódicos, Antihipertensivos. Antiarrítmicos. Anticonvulsivantes. Aluminio. Hierro. Suplementos de calcio. Bloqueadores de los canales del calcio. Codeína. Difenoxilato. Abuso de laxantes (colon catártico). Terbutalina. Efedrina. Colestiramina. Clasificación fisiopatológica del estreñimiento crónico funcional. Estreñimiento con tiempo de tránsito normal Estreñimiento con alteración del tiempo de tránsito. Tránsito colónico difusamente alargado Enlentecimiento colónico segmentario: a.- Estasis de colon derecho ( Inercia colónica). b.-Estasis de colon izquierdo Estreñimiento por obstrucción de salida. Hipertonía del canal anal Disminución del tono rectal asociado a megarrecto Disminución de la sensibilidad rectal Anismo Disfunción del esfínter anal interno Causas digestivas Megacolon. Megarrecto. Piso pélvico descendido o espástico Rectocele Prolapso Intususcepción Vólvulos Adherencias Neoplasias Obstrucción Hemorroides trombosadas Neuropatía entérica Síndrome de la úlcera rectal solitaria Estenosis benignas y malignas Radioterapia local previa Alteraciones en recto y ano CUADRO CLÍNICO La anamnesis debe dirigirse a: la frecuencia de las evacuaciones, el pujo, el tenesmo, la insatisfacción defecatoria, la presencia de heces duras formadas o en trozos, y la distensión abdominal. Es importante encuadrar dos datos; el hábito defecatorio previo y el inicio del estreñimiento, es fundamental el valor semiológico de la temporalidad y hace la diferencia entre un estreñimiento crónico y un evento reciente que debe estudiarse con El síndrome de piso pélvico espástico es una causa de estreñimiento obstructivo en la cual existe una incapacidad para relajar la musculatura estriada del piso pélvico al defecar. detalle para descartar un origen preocupante. La diferencia estriba entre la constipación idiopática y la orgánica. Además, hay correlación directa entre estreñimiento crónico idiopático e hipocondría, ansiedad y distimia, lo que enmascara la obtención y valoración de síntomas. En mujeres con estreñimiento crónico idiopático se modifica la sintomatología con el ciclo menstrual, pues existen múltiples alteraciones de sangrado y dolor. Un grupo atractivo para su estudio es el que coincide entre distimia, dismotilidad e intolerancia ortostática, tal parecer que “el cuerpo enloquece al propio tiempo que la mente” y en esos cuadros concurren la diarrea y el estreñimiento. El síndrome de estasis crónica intestinal, se caracteriza en mujeres jóvenes, con estreñimiento, distensión abdominal importante, mala circulación periférica, amenorrea e infertilidad, dispareunia o anorgasmia, y en ocasiones con pérdida de las características sexuales femeninas secundarias y quistes en los ovarios. Durante el embarazo y el puerperio es común el estreñimiento, aún en quienes no existía. La forma crónica es aceptada entre las personas inclusive como parte de su personalidad. Los pacientes con tránsito retardado del intestino grueso comparten esta acción dismotriz con todo el tracto, lo que origina una diversidad sui generis que muestra datos a nivel de aparato digestivo alto, bajo o mixto, con la posibilidad de simular enfermedad vesicular alitiásica, seudolumbalgia o molestia pélvica. DIAGNÓSTICO Durante la exploración se deben efectuar maniobras que ayuden a identificar datos que encuentren causas secundarias de estreñimiento. Es fundamental revisar el perineo. Es obligado el tacto rectal y el vaginal; en opinión del autor, también debe efectuarse rectosigmoidoscopia o la simple insuflación con aire que se realiza de manera sistemática en este procedimiento, lo cual permite evaluar la sensibilidad del segmento. El abuso o las preferencias sexuales anales pueden lastimar esta zona y originar problemas de evacuación intestinal, por lo que es prioritario buscar edema perianal, coloración violácea, conducto anal abierto, fisuras y secreciones. Una maniobra sencilla para determinar anismus consiste en introducir el dedo en el conducto anal y pedir al enfermo que puje; con esto puede sentirse cómo aprieta el esfínter. El uso de radiografías de seguimiento después de haber ingerido cápsulas con marcadores radiopacos se ha descontinuado. Sigo considerando fundamental la exploración completa del colon, tanto en su silueta (mediante una radiografía baritada) como su interior ( con una colonoscopia), así como la valoración del espacio pélvico con sus relaciones anatómicas diversas; todo ello se complementa adecuadamente con el ultrasonido de la región y las imágenes del ángulo rectoanal en el contraste bajo. Aunque una evaluación funcional completa incluye a la defecografía, ultrasonido rectoanal, electromiografía y manometría con medición de la sensibilidad rectal, esto no es posible en la mayoría de los casos. Las mencionare brevemente: Defecografía El paciente defeca en un escusado radiotransparente al propio tiempo de efectuar fluoroscópia, Relaciona la acción y el reposo del acto de la defecación; valora el ángulo rectoanal y el descenso del piso pélvico durante el reposo, así como la contracción y la defecación. Las alteraciones que se refieren fácilmente mediante esta técnica son: invaginación y prolapso del recto, enterocele, rectocele e incontinencia anal. Ultrasonido rectoanal Mediante el transductor intrarrectal se puede formar una imagen objetiva y medible de las paredes del recto y el esfínter. Algunas causas secundarias de constipación son: Depresión. Neuropatía autónoma (disautonomias). Diabetes mellitus. Hipotiroidismo. Panhipopituitarismo. Hipercalcemia Hipocalcemia. Hipocalemia. Porfiria. Feocromocitoma. Neurofibromatosis. Esclerosis múltiple. Enfermedad de Parkinson. Accidentes cerebrovasculares. Dermatomiositis. Esclerosis sistémica. Amiloidosis. Distrofia miotónica. Lesiones medulares. Uremia. Algunos fármacos que pueden participar en la constipación son: AINES. Anticolinérgicos. Antidepresivos. Antiparkinsonianos. Antihistamínicos. Antiespasmódicos, Antihipertensivos. Antiarrítmicos. Anticonvulsivantes. Aluminio. Hierro. Suplementos de calcio. Bloqueadores de los canales del calcio. Codeína. Difenoxilato. Abuso de laxantes (colon catártico). Terbutalina. Efedrina. Colestiramina Electromiografía y manometría Se obtiene la medición de la presión anal basal y del reflejo rectoanal inhibitorio de presentación espontánea e inducido. La manometría mide la presión en reposo y en contracción del recto y de los esfínteres anales, además de identificar al reflejo rectoanal inhibitorio. La electromiografía informa de la actividad eléctrica de los músculos puborrectal y esfínter anal externo. Barostato Medir la sensibilidad rectal mediante la insuflación nos permite encontrar datos muy finos de los receptores de la “percepción rectal”, disminuida en el estreñimiento crónico idiopático. Existe una relación directa con el síndrome del colon irritable. Richard Awad en su unidad de motilidad digestiva del Hospital General de México validó los controles mexicanos. Angulo rectoanal Puede evaluarse con métodos radiológicos baritados o con radio isótopos. En pacientes En mujeres jóvenes el síndrome de estasis crónica intestinal se distingue por estreñimiento, distensión abdominal importante, mala circulación periférica, amenorrea e infertilidad, dispareunia o anorgasmia y, en ocasiones, por pérdida de las características sexuales femeninas secundarias y quistes en los ovarios. con anismo, la incapacidad para relajar el músculo puborrectal durante la defecación disminuye el ángulo recto natural. TRATAMIENTO Aunque la evidencia de medidas higiénico-dietéticas no ha sido bien definida, ya que la evidencia disponible es escasa, con respecto a estas recomendaciones es innegable el valor del aporte de fibra para la formación de excremento. Por esta razón se recomienda consumir 30 g de fibra cruda al día. La actividad propulsora posprandial es mayor en sujetos físicamente activos, por lo que se recomienda el ejercicio físico con trabajo de los músculos abdominales. El consumo de agua ( 1.5 – 2 litros/día), puede potenciar el efecto de la fibra en pacientes con estreñimiento. Existen numerosos laxantes; sin embargo, su única indicación real hasta el momento es para quienes deben evitar el esfuerzo durante la defecación. No se ha demostrado el desarrollo de tolerancia y dependencia tras su administración ni tampoco dependencia física ni adicción .Los laxantes incrementadotes de volumen del contenido intestinal son de primera elección en el estreñimiento crónico leve-moderado. Los derivados de la celulosa se recomiendan para pacientes con estreñimiento crónico; el grupo de los emolientes tiene poco valor en estos sujetos. Las soluciones de sulfato de magnesio, fosfato y citrato desarrollan alteraciones hidroelectrolíticas; la primera se ha vinculado con melanosis colónica, y la fenolftaleína con eritema multiforme. De acuerdo con los datos obtenidos en estudios de seguimientos por 24 horas se podría entender que la ventaja de los fármacos propulsivos es auxiliar al desarrollo de una integración cíclica; hasta hace poco utilizamos cisaprida en dosis bajas, sin embargo en últimas fechas una importante marca abandono el mercado nacional, lo anterior ocurrió por una serie de casos en los que se vínculo una asociación con alteraciones del ritmo cardíaco. Por fortuna el domperidone y otros derivados de la molécula madre son de utilidad y existen a la venta. El tegaserod mejora la frecuencia de los movimientos intestinales. El misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E1, ha sido utilizado en el tratamiento de la constipación; aumenta significativamente la velocidad de tránsito colónico, el número de evacuaciones por semana y el peso total de las evacuaciones. Un caso prometedor son los agonistas de receptores 5HT4, prucaloprida. El lubiprostone aprobado por la FDA, es un activador local de los canales de C-2 de cloro que incrementa la secreción de fluidos sin alterar los niveles de electrólitos séricos. Aumenta el número de evacuaciones espontáneas por semana. Entre otras alternativas de tratamiento no farmacológico para el estreñimiento funcional se encuentra el uso de prebiótico ( Casei Shirota), el cual disminuye significativamente el tiempo de tránsito colónico, debido principalmente a una reducción en el tiempo de tránsito segmentario del sigmoides y recto. Es fundamental la exploración completa del colon, tanto en su silueta ( mediante una radiografía baritada) como en su interior (con una colonoscopia), así como la valoración del espacio pélvico con sus relaciones anatómicas diversas; todo ello se complementa adecuadamente con el ultrasonido de la región y las imágenes del ángulo rectoanal en el contraste bajo Los derivados de la celulosa se recomiendan para pacientes con estreñimiento crónico; el grupo de los emolientes tiene poco valor en estos sujetos. CIRUGÍA La cirugía debe considerarse la última opción y solo en un grupo muy selecto de pacientes, en quienes los síntomas son incapacitantes y ha fallado todo tratamiento, no son portadores de alteraciones psiquiátricas se requiere de un cirujano con entrenamiento específico, amplia experiencia y que realice el procedimiento en una Institución de alta tecnología. Uno de los procedimientos mas exitosos es la colectomía total con anastomosis ileorrectal, los intentos de cirugía laparoscopica, hasta el momento, no igualan a los resultados del procedimiento abierto. En aquellos casos con obstrucción delimitada, existen un sin numero de procedimientos, abiertos y cerrados que se limitan de acuerdo a la anatomía afectada. BIORREALIMENTACIÓN Hace veinte años carecía de adeptos. Hemos visto una evolución lenta, pero contundente. Esta reactivación del “softwer” que provoca la respuesta fisiológica mediante el re entrenamiento del segmento recto anal, nos conduce a las posiciones mas primitivas del condicionamiento, aún efectivas. Múltiples grupos han logrado resultados contundentes, más allá que en otras enfermedades. Estudios recientes muestran una eficacia global del 69%-78%. Los mayores beneficios se obtienen en pacientes con disinergia del suelo pélvico, siendo la eficacia mucho menor ( menos del 50%) en pacientes con estreñimiento por alargamiento del tránsito colónico y sin anomalía defecatoria distal. En pacientes quienes se sometieron a biorretroalimentación se observa disminución significativa de la distensión, el esfuerzo, el uso de laxantes y la sensación de evacuación incompleta. Es lamentable que no podamos extender, todavía, este método por su elevado costo y poca disposición. COMPLICACIONES La cirugía debe considerarse la última opción y sólo en un grupo muy selecto de pacientes, en quienes los síntomas son incapacitantes, todos los tratamientos han fallado y no padecen alteraciones psiquiátricas. El estreñimiento es una trastorno benigno, sin embargo, en ocasiones da lugar a complicaciones, especialmente en individuos de edad avanzada. Las principales complicaciones del estreñimiento son: Fecaloma, fisura anal, úlceras colónicas, hemorroides y complicaciones cardiovasculares, esta última como consecuencia del efecto del esfuerzo en individuos con patología vascular persistente y trastornos desencadenados desde barorreceptores. Sincope neurocardiogenico sin necesidad de tener una enfermedad previa, considerándose benigna LECTURAS RECOMENDADAS Córdova VH, Halabe J. Manifestaciones del sistema nervioso entérico ante el estrés. En: Halabe J, Saita O. (ed) Temas de Medicina Interna. Estrés y manifestaciones clínicas. McGraw Hill Interamericana. México. 1999. 25-45. B. Herreros Martínez, M. Medicine.2008;10(6):362-370 F. Mora Miguel, B. Herreros et. Al, Estreñimiento. Medicine.2008;10(6):356-61 Remes-Troche JM. Rev Gastroenterol Méx., Vol.73, supl.1, 2008. Wagar Q. et al. ASGE: guideline on the use of endoscopy in the management of constipation. Gastrointestinal Endoscopy Vol.62, No. 2: 2005 Ternent Ch. M.D.,Amir. Et al. Practice parameter for the evaluation and management of constipation. Dis Colon Rectum 2007. Vol. 50 No. 12; 2013-2022. Minués P et al. Tratamiento del estreñimiento.