La conclusió a que hauríem d'arribar és la mateixa a que ha arribat la cultura popular: "Qui vol viure de tot s'ha de riure". Pero, si només hem de riure, val la pena de viure? Una vida sense tensions és una autentica vida? (Aportació a la taula rodona reunida a la Reial Academia de Medicina i Cirugia el 9 de febrer de 1988. Coordinada pel Dr. Carles Ballús). BlBLlOGRAFlA ARO, S i HASAN, J.- Occupational class, psychosocial stress and morbidity. Ann. Clin. Res. 1987; 19: 62. B A L A C U E R - V I N T R 1~ ,Epidemiología de la cardiopatía isquémica. Medicine 1985, n." 48: 1938. BAROLDI, C . - Different types oí myocardial necrosis in coronary heart disease. Am Heart J 1975; 89; 742. BERGER, M . - Sistema cardiovascular y ejercicio. Cardiovasc Rev & Rep 1986; 7: 343. BRUHN JC i col.l. - Psychological predictors of sudden death in myocardial infraction.) Psychosom Res 1974; 18: 187. EDITORIAL.- Depresión, stress e inmunidad. Lancet (ed. esp.) 1987: 11: 351. 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SUMMARY: In this paper; we explain the morphological results obtained after a minute detailed analysis by means of optical and scanníng electron microscopy, made on trabeculas obtained from patients with glaucoma on whom the "trabeculotomy with Nd. Yag Laser", was performed before carrying out "trabeculectomy" filter surgery INTRODUCCION Desde que Sondermann (19331, señaló la existencia de unas comunicaciones morfológicas entre el fondo camerular y el canal de Schlemm, han sido numerosos los autores que han estudiado este tema. En trabajos precedentes (Costa-Vila et Al. 19881, hemos podido poner de manifiesto la existencia de dichas comunicaciones morfológicas entre cámara anterior y canal de Schlemm, al observar la presencia de unos orificios o estomas de salida, en la cara interna de dicho canal, que representan los orificios de desembocadura en su luz de unos intersticios labrados en el espesor de la trabécula esclerocorneal, situados a diferentes niveles y que van disminuyendo de diámetro a medida que se aproximan al canal de Schlemm. Según hemos descrito en trabajos ante- riores (Ruano-Gil et Al. 1987), interpretamos que la trabécula esclerocorneal, está constituida por las fibras tendinosas de la porción longitudinal del músculo ciliar que se insertan en el septum escleral y en la membrana de Descemet pasando por detrás del canal de Schlemm. Los espacios delimitados entre las mallas de este retículo forman según nuestros estudios, los intersticios de Sondermann, por lo que es evidente que las contracciones del músculo ciliar producen la dilatación y la confluencia de los mismos facilitando el drenaje del humor acuoso de cámara anterior a canal de Schlemm. Recientemente, Lutjen-Drecoll et Al. (1986), han señalado la presencia de una sustancia a la que denominan "plaque material" ocupando los intersticios intertrabe- culares antes descritos, en ojos de pacientes glaucomatosos. En colaboración con el Departamento de Oftalmología de nuestra Facultad de Medicina, iniciamos el estudio de la trabécula esclerocorneal en pacientes afectos de glaucoma crónico de ángulo abierto, en los que evidentemente debía de existir un bloqueo al flujo del humor acuoso, aumentando de esta forma la tensión intraocular. El análisis de las trabéculas obtenidas de pacientes glaucomatosos, mediante la trabeculectomía terapéutica, nos permitió comprobar la existencia de unas placas magmáticas que recubrían los intersticios intertrabeculares a modo de manto, evitando así la comunicación entre el fondo camerular y el canal de Schlemm. Tras estas observaciones, pensamos que el tratamiento más anatómico y fisiológico sería reconstruir o repermeabilizar dichas comunicaciones morfológicas. Para ello precisamos de un elemento de corte que nos permitiese efectuar pequeños orificios en el espesor de la trabécula esclerocorneal, siendo el Láser de Nd.Yag el que reunía las mejores condiciones. En el presente trabajo, exponemos brevemente la técnica quirúrgica utilizada para realizar la "trabeculotomía con Láser Yag", así como los resultados morfológicos obtenidos tras el análisis con el microscopio electrónico de barrido". MATERIAL Y M E T O D O S Para la realización del presente trabajo, liemos utilizado 10 trabéculas de pacientes afectos de glaucoma crónico simple, sin otra patología ocular ni extraocular de relevancia, a los que se les practicó la "trabeculotornía" con el Láser Yag, previamente a la cirugía filtrante convencional o "trabeculectomía". La "trabeculotomía" se ha realizado con el Láser Yag microrruptor de la casa Lasag, utilizando el sistema multimodo Q-switched con un diámetro de spot de 50 mitras, longitud de onda de 1064 nm., tiempo de exposición de 15 nanosegundos y la Goniolente CGA de la misma casa comercial. En todos los casos, la convergencia del haz fue de lGO, estableciendo tres grupos de estudio según se aplicase una intensidad de disparo u otra. Así, un grupo recibió 10 m). de Intensidad por impacto, el segundo recibió 12 mJ. y el tercero 14 m). Todos ellos recibieron un total de 40 impactos coalescentes sobre un área de 30° de extensión, focalizando el haz directamente sobre la cara interna de la trabécula esclerocorneal, en su zona media. Una vez realizada la trabeculotomía con Láser Yag, las trabéculas obtenidas posteriormente a la trabeculectornía, fueron fijadas siguiendo el método de Karnovsky modificado y tamponadas con Buffer Fosfato 0,2 M . en diferentes baños. Se procesaron en un gradiente alcohólico, eti acetato de amilo y se deshidrataron por punto crítico utilizando CO, como líquido de transición. Se sujetaron a los portamuestras mediante plata coloidal y se recubrieron con una capa de oro de 400 A. de espesor en diodo de sputtering. Las observaciones de scanning fueron realizadas en el Servicio de Microscopía Electrónica de la Universidad de Barcelona utilizando el microscopio de Scanning Cambridge S.120, trabajando con voltajes de aceleración entre 10 y 20 Kv. RESULTADOS El estudio detallado de todas las preparaciones histológicas y de las imágenes obtenidas con el microscopio de scanning, nos ha permitido analizar la morfología y disposición del sistema trabecular esclerocorneal sometido a los impactos del Láser Yag. En la figura 1, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de uti paciente glaucomatoso al que se le practicó la cirugía filtrante terapéutica "trabeculectomía", observamos que los intersticios intertrabeculares deliniitados por las mallas del retículo, se encuentran disminuidos de tamaño debido a la acumulación de una sustancia magmática que los recubre, bloqueando de este modo el flujo normal del humor acuoso desde el fondo camerular hacia el conducto de Schlemm. En la figura 2, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso al que se le practicó la "trabeculotomía Figura 1. Visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso. Obsérvese el tejido magmático (M) que recubre los intersticios de Sondermann (I), evitando el flujo del humor acuosÓ desde ?a cámara anterior hacia el canal de Schlemm. Figura 2 . Visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal de un paciente glaucomatoso sometido a la trabeculotomía con Láser Yag a dosis bajas. El impacto sólo atraviesa 3 ó 4 estratos de la trabécula (T). ,131 ows!w lap eujalxa p a ~ e del ap ol3eju! o!la]opua la je!sajde as -opu?!pnd 'pep!lelol ns ua 0~1a!qeglsa (S) wwaly3s ap leue3 13 ' 2 e nsg7 ~ ap pep!sualu! ap selle s!sop e op!lacuos osole~uosnel2alua!sed o j l o ap leaujosojalssa e/n2?qejJ el ap eujalu! e ~ e sel ap u p ! ~ ! ~ 'P ejnz!j 'LuwalyJS ap l e u e ~lap znl el ejnepol ezue3le as ou ojad 'JoAew sa u p ! ~ e j l a u a de7 ,se!paw s!sop e 2 e lase7 ~ u02 e j w o ~ o l n ~ a q e ~ l el e op!jawos osolewo3nel8 alua!sed un ap leaujosojalxa eln3?9e4 el ap eulalu! ejes el ap u p ! s ! ~ con Láser Yag", previamente a la cirugía filtrante o trabeculectomía, con una ¡"tensidad de disparo de 10 m). observamos cómo las capas más internas de la trabécula esclerocorneal, se hallan seccionadas sin sobrepasar 3 ó 4 estratos, no restableciéndose comunicación entre cámara anterior y canal de Schlemm. En la figura 3, que corresponde a una visión de la cara interna de la trabécula esclerocorneal sometida en esta ocasión a una intensidad de 12 m)., observamos como hemos penetrado atravesando un mayor número de capas trabeculares, sin alcanzar todavía el interior del canal de Schlemm. En aquellos casos, en los que se procedió a la trabeculotomía con el Láser Yag, utilizando intensidades de d i s ~ a r ode 14 m)., el examen morfológico ;os permite evidenciar cómo la trabécula esclerocorneal ha sido literalmente seccionada, convirtiendo así el conducto de Schlemm, en un canal abierto, restableciendo de este modo la comunicación entre la cámara anterior y dicho canal. DlSCUSlON El desarrollo de una nueva técnica, supone el análisis minucioso de los efectos conseguidos. En el caso de la "trabeculotomía" con el Láser Yag, se pretende conseguir la apertura lineal de un área más o menos extensa de la trabécula esclerocorneal para así, establecer una comunicación directa entre la cámara anterior y el conducto de Schlemm. Las primeras experiencias realizadas con el Láser, se deben a Krasnov (1974), quien utilizó el Láser pulsante de Rubí, consiguiendo realizar microperforaciones puntuales de la trabécula esclerocorneal, consiguiendo un descenso importante de las cifras tensionales intraoculares. N o obstante, esta mejoría satisfactoria, involucionaba a los pocos meses ya que si bien se conseguía la perforación de dicha trabécula, éstas se ocluían con el paso del tiempo. Sobre este respecto, consideramos que el mantenimiento de la apertura trabecular en nuestro caso, se debe a diversos factores entre los que destacan: la focalización del haz en la parte media de la trabécula, procurando respectar la zona más anterior próxima a la córnea, para evitar estimular la proliferación de células endoteliales que pudieran ocluir la apertura trabecular; utilización de goniolentes que incrementen el ángulo de convergencia del haz del Láser y finalmente el tercer aspecto sería la apertura de una área relativamente grande evitando de este modo el depósito de materiales o la proliferación fibroendotelial de las estructuras vecinas. El análisis de las preparaciones, nos ha permitido apreciar, que la trabécula esclerocorneal tras sufrir los impactos del Láser, se desestructura con más o menos profundidad dependiendo de la cantidad de energía aplicada. Así en los casos en los que se aplicaron intensidades de 10 y 12 mJ. no se consiguió penetrar más allá de 3 ó 4 capas, sin llegar en ningún momento a alcanzar el interior del canal de Schlemm. Por el contrario cuando las intensidades de disparo fueron lo suficientemente potentes (14-16 mJ.), logramos seccionar todas las capas de la trabécula esclerocorneal hasta alcanzar el interior del canal de Schlemm, comunicando de esta forma el fondo camerular con dicho canal, permitiendo de esta forma la libre circulación del humor acuoso. Por otro lado, el estudio de los efectos secundarios que podrían haber ocasionado los impactos del Láser tanto en el endotelio de la pared anterior del canal de Schlemm como en los tejidos adyacentes, no nos permitió apreciar alteraciones significativas. En comparación con otros autores (Krasnov, 1974; Fankhauser, 1979), pensamos que los efectos que produce la trabeculotomía sobre las fibras que constituyen la pared interna del canal de Schlemm, difícilmente podrán involucionar a diferencia de lo que ocurría con la trabeculopuntura o microperforación puntual, en la que los orificios efectuados se ocluían con el tiempo. Por todo lo hasta ahora referido, es Iógico pensar que se puede otorgar un cierto margen de optimismo a la técnica de la trabeculotomía con Láser Yag, ya que los resultados obtenidos tanto experimentales como clínicos ponen en evidencia su eficacia inmediata, a corto y a medio plazo, presentando escasas complicaciones. D e t o d o l o q u e antecede, creemos q u e se p u e d e deducir q u e la forma d e b e ser descrita, p e r o también interpretada, ya q u e c o m o afirmaba A. Benninghoff (1964), "La anatomía n o sólo estudia el c ó m o , sino también el p o r q u é y el para q u é d e todas y cada una d e las partes d e riuestro cuerpo". Dirección: Dr. Jesús COSTA-VILA. D e p . Anatomía H u m a n a . (Director Prof. Dr. D. Ruano-Gil). Facultad d e Medicina. Universidad d e Barcelona. Avda. Diagonal, s/n. Barcelona 08028. BENNINGHOFF-GOERTLER, A,: Lehrbuch der Anatomie der Menschen. Urban-Schwarzenberg, Munchen-Berlin. Ed. 1964. COSTA-VILA, J. y RUANO-GIL, D . : Scanning Electron microscope study of the comrnunications between the anterior chamber and the sinus venosus sclerae in Primates. Acta Anat. 131 :342-345. 1988. FANKHAUSER, F. and VAN DER ZYPEN, E.: The ultraestructural features of Laser trabeculopuncture and cyclodyalisis". Ophthalmol. 179:189-195. 1979. KRASNOV, H.M.: "Q-switched laser goniopuncture". Arch. Ophthalmol. 66:673-679. 1974. 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