Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (PDF 1.71MB 06-02

Trastornos del
Sistema Nervioso Autónomo
Juan Jiménez Alonso
Patología Médica II
Curso 2005-2006
Índice
ƒ Recuerdo anatomo-fisiológico
ƒ Causas de disfunción SNA
–
–
–
–
SNC
No SNC
SNA focales
Miscelánea
ƒ Clínica
– Insuficiencia
– Activación
ƒ Diagnóstico. Diagnóstico diferencial
ƒ Tratamiento
Prof. J. Jiménez Alonso
- S.N.C
- S.N.P.
Anatomía
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Neurotransmisores
ƒ SN simpático
– pregangliónico: acetilcolina
– postgangliónicos: noradrenalina, adrenalina y
dopamina. Excepto para gl. Exocrinas-colinérgico
– Receptores alfa1 y 2, beta 1,2 y 3
dilatación de las pupilas, taquicardia
vasoconstricción arterial y venosa
inhibición de la motilidad gastrointestinal
retención de la orina, eyaculación
ƒ SN parasimpático:
acetilcolina
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Fisiología
ƒ funciona a nivel subconsciente
ƒ inerva m. liso vascular y visceral, glándulas
exocrinas - endocrinas y células de muy
diversos órganos
ƒ encargado de las respuestas rápidas ante
mínimas perturbaciones de las constantes:
flujo sanguíneo, perfusión tisular,
presión arterial, gasto energético y
secreción glandular.
insuficiencia
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activación
CAUSAS DE DISFUNCIÓN DEL S.N.A
ƒ 1.- SNC (integración central SNA)
ƒ Enfermedad de Parkinson, Tumores o
Infartos cerebrales, encefalopatía de
Wernicke, Enfermedad de Hungtinton
ƒ Atrofia múltiple sistema: Shy-Drager,
parálisis supranuclear progresiva y
atrofia olivo pontocerebelosa
ƒ Enfermedades del hipotálamo
INSUFICIENCIA
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ACTIVACIÓN
ƒ Ansiedad
ƒ Epilepsia
ƒ HT intracraneal por TCE, hidrocefalia
ƒ Insomnio familiar fatal
ƒ Tétanos (invasión toxina al SN)
ƒ Síndrome neuroléptico maligno
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2.- SIN ENF. DEL SNC
ƒ ENF. SN PERIFÉRICO (SNA en fibras pequeñas N.P.)
– Diabetes, alcoholismo, VIH, déficit B12, amiloidosis,
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ƒ
porfirias (P.Aguda Intermitente), uremia, enf.
Autoinmunes, lepra (Polineuropatía).
Neuropatías tóxicas (vincristina, metales pesados, venenos)
Síndrome de Guillain-Barré
Síndromes paraneoplásicos: Ca pulmón
Hiperhidrosis primaria (casi 1 % población; genética)
Enf. Unión neuromuscular: botulismo, S. Eaton – Lambert
Disautonomía familiar (Riley-Day: herencia autoS.recesiva)
Fallo autonómico puro
Anhidrosis crónica idiopática
Enfermedad de Tangier y Enf. De Fabry
INSUFICIENCIA
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Consulta: náuseas – vómitos
Diabética tipo 2
Neuropatía periférica
DILATACIÓN GÁSTRICA
Imagen de NEJM 2005
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3.- ENF. FOCALES S.N.A.
ƒ Distrofia simpática refleja - síndrome doloroso
regional complejo tipo I. Yy Causalgia – síndrome
doloroso regional complejo tipo II (traumas nervios
periféricos)
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Radiculopatía
Síndrome de Horner
Síndrome de Adie (alt. contracutra pupilar)
Anomalías de la reinervación (lágrimas de
cocodrilo)
INSUFICIENCIA
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Síndrome de Horner:
- Aterosclerosis “vasa nervorum”
- Tumores mediastino
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4.- MISCELÁNEA
ƒ Síndrome de Raynaud
ƒ Edad avanzada
ƒ Reposo prolongado en cama o
vuelos largos
ƒ S. taquicardia postural ortostática
ƒ Déficit de enzimas: dopamina B
hidroxilasa, monoaminooxidasa
INSUFICIENCIA
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Cuadro Clínico
INSUFICIENCIA del S.N.A.
(la causa más común es la diabetes mellitus)
ƒ HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:
también llamada hipotensión postural; es
un síntoma muy incapacitante
ƒ Cursa con trastornos visuales y auditivos,
mareos, diaforesis, palidez, debilidad ...
ƒ y síncope en caso de marcado descenso PAhipoperfusión cerebral.
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ƒ IMPOTENCIA:
síntoma “anuncio” de afección SNA. incluso
puede preceder en varios años a otros
síntomas
ƒ DISFUNCIÓN VESICAL:
En afectación SNC y medular > alta c. lumbar:
micción frecuente, vejiga pequeña, incontinencia
En afectación SNP o en inervación vejiga:
micción frecuente, vejiga grande, incontinencia por
rebosamiento
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ƒ DISFUNCIÓN GASTROINTESTINAL:
habitualmente estreñimiento y ocasionalmente
diarrea (diabéticos). Hipotensión postprandial
ƒ DISFUNCIÓN GLANDULAR EXOCRINA
Disminución saliva-dificultad tragar los alimentos
Disminución lágrima-irritación ocular y “ojo seco”
Disminución sudoración: temperatura corporal
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ACTIVACIÓN EXCESIVA S.N.A.
(la causa más común es la ansiedad)
ƒ taquicardia, hipertensión,
hiperhidrosis, hipotermia,
sialorrea y diarrea.
Relación estrés – ansiedad – activación SNA
gastritis – úlceras – colon irritable
arritmias
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OTROS SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DE LA
CAUSA DE LA DISFUNCIÓN DEL SNA
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ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Diabetes
Alcoholismo
Guillain-Barré
Amiloidosis
Porfiria
…
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Diagnóstico
ƒ HISTORIA CLÍNICA (antecedentes). EXAMEN FÍSICO
ƒ Lo más común
HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA.
ƒ Diagnóstico diferencial HIPOTA. ORTOSTÁTICA:
ƒ
IAM, miocarditis, Addison, diabetes insípida, hipovolemia
(deshidratación, diarreas, vómitos, hemorragias...),
medicación (antihipertensivos, diuréticos, alfa y
betabloqueantes, antidepresivos...), aumento del lecho
venoso (alcoholismo, golpe de calor, ejercicio vigoroso,
sepsis...) .
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Diagnóstico diferencial
ƒ Medir PA en supino y después de 2
min. de pie
ƒ Caída PAS de > 20 mmHg y PAS de >
10 mmHg en todos los casos
ƒ … pero en las no neurogénicas sube Fc
> 15 latidos/minuto y < 15 minutos si
hay enf. SNA.
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OTRAS PRUEBAS PARA EL
DIAGNÓSTICO afección SNA:
ƒ Frecuencia cardiaca con la respiración
profunda - Maniobra de Valsalva
ƒ Evaluación cuanti y cualitativa de la
capacidad para producir sudor
ƒ Prueba de inmersión mano en agua (1-4 ºC)
ƒ Pruebas farmacológicas neurotransmisores
ƒ pruebas para valorar la micción
(cistometrograma), motilidad
gastrointestinal o erección.
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TRATAMIENTO
de la hipotensión ortostática
ƒ
1) educación del paciente no levantarse bruscamente de
la cama o sillones; evitar exposición al calor. Medias elásticas MMII o
compresión más general corporal
ƒ
2) eliminación de fármacos que pueden agravarla
(diuréticos y antidepresivos en los pacientes ancianos)
ƒ
3)
ƒ
ƒ
aumento de la ingesta de sal y agua…café
4) evitar comidas copiosas y ricas en hidratos
de carbono para evitar la hipotensión posprandial
5) maniobras posturales: dormir con la cabecera de la
cama elevada 15-30 cm (posición de Trendelemburg invertida) o
cruzar las piernas al ponerse en cuclillas para evitar el síncope
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tratamiento farmacológico
ƒ fludrocortisona (panotileR)(0,1-0,4
mg/día) mineralocorticoide: 1ª línea Tratº.
ƒ Alternativas:
– midodrina (alfa1receptor agonista)
– arginina-vasopresina para la nicturia
– octreótido para la hipotensión posprandial
(inhibe producción de h. gastrointestinales)
– Dihidrosifenilserina (precursor sintético de la
adrenalina- no aprobada aún por FDA - estudio).
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ƒ Betanecol: agonista colinérgico
usado para aumentar la contractura
de la vejiga y facilitar su vaciado;
se usa asociado a bloqueo alfa
adrenérgico (terazosina)
Reflujo vesicoureteral por
vejiga neurogénica
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