27 Diagnostico y manejo de la amenaza de parto prematuro

Amenaza de parto pretérmino:
Diagnóstico y manejo
Bilbao 2014
Juan Luis Delgado
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Arrixaca
U M
F
M
Parto pretérmino
Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
PP espontáneo patológico
PP espontáneo fisiológico
PP electivo ≈ 40%
20
30
Edad gestacional (sem)
34
37
40
U M
F
M
Problemática
GESTACIÓN
TEMPRANA
20
Paciente sintomática
PARTO
PREMATURO
34
TERM
Complicaciones
(Morbilidad - Mortalidad)
30
37
40
Edad gestacional (sem)
GESTACIÓN TARDÍA
(VIABLE)
Paciente asintomática
PRETÉRMINO
TOCOLISIS
AGUDA
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
BUEN
PRONÓSTICO
TOCOLISIS
PROFILACTICA
Unidad de Medicina Materno
U M
F
M
¿Cómo ha evolucionado
la prematuridad?
Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
8
7
< 2500 gr
% de RN vivos
6
5
4
3
< 2000 gr
2
1
< 1500 gr
0
1950
1960
1970
1980
Año
1990
2000
Caso clínico
G1 37 años
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fe
AP: sin interés
Sem 7: Episodio metrorragia, que cedió
espontáneamente.
Sem 15: Amniocentesis 46XX
Sem 21: Ecografía morfológica sin
malformaciones aparentes.
Sem 26: Signos de dinámica uterina,
que cedió espontáneamente
con reposo.
Sem 31+3: Remitida a nuestro Hospital
por oligoamnios (ILA: 4)
y dinámica uterina.
Primer paso:
Evaluación clínica
PROM-test / AMNI-Sure
Negativo
Toma de cultivo rectal y vaginal
Exploración vaginal estéril
No modificaciones cervicales
No pérdidas de LA
Tono uterino
Aumentado (útero parece < amenorrea)
Constantes maternas
Normales
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Analítica (Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Serología)
Normal
Eco
Feto en cefálica. Biometría normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Longitud cervical 14 mm
Mínimo funneling
No dilatación
Segundo paso:
Pruebas complementarias
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Analítica (Hemograma, Hemostasia, Bioquímica, Serología)
Normal
Eco
Feto en cefálica. Biometría normal (PEF: 1425 gr)
Placenta cara anterior. ILA: 3 cm.
Eco TV
Longitud cervical 14 mm
Mínimo funneling
No dilatación
Doppler
Normal
TNS
Reactivo
Contracciones c / 5 minutos
Improved Prediction of Preterm Delivery
Based on Combined Use of CL & fFN in
Patients with Threatened Preterm Labour
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Undelivered 100
Patients (%)
LC ≥ 15 mm / fFN (-)
LC ≥ 15 mm / fFN (+)
LC < 15 mm / fFN (-)
LC < 15 mm / fFN (+)
80
60
40
20
0
0
20
40
60
Admission to Delivery Interval (days)
80
100
120
GOMEZ, R. AJOG 2005
Sonographic measurement of cervical
length and fetal fibronectin testing in
threatened preterm labor
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
100 Fibronectin
positivity (%)
90
80
70
60
≤5
6-10
11-15
16-20
TSOI, E; NICOLAIDES, KH UOG 2006
50
40
30
20
10
0
21-25
26-30
> 30
Cervical length (mm)
vs
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
vs
Cervix 10-30 mm + fFN: Costo-efectivo
van Baaren. Am J Obstet Gynecol 2013
Cervical length at 22 wks & early preterm delivery
Risk of delivery <34 wks (%)
90
80
N=57,839
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
Cervical length (mm)
50
60
Cx length
% total
Sp <34w
1-5 mm
0.2
70%
6-10 mm
0.4
22%
11-15 mm
0.5
16%
16-25 mm
7.0
4%
26-30 mm
16.6
1.3%
31-35 mm
27.4
0.8%
36-40 mm
26.9
0.6%
>40 mm
21.0
0.4%
¿Cuándo tratar una APP?
Sospecha de APP
24 – 316 semanas
LC < 25mm
Tocolisis
TTO
Corticoides
32 – 346 semanas
35 – 366 semanas
LC > 25mm
LC < 15mm
LC > 15mm
Control
Tocolisis
TTO
Corticoides
Control
Protocolo Amenaza de parto pretérmino. SEGO
Control
Evolución
Vamos a liarla más ...
Research
Obstetrics
www.AJOG.org
TABLE 1
Summary estimates for the short-term prediction of delivery among the tests
Variable
Sensitivity
(95% CI)
Specificity
(95% CI)
LRD (95% CI)
LRL (95% CI)
DOR (95% CI)
AUC (95% CI)
Delivery within 48 hours
fFN
0.62 (0.43e0.78)
0.81 (0.74e0.86)
3.3 (2.1e5.0)
0.47 (0.29e0.76)
7 (3e17)
0.74 (0.63e0.83)
FBM
0.75 (0.57e0.87)
0.93 (0.75e0.98)
10.4 (2.8e38.4)
0.27 (0.15e0.49)
37.8 (9e164)
0.83 (0.72e0.90)
TVS CLa
0.77 (0.54e0.90)
0.88 (0.84e0.91)
6.4 (4.7e8.7)
0.26 (0.12e0.58)
24 (9e65)
0.90 (0.88e0.93)
Delivery within 7 days
fFN
0.75 (0.69e0.80)
0.79 (0.76e0.83)
3.6 (3.1e4.3)
0.31 (0.25e0.39)
11.5 (8e16)
0.84 (0.80e0.87)
FBM
0.67 (0.43e0.84)
0.98 (0.83e1.00)
31.6 (4.1e244)
0.34 (0.18e0.64)
93 (15e592)
0.91 (0.88e0.93)
TVS CLa
0.74 (0.58e0.85)
0.89 (0.85e0.92)
6.8 (5.1e9.2)
0.29 (0.17e0.49)
23 (12e46)
0.91 (0.67e0.98)
CI, confidence interval; CL, cervical length; DOR, diagnostic odds ratio; FBM, fetal breathing movements; fFN, fetal fibronectin; LR, likelihood ratio; TVS, transvaginal sonographic.
a
15 mm cutoff.
Boots. Short-term prediction of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2014.
and normal CL are associated with
substantial decreases in posttest proba-
testing, score, year of publication, and by
blinding, with blinded studies observing
plots for the three testing modalities
suggested evidence of small study effects
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Reposo en cama
Tocolisis
Corticoides
Antibióticos
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Reposo en cama
SI
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Reposo en cama
SI
NO
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Corticoides
SI
NO
¿Con qué?
Corticoides: corticoides vs placebo / no tratamiento
21 ECAs ; n>4200
Muerte:
muerte combinada fetal neonatal RR 0,77 IC 95% (0,67– 0,89)
muerte neonatal RR 0,69 IC 95% (0,58– 0,81)
Enfermedad pulmonar:
SDR total RR 0,66 IC 95% (0,59 – 0,73)
SDR moderado y grave RR 0,55 IC 95% (0,43 – 0,71)
Hemorragia cerebro-ventricular:
Enterocolitis necrotizante:
Infección :
EN RR 0,46 IC 95% (0,29– 0,74)
Infección sistémica en las primeras 48h RR 0,56 IC 95% (0,38– 0,85)
Ingreso en UCIN:
Roberts 13. Cochrane
Leviton 99. JAMA
HIV total RR 0,54 IC 95% (0,46– 0,59)
HIV grave RR 0,28 IC 95% (0,16– 0,50)
Menor ingreso en UCIN RR 0,80 IC 95% (0,65– 0,99)
Ahorro de 3000$ por neonato en UCIN
¿Con qué?
Corticoides: ¿cuál?
Betametasona (12 mg/24 h IM x 2 administraciones)
Mayor reducción del SDR que la Dexametasona
RR 0,80 IC 95% (0,63 – 0,93)
Dexametasona (6 mg/12 h IM x 4 administraciones)
Mayor incidencia de sepsis puerperal que la Betametasona
RR 1,74 IC 95% (1,04 – 2,89)
Corticoides: efecto según EG en la admistración
Mortalidad perinatal
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
30
32
34
36*
30
32
34
36*
30
32
34
36*
Síndrome de Distress Respiratorio
EDAD GESTACIONAL
24
26
28
Hemorragia cerebro-ventricular
EDAD GESTACIONAL
24
Roberts 06. Cochrane
26
28
¿Cuánto?
DOSIS ÚNICA VS DOSIS REPETIDAS PERIODICAS
5 ECAs ; n> 2000 ; 23 – 33 s
Enfermedad pulmonar:
enfermedad pulmonar RR 0,82 IC 95% (0,72 – 0,93)
gravedad de enfermedad pulmonar RR 0,60 IC 95% (0,48 – 0,75)
Morbilidad general:
morbilidad infantil grave RR 0,79 IC 95% (0,63 – 0,93)
Biometrías:
peso al nacer y PC
% de CIR-PEG
Madre:
% Cesáreas (¿?)
No diferencias:
Hemorragia cerebro-ventricular
Enterocolitis necrotizante
Infección
Reducción de la enfermedad pulmonar vs Reducción del peso y PC
Necesidad de ampliar el conocimiento de beneficios y riesgos a largo plazo
Crowther 08. Cochrane
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Corticoides
SI
NO
BETAMETASONA 12 mg im x 2 dosis
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Tocolisis
SI
NO
¿Merece la pena tratar?
¿Merece la pena tratar?
Es razonable no utilizar tocolíticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales.
Recomendación A
Sin embargo, se podría considerar tocolisis si
con los pocos días ganados, se podría realizar
alguna acción beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in útero a un centro de 3er Nivel.
Recomendación A
Si se utiliza un tocolítico, la Ritodrina no parece
ser la mejor opción. Es preferible el uso de
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad.
Recomendación A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Tocolysis for Women
in Preterm Labour
¿Merece la pena tratar?
Es razonable no utilizar tocolíticos, ya que no
hay una clara evidencia que mejoren los
resultados perinatales.
Recomendación A
Sin embargo, se podría considerar tocolisis si
con los pocos días ganados, se podría realizar
alguna acción beneficiosa sobre el feto, como
completar un ciclo de corticoides o hacer in
traslado in útero a un centro de 3er Nivel.
Recomendación A
Si se utiliza un tocolítico, la Ritodrina no parece
ser la mejor opción. Es preferible el uso de
Atosiban o Nifedipino, ya que tienen menos
efectos secundarios, y parecen tener la misma
efectividad.
Recomendación A
Atosiban tiene licencia para este uso en UK,
pero Nifedipino no.
El uso de varios tocolíticos de forma combinada
está asociado a un riesgo aumentado de efectos
adversos y debe evitarse.
Recomendación B
Green-top Guideline No. 1b
February 2011
Tocolysis for Women
in Preterm Labour
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Tocolisis
SI
NO
Sin datos
Discapacidad leve
Discapacidad severa
Muerte
800
c/1000 partos
Mortalidad perinatal
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y
morbilidad que los nacidos a término
No discapacidad
600
2%
49%
400
MAGOWAN 1998
24%
200
0
24
26
28
30
32
34
36
Semanas
EPICURE
1%
24%
U M
F
M
Tercer paso:
Manejo inicial
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Tocolisis
SI
NO
Todos los neonatos prematuros tienen mayor mortalidad y
morbilidad que los nacidos a término
25% de los nacidos en la semana 32-36 tienen algún tipo de
complicación respiratoria
Hay que permitir a los corticoides ejercer su acción sobre
la maduración pulmonar
En algunos Hospitales hemos de ganar tiempo para hacer
un traslado intraútero a un Hospital de 3er nivel
CROWTHER, CA 2006; SEGO 2004; COCHRANE REVIEW 2003
Evidencia
¿Un solo tocolítico?
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS
TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTIC
NO
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
Sulfato de Magnesio
No eficaz
CROWTHER CA. Cochrane 2002
Liberadores de ON
No eficaz
DUCKITT K. Cochrane 2002
Inhibidores COX
Probablemente eficaz
KING J. Cochrane 2005
Seguro para la madre
Inseguro para el feto:
Alteración función renal
Cierre precoz ductus
↑ Riesgo de HIV - Enterocolitis necrotizante
Excepcional uso fuera de RCT
DESECHADOS
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
β-miméticos
Atosiban
Nifedipino
ANOTAYANONTH S. Cochrane 2004
Muy buenos estudios
Bien diseñados
Randomizados correctamente
Controlados con placebo
Resultados
↓ parto prematuro
No ↓ mortalidad perinatal
↑ riesgo materno
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
β-miméticos
Atosiban
Nifedipino
PAPATSONIS D. Cochrane 2005
Escasos estudios
Bien diseñados
Randomización criticada
Solo 2 controlados con placebo
Muchos estudios frente a otros
tocolíticos (β-miméticos)
Resultados
Estudios controlados con placebo sin
↓ parto prematuro
Dudas sobre inicio precoz de tocolisis
de rescate
Exceso de muertes fetales
(desequilibrio prematuros extremos
en brazo ATO)
LÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLI
COLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICOS - TOCOLÍTICO
Sulfato de Magnesio
Liberadores de ON
Inhibidores COX
β-miméticos
Atosiban
Nifedipino
Escasos estudios
Mal diseñados
Randomización criticada
Ningun RCT controlado con placebo
Pequeños estudios NIF vs β-miméticos
Resultados
Mayor eficacia en ↓ parto prematuro
↓ morbilidad perinatal
↓ efectos IIos vs β-miméticos
KING JF. Cochrane 2003
RECOMENDACIÓN POR REVISORES COCHRANE
POR ENCIMA DE OTROS TOCOLÍTICOS
Evidencia
¿Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualización
Cochrane y publicación Guidelines ACOG
BCC
NICARDIPINO
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana
Fibrilación auricular + arritmia ventricular
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Estudio Holanda + Bélgica
Auditoría EA de fármaco “a ciegas”
tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
Tocolítico
nº
NIFEDIPINO
543
β - MIMÉTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
DE HEUS R. BMJ 2009
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Evidencia
¿Y los efectos secundarios?
Case repor ts desde actualización
Cochrane y publicación Guidelines ACOG
BCC
NICARDIPINO
Estudio Holanda + Bélgica
Auditoría EA de fármaco “a ciegas”
tras 1 solo ciclo (n=1333 pax)
¡ Mucho cuidado
con las asociaciones !
EAP pacientes de riesgo CV (5 casos)
EAP pacientes sin riesgo CV (5 casos)
NIFEDIPINO
HipoT brusca con muerte fetal paciente sana
Fibrilación auricular + arritmia ventricular
NIFEDIPINO + RITODRINE
IAM
ATOSIBAN
ATOSIBAN + INDOMET + CORTICOIDES
EAP pacientes sin riesgo CV (1 caso)
Tocolítico
nº
NIFEDIPINO
543
β - MIMÉTICOS
158
ATOSIBAN
576
EA
Severo
Mod
Severo
Mod
Severo
Mod
DE HEUS R. BMJ 2009
%
0.9 %
1.5 %
1.9 %
2.5 %
0%
0.2 %
Hospital
Arrixaca
Te juro que lo intentamos
primero con Pre-Par !!!
Farmacia
SEGO
Protocolos de la SEGO “Amenaza de Parto Pretérmino”
(Año 2012)
SEGO
Protocolos de la SEGO “Amenaza de Parto Pretérmino”
(Año 2012)
Cuarto paso:
er
Evolución 3 día
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
31+6 sem
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Cultivo vaginal
Positivo para C. trachomatis.
Clínica
Episodio de pequeño sangrado sin dolor, autolimitado.
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Antibióticos
TTO APP
Prevenir transmisión vertical
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Cuarto paso:
º
Evolución 5 día
32+1 sem
Clínica
La paciente vuelve a referir contracciones
Exploración
No cambios respecto al ingreso
TNS
Reactivo
Contracciones c / 3-4 minutos
Eco TV
Longitud cervical 8 mm
No funneling
No dilatación
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Cuarto paso:
º
Evolución 5 día
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
32+1 sem
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Toca decidir ... ¿qué hacemos?
Tocolisis
SI
NO
Es razonable no utilizar fármacos tocolíticos, pues no hay
evidencias claras que mejoren el pronóstico perinatal
Únicamente estaría justificado su uso si con los pocos días
de embarazo que se ganan, podríamos hacer algo
beneficioso para el feto, como completar un ciclo de
corticoides o su traslado intra útero a otro centro.
CLINICAL GUIDELINE RCOG 2002
Evidencia A
Quinto paso:
º
Final
5 día
U M
F
M
Unidad de Medicina Materno-F
32+1 sem
Arrixaca
Unidad de Medicina Materno-Fetal
Clínica
Al atardecer, se incrementó aun más la dinámica e inició período
activo de parto.
TNS
Deceleraciones variables esporádicas.
Exploración
Progreso rápido a dilatación completa.
Resultado
Parto vaginal espontáneo
Mujer 1450 gr. Apgar 8/10
pH cordón normal
Evolución normal en Neonatos
Amenaza parto pretérmino
70-80% parto a término
Ideas claras en la Puerta de Urgencias
SENTIDO COMÚN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
NO existe
el tratamiento
ÚNICO e IDEAL
SENTIDO COMÚN
Falta de evidencia acerca de la EFECTIVIDAD
Evidencia de NO EFECTIVIDAD
EVIDENCIAS MATIZADAS CON JUICIO CLÍNICO
Pretérmino sin evidencia clara de otras razones para el parto
inmediato (distress fetal, coriamnionitis, abruptio ...)
Parece claro que hay que realizar tocolisis para permitir a los
corticoides ejercer su acción o trasladar a la paciente.
Pretérmino cerca de las 34 semanas
Hay dudas, pero una opción sería no realizar tocolisis
Gran pretérmino (24-30 sem) con APP y sin evidencia de distress fetal
Sin evidencia absoluta, es de sentido común realizar una tocolisis
de mantenimiento para prolongar gestación
¿MAS DUDAS?
¿Gemelos?
Corticoides
No se encuentran diferencias para:
!Muerte : fetal y neonatal
!Síndrome de distress respiratorio
!Hemorragia cerebro-ventricular
!Corioamniotinis
!Peso al nacer
Tocolisis
Gestaciones
múltiples
!No existe evidencia que justifique los
beneficios de la tocolisis en gemelos
!Asociación entre el uso de Nifedipino y
edema agudo de pulmón
!Atosiban es la primera opción
Ausencia de evidencia para el uso de corticoides y tocolisis en
gestaciones múltiples
(Escasa potencia y heterogeneidad de los ECA)
¿Cuánto?
Corticoides: efecto tras la administración
Muerte combinada (fetal + neonatal) + Muerte neonatal
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
Síndrome de Distress Respiratorio
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
7D
14D
Hemorragia cerebro-ventricular
PARTO
CORTICOIDE
0
24H
48H
Ring 07. AJOG; Peaceman 05. AJOG; Roberts 06. Cochrane
7D
14D
¿Cuánto?
¿Tocolisis de mantenimiento?
Atosiban subcutáneo vs placebo: prolonga 5 días más de media la gestación
Atosiban vs Placebo: Parto < 37 semanas
Atosiban vs Placebo: Mortalidad perinatal
Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2013
Valenzuela. AJOG 2000.
¿Cuánto?
¿Tocolisis de mantenimiento?
¿Cuánto?
¿Tocolisis de mantenimiento?
Progesterona tras la estabilización del cuadro de APP:
•
2 ensayos clínicos de pequeño tamaño: disminución del parto <37s
•
Estudio PROMESA: no encuentra diferencias con placebo
Arikan. Ginecol Obstet Invest 2011; Sanchez-Ramos L, Am J Obstet Gynecol. 1999; Dodd JMm Cochrane Database Syst Rev. 2006;
Gaunekar . Cochrane Database Syst Rev. 2004; Papatsonis D.Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;Protocolo Amenaza de parto
pretérmino. SEGO 2012