Tratamiento tópico de las micosis cutáneas superficiales

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Tratamiento tópico de las micosis cutáneas superficiales
Enrique Gimeno-Carpio
Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. España.
El tratamiento tópico de las micosis cutáneas superficiales comprende una serie de medidas higiénicas, dirigidas a evitar la propagación
de la infección y la autocontaminación, además del tratamiento farmacológico.
En el presente trabajo se comentan los mecanismos que debe desarrollar el paciente para evitar la diseminación de la infección y acelerar su curación, y las indicaciones del tratamiento exclusivamente tópico. Asimismo, se revisan los principales fármacos antifúngicos
tópicos empleados en la actualidad (nistatina, imidazoles, alilaminas,
morfolinas y ciclopiroxolamina); se analizan su mecanismo de acción,
su espectro de actuación y su presentación. Además, se comentan los
diversos esquemas terapéuticos utilizados en el tratamiento tópico de
las candidiasis, tanto cutánea como oral y genital, la pitiriasis versicolor y algunas dermatofitosis, en concreto las tineas corporis, pedis,
cruris y manum, la onicomicosis y la tiña inflamatoria.
Palabras clave: Dermatófitos. Hongos levaduriformes. Nistatina.
Imidazoles. Terbinafina. Naftifina. Amorolfina. Ciclopirox.
Topical treatments used in superficial cutaneous mycoses
The topical treatment of superficial cutaneous mycoses includes a series of hygiene measures aimed at avoiding spread of the infection
and self-contamination, as well as drug therapy.
The present article discusses the mechanisms that patients should
develop to prevent dissemination of the infection and accelerate its
cure, as well as the indications for exclusively topical treatment. In
addition, the main topical antifungal agents currently used (nystatin,
imidazoles, allylamines, morpholines and ciclopirox olamine) are reviewed and their mechanism of action, spectrum of activity and presentation are discussed. The various therapeutic schemes used in the
topical treatment of cutaneous, oral and genital candidiasis, pityriasis
versicolor and some dermatophytoses, specifically tinea corporis, pedia, cruris and manum, onychomycosis and inflammatory tinea are
also discussed.
Key words: Dermatophytoses. Yeast-like fungi. Nistatin. Imidazoles.
Terbinafine. Naftifine. Amorolfine. Ciclopirox.
Siempre que nos enfrentamos al tratamiento de cualquier
enfermedad infecciosa debemos planear una estrategia terapéutica, que comprenda, además del tratamiento farmacológico, información al paciente que presenta una enfermedad potencialmente contagiosa y que debe adoptar una
serie de medidas preventivas encaminadas a impedir la diseminación de la infección e interrumpir, así, la cadena de
transmisión; en este sentido, al tratar una micosis cutánea
superficial, además de prescribir la terapia antifúngica correspondiente, se aconsejará seguir unas pautas de conducta determinadas en función de la localización de las lesiones y del tipo de micosis superficial. Así, ante una
dermatofitosis zoofílica se debe identificar el animal conta-
Correspondencia: Dr. E. Gimeno Carpio.
Servicio de Dermatología. Hospital Arnau de Vilanova.
San Clemente, 26. 46015 Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
minante y tratarlo correctamente, al igual que ante una dermatofitosis geofílica, donde un animal pueda haber actuado
de huésped intermedio1. Es recomendable evitar el intercambio de ropa de baño o deportiva en el caso de padecer
una tinea cruris, utilizar siempre zapatillas de baño en caso
de pie de atleta2 y no compartir peines ni cortauñas si se
padece tinea capitis u onicomicosis, respectivamente; en
las candidiasis genitales se tratará también a las parejas sexuales y se recomendará el uso de preservativo hasta que
esté curada la infección. Es decir, es necesario desarrollar
mecanismos encaminados a evitar que otras personas del
entorno del paciente se contagien.
Por otra parte, hay que tener en cuenta, además, que el tratamiento farmacológico es mucho más eficaz si se acompaña de unas medidas higiénicas adecuadas que corrijan los
factores que predisponen a las micosis cutáneas superficiales. Ambientes húmedos y cálidos facilitan el crecimiento de
los hongos; por este motivo se debe instruir a los pacientes
a que aseguren la limpieza de la zona afectada, manteniéndola seca y aireada, antes de cubrirla con la ropa, y a utilizar prendas de algodón3, evitando la autocontaminación.
Al igual que otras enfermedades dermatológicas, las micosis
cutáneas superficiales responden bien al tratamiento tópico.
Además, los antifúngicos tópicos presentan un menor potencial de efectos indeseables que los sistémicos y un menor coste económico. En este sentido, siempre que sea posible es aconsejable tratar las micosis cutáneas superficiales
exclusivamente con tratamiento tópico, como ocurre en casos de candidiasis, pitiriasis versicolor, micosis de la piel
lampiña y onicomicosis, en pacientes inmunocompetentes,
con lesiones localizadas y en escaso número. Sin embargo,
en pacientes inmunodeficientes, en cuadros con lesiones
extensas y/o diseminadas, en tiñas de las áreas pilosas y en
onicomicosis con extensa afección ungueal, generalmente
es necesario el tratamiento por vía sistémica, lo mismo que
en pacientes inmunocompetentes en los que haya fracasado el tratamiento tópico4.
Fármacos antifúngicos
El tratamiento farmacológico de las micosis cutáneas superficiales se revolucionó con la introducción de los derivados
azólicos en la década de los setenta; hasta ese momento se
venían utilizando diferentes fármacos en el tratamiento tópico de las micosis, como el permanganato potásico, la tintura de yodo, el sulfuro de selenio, el tolnaftato, el ácido undecilénico, la nistatina y formulaciones magistrales diversas,
como el ungüento de Whitfield. Más limitaciones había en el
tratamiento por vía oral, pues se reducía tan sólo a la griseofulvina. En 1981 la autorización por parte de la Food and
Drug Administration (FDA) del uso por vía sistémica del ketoconazol, un derivado imidazólico, supuso un avance terapéutico muy importante, que abría la posibilidad de desarrollar otros fármacos que ampliasen el arsenal terapéutico
frente a los dermatófitos. El desarrollo de nuevos antifúngiMed Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):43-6
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GIMENO-CARPIO E. TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS SUPERFICIALES
TABLA 1
Antifúngicos tópicos
Nombre genérico
Antibióticos poliénicos
Nistatina
Imidazoles
Bifonazol
Clotrimazol
Eberconazol
Econazol
Flutrimazol
Ketoconazol
Miconazol
Sertaconazol
Tioconazol
Omoconazol
Oxiconazol
Alilaminas
Terbinafina
Naftifina
Dimetilmorfolinas
Amorolfina
Ciclopiroxolamina
Nombre comercial
Mycostatin
100.000 U/g. Pomada, comprimidos vaginales y suspensión oral
Mycospor
Canesten
Ebernet
Ecotam, Etramon, Micoespec, Pevaryl
Flusporan, Micetal, Funcenal
Fungarest, Ketoisdin, Panfungol
Daktarin, Fungisdin
Dermofix, Dermoseptic, Zalain
Trosid
Afongan
Salongo
1% crema, polvo, solución gel
1% crema, polvo, solución
1% crema
2% crema, polvo, gel
2% gel, gel oral, aerosol
2% crema, gel, polvo, solución
20% solución uñas
Lamisil
Micosona
1% crema, aerosol
1% crema, solución
Locetar, Odenil
Ciclochem
5% laca de uñas; 0,25% crema
1% crema, crema vaginal, polvo, solución; 8% laca de uñas
cos no sólo se ha mantenido sino que se ha incrementado
en los últimos años, y los últimos en incorporarse han sido
los triazoles de segunda generación (voriconazol, posaconazol, ravuconazol y albaconazol), y las equinocandinas (capsofungina, anidulafungina, micafungina)5.
En la actualidad, se considera que el fármaco antifúngico
ideal debe tener una actividad de amplio espectro, ser eficaz a bajas concentraciones, ser fungicida más que fungostático, ser eficaz por vía tópica, tener alta afinidad por el estrato córneo, ser bien tolerado, no ser sensibilizante, no
desarrollar resistencias y permitir una dosificación cómoda
para asegurar la compliancia del paciente6.
Clasificación
Gran cantidad de fármacos antifúngicos se utilizan en el tratamiento de las micosis cutáneas superficiales por vía tópica
y se pueden clasificar en 5 grupos (tabla 1):
1. Antibióticos poliénicos: nistatina.
2. Imidazoles: miconazol, econazol, clotrimazol, ketoconazol,
tioconazol, sertaconazol, oxiconazol, bifonazol, eberconazol.
3. Alilaminas: terbinafina, naftifina.
4. Dimetilmorfolinas: amorolfina.
5. Ciclopiroxolamina.
Antibióticos poliénicos
Los antibióticos poliénicos son macrólidos con acción fungostática a bajas concentraciones y fungicida a concentraciones altas, pero ninguno es activo frente a dermatófitos.
Nistatina. Es un antibiótico poliénico aislado de Streptomyces noursei, que ejerce su mecanismo de acción porque se
une de forma irreversible con los esteroles de la membrana
celular del hongo, principalmente con ergosterol, componente esencial de ésta, determinando la aparición de poros,
lo que da lugar a un aumento de la permeabilidad de la
membrana, que lleva consigo la salida de los iones intracelulares, en especial potasio, seguida de la lisis y la muerte
celular7. Su uso clínico está limitado al tratamiento de infecciones por Candida albicans u otras especies de Candida4,
puesto que no son eficaces frente a dermatófitos8.
En España está comercializada para tratamiento tópico en
pomada, en suspensión oral y en comprimidos vaginales.
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Formulación
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Imidazoles
Los derivados imidazólicos son activos por vía tópica tanto
frente a dermatófitos como frente a levaduras, debido a su
lipofilia y su bajo peso molecular, lo que les permite dispersarse en el estrato córneo y penetrar dentro de la pared celular del hongo para desarrollar su mecanismo de acción, la
inhibición de la síntesis del ergosterol, un esteroide imprescindible para mantener la permeabilidad y la integridad estructural de la membrana celular del hongo9.
La síntesis del ergosterol se interrumpe mediante la inhibición de la C-14-alfa-demetilación del lanosterol por la 14alfa-demetilasa, y determina la acumulación de 14-alfa-metilesteroles (fig. 1). Esta reacción es catalizada por el
citocromo P-450 del hongo y como los imidazoles se unen
fuertemente al citocromo P-450, y no son específicos, interaccionan con el citocromo P-450 humano, con las consiguientes implicaciones en la toxicidad y las interacciones
medicamentosas6.
El uso de azoles por vía tópica es uno de los tratamientos de
elección de las micosis cutáneas superficiales por su eficacia probada, buena tolerabilidad local y ausencia de efectos
sistémicos10.
En la actualidad, disponemos en el mercado de un gran número de derivados imidazólicos de uso tópico, de eficacia
similar, formulados en diversos vehículos (tabla 1), por lo
que la elección de uno u otro se realizará en función de la
agudeza, la extensión y la localización de las lesiones.
En general, cuando se administra cualquier derivado imidazólico por vía tópica se recomienda aplicarlo 2 veces al día
durante 4 semanas.
Alilaminas
Actúan, al igual que los azoles, inhibiendo la síntesis del ergosterol, pero a diferencia de éstos no lo hacen inhibiendo
la demetilación del lanosterol, sino que inhiben la epoxidación del escualeno por inhibición de la escualeno-oxidasa
(fig. 1), lo que determina la acumulación intracelular de escualeno y, por consiguiente, la muerte del hongo, por lo que
además de fungostáticos las alilaminas son también fungicidas9. Otra diferencia con respecto a los derivados azólicos
es que las alilaminas no utilizan la vía del citocromo P-450
para realizar su actividad, por lo que no comparten las interacciones medicamentosas de los primeros.
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GIMENO-CARPIO E. TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS SUPERFICIALES
Terbinafina. Hasta el momento es la única alilamina comercializada que actúa tanto por vía tópica como por vía oral.
Por vía oral es activa frente a dermatófitos, mohos y hongos
dimorfos, mientras que por vía tópica es activa, además,
frente a Candida y hongos levaduriformes.
Es segura y bien tolerada y cuando se emplea por vía tópica
debe aplicarse, en general, 1 o 2 veces al día durante 1 o 2
semanas en función de la localización de las lesiones y del
agente causal, ya que en general consigue la resolución de
las lesiones con menos aplicaciones diarias y en menos
tiempo que los derivados azólicos3.
Naftifina. Actúa exclusivamente por vía tópica y es activa
frente a dermatófitos y hongos levaduriformes. Además de
su acción específicamente antifúngica, tiene también efectos antiinflamatorios puesto que inhibe la quimiotaxis de los
neutrófilos11.
Aunque, en general, es bien tolerada, en ocasiones puede
producir cierta irritación local. Se recomienda aplicarla 2 veces al día durante 1 mes. En cuanto a su efectividad, estudios comparativos con derivados azólicos, como el clotrimazol y el econazol, han demostrado resultados idénticos12.
Acetil-CoA
Escualeno
Escualeno-epoxidasa
Alilaminas
14-alfa-demetilasa
Imidazoles
Lanosterol
14-demetillanosterol
Zymosterol
Fecosterol
Morfolinas
Ergosterol
Polienos
Dimetilmorfolinas
Pared celular
Los derivados morfolínicos constituyen un nuevo grupo de
fármacos antifúngicos, no relacionados químicamente con los
derivados azólicos ni con las alilaminas. Pero, al igual que los
anteriores, inhiben la síntesis del ergosterol en la membrana
plasmática del hongo, lo que determina su actividad fungostática. Aunque inhiben fases enzimáticas posteriores, concretamente la fase delta-14-reductasa y la fase delta-7-delta-8isomerasa1 (fig. 1), como consecuencia de esta inhibición
enzimática se produce una acumulación de ignosterol responsable de la actividad fungicida de las morfolinas.
Debido a su toxicidad se utiliza exclusivamente por vía tópica y posee un gran espectro antifúngico que abarca, además de dermatófitos y levaduras, mohos, dermitiáceos y
hongos dimorfos, muchos de ellos implicados en la etiología
de la onicomicosis, por lo que es especialmente eficaz para
el tratamiento tópico de ésta13.
Amorolfina. Fue el primer derivado morfolínico disponible
para uso clínico. Posee una actividad antimicótica potente
frente a los hongos con más frecuencia implicados en la
etiología de las onicomicosis, tanto dermatófitos como levaduras y mohos. Por este motivo se comercializó, en primer
lugar, en España en forma de laca de uñas al 5%, y se recomendó su aplicación una vez por semana en las uñas afectadas durante varios meses. Esta forma de presentación obvia los inconvenientes para penetrar en la queratina ungueal
que presentaban los fármacos que se utilizaban tradicionalmente en el tratamiento tópico de las onicomicosis, puesto
que la laca forma una fina película insoluble en agua, que
permanece durante más de una semana, con lo que se consigue un efecto oclusivo que determina un contacto prolongado con el fármaco, y una liberación continuada y sostenida del principio activo, además de un aumento en la
concentración de amorolfina que llega al 25%.
Recientemente se ha comercializado también en forma de
crema al 0,25% y hay que destacar, como ventaja frente a
otros antimicóticos tópicos, que sólo es necesaria su aplicación 1 vez al día. En general, su tolerancia es muy buena.
Ciclopirox
Fig. 1. Vía de la síntesis del ergosterol y puntos de actuación de los agentes
antifúngicos. (Modificada de Meiss y Verweij18.)
dad respiratoria9. A diferencia de los demás antifúngicos, no
actúa sobre la síntesis de los esteroles, sino que inhibe la
captación celular de compuestos esenciales, altera la permeabilidad celular, y da lugar a una acumulación de lecitina
y de potasio dentro de la célula14.
Tiene, también, propiedades antibacterianas, tanto frente a
bacterias grampositivas como gramnegativas y antiinflamatorias, por inhibición de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos y por inhibición de la formación de 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa15.
Se utiliza únicamente por vía tópica y se recomienda aplicarla 2 veces al día durante 1 mes, excepto para el tratamiento
de la onicomicosis, en el que, al igual que ocurre con la
amorolfina, existe una presentación en forma de laca ungueal al 8% para su aplicación de 1 a 3 veces por semana.
En general, es bien tolerada, aunque en un 7% de pacientes con tinea pedis se ha descrito sensación de quemazón
tras su aplicación, y en menos del 5% de los pacientes,
prurito, irritación, enrojecimiento y dolor. Hay casos descritos de dermatitis alérgica de contacto14,16.
Esquemas terapéuticos
Hay pocos estudios comparativos entre antifúngicos tópicos y
resulta difícil justificar la elección de uno u otro preparado. En
dos estudios recientes se ha comprobado que el eberconazol
crema al 1% tiene una mayor eficacia que el clotrimazol crema al 1% en el tratamiento de las micosis cutáneas producidas por dermatófitos. Sin embargo, su eficacia es similar en
el tratamiento de las candidiasis y la pitiriasis versicolor10,17.
La elección del agente antifúngico se realizará en función
de la localización de las lesiones, de la extensión de la infección y del agente causal18.
Ciclopiroxolamina
Candidiasis
Es una hidroxipiridina de amplio espectro antimicótico, con
actividad fungicida y fungostática porque interfiere en la síntesis de la membrana celular del hongo e inhibe su activi-
La candidiasis cutánea y mucosa, tanto oral como genital, en
pacientes inmunocompetentes responde bien al tratamiento
tópico con nistatina, imidazoles, alilaminas y ciclopirox18.
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GIMENO-CARPIO E. TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS SUPERFICIALES
En la candidiasis cutánea y en la balanitis candidiásica, se
aconseja aplicar la nistatina en pomada cada 12 h, durante 10
a 15 días; los derivados imidazólicos, 2 veces al día durante
10 o 15 días; las alilaminas, una sola aplicación diaria durante
1 semana, y el ciclopirox, 2 veces al día durante 15 días.
En la vulvovaginitis candidiásica, aunque la nistatina en
comprimidos vaginales administrada cada 12 h durante 10
a 15 días es útil, la asociación de 500 mg de clotrimazol
con ácido láctico en dosis única y en forma de óvulos vaginales se ha mostrado altamente eficaz porque, entre otros
motivos, la monodosis asegura un correcto cumplimiento
por parte de las pacientes19. En todos los casos de candidiasis genital es fundamental el tratamiento de las parejas sexuales para evitar reinfecciones.
En la candidiasis oral, la nistatina en suspensión oral ha
mostrado ser muy útil. Se recomienda realizar enjuagues de
2 a 4 veces al día, tragándose la suspensión, hasta 3 días
después de la curación clínica de las lesiones. También el
miconazol al 2% en gel oral es eficaz, pero a diferencia de
la nistatina no debe tragarse después de mantenerlo en la
boca durante unos minutos. Es aconsejable administrarlo 4
veces al día y mantener el tratamiento por lo menos 2 días
después de que desaparezcan los síntomas.
Pitiriasis versicolor
Los derivados imidazólicos, las alilaminas y la ciclopiroxolamina son eficaces en el tratamiento de esta entidad. En general, se recomienda aplicar los derivados azólicos 2 veces
al día durante 3 o 4 semanas, aunque el ketoconazol es eficaz con una sola aplicación diaria3 y, además, está comercializado en forma de gel de ducha, por lo que es útil ducharse diariamente con un gel de ketoconazol al 2%
durante 1 mes y esperar unos minutos antes de enjuagarse.
Las alilaminas presentan la ventaja de que pueden aplicarse
una sola vez al día; además, terbinafina se presenta en forma
de crema y de aerosol al 1%, lo que supone una mayor comodidad para tratar tópicamente formas extensas y zonas con vello.
El ciclopirox debe aplicarse 2 veces al día durante 4 semanas16.
Para evitar recidivas es útil ducharse con un gel de ketoconazol 2 veces por semana durante los meses más calurosos
del año.
Dermatofitosis
En tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris y tinea manum no
complicadas, y con lesiones localizadas, se recomienda la
aplicación por vía tópica de cualquier derivado imidazólico 1
o 2 veces al día, de alilaminas 1 vez al día o de ciclopiroxolamina 2 veces al día, o bien amorolfina 1 vez al día. El ketoconazol requiere sólo una aplicación al día debido a que
se mantiene más tiempo que el resto de los derivados imidazólicos en las capas superficiales de la piel, mientras que
clotrimazol, miconazol y econazol requieren 2 aplicaciones
diarias. En general, en la tinea corporis y la tinea cruris se
aconseja mantener el tratamiento durante 2 semanas, y en
la tinea manum y la tinea pedis durante 4 semanas3.
La forma de presentación del antifúngico se elegirá en función de la agudeza de las lesiones. Así, en caso de lesiones
exudativas se prescribirá solución o polvo, mientras que en
caso de lesiones secas se utilizará crema, pomada o ungüento. El área de aplicación debe incluir 2 cm de piel normal, alrededor de la zona afectada3.
En los casos en que el componente inflamatorio sea importante, se ha demostrado que la asociación de antifúngicos
con corticoides tópicos es eficaz, pero teniendo en cuenta
que su uso prolongado puede producir atrofia cutánea, estrías, acné esteroideo y rosácea, y que deben evitarse en
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Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):43-6
áreas de piel delgada y en pliegues, así como en niños menores de 12 años3. No obstante, hay estudios que desaconsejan esta asociación por la posibilidad de persistencia y de
recurrencia de la infección20.
Sin embargo, ante una tinea capitis o barbae, ante cualquier tipo de tiña con lesiones extensas, en pacientes inmunodeprimidos o ante el fracaso de la terapia tópica se impone el tratamiento por vía sistémica4.
En onicomicosis, el tratamiento exclusivamente tópico está
indicado en pacientes polimedicados para evitar las interacciones de los antifúngicos sistémicos, en pacientes con enfermedad hepática o hematológica21, y cuando la afección
ungueal sea inferior al 50% de la lámina ungueal y respete
la matriz. En este caso se puede instaurar tratamiento tópico con amorolfina en laca de uñas al 5%, una aplicación
semanal durante 3 a 6 meses, o ciclopiroxolamina al 8%, 3
aplicaciones semanales el primer mes, 2 aplicaciones semanales el segundo mes y una aplicación semanal el resto.
Se debe advertir a los pacientes que antes de aplicarse la
laca de uñas, y para favorecer la penetración del fármaco,
es aconsejable limar la lámina ungueal afectada.
La utilización de las lacas ungueales ha obviado el problema de
la penetración de los fármacos a través de la lámina ungueal y
ha desplazado a tratamientos clásicos, que combinaban un antifúngico, generalmente bifonazol al 1%, con urea al 40%.
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