CAPILAR MUSCULAR.

Revista Médica de Costa Rica y Cenlroamérica L11 (533) 139 • 146; 1995
VASCULAR PERIFERICO
REVASCULARIZACION DE LOS MIEMBROS
INFERIORES YEFECTO SOBRE EL LECHO
CAPILAR MUSCULAR.
SUMMARY
The effeet tbat over the muscle capillary bed
produces a revascuJarisation method, bas
been studied in arteriosclerotic males with
dimc arterial occlusion. Their ages oscillated
between 59 and 79 years old, they all were
chronic smokers as and none of them diabetic. A small longitudinal sample of the gastronenúus muscle was removed for its histologic analysis and recount of Ibe number of
permeable muscle capillaríes, three montbs
before performance of any surgical lower
Iimb revascularisation act, each patient was
used as seJf control.
A clear tendency to increase the number of
permeable capillaríes was detected when the
surgical revascularisation procedure main!ained its patency beyond three monlbs (P<
0.(05). The increase is due the growth in the
" Cirujano especialista en V aseular Periférico. Hospital
Monseñor Sanabria. Punlarenas.
offerent arterial pressure toward tbe muscJe
bed analyzed. Resides it has bappened an
increase in the muscJe oxigen pressure
restoring in these patients their macro and
microcirculation system. The prosthetic
material dones and tbe quality of !he distal
arterial tree had been also discussed.
INTRODUCCION
La oclusión crónica de la arteria femoral superficial, es la lesión más frecuente de la enfermedad arteriosclerótica del hombre (l4).EI tratamiento reconstructivo quirúrgico,impulsado por
Linton y Darlin (4) es hoy universalmente aceptado,sus indicaciones,pronóstico y limi taciones
han sido señaladas y establecidas (2,5,6,14).
El sustituto arterial empleado, así como la calidad del lecho vascular distal ( determinado por
la resistencia periférica de salida), son los factores principales señalados como determinantes
140
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
de la funcionalidad a largo plazo, de los puentes femoropoplíteos (2,3,21).La arteriola aferente, con su esfínter precapilar gobierna ambos:Resistencia periférica y flujo capilar
(23).En pacientes con enfermedad arteriosclerótica generalizada, la funcionalidad del puente
dependerá del estado de este lecho. El flujo capilar en reposo, se realiza a través de canales
preferenciales (23), siguiendos mecanismos dinámicos de cierre y apertura (movimiento capilar) (23) a fin de mantener el equilibrio del medio.En el territorio muscular la función capilar
se rige por:
a) Presión capilar de entrada (pre-capilar)
b) Estado metabólico
Teóricamente al caer la presión arterial aferente,e1 número de capilares permeables en esta región se reducirá (I). Esta condición es característica en pacientes con oclusiones arteriales
segmentarias, en los cuales es posible registrar
una caída de la presión arterial aferente, en un
territorio muscular (por ejemplo la pantorrilla),
la manifestación clínica, se hará evidente al ser
incrementadas las demandas metabólicas, de tal
manera que el paciente comienza a claudicar.
Es de esperar que al restablecer el flujo arterial
a niveles normales, el número de capilares permeables se incrementará. Hemos tratado de
confirmar esta hipótesis en un estudio autocontrolado, en pacientes masculinos que acudieron
al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios. La presente investigación intenta pronosticar la funcionalidad del
procedimiento quirúrgico, mediante el recuento, en etapa temprana, del número de capilares
musculares permeables, usando como indicador
la respuesta temprana observada en el lecho capilar muscular.
MATERIALES Y METOnOS.
Se seleccionó a diez pacientes, estudiados y
diagnosticados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios, todos masculinos y sus edades oscilaron entre 59
y 79 años. Se obtuvo consentimiento oral y escrito de todos, quienes aceptaron voluntaria-
CUADRO 1/ 1
REQUISITOS
CATEGORIA DE PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO
Cl-ASIFICACION
FUNCIONALES
ISQUEMICOS
# DE PACIENTES CARACfERISfICAS
Qaudicante a menos de
5
5{) watt!o (.)
3
3
Indicación Laboral
Dolor de Reposo +
Úlceras Isquémicas
Gangrena
(.) 1 Walt : Igual 3.3 MI'S.
mente su participación en el estudio. Las siguientes categorías clínicas fueron empleadas
para clasificar a cada uno de los pacientes y a la
vez llenar los requisitos necesarios para la indicación quirúrgica ( Ver cuadro No.l).
INDICACIONES PARA CIRUGIA
En ocho pacientes, se realizó el procedimiento
quirúrgico para tratar la claudicación intermitente, en tres de los cuales fue indicado por interferir con los hábitos normales de vida, o bien
por indicación laboral. En tres pacientes, la indicación quirúrgica fue establecida para tratar
el dolor en reposo, la úlcera isquémia y/o el estado de grangrena y a fin de prevenir la amputación. Uno de estos pacientes ingresó con signos
francos de isquemia aguda; con dolor, cianosis
y frialdad del miembro afectado y procedimiento de revascularización se empleó como método
para salvar la extremidad.
ESTUDIOS NO INVASIVOS
Debido a las limitaciones técnicas del Servicio,
unicamente se realizó toma de presión arterial
sistólica mediante el uso de un detector de flujo
arterial ultrasónico ( Doppler), en todos los casos, antes y después de una prueba estandarizada de esfuerzo, este procedimiento se repitió
tres meses después de la cirugía.
ESTUDIO ANGIOGRAFICO
En todos los pacientes se realizó preoperatoriamente una arteriografía femoral, a fin de esta-
Fernández: Revascularización de Miembros
blecer la calidad del árbol arterial proximal y
distal, el grado y el nivel de enfermedad arteriosclerótica oclusiva (4). Uno de los pacientes
presentó tres vasos infrapaterales permeables
(exelente salida). Seis pacientes presentaron
dos vasos infrapatelares permeables (buena salida). Un paciente presentó unicamente un vaso
permeable a nivel infrapatelar (regular salida).
Tres pacientes presentaron oclusión completa,
sin evidencia de ninguna rama arterial infrapatelar permeable (mala salida).
CUADRO # 2
FAcroRES DE RIESGO ASOCIADO
EDAD
TAllACO ALCOHOL
63
•
•
•
•
67
•
68
•
•
59
59
62
71
71
79
•
•
RT.A.
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
SI
NO
sr
NO
NO
SI
SI
NO
NO
....
....
....
....
..
D.M.
OTRos
NO
141
mera biopsia fue tomada al inicio del procedimiento quirúrgico de revascularización. La segunda biopsia muscular se obtuvo, bajo anestesia local tres meses después del procedimiento
quirúrgico. La muestra fue llevada en fresco al
laboratorio de patología, en suero fisiológico.
Se fijó en formalina por lo menos durante 24
horas, luego fue tratado con alcohol y cortaba
transversalmente en bloques de parafina teñida
con hemotoxilina-eosina. Se revisaron las
muestras y se marcaron los campos.
I-Identificación y marca de capilares.
2-Bajo aumento de 25x, se contaron 5 campos
al azar, obteniendo un promedio del número de
fibras musculares, con el número de capilares
permeables.
SI
NO
SI
NO
NO
NO
SI
SI
• El tabaquISmO como factor predominante. es colJll1n a lodOll 1011 casos.. con un
promedio mInimo de doa atlas de evolucioo. en cada caso.
•• Al momento del estudio ninglln paciente era di~ico.
... En el apartado de olrCl& factores. el más frecuente encontrado. fue la hipM:obcromc:aia, IWlque en ningdn calO le diagnosticó como seYe1'a.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Todos los pacientes eran tabaquistas crónicos
de larga evolución (mínimo 12 años, 20 cigarrillos por día). Tres pacientes eran hipertensos
con tratamiento médico a la fecha. Ningún paciente al momento del estudio había sido diagnosticado como diabético y las pruebas rutinarias de glicemia en ayunas, estaban dentro de
valores normales. Cuatro pacientes presentaron
niveles elevados de colesterol y tríglicéridos
(Ver cuadro No.2)
ESTUDIO HISTOLOGICO
Descripción
Empleando técnica aséptica, y sin usar instrumentos traumáticos, una porción muscular longitudinal de aproximadamente 0.5 x 1.0 cm, fue
seccionada del músculo gastronemios. La prí-
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Se practicaron nueve puentes femoropoplíteos,
una dilatación intraluminal, mediante arteriotomía transfemoral y en un caso se realizó endarterectomía con profundoplastía. Cinco de los
puentes femoropoplíteos fueron suprapaterales,
empleando vena safena autógena como sustituto arterial , en uno de esos procedimientos se
empleó la modificación de la técnica, reportada
por Hall (9), dejando la vena "in situ" con extirpación previa de las válvulas venosas. En cuatro de los pacientes se practicó puente femoropoplíteo infrapatelar, en sólo uno de estos se
pudo emplear vena safena como prótesis. En
otro se empleó una prótesis de Gore-tex, con
revestimiento espiral plástico no corruglabe , y
a los dos restantes fue necesario , debido a las
malas condiciones de la vena, colocarles Un
puente con material mixto empleando Dracón y
vena , anastomosando el segmento venoso a la
porción distal. En uno de los pacientes en que
las condiciones arteriales distables no eran adecuadas; únicamente se le practicó endarterectomía y profundoplastía, con parche de vena (11,
12). Finalmente a un paciente se le practicó dilatación intraluminal de dos segmentos arteriales (ilíaco y femoral superficial izquierda).
PRESENTACION DE DATOS Y
ESTADISTICA
142
Revista Médica de Cosla Rica y Centroamérica
Todos los datos se presentan como un valor medio de grupo ± error estandar. Análisis estadístico con test de estudiantes ha sido usado para
comparar variables dependientes.
RESULTADOS
El seguimiento en cada caso estuvo a cargo de
uno de los autores, quienes personalmente examinaron e interrogaron a todos los pacientes.
La evaluación post-operatoria incluyó:
a)Interrogatorio sobre la presencia de síntomas.
b)palpación de pulsos distales al puente femoropoplíteo
c )Toma de presión en tobillo posterior a la
prueba estandartizada de esfuerzo.
RESULTADOS INMEDIATOS
Del total de procedimientos quirúrgicos realizados al momento del primer control (15 días).
Diez eran permeables, con pulsos distales evidentes. En uno (paciente con prótesis de Goretex), no se logró identificar mediante palpación
pulsos distales, pero tampoco había datos agudos de isquemia.
No se realizó a la fecha amputación alguna
dentro de este grupo de pacientes.
oclusión inmediata (primeras 24 horas), y no
fue posible recanalizarlo a pesar de realizársele
revisión temprana y tratamiento con anticoagulantes. Finalmente el paciente en el que se im·
plantó una prótesis de Gore - Tex, se considero
permeable hasta la octava semana.
RELACION ENTRE REVASCULARIZA·
CION y PRESION EN TOBILLO.
El estudio comparativo de la presión sistólica
del tobillo , con la presión sistólica del brazo,
posterior al ejercicio (prueba estandarizada de
esfuerzo) y previo tratamiento, dio como resultado un valor medio de 0.560±0.1O. Este valor
tres meses posterior al tratarniebnto quirúrgico
fue de 0.733±O.IO. Valor comparativamente
mayor, que no alcanzó grado alguno de significancia.
RELACION ENTRE REVASCULARIZA·
CION y NUMERO DE CAPILARES.
CUADRO 1/3
COMPLICACIONES
SANGRADO LOCAL
RELACION ENTRE MATERIAL PROS·
TETICO EMPLEADO y PERMEABILIDAD TEMPRANA.
Del total de puentes femoropoplfteos empleando vena safena autógena como sustituto arterial, cinco de ellos suprapatelares, al momento
de su último control, presentaban pulsos pedios
de buena calidad. Uno infrapatelar en el que se
usó al igual que los anteriores, vena safena autógena , también tenía pulsos pedios palpables.
De los dos pacientes a los que se les practicó
puente infrapatelar con sustituto arterial mixto
(Dracón-vena) uno de ellos se presentó a la
consulta a las' diez semanas posterior a la cirugía, con el puente aún permeable, pero con sintomatología de isquemia. Este paciente en su
control posterior (semana número doce) tenía
su puente ocluido. El otro paciente, en el que
también se empleó material mixto, presentó
Hematoma inguinal colJ4lle.sivo. con
oclllSi6n del Bypass que obligó a expl().
raciÓD en las primeralJ 24 horas. en tres
=os.
INFECCION
De tteridas. con predominio de infección
a niVel de región inguinal. en dos casos..
que obligó a posterior reingreso, para
curación a Jos pacientes.
La tendencia general en todos los pacientes en
los cuales se practic6 algún procedimiento de
revascularizaci6n fue el de incrementar el número de capilares permeables por fibra muscular, el valor medio inicial de capilares por fibra
fue de 0.467 ± 0.004 (n = 9), que comparado
con el valor final de 1.00 ± 0.11 (n=9), mostró
un incremento promedio alrededor de un 50%
siendo este altamente significativo P<O.005. fute incremento fue más notorio en aquellos pacientes en los cuales el procedimiento quirúrgico aún está permeable.
RELACION ENTRE EL NUMERO DE CA·
Fernández: Revascularización de Miembros
143
PILARES Y EL INDICE BRAZO-PIERNA.
En todos los pacientes, en los cuales, las prótesis se mantiene permeables hubo un incremento
en el número de capilares y por tanto en la presión sistólica a nivel del tobillo, con la cual se
pudo establecer una relación entre el incremento en el número de capilares con respecto al incremento en el índice brazo pierna el que al ser
analizado estadísticamente mostró un valor altamente significativo P<O.OO6 (n=6). Cabe anotllUY~lA MU:SLULU (liastroneml0S). hn mayor aumento, se
observa la gran ausencia de vasos capilares, aunque las carac-
terísticas de las fibras se mantienen normales, pero pálidas
(Biopsia Pre-operatoria).
BIOPSIA DE MUSCULO (Gastronemios). Muestras fibras
musculares de aspecto normaL Se observan una ausencia
importante de capilares. Los pocos que se observan son de
pared gruesa y JXlco calibre. (Biopsia prc-operatoria)
lar que no hubo complicación alguna por la toma de biopsia muscular.
Complicaciones (Ver cuadro N 3)
BIOPSIA MUSCULAR (Gastronemios). Se observa gran cantidad de vasos capilares. Muchos de ellos neo-fonnados, dilatados y de pared delgada (Biopsia Pre~operatoria).
BIOPSIA MUSCULAR (Gastroncmios). Fibras musculares de
aspecto normal. Se observa la gran cantidad de vasos capilares
neo-fonnados y dilatados, de pared delgada. (Biopsia PostOperatoria).
DISCUSION
En términos generales la función primaria de la
microcirculación consiste en abastecer de combustible metabólico a los tejidos periféricos y
eliminar de ellos los catabolitos (8, 23). Es un
hecho establecido que el flujo sangíneo total
que irriga a un órgano, puede variar considerablemente según diversos estímulos sistémicos
144
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica
(8); así en condiciones de demanda aumentada
el suministro general de sangre se ajusta a la
demanda. Estos mecanismos están controlados
por la reacción del músculo liso vascular
(8,17), los cuales son también eficientes en grado menor, aún cuando los conductos arteriales
de la macrocirculación se encuentren afectados
por enfermedad oclusiva crónica (17). En esta
condición particular, cuando el suministro de la
circulación colateral no es adecuado, el tratamiento quirúrgico (reconstrucción vascular) de
los grandes vasos, tienen gran valor (17,20). La
repercusión hemodinámica que sobre el lecho
capilar produce la enfermedad oclusiva arterial
de los grandes vasos, ha sido previamente señalado por Gaethgens (7)- Schmid-Schobein (17),
los cuales señalan, que la mayor perturbación
de músculos esqueléticos con enfermedad vascular oclusiva crónica, es causada por una distribución desigual del flujo capilar en reposo,
con lo cual algunos territorios musculares están
bien perfundidos,mientras que otros gozan de
una perfusión inadecuada. La observación cuidadosa y el análisis de los pacientes, con claudicación intermitente son necesarios para obtener los datos fundamentales sobre la etiología
de la misma (5,6). La localización y gravedad
de la enfermedad oclusiva crónica, son determinantes en su tratamiento apropiado. El diagnóstico se facilita, con las investigaciones vasculares de laboratorio (13) y las pruebas estandarizadas de esfuerzo con toma de presión sistólica
a nivel del tobillo (19). La validez de estos métodos ha sido analizado previamente por Yao et
al (22) y Strandness (15, 16). La indicación de
tratamiento quirúrgico en los pacientes con
enfermedad oclusiva crónica de los miembros
inferores, ha sido también establecida previamente por De Wesse (6) Rutherford (14) y recientemente analizadas por De Brito (5).
En el presente estudio las indicaciones quirúrgicas fueron establecidas de acuerdo a estos criterios arriba referidos y representados en el cuadro No.l. El uso de la vena safena autbgena
(realizado en seis del total de nuestros casos),
sus ventajas así como la permeabilidad y aspec-
tos biológicos a corto y largo plazo han sido
analizados y establecidos en detalle por De
Weese y Rob (6), Szilagyi et al (21), Darling y
Linton (4). Los resultados obtenidos en nuestra
experiencia, confirman lo anteriormente citado
por todos estos autores (4,6,21). Seis pacientes
con puente femoropoplfteo, están actualmente
permeables. Los pacientes en los cuales se
practicó un puente mixto (Dracón-vena), dos en
total están ambos ocluidos tempranamente, probablemente debido a múltiples factores (prótesis y estado de lecho vascular distal de mala calidad). Finalmente en el paciente ocluido en
que se empleó una prótesis de Gore-tex, creemos se combinaron para su fracaso una mala
salida distal, con el empleo de una prótesis sintética infrapatelar. Este fracaso está de acuerdo
a lo reportado por otros autores (3).El uso de
dilatación intraluminal segmentaria, como tratamiento en las enfermedades oclusivas de los
miembros inferiores, ha sido analizado y empleado en la mayoría de los centros vasculares
del mundo (10). El caso inclufdo en este estu·
dio es el primero reportado en nuestro país, logrando resultados similares a los obtenidos en
otros centros (10). La elección del músculo
gastronemios como el sitio para la toma de las
biopsias, está basada en las características ana·
tómicas del mismo y previamente descritas (1),
ya que este grupo, muscular está irrigado para
una arteria única, la cual inmediatamente se divide formando un patrón de anastomosis capilares longitudinales. (1 ).El estudio histológico
de todos los casos, posterior al procedimiento
quirúrgico de revascularización evidenció un
incremento en el número de capilares muscula·
res permeables y presentes, alcanzando valores
estadísticos altamente significativos (P< 0.005).
Este hecho representa un incremento en el flujo
arterial muscular al momento de la toma de la
biopsia. Es este incremento a nivel del lecho capilar la probable explicación para los hallazgos
de Sunder (20), quien demostró un incremento
en la tensión de oxígeno a nivel muscular, posterior al tratamiento quirúrgico. Este aumento
en el flujo se tradujo distalmente, en un incre-
Fernández: Revascularización de Miembros
mento de la presión arterial sistólica a nivel del
tobillo y por ende en el índice brazo pierna. Por
carecer de un método no invasivo certero para
evaluar la microcirculación, hemos elegido un
método invasivo; la biopsia muscular. El método ideal para evaluar el lecho capilar en pacientes con enfermedad vascular oclusiva crónica de
miembros inferiores, deberá ser desarrollado en
un futuro. El valor del presente método también
deberá ser evaluado en estudios posteriores.
RESUMEN
El efecto que sobre el lecho capilar muscular
ejerce un procedimiento de revascularización,
ha sido estudiado en pacientes masculinos
artereoescleróticos con oclusiones arteriales
crónicas de miembros inferiores. Sus edades
oscilaron entre 59 y 79 años todos eran
tabaquistas crónicos y ninguno era diabético.
Una pequeña porción longitudinal del músculo
gastronemios se tomó para análisis histológico
y recuento del número de capilares musculares
permeables antes y tres meses después de practicar algún procedimiento quirúrgico de revascularización de miembros inferiores. Cada
paciente se empleo como autocontroI. Una tendencia clara a incrementar el número de capilares permeables se obtuvo en todos aquellos
pacientes en los cuales el procedimiento de
revascularización se mantuvo permeable al fin
de tres meses (P<O.005). Este aumento se
atribuyó a un incremento en la presión arterial
aferente al lecho muscular analizado.
Concomitante a este incremento en la vascularidad capilar es factible que haya ocurrido también un incremento en la tensión de oxígeno
muscular, restableciéndose así la macro y la
microcirculación en estos pacientes.
La importancia del material prostético así como
la calidad del árbol vascular distal (resistencia
periférica) han sido analizados y discutidos.
AGRADECIMIENTO
Deseo patentizar mi sincera gratitud al Dr. Gerardo Quirós Meza, tutor y amigo, quien aportó
sus conocimientos y gran espíritu de trabajo. Al
145
Dr. José Arias Chaves, del Departamento de
Anatomía Patológica del Hospital San Juan de
Dios, por su contribución en el análisis histopatológico. Al Lic. Constantino Albertazzi, del
Departamento de Informática de la Universidad
de Costa Rica, por su ayuda en el análisis estadístico de los datos. A todos aquellos colegas y
maestros de la Sección de Cirugía Cardiovascular del Hospital San Juan de Dios, quienes en
forma directa o indirecta me estimularon para
alcanzar la meta establecida. Finalmente mi
profundo agradecimiento a la señorita Mayra
Pizarra por su exelente trabajo secretarial.
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