Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las otitis externas

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
CONFERENCIA DE CONSENSO
Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano
de las otitis externas
150.106
Juan Lorente-Guerreroa, Francesc Sabater-Matab, Rafael Rodríguez-Martínezc,
Jordi Pou-Fernándezd, Javier López-Ávilae y Emilio García-Criadof
a
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.
c
Centro de Salud de Torreblanca. Torreblanca. Castellón.
d
Serveis de Pediatria i Urgències. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
e
Centro de Salud de Pizarrales. Salamanca.
f
Centro de Salud de El Carpio. El Carpio. Córdoba. España.
b
Introducción
Otitis externa (OE) es un término que incluye la inflamación
o infección del conducto auditivo externo o el pabellón auricular. Es un estado morboso que puede variar desde un
cuadro de molestias leves hasta una enfermedad grave y
potencialmente mortal en los casos de OE maligna.
La OE la describió por primera vez en 1844 Mayer1, que entonces le atribuyó una etiología fúngica. No es hasta la Segunda Guerra Mundial cuando se investiga de nuevo esta
enfermedad, como consecuencia de la elevada incidencia
de OE que presentaron las tropas americanas en el Pacífico
Sur. Fue entonces cuando se descubrió el origen bacteriano
del proceso.
Desde la antigüedad se han utilizado múltiples tratamientos
para la OE. En el año 1500 a.C. se utilizaban sustancias
como el aceite de oliva, grasa de ganso, plomo rojo, resina,
etc. Al inicio del siglo XX se popularizó una combinación a
partir de aguarrás alcanfor, mentol y azafrán.
La importancia del estudio y revisión de los tratamientos
para esta enfermedad se justifica, más que por su gravedad, por su elevada incidencia. Así, se calcula que entre un
3 y un 10% de la población presentará una OE2.
En un reciente estudio3, en el que se evaluó a 30.000 pacientes atendidos en un servicio de urgencias de otorrinolaringología (ORL) hospitalario, en un período de 10 años, el
6,92% presentaba OE. En el estudio se recoge que el 36%
de pacientes diagnosticados de OE se ve obligado a abandonar sus actividades diarias y laborales por un período medio de 4 días, y hasta un 21% debe permanecer en cama3,4.
En un estudio5 en el que se revisaron las visitas a dos servicios de consultas externas se observó que el 44% de los
episodios de OE se producía en pacientes menores de 18
años. En este grupo de edad se describe un pico de incidencia de 7-12 años6.
La necesidad de desarrollar una guía de consenso redactada por todos los profesionales que tratan frecuentemente la
OE viene impuesta por la prevalencia de esta enfermedad y
el hecho de que la asistencia del paciente afectado pueda
realizarla desde el otorrinolaringólogo de un servicio de ur-
Este documento de consenso ha sido avalado por la Sociedad Española de
Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y
Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), a las que pertenecen los autores.
Correspondencia: Dr. J. Lorente-Guerrero.
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Vall d’Hebron.
Passeig de la Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
gencias hospitalario hasta el médico rural, pasando por los
ambulatorios y consultas pediátricas. También ha influido la
falta de criterios en el diagnóstico y tratamiento que hemos
observado a menudo como especialistas en la materia.
Definición y clasificación de las otitis externas. Etiología
Las OE se pueden clasificar según su etiología en bacterianas, víricas y micóticas. Las bacterianas son las más frecuentes y representan, aproximadamente, el 80% de los casos7.
Cada tipo tiene unas características clínicas y diagnósticas
propias, así como un tratamiento específico.
Dentro del grupo de las OE bacterianas se distinguen la OE
localizada aguda (forúnculo del conducto auditivo externo
[CAE]), una infección que por lo común se localiza en el tercio externo de la cara posteroinferior del CAE, y la OE difusa
(OED), oído del nadador u otitis de las piscinas, que es un
proceso inflamatorio, casi siempre de origen infeccioso, que
afecta a toda la piel del CAE y la capa externa del tímpano.
En un CAE normal los cultivos son estériles en un 30% de
los casos8,9. En cultivos realizados en CAE de voluntarios sanos crece más de un microorganismo; Staphylococcus epidermidis es el más frecuente, junto a diversas especies de
Corynebacterium10.
Los gérmenes que con mayor frecuencia se aíslan en los
cultivos de las secreciones del CAE son, en más del 90% de
los casos, Pseudomonas aeruginosa, seguido de Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli y Enterobacter aerogenes. En ocasiones se trata de bacterias saprofitas del conducto, que se hacen patógenas por diversas
circunstancias10,11. El cultivo de la secreción del CAE en pacientes con otitis media (OM) es con frecuencia polimicrobiano, con participación de flora anaerobia en un 8% de éstos12,13.
La OE micótica u otomicosis es una enfermedad que afecta
fundamentalmente al oído externo y muy raramente al oído
medio; constituye el 10-20% de las OE14. La presencia de
Candida albicans y Aspergillus spp. se ha asociado con el
uso de gotas óticas de fluoroquinolonas15. La otomicosis
maligna es muy rara. Se caracteriza por la aparición de necrosis tisular que se extiende a la mastoides y a la base del
cráneo. Suele deberse a una infección por Aspergillus spp.
y se observa en pacientes imnunodeprimidos16.
Fisiopatología de la otitis externa: papel del cerumen
La configuración anatómica del CAE le protege contra la penetración de cuerpos extraños. Asimismo, el cerumen es un
eficaz medio protector del oído externo, debido al efecto impermeabilizante de los lípidos que contiene.
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
507
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
En la composición del cerumen, los lípidos representan entre
el 46-73% de su peso, pero además contiene proteínas,
aminoácidos libres, así como iones de minerales básicos17.
El análisis químico revela que el cerumen contiene, además,
compuestos con actividad antibacteriana, como lisozima e
inmunoglobulinas18. Se ha demostrado que los ácidos grasos
poliinsaturados tienen actividad antibacteriana in vitro.
Hay diferencias genéticas en la composición del cerumen,
con variaciones en la concentración de inmunoglobulina y
lisozima18. Driscoll et al19 estudiaron el cerumen de pacientes diabéticos y personas sanas; encontraron que en los primeros éste era mucho menos ácido, lo que podría favorecer
la proliferación bacteriana.
Muchos factores locales pueden obstaculizar las defensas
normales contra las infecciones. Así, la humedad continua
del CAE tiende a eliminar el cerumen y a disolver algunos de
sus elementos más hidrosolubles, con lo que crea un medio
favorable para el crecimiento bacteriano20. El contenido lipídico del cerumen tiende a impedir la humedad del CAE, lo
que evita la maceración de su epitelio escamoso. Junto con
su pH ácido inhibe el crecimiento de bacterias y hongos.
Para que los agentes infecciosos puedan producir OE es imprescindible la existencia de una lesión epidérmica previa.
Factores favorecedores
El conducto auditivo externo es una estructura bien protegida y que se limpia a sí misma, pero varios factores, solos o
combinados, predisponen a que el CAE pueda presentar
OE. Entre los factores favorecedores de la OE, se incluyen
los especificados en la tabla 1.
El cerumen puede retirarse del CAE en las maniobras de
rascado o limpieza, lo que podría causar una lesión epidérmica, que facilitaría la penetración de las bacterias.
En un estudio21 realizado en niños de 3,5-12 años se demostró que la utilización de torundas de algodón para limpiar el conducto auditivo fue el factor favorecedor de OE
más frecuentemente encontrado (70% de los casos). El
TABLA 1
Factores que favorecen la aparición de OE
Clima cálido y húmedo
Humedad crónica en el conducto
Estenosis del conducto
Inmunodepresión
Susceptibilidad individual
Retención de restos epidérmicos
Eliminación de la secreción ceruminosa de forma constante
(torundas de algodón)
Enfermedades dermatológicas (dermatitis seborreicas y soriasis)
Traumatismos locales
Secundarias a una otitis media aguda o crónica supurada
baño en piscinas es el segundo factor en orden de frecuencia21,22. En este sentido, se cita la posibilidad de que las
aguas contaminadas con una elevada densidad de pseudomonas favorezca la aparición de OE, aunque es un hecho
que no se ha podido demostrar23,24.
Clínica y diagnóstico
Los síntomas fundamentales de la OED aguda son el prurito
y la otalgia, aunque este último es el síntoma más constante.
La intensidad de la otalgia es variable según la fase evolutiva.
El dolor irradia hacia la sien y la mandíbula, se exacerba al
mínimo contacto y a veces produce insomnio. La otalgia
puede aumentar con la presión del trago (signo del trago)
con la tracción delicada del pabellón hacia atrás o del lóbulo
hacia abajo y con la masticación. La hipoacusia es frecuente
como consecuencia de la estenosis del conducto y la acumulación de secreciones. Algunos pacientes se quejan de
acúfenos y sensación de taponamiento debido al edema.
Son signos comunes, en la exploración física, la presencia
de eritema y edema del conducto. En algunos pacientes se
observa secreción (otorrea) purulenta y formación de costras en la piel del conducto11.
En fases avanzadas de la OE, el dolor es intolerable y puede
aparecer con la masticación, el bostezo y con cualquier movimiento de la piel y los tejidos blandos que rodean al pabellón auricular. Pueden aparecer fiebre y linfadenopatías en
las regiones preauricular, retroauricular y cervical anterior25.
Se pueden distinguir tres etapas evolutivas de la OED
(tabla 2).
La exploración debe basarse en la otoscopia y los hallazgos
dependen del período en que se encuentre el paciente cuando acude a consulta. Suele ser dolorosa y a veces incluso imposible de realizar por el dolor intenso que causa, lo que impide al clínico observar la totalidad del CAE y el tímpano.
El diagnóstico de la OED lo darán las manifestaciones clínicas, los antecedentes de baño o agresiones sobre el conducto y la otoscopia.
Hay que realizar el diagnóstico diferencial con la OE localizada (forúnculo), la OE eccematosa, el herpes zóster ótico, la
otomicosis, la otitis media (OM) aguda con reacción inflamatoria del conducto que impide el examen del tímpano y con
la OE maligna. En relación al diagnóstico diferencial con la
OM aguda con supuración, es importante contar con la ayuda de la timpanometría, que demuestra si hay perforación
timpánica o no, ya que la supuración impide la valoración de
la membrana timpánica mediante otoscopia convencional.
Además, el signo del trago es propio de la OE, no de la OM
aguda26.
Diagnóstico microbiológico. Toma de muestras
TABLA 2
Etapas evolutivas de la otitis externa difusa
Primer período
El síntoma más llamativo suele ser el prurito, asociado o
no a un discreto dolor espontáneo o causado al movilizar el pabellón auricular. Esto se traduce desde el punto
de vista objetivo en la existencia de un enrojecimiento
uniforme del CAE
Segundo período El dolor es más intenso, ya que el proceso inflamatorio
aumenta considerablemente, lo que produce estenosis
del conducto. Además, suele haber exudado, que cubre
la piel del conducto
Tercer período
508
Junto al dolor intenso y estenosis del conducto aparece
abundante exudado, que ocupa completamente la luz
estenosada del conducto, lo que hace que el paciente
refiera sensación de taponamiento e hipoacusia
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
Eventualmente puede ser necesario el diagnóstico microbiológico de las OE para decidir adecuadamente el mejor tratamiento; sin embargo, en España sólo se lleva a cabo en unidades de urgencia especializada o frente a casos recurrentes.
El método empleado consiste en introducir una torunda de
algodón en el interior del CAE. El tamaño de ésta debe determinarse en función del grado de estenosis y el dolor que
origine la maniobra. La muestra debe trasladarse al laboratorio para su cultivo en placas de agar-sangre. En condiciones normales, los microorganismos más comunes suelen
crecer en el cultivo en 24–36 h. Se pueden obtener resultados a las 48 h de la toma de la muestra (tabla 3).
En aproximadamente un 80% de los casos y, en función de
las series estudiadas, los microorganismos más comunes
son P. aeruginosa y S. aureus. Los trabajos que han compa-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
TABLA 3
Condiciones óptimas para la toma de muestras en el diagnóstico microbiológico del oído externo*
Muestra
Determinación
Envases
Transporte
(tiempo y temperatura)
Conservación
(tiempo y temperatura)
Oído externo
Bacterias/hongos
Torunda con medio de transporte
≤ 2 h (TA)
≤ 24 h (2-8 °C)
TA: Temperatura ambiente.
*Tomado de Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Disponible en:
http://www.seimc.org/protocolos/microbiologia/cap1a.htm
rado la flora bacteriana aislada en los cultivos del OE según
la estación del año han observado que se aísla con más frecuencia P. aeruginosa en verano y S. aureus en otoño-invierno8. Sin embargo, hay que tener presente que en un
30% de los cultivos no hay crecimiento de microorganismos
(falsos negativos).
Razones geográficas y económicas, la necesidad de prescribir tempranamente el tratamiento y los elevados índices
asistenciales del sistema sanitario español hacen que la
toma de muestras para el diagnóstico microbiológico sea un
procedimiento poco habitual en nuestras consultas.
Tratamiento de la otitis externa
El tratamiento de la OE ha evolucionado de forma paralela a
los cambios experimentados por la terapia antibiótica. Durante la primera mitad del siglo XX se utilizaron para su tratamiento métodos no específicos que buscaban erradicar la infección del CAE y disminuir la otorrea mediante el uso de
agentes acidificantes y astringentes, como el acetato de aluminio, ácido acético e hidrocortisona, alcohol boricado, glicerina ictamol o propilenglicol, administrados de forma tópica.
Todos ellos basaban su actividad bactericida en la acidificación del CAE. La aparición de resistencias bacterianas era
extremadamente rara27,28. Sin embargo, presentaban el inconveniente de su mala tolerancia y su potencial ototóxico.
Posteriormente, con el inicio de la era antibiótica, las infecciones tanto del oído externo como del medio presentaron un
cambio importante en su aproximación terapéutica. A pesar
de que se continuaban utilizando los agentes antes citados, la
eficacia del tratamiento antibiótico tópico en el oído con otorrea era claramente superior a la de los remedios clásicos.
Como en cualquier otra enfermedad infecciosa, la decisión
de prescribir un antibiótico o utilizar una determinada forma
de administración obedece a criterios de seguridad, espectro de actividad, riesgo potencial de desarrollo de resistencias, coste, facilidad de aplicación y satisfacción del paciente con su uso.
El tratamiento de primera elección para la OED no complicada es el antibiótico tópico27,29. El principio por el que el
tratamiento tópico es superior al sistémico es que con él se
consigue una alta concentración de antibiótico en el lugar
de la infección, lo que minimiza el riesgo de resistencias
bacterianas. Secundariamente se consigue una rápida disminución cuantitativa de microorganismos, con disminución
igualmente rápida de la sintomatología y minimización del
riesgo de complicaciones locales30. Pese a ello, un 25% de
los pediatras utiliza la vía sistémica para el tratamiento31. El
uso de antibióticos sistémicos debe reservarse para los casos en los que aparece un recrudecimiento de la clínica con
o sin refractariedad de la efusión ótica o cuando la infección
se extiende al pabellón auricular (celulitis). En estos casos,
para la elección del antibiótico debe tenerse en cuenta el
espectro microbiológico de la enfermedad o el aislamiento
del patógeno. La vía de administración dependerá del estado general del paciente y, si existe, de su enfermedad de
base. El tratamiento por vía oral puede hacerse con un anti-
biótico activo, como ciprofloxacino, frente a P. aeruginosa.
En casos graves o en aquellos con riesgo potencial de desarrollar una OE maligna (diabetes), puede estar indicado el
tratamiento por vía parenteral.
En pacientes en los que hay un componente efusivo importante, la aspiración mediante microcánula del contenido del
CAE puede facilitar la penetración del tratamiento tópico
dentro del conducto y así actuar directamente sobre la pared inflamada32.
En los casos en los que el CAE se halla parcialmente obliterado, la introducción de una lámina o cilindro de material
con capacidad de impregnación y embebimiento dentro del
conducto, tipo Spongostan® o Merocel®, puede facilitar la
difusión del antibiótico en toda el área. En casos de obliteración total pueden utilizarse glucocorticoides sistémicos de
acción rápida para intentar disminuir el componente inflamatorio y poder realizar el paso anterior o aplicar directamente el preparado sobre el oído afecto.
Actualmente, los preparados más utilizados incluyen un aminoglucósido, como la gentamicina, tobramicina o neomicina,
asociado, a veces, a un antibiótico peptídico como la polimixina B o E, con o sin glucocorticoides (hidrocortisona o dexametasona). El intervalo entre dosis es de 6-8 h y la duración
del tratamiento debe ser de 7 días.
Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que se
unen a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano y bloquean
la síntesis proteínica. La absorción sistémica es prácticamente nula cuando se aplican de forma tópica. Su espectro
antimicrobiano abarca a enterobacterias (incluida Proteus
spp.), P. aeruginosa y S. aureus. Neomicina no es activa frente a P. aeruginosa. Ningún aminoglucósido es activo frente a
estreptococos ni frente a microorganismos anaerobios. Presentan el inconveniente de su conocida ototoxicidad cuando
se administran por vía endovenosa. Sin embargo, no se ha
demostrado ototoxicidad cuando se utilizan aminoglucósidos tópicos con integridad timpánica33. En presencia de
perforación timpánica, la ototoxicidad es posible pero poco
frecuente y suele aparecer con tratamientos superiores a 14
días o tratamientos discontinuos33.
Otro inconveniente que pueden presentar es el fenómeno
de hipersensibilidad local, sobre todo en el caso de la neomicina, que aparece en un 5-15% según diferentes estudios27,30,32. La hipersensibilidad a la neomicina es tan frecuente que si realizáramos un estudio transversal en la
población mediante el patch test para este antibiótico, se
obtendrían cifras de positividad en torno al 30%30,33,34. La
aparición de flogosis con abundante descamación dérmica
sobre el CAE y parte del pabellón auricular debe hacernos
sospechar que se trata de una reacción de hipersensibilidad
más que de un fracaso del tratamiento.
Antibióticos peptídicos como las polimixinas actúan formando poros en la pared de las bacterias gramnegativas, lo que
produce su lisis por efecto osmótico. Presentan una toxicidad superior a la de otras alternativas cuando se administran por vía parenteral, por lo que se emplean preferentemente como preparados tópicos. Su espectro de actividad
incluye enterobacterias (excepto Proteus) y P. aeruginosa.
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
509
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
De la misma forma que los aminoglucósidos, las polimixinas
pueden producir reacciones de hipersensibilidad local27.
El uso de corticoides tópicos asociados a estos preparados
parece acelerar la curación clínica y disminuir la intensidad
de los síntomas27,30,35.
Desde que las fluoroquinolonas fueron introducidas en los
años 80 para su uso sistémico, sus indicaciones han ido en
aumento. En los años 90, las fluoroquinolonas tópicas empezaron a utilizarse en el tratamiento de la efusión ótica.
Desde entonces se consideran el tratamiento de primera
elección por vía tópica para las otitis infecciosas tanto de
oído externo como medio27,33,36,37.
Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa II, enzimas implicadas en la síntesis del ADN bacteriano.
Tienen actividad bactericida, concentración dependiente,
seguida de efecto postantibiótico. En el caso de ciprofloxacino, su espectro abarca a todas las enterobacterias y P. aeruginosa. Cuando se emplea por vía tópica también es activo
frente a cocos grampositivos, incluido S. aureus. Este amplio
espectro de acción hace a ciprofloxacino el candidato idóneo
para el tratamiento tópico de la OE no complicada.
El preparado más utilizado es el ciprofloxacino al 0,3% con
o sin glucocorticoides (fluocinolona e hidrocortisona). El intervalo entre dosis es de 8 h y la duración del tratamiento es
de 7 días. Las ventajas e inconvenientes de su uso en asociación con los glucocorticoides son superponibles a los
preparados anteriormente citados. Su adecuación al espectro etiopatogénico de la enfermedad, su posología (3 veces
al día frente a las 4 veces de los preparados con aminoglucósidos), su buena tolerancia en aplicación sobre el oído
patológico (acidificación minimizada) y la ausencia o baja
frecuencia de reacciones de hipersensibilidad hacen que
sea el preparado de referencia o de primera elección en el
tratamiento de la OE. Si además se asocian glucocorticoides, las ventajas clínicas son aún más llamativas.
Los preparados con quinolonas no se han asociado a ototoxicidad evidente en ninguna publicación. Las reacciones locales no suelen pasar de un leve prurito o escozor y son poco
frecuentes28. La seguridad de ciprofloxacino tópico se hace
extensible también a la población pediátrica, dado que la absorción en el CAE e incluso en la mucosa del oído medio, en
casos de perforación timpánica, es prácticamente nula38-40.
En un estudio prospectivo y aleatorizado41, en el que se
comparó el tratamiento tópico con ciprofloxacino al 0,3%
con o sin hidrocortisona frente a polimixina B con neomicina e hidrocortisona en más de 700 pacientes, se observó
que la pauta con ciprofloxacino era más efectiva que la
combinación de aminoglucósido, polimixina y glucocorticoides. Además, ciprofloxacino asociado a corticoides mejoró
más rápidamente la sintomatología que ciprofloxacino solo.
Un estudio aleatorizado de 3 brazos42, en grupos paralelos y
multicéntrico reciente ha evaluado la eficacia y seguridad
de ciprofloxacino tópico (0,3%), ciprofloxacino con dexametasona (0,1%) y la asociación de neomicina, polimixina B e
hidrocortisona en 909 pacientes. La conclusión es que las
tasas de curación clínica y microbiológicas de los dos grupos tratados con ciprofloxacino son superiores a la combinación de aminoglucósido, polimixina y glucocorticoide tras
7 días de tratamiento. Los distintos fármacos se toleraron
bien y los efectos adversos fueron mínimos.
Con respecto al grado de cumplimiento del tratamiento con
ciprofloxacino tópico al 0,3% y al grado de satisfacción de los
pacientes, queda reflejado, en sendos trabajos, un grado de
satisfacción muy elevado para el producto por su fácil aplicación, con un grado de cumplimiento elevado tanto en población adulta como en la pediátrica. Falta, sin embargo, un grupo control en ambos trabajos que confirme los resultados43,44.
510
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
Durante mucho tiempo ha habido dudas sobre la posibilidad de que las quinolonas presenten efectos secundarios
en la edad pediátrica (tromboembolismo, trastornos psiquiátricos, musculoesqueléticos o artralgias), pero actualmente
hay suficientes series de niños tratados que avalan su seguridad45,46. El uso tópico, además, no ha presentado ningún
efecto adverso importante47,48.
Una condición especial es la OE localizada o el forúnculo de
CAE. El tratamiento debe realizarse mediante terapia antibiótica tópica y sistémica activa frente a S. aureus. Puede
emplearse cloxacilina o la asociación de amoxicilina con
ácido clavulánico. En pacientes adultos alérgicos a betalactámicos, una fluocinolona oral, ácido fusídico o clindamicina
pueden ser una buena alternativa. A diferencia de otras colecciones purulentas, no debe desbridarse de forma sistemática, excepto en casos en los que realmente el componente inflamatorio y de fluctuación sean evidentes.
Las OE de etiología micótica representan aproximadamente
un 10% de casos. Su incidencia es mayor en zonas con alta
humedad ambiental33,49,50. Pueden presentarse de forma
primaria oportunista tras tratamientos con antibióticos tópicos. A falta de preparados antimicóticos en preparación tópica ótica, antisépticos como el alcohol boricado, si se toleran
bien, son una opción buena y eficaz32.
Según los resultados obtenidos en los diferentes estudios
anteriormente citados, en los que se muestra mejoría clínica
superior con las pautas que asocian glucocorticoides tópicos, es de esperar que la clínica esté dominada por el dolor
de tipo somático en relación con la inflamación del conducto, tanto en su parte cartilaginosa como ósea. Por ello, el
tratamiento debe ir encaminado a disminuir la inflamación.
Fluocinolona es un glucocorticoide con actividad antiinflamatoria moderada de contrastada eficacia y seguridad que
ha sido ampliamente usado de forma tópica. Recientemente, fluocinolona en gotas óticas ha sido aprobada por la FDA
(Food & Drug Administration) en el tratamiento del eccema
de la otitis externa51.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis estándar suelen ser efectivos en la mayoría de los casos de OE. El
uso de glucocorticoides sistémicos se reservará para los casos clínicamente graves.
En la tabla 4 se resume la actitud terapéutica que se sigue
en la actualidad.
Complicaciones de la otitis externa
Generalmente, la OE tiene una evolución benigna. Sin embargo, es importante que el clínico no menosprecie esta infección, porque pueden presentarse complicaciones graves,
sobre todo en pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
Las complicaciones de la OE varían desde afecciones leves de
las estructuras locales a la OE necrosante, con posible riesgo
para la vida del paciente. Entre las complicaciones se cuentan
la estenosis del conducto, la perforación de la membrana timpánica, la diseminación regional de la infección en forma de
celulitis del pabellón auricular, pericondritis y parotiditis y progresión a OE maligna u osteomielitis de la base del cráneo.
La OE maligna es una infección progresiva y que afecta al
CAE, tejidos circundantes y la base del cráneo. Está producida fundamentalmente por P. aeruginosa52,53. Aparece en
pacientes con las defensas inmunitarias disminuidas, sobre
todo pacientes ancianos diabéticos (90%), generalmente
dependientes de la insulina y mal controlados, pero hay formas en el adulto joven y el niño. La OE media (OEM) no
coincide necesariamente con un período de hiperglucemia.
La respuesta inmunitaria de los pacientes diabéticos está alterada debido a mala migración, menor quimiotaxis y fago-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
TABLA 4
Pautas de tratamiento recomendadas para la otitis externa
Entidad patológica
Otitis externa difusa (OED)
Tratamiento de elección
Alternativa terapéutica
Tratamiento tópicoa con ciprofloxacino 0,3%,
4-6 gotas/8 h durante 7 díasb, asociado o no
a glucocorticoides (fluocinolona
o hidrocortisona)c
Tratamiento tópicoa con aminoglucósido
(gentamicina, tobramicina o neomicina)d
con polimixina B o E, 4-6 gotas/4-6 h durante 7 días, asociado
o no a glucocorticoides (fluocinolona o hidrocortisona)c
Acidificantes del medio (ácido acético o alcohol boricado)e
Otitis externa localizada (OEL)
Tratamiento tópico con ciprofloxacino 0,3%,
4-6 gotas/8 h durante 7 días, asociado o no
a glucocorticoides (fluocinolona o hidrocortisona)c
+
tratamiento sistémico con un betalactámico
(cloxacilina o la asociación de amoxicilina
con ácido clavulánico)
Tratamiento tópico con ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas/8 h
durante 7 días, asociado o no a glucocorticoides
(fluocinolona o hidrocortisona)c
+
tratamiento sistémico con ácido fusídico o clindamicina
a
La vía sistémica está indicada en casos rebeldes, cuando haya afectación del pabellón auricular y en la infección recidivante. El tratamiento de elección es ciprofloxacino 500 mg/12h. En
niños puede emplearse un betalactámico con actividad frente a P. Aeruginosa.
En pediatría se recomiendan dosis de 2-3 gotas (cada 8 h durante 7 días).
c
La asociación de un glucocorticoide está indicada en caso de inflamación (edema) importante del conducto auditivo externo.
d
Riesgo de toxicidad en presencia de perforación timpánica.
e
Posible intolerancia local.
b
citosis defectuosa de los leucocitos polimorfonucleares, que
causan una disminución de la respuesta del huésped a P.
aeruginosa. También se ha demostrado que el cerumen de
los pacientes diabéticos tiene un pH elevado en comparación con el de individuos sanos, lo que nos ayudaría a explicar la mayor incidencia de OE en diabéticos. Otras afecciones que predisponen a la aparición de OEM son: leucemia,
sida, tratamientos con quimioterapia o con corticoterapia en
dosis altas y la hipogammaglobulinemia.
En los pacientes con sida la mayor parte de los casos se deben a P. aeruginosa, pero se han descrito casos aislados
producidos por Aspergillus spp.
La OEM en niños diabéticos o con otros trastornos que cursan con inmunodepresión tiene una presentación clínica diferente a los adultos, ya que éstos tienden a tener un inicio
y una respuesta más lentos y progresivamente más insidiosos. Los niños con OEM pueden estar más graves en la presentación inicial con fiebre, leucocitosis y bacteriemia por P.
aeruginosa. La membrana timpánica y el oído medio están
afectados con más frecuencia en niños, que presentan más
comúnmente parálisis del nervio facial54.
P. aeruginosa es el patógeno más común en la OEM. También se ha informado que Aspergillus spp. produce OEM,
por lo común en los pacientes inmunodeprimidos, y generalmente se diagnostica mediante biopsia quirúrgica o en
las necropsias. La presentación clínica de la OEM producida
por Aspergillus spp. es algo diferente de la producida por P.
aeruginosa. La causada por el hongo suele comenzar en el
oído medio o la mastoides, y no en el conducto auditivo externo52,55. El tratamiento más adecuado para la OEM producida por Aspergillus spp. es anfotericina B o voriconazol en
períodos prolongados.
El tratamiento se basará en un control estricto de la diabetes, administración de antibióticos por vía parenteral y gotas
óticas (activas frente a P. aeruginosa).
Debe realizarse una aspiración y limpieza del CAE hasta
que desaparezca el tejido de granulación, tomar muestras
para cultivo y solicitar antibiograma. Hay que evitar los fármacos que puedan producir complicaciones como ototoxicidad y nefrotoxicidad.
Ciprofloxacino es una quinolona que se ha utilizado sola y
en combinación con otros antibióticos para tratar la OEM.
Este antibiótico tiene una importante actividad in vitro contra P. aeruginosa y penetra de modo eficaz en el hueso56. La
duración media del tratamiento de ciprofloxacino, tanto por
vía sistémica como local, es de 9 semanas. Se ha asociado
rifampicina con ciprofloxacino para prevenir el desarrollo de
resistencia en pseudomonas. El tratamiento antibiótico ha
mejorado considerablemente el pronóstico de las OEM.
Chandler57 refiere una mortalidad del 46% en el período del
tratamiento quirúrgico frente al 20% para el tratamiento medicamentoso.
Como criterio de curación, no hay que basarse sólo en la
desaparición de la otorrea, de la otalgia y del tejido de granulación del CAE, sino en una serie de datos clínicos, gammagráficos y radiológicos.
Se ha utilizado oxígeno hiperbárico como tratamiento coadyuvante en casos refractarios de OEM58. El tratamiento quirúrgico suele ser decepcionante y consiste en el desbridamiento quirúrgico del tejido afectado, que puede incluir
mastoidectomía radical, parotidectomía total, escisión del
cóndilo y rama ascendente de la mandíbula.
Prevención de la otitis externa
La prevención debe incluir la información al paciente sobre
los factores de riesgo que favorecen la aparición de OE,
como evitar la manipulación de la piel del conducto, la limpieza demasiado enérgica y el rascado con cuerpos extraños, ya que pueden producir laceración del conducto, que
es el primer paso para la inoculación y extracción de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones. En pacientes con eccema de CAE que presentan prurito, el tratamiento con medicamentos tópicos con bajo pH, con o sin
esteroides, es el más eficaz.
En los niños, los dos factores que más favorecen la aparición de OE son la higiene agresiva del oído y el baño en piscinas. Además de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los oídos de sus hijos para limpiarlos es
recomendable aconsejar a los niños, sobre todo en casos
recurrentes, un correcto secado, con toalla, de los oídos al
salir del baño en las piscinas. En algunos casos es aconsejable el empleo de gotas acidificantes como prevención (ácido bórico o ácido acético al 2%)6,23.
Criterios de derivación al otorrinolaringólogo
El pediatra visita a la mayoría de los niños con OE (57%) y
hasta un 93% el conjunto de pediatras, médicos de familia y
servicios de urgencias. Sólo un 7% aproximadamente llega
al otorrinolaringólogo23,31,40. Ello da idea de que habitualmente es un proceso benigno que evoluciona favorablemente.
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
511
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
Sin embargo, hay algunas situaciones en las que la colaboración del especialista es necesaria: dudas en el diagnóstico,
imposibilidad de ver el tímpano, mala evolución (sin mejoría
con 7 días de tratamiento local), presencia de complicaciones
(OE con fiebre, que requerirá cultivo y probablemente tratamiento parenteral) y necesidad de toma de muestras. En
todos estos casos será necesario remitir al paciente al otorrinolaringólogo.
Desde la atención primaria debería plantearse la derivación
al otorrinolaringólogo en los casos de OE que presenten59:
– Edema importante del conducto auditivo externo que limite la aplicación y, por ello, la penetración de gotas tópicas.
El nivel especializado podría, ante esta situación, colocar
gasa de bordes o sistemas tipo pope otowick, que aseguran
la llegada de la medicación al oído.
– Una importante celulitis subcutánea, que dificulte el diagnóstico diferencial con una mastoiditis, habida cuenta de la
peligrosidad y complicaciones respecto a morbimortalidad
de ambas.
– Fiebre termometrada, ya que ésta puede asociarse a un
proceso de OM supurada.
– Un fracaso del tratamiento tras 10 días de cualquier OE.
– Ante una sospecha de OE maligna en paciente con diabetes o inmunodepresión.
– Ante pacientes que presenten OE en el postoperatorio de
cirugía otológica.
Conclusiones
Tras revisar las distintas cuestiones que se plantearon durante la actividad de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento antimicrobiano de las OE se pueden emitir las siguientes recomendaciones:
1. En la práctica clínica habitual no es necesario disponer de
cultivo de la secreción del CAE para el tratamiento de la OE.
2. El tratamiento de primera elección es ciprofloxacino tópico, por su mejor tolerancia, cómoda dosificación, ausencia
de efectos secundarios y capacidad de sensibilización, respecto a las terapias anteriormente utilizadas.
3. El tratamiento analgésico concomitante (paracetamol,
AINE) es fundamental.
4. El tratamiento por vía oral se reservará para los pacientes
que desarrollen alguna complicación o con mala respuesta
al tratamiento tópico. Se utilizará un antibiótico activo frente
al germen más comúnmente aislado en los cultivos (P. aeruginosa).
5. La duración del tratamiento más coste-efectiva es de 7 días.
6. La derivación al otorrinolaringólogo se realizará en los casos seleccionados.
7. Es importante educar a los pacientes sobre los factores
favorecedores de la OE.
Agradecimiento
Este artículo ha sido revisado por el Dr. Josep Mensa Pueyo, del
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Martínez Devesa P, Willis CM, Capper JWR. External auditory canal pH
in chronic otitis externa. Clin Otolaryngol. 2003;28:320-4.
2. Friedman I, Arnold W. Pathology of the ear. Nueva York: Churchill-Livingstone; 1993.
3. Van Asperen IA, De Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JF,
Van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ.
1995;311:1407-10.
512
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
4. Pino Rivero V, Trinidad Ruiz G, González Palomino A, Pardo Romero G,
Pantoja Hernández CG, Marcos García M, et al. Consideraciones acerca
de emergencias por ENT. Análisis de 30.000 pacientes en 10 años. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2005;56:198-201.
5. Halpern MT, Palmer CS, Seidin M, Lee NJ. Treatment patterns for otitis
externa. J Am Board Fam Pract. 1999;12:1-7.
6. Beers SL, Abramo TJ. Otitis externa Review. Pediatric Emergency care.
2004;20:250-3.
7. Lucente FE. External otitis. En: Gates GA, editor. Current terapy in otolaryngology head and neck surgery. Philadelphia: BC Deker; 1990.
8. Lorente J, Maeso J, Mateu F, Piñas J, Gasser I, Quesada P. Etiología de
las otitis externas: comparación de la bacteriología en verano e invierno.
Acta Otorrinolaring Esp. 1990;41(supl 1):55-6.
9. Lorente J, García M, Asarta I, Basser I, Companyo C, Perelló E. Estudio
epidemiológico de 125 pacientes diagnosticados de otitis externa. Abstracts XV Congreso Nacional de la S.E. de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial. Cádiz 19 al 23 de septiembre de 1993.
10. Senturia BA, Marcus MD, Lucente FE. Diseases of the external ear, 2nd
ed. Nueva York: Grune & Stratton; 1980.
11. Kuczkowski J, Samet A, Brzoznowski W. Bacteriologic evaluation of otitis
externa and chronic otitis media. Otolaryngol Pol. 2000;54:551-6.
12. Perry ET. The human ear canal. Springfield: Charles C. Thomas; 1957.
13. Clark WB, Brook I, Blanki D. Microbiology of external otitis. Otolaryngol
Head neck Surg. 1997;116:23-5.
14. Mugliston T. Otomycosis. A continuous problem. J Laryngol Otol. 1985;
993:327-33.
15. Schrader N, Isaacson G. Fungal otitis externa —its association with fluoroquinolone eardrops. Pediatrics. 2003;111:11-23.
16. Martínez BA, Montejo M, Aguirrebengoa K, Aguirre C. Otomastoidiitis
caused by Aspergillus in AIDS. Enf Infect Microbiol Clin. 1997;15:200-2.
17. Cipriani C, Taborelli G, Gaddia G. Production rate and composition of cerumen: influence of sex and season. Laryngoscope. 1990;100:275.
18. Petrakis NL, Doherty M, Lee RE, Smith SC, Page NL. Demonstration and
implications of lysozyme and immunoglobulins ín human ear wax. Nature. 1971;229:119.
19. Driscoll PV, Ramachandrula A, Drezner DA, Hicks TA, Schaffer SR. Characteristics of cerumen in diabetic patients: a key to understanding malignant external otitis? Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;109:676.
20. Sander B. Otitis externa. A practical guide to treatment and prevention.
Am Fam Physician. 2001;63:927-36.
21. Nussinovitch M, Rimon A, Volovitz B, Raveh E, Prais D. Cotton-tip application is a leading cause of otitis externa. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.
2004;68:433-5.
22. Hansen UD. Otitis externa among users of private swimming pools.
Ugesk Laeger. 1997;159:4383-8.
23. Hugues E, Lee JH. Otitis externa. Pediatrics in Review (español). 2001;
22:307-12.
24. Asperen IA, Rover CM, Schijven JF, Oetomo SB, Schellekens JFA, Van Leeuwen NJ, et al. Risk of otitis externa after swimming in recreational fresh
water lakes containing Pseudomonas aeruginosa. BMJ. 1995;311:1407-10.
25. Hawke M, Wong J, Krajden S. Clinical and microbiological features of otitis externa. J Otolaryngol. 1984;13:289-95.
26. De la Flor i Brú J. Otitis media: complicaciones y tratamiento. Otitis externa. Pediatr Integral. 2005;9:221-8.
27. Myer CM. The evolution of ototopical therapy: from cumin to quinolones.
Ear Nose Throat J. 2004;83:9-11.
28. Dobar JE. Evolution of management approaches for otitis externa. Pediatr Infect Dis J. 2003;22:299-308.
29. Hannley MT, Denneny JC, Holzer SS. Consensus panel report. Use of
ototopical antibiotics in treating 3 common ear diseases. Otolaryngol
Head Neck. 2000;122:934-40.
30. Rutka J. Acute otitis externa: treatment perspectives. Ear Nose Throat J.
2004;83:20-2.
31. Mc Coy S, Sep ER, Besser RE. Anticrobial prescribing for otitis externa in
children. Ped Infect Dis J. 2004;23:181-3
32. Brook I. Treatment of otitis externa in children. Paediatr Drugs.
1999;1:283-9.
33. Morden NE, Berke EM. Topical fluoroquinolones for eye and ear. Am
Fam Physician. 2000;62:1870-6.
34. Tsikoudas A, Jasser P, England RJ. Are topical antibiotics necessary in
the management of otitis externa? Clin Otolaryngol. 2002;27:260-2.
35. Diagnosis and treatment of acute otitis externa. An interdisciplinary update. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1999;176:1-23.
36. Sabater F, Maristany M, Mensa J, Villar E, Traserra J. Estudio prospectivo, doble ciego, randomizado de la eficacia de ciprofloxacino tópico versus gentamicina tópica en el tratamiento de la otitis media crónica supurada simple y de la otitis externa difusa. Acta Otorrinolaringol Esp. 1996;
47:217-20.
37. Lorente J, Sabater F, Maristany M, Jiménez R, Menem J, Viñas J, et al.
Estudio multicéntrico, comparativo de la eficacia y tolerancia de ciprofloxacino tópico (0.3%) versus gentamicina tópica (0.3%) en el tratamiento
de la otitis media crónica simple no colesteatomatosa en fase supurativa.
Anales Iber Amer. 1995;5:521-532.
38. Becvarovski Z. Absorption of intrtympanic topical antibiotics. Ear Nose
Throat J. 2004;83:18-9.
39. Clarós P, Sabater F, Clarós A Jr, Clarós A. Determinación de niveles
plasmáticos de cirofloxacino en niños tratados con ciprofloxacino 0.2%
con perforación timpánica. Acta Otorrinolaringol Esp. 2000;51:97-9.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
LORENTE-GUERRERO J ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS OTITIS EXTERNAS
40. Ruben RJ. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for otitis externa. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:108-10.
41. Pistorius B, Westberry K, Drehobl M, Williams D, Bock T, Lucente FE, et
al. Prospective, randomized, comparative trial of ciprofloxacin otic drops,
with or without hydrocortisone, vs. polymyxin B-neomycin-hydrocortisone otic suspension in the treatment of acute diffuse otitis externa. Infectious Diseases in Clinical Practice. 1999;8:387-95.
42. Conroy PJ. New quinolones/steroid combination for topical treatment of
acute otitis: early –and late-phase study results. Ear Nose Throat J.
2003;82:8-10.
43. Llanes Domingo S. Estudio epidemiológico de satisfacción, cumplimiento
terapéutico y efectividad del tratamiento de la otitis en el paciente pediátrico. Acta Pediatr Esp. 2001;59:379-84.
44. Sambola Cabrer I. Estudio epidemiológico de satisfacción del paciente y
cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la otitis. ORL-DIPS.
2001;28:21-7.
45. Yee CL, Duffy C, Gerbino PG, Stryker S, Noel GJ. Tendon or joint disorders in chidren after treatment with fluoroquinolones or azithromycin.
Pediatr Infect Dis J. 2002;21:525-9.
46. Pichichero ME, Arguedas A, Dagan R, Sher L, Saez-Llorens X, Hamed K,
et al. Safety and efficacy of gatifloxacin therapy for children with recurrent acute otitis media (AOM) and/or AOM treatment failure. Clin Infect
Dis. 2005;41:470-8.
47. Grady R. Safety profile of quinolone antibiotics in the pediatric population. Pediatr infec Dis J. 2003;22:1128-32.
48. Cross JT. Fluoroquinolonas. Seminars in pediatric Infectious Diseases.
2001;12:211-23.
49. Halpern MT, Palmer CS, Seidlin M. Treatment patterns for otitis externa.
J Am Board Fam Pract. 1999;12:1-7.
50. Jones RN, Milazzo J, Seidlin M. Ofloxacin otic solution for treatment of
otitis externa in children and adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
1997;123:1193-200.
51. FDA: NDA (New Drug Administration), 21-930.
52. Barrow HN, Levenson MJ. Necrotizing “malignant” external otitis ecaused by Staphylococcus epidermidis. Arch Otolaryngol head Neck Surg.
1992;118:94-9.
53. Lecube A, Hernández C, Lorente J, Quesada JL, Simó R. Otitis externa
maligna y diabetes: descripción de cuatro casos. Revista Clínica Española. 1999;199:817-19.
54. Rubin J, Yu VL, Stool SE. Malignant external otitis in children. J Pediatr.
1988;113:965-70.
55. Weinroth SE, Schessel D, Tuazon CU. Malignant otitis externa in AIDS
patients: case report and review of the literature. Ear Nose Throat J.
1994;73:772-4, 777-8.
56. Gehanno P. Ciprofloxacin in the treatment of malignant external otitis.
Chemotherapy. 1994;40 (suppl 1):35-40.
57. Corlieu P. Ostéomyélite de la base du crène. Drugs Dis. 1990;6:67-72.
58. Gilain L, Labroue M, Aidan D, Ragu MP, Planquart X, Peynegre R. Value of hyperbaric oxsygen therapy in the treatment of malignant otitis
externa. Apropos of a case. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1993;110:
50-4.
59. García Purriños F, Márquez F, Montalt J, Sanabria J. Cursos de ORL en
Atención Primaria “Abordaje en Atención Primaria”. Barcelona: Mayo Ed.;
2005. p. 35-7.
FE DE ERRATAS
En el trabajo «Derivación sin visita desde los servicios de urgencias hospitalarios: cuantificación, riesgos y grado de satisfacción», de
O. Miró et al (Med Clin [Barc]. 2006;126:88-93), ha aparecido un error en las figuras. El texto y el orden de los pies de figura son correctos, pero no el contenido de las figuras, que está intercambiado.
En el artículo «Prevención y control de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia» (Med Clin [Barc]. 2006;126:143-51)
aparecen dos errores. En primer lugar, el nombre correcto del segundo autor debe ser «Jaime Feliú-Batlle» y no «Jaime Feliú-Batle».
Por otro lado, en la tabla 3, en el apartado «Retardada (días 2-5)», donde pone «1) Antagonistas de la 5-TH3 v.o. + dexametasona
8 mg/día cada 3 días + aprepitant 80 mg/día cada 2 días» debe poner «1) Dexametasona 8 mg/día cada 3 días + aprepitant
80 mg/día cada 2 días».
En el trabajo «La amenaza de una pandemia humana por gripe aviar», de J. Vaqué-Rafart (Med Clin [Barc]. 2006;126:183-88), han
aparecido dos errores. Donde pone «La inefectividad de la gripe...» (pág. 185, segundo párrafo, línea 19, columna izquierda), debería
aparecer «La infectividad de la gripe...». Por otro lado, en la misma página, en la línea 6, columna derecha, donde dice «núcleos goticulares (= 5 µm)», debe decir «núcleos goticulares (≤ 5 µm)».
Med Clin (Barc). 2006;126(13):507-13
513