REVISTA CLINICA BSP At:J`OLA Thé author reports four cases of

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so abril ma
REVISTA CLINICA BSPAt:J'OLA
CmmRN, A. F.-Cano.d. M ed. Ass. J., 51, 1914.
P
D AWSON, M. H., HOBBY, G. L. y LIP:MA<..,, M. 0 . - roe. Soc.
Exp. Biol. and Med., ::6, 101, 1944.
DAWSON, M. H. y HUNTJ:R, T. H.-Journ. Am. Med. Ass.,
127. 129, ＱＹＴｾＮ＠
p
h
DRY, Tn. J., BUTT, H. R . y ScHY.lJ"Lfi, CH.- roe. of t e
Staff Mect of thc Mayo Cllnic., 21. 6, 1946
FA."iCONI y WrssLER.-El reumatismo en la edad Infantil. Espasa-Calpe, 1946.
FLIPPIN, H. F., MAYOCK, M. R. , MURPIIY, E. ｄｾ＠
Y BLorERTH,
C. C.-J ou·n. Am. Med. Ass., 129, 841. 194o.
FOSTl!R, F. P., MCEACHERN, G. C., Mli.LitR, J. H ., BALL, F. E.,
HICLEY, C. S. y WARRJ!N, H . A.-Journ. Am. Med, Ass.,
126, 281, 1944.
Foz, A. y GRAS, J .-Laboratorio, 2, 111, 1946.
GLA!<ER, S:MITH, HARFORD y Wooo.-Jour. Lab. and Chn . Med.,
31, 291. 194.6.
GOB:RNER, J. R., ｇ｡ｾＺｲ｣ｅｒＬ＠
A. J. y BLAKE, F. G.-Ann. Int.
Med. 23. 491, 1945.
GRAS y Foz.-Ctt. PmRo Y PONS, A.-Boletin Consejo Gral.
Colegios Med., 2, 1946.
GROSS y FRII'!DBERC.-Cit. JiliiÉ..'-'"EZ DfAz en Rev. Clln. Esp.,
22, 499, 194.6.
HI>V&r.r...-Journ. Am. Med. ｾｳＮＬ＠
124, 622, 1944.
HIRSH, M. B. y DOWLINC, M. D.-Amer. Jour. Med, Se!.,
il
,.
210, 43'5, 194!5.
Jmt-.:¡;z D!Az, C.-Lecciones de Cátedra. Edlt. Clent. Med.
Ba•celona.
ｊｮＮｬｴｾＢｅｚ＠
D!Az, C.-Rev. Clln. Esp., 22. 493, 1946.
KEEFER, C. F.-Journ. Am. Med. Ass., 124, 636, 1944.
Kc:..SON S. R. y WHITTE. P. D.-Ann Int. Med., 22. 40, 1945.
LEVY, L. y HUI.L, E.-Amer. Heart Jour , 33, 8"6, 1947.
LIB:M."-"· E. y FRIEOBERC, CH X Ｍｓｵ｢｡｣ｴｾ＠
Bacter!nl Endocarditis. Oxford Unlverslty Press. New Yo:k, 1941.
LICHTMAN, S. S.-Ann. Int. Med. Nov. 1943.
LoEWE, L.-Bull. N. Y . Acad Med., 21. ｾＹ Ｌ＠ 1945.
Lo&w&, L.-Proc. Soc. Exp. Blol. and Med., f8, 298, 1945.
· Lo!!WE, L. y EIBER, M. D.-Amer. Heart J our., 34. 349, 1!\47.
Lo&WE, L ., PLUMER. N., Nl\'EU, C. S. y SHERMAN, S. M.Journ. Am. Med. A ss , 130, 2"7, 1946.
LóP!Z BRD."!:S. J. y ALoNso Vn'A."cos. A.-Rev. Clln. Esp.,
22, 4.73, 1946.
MARSHAI.L, J. F . -Arch. Tnt. Med. Apr!l, 1947.
MEAllS, M .. HARRIS, H. W y ｆｉｾＧｌｊＮｄＬ＠
M .-New England.
Jour. Med , 232, 463. 194;.
ｍｲＺＮｾｎｏｃｋＬ＠
StLBrB y SJMnN.-Brlt. Med. J ., 4445, ｾＮ＠
1946.
MOKOTOFF, R., BRAUS, W., KATZ, L. y H OWEL, K. M.-Amer.
Jour. Med Se!., 211 ＳＹｾＮ＠
19d6
MURPHY, G. E.-Bull. Johns. Honkln'\ Roso., 1946.
0RY. E . M .. MEADS, M., BROWN. B, WlLCOX, C . y FINLA.XD,
ｾＱＺＮＭｊｯｵｲ＠
Lab Cl!n. Med., 30. 23. 194'5.
0RTIZ DE L.u.'l>ÁZURI, E .. PERTA."'ES CARRO, J . y MERCHA."iTJ:
lcLESIAS, A .-R , C'lln. E sp., 22, 466, 1946.
RonA ｆｴｒｾＮ＠
E.-Re
Clln Esp., 22. 4A', 1946.
SM!TH, R. 0. V HARFORO, C. G.-Jour. Lab. Am. Clln. Med ..
30, 502. 1945.
STROUD, W. D.-Diagnóstico y tratAm. de la!! e nfermedades
cardiovascu!a-es. Salvat Edlt. Buenoq A ires, 1912
WATSON, R. S., RoTHBAR, S. y SWIFT, H . F .-Journ. Am.
Me d. Ass .. 126. 5, 1944
WHT'l"Tl'!. P. D.- H eart. Dlsease. Mac. M llllan C. O New
Yorlt, 1941.
·
WHT'TTI'!. P. D ., MATI'!WS, M . W. y EVANS, E.- Ann Int Med.
22, 40, 1945.
.
.
'
•
..
SUMMARY
Thé author reports four cases of subacute ･ ｮｾ＠
docarditis, drawing attention to the mode cf evolution and to the therapeutical response in these
cases. Thus diagnosis, progncsis and treatment
of endocarditis are considered.
..
ZUSAMMENFASSUNG
Der Verfasser bringt vier eigene Falle mit
subalmter Endocarditis und macht auf den
Krankheitsverlauf und die Wirkung der BehandIung aufmerksam. Bei dieser Gelegenheit stellt
er Betrachtungen über die Diagnose, Prognose
und Behandlung der Endocarditis an.
ｒｾｓｕｍＺ･＠
L'auteur expose quatre cas personnels d'endocardit-es subaigües, faisant remarquer la maniere
d'évoluer et la reponse a la thérapeutique de ces
cas. A cette occasion il fait quelques considérations sur le diagncstic, le pronostic et le traitement de l'endocardite.
VALORACION PREOPERATORIA DE LAS
DIFICULTADES TECNICAS DE LA RESEc.
CION RADICAL EN LAS ULCERAS GASTRODUODENALES
A.
GARCÍA BARÓN
Jefe del Servicio de Enfermedades del Aparato Digestivo on
la. Casa de Salud Valdecllla. (Santande:).
Cuando se tiene bim cultivado El sentido de
la responsabilidad no es, en muchas ocasiones,
tarea fácil el decidirse por el tratami ento conservador o el quirúrgico ante los ulcerosos gas.
troduodenales. Desaconsejar poco menos qu::: sist emáticamente toda intErvención quirúrgica, ordenando a esta clase de enfermos una sucesión
ininterrumpida, durante años y más años, de
r egímmes y grupos de ｭ･､ｩ｣Ｇｾｴｯｳ＠
bastante
análogos, aprovechando la hnd€ncia de la enfermedad, al menos durante un largo p . ríodo de
su evolución, a alternativas espontáneas o prG·
vocad"s, tiene un calificativo. Aconsejar, en
cambio, la operación casi como norma en cual·
quier circunstancia tiene otro, tal v z má.s se·
vero que el anterior. P ero limitémonos a men·
cionar estos dos crit.rios apuestes, aunque por
igual censurables, para manten::rnos en un just:>
medio.
Antes de aconsejar, o des"coni'iejar, en urr caso
dado el tratamiento quirúrgico radical de la úlcera del estómago y duodeno, es absolutamente
necesario considerar con la mayor atención
-además de una serie de factores, todos esenciales, pero que en este momento no deseo exponer-las presumibles dificultades de la ev(ntual operación, porque de ellas depende no sólo
su variabl-e riesgo, que por diversos mecanismos
pueden conducir a la muerte del operado, sino
también sus resultados lej anos; es decir, ellas
condicionan la ejecución correcta que en tanto,
aunque no en todo, contribuye a que el enfermo
no pierda lao vida en el trance y a que cure d-efinitivamente su enfermEdad.
Me refiero deliberadamente en este ar ticulo,
de una manera exclusiva, a la resección ;radical,
haciendo caso omiso de las intervenciones palia·
tivas--res ección con exclll.'3ión y g g\Stroenterostomía- , porque, €n mi opinión, ellas deben ser
olvidadas al smtar la indicación operato:ria. Si
una vez practicada la lapar otomía cre·e el cirujano que debe abmdonar todo intmto de operación radical, allá él con su personal e íntimo j ui·
cio, decisión y responsabilidad. Claro está que
una de esas dos operaciones paliativas, la gastroenterostomía, puede estar ｰ ･ｲｦ｣ｴ｡
ｭ･ｮｴ
ｾ＠ in·
dicsda en los casos de est enosis pilórica o bulbar, con ulcus ya curado; pero este ･ｸｴ ｲ ｾ ｭｯ＠
de
la curación total de la úlc,er a muchas v-cc s no
puede confirmt:.rse más que abriendo el bulbo.
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'ro;\!0 XXIX
99
LA RESECCJON RADICAL
NC.U&II.O 2
A.-CONCEPTO GENERAL DE LA FACILIDAD O DIFICULTAD DE LA RESECCIÓN RADICAL.
No puede est ar sometido a reglas inmutables,
porque ante igualdad de alteracionEs anatomopatológicas perturbadoras han de encontrarse cirujanos de muy variado t emperamento, técnica
y experiencia, lo que da lugar a que cada ｵｾｯ＠
resuelva el caso con diferente trabajo y perfección. Por este motivo creo más práctico y s:guro limitarme a considerar con toda claridad.
con qué frecuencia he encontrado mis r es ecciones fáciles, de. regulares dificultades, difíciles y
muy difíciles. Pero ant es es preciso. para situar
mejor el asunto, precisar en qué condiciones técnicas me hallaba cuando commcé a calificar
cada resección, qué métodos quirúrgicos empk:aba contra el lote global de ulcerosos intervenidos, qué técnica general de r esección h e usado
y si el concepto de facilidad o dificultad técnica
de la resección radical ha variado €n el transcurso de los años. Sólo así será posible que las cifras en que he de basar el comienzo de este artículo teng3n el valor de la utilidad.
Hay en mi vida de cirujano dos épocas: la inicial, de 1916 a 1929, en que me dediqué a la
cirugía gmeral, y la segunda, que comenzó
en 1930, al inaugurarse la Casa de Salud Valdecilla, en que ya me limité exclusivammte a la
especialidad que desde entonces cultivo. En ésta
-y ya sólo en r elación con la cirugía gástrica-hay tres fases. En la primera (1930-1933) practiqué en 226 casos de ulcus simple (elimino perforados y los intervenidos ya otra vez) el 84
por 100 de r esecciones y el 16 por 100 de gastroentorostomías; y de las ｲ ･ｳｾ｣
ｩ ｯｮ･ｳ＠
fueron ra.
dicales el 98 por 100 y paliativas con exclusión
el 2 por 100. Todas las r esecciones fueron h e<:h as
s Egún el método R eichel-Polya.
En la segunda fase (1934-1937) ya no hice (ni
he vuelto a hacer) ninguna gastroenterostomía,
y durante ella pasé del Reichel-Polya a la técnica de Habe! er dsl Billroth I. De 195 Iesecciones,
fueron radicales el 99 por 100 y con exclusión
el 1 restante, y de las 193 r esecciones radicales
hice el Billroth I en €1 78 por 100 y el ReichclPolya ·en el 22 por 100. La transición del R eichelPolya al Billroth I fué rápida el primer año (74.
ｰｾｲ＠
100 de Billroth I), se mantuvo casi igual dos
y 78 por 100 de Billroth I) y se elevó
ano.s ＮＨｾＸ＠
defm1tlvamente en el cuarto año (93 por 100 de
Billroth I) .
• Terminada en 1939 nuestra guerra , comienza
la ｾ ･ Ｎｲ｣ ･ ｲ｡＠ fase. Entré en ella con la práctica adqumda al haber practicado ya m las anterior::s
531 r esecciones gástricas (por ulcus simples per.
ｦｾｲ｡､ｯｳＬ＠
recidivados y cánceres), y de ･ｬ｡ｾ＠
233
Billro.th I; y es entonces cuando en la agenda en
que si-empre h e anotado las operaciones que mis
co!aboradores y yo r ealizamos en el Servicio coｭｩ･Ｚｲｺｾ＠
a agregar si la resección me ha resultad? Ｌｦｾｃｩｬ＠
､ｾ＠
regulares, dificultJdes, difícil o muy
dificil (temendo no solo en ｣ｵ ｾ ｮｴ｡＠
las dificultades que pudiéramos llamar anatómicas en rela-
ción con el ulcus, sino también las motivadas
por otras causas, como obesidad, intranquilidad
del enfermo por m 2la anEstesia, etc.). ｄ ｾｳﾭ
de 1939 hasta hoy (fin del 1947) he ejecutado
otras 1.200 r2s2cciones por ulcus simples (no perforados ni interv·enidos con anterioridad), todas
radicales, excepto el 1 por 100, que han sido reseccicnes con exclusión (12 casos) ; y de las 1.188
radicales he utilizado el Billroth 1 (siempre según la técnica de Hab:;rer) !n tl 99,4 por 100 de
los casos, y el Reichel-Polya en el 0,6 por 100 resvante (8 casos).
Si doy estas cifras, lo hago sólo con el propósito de acentuar que creo encontrarme en el t err::no más firme para juzgar el grado de dificultad de la resección gástrica por ulcus, ya que
prácticamente todos mis ulce·r osos han sido so·
metidos a la intervención radical sin acudir al
subterfugio descrimtador de llevar los casos difíciles a la res'lcción con exclusión o a la gastroenterostomía. De- igual modo, hay que tener
en cuenta que En las resecciones he empleado el
Billroth I, de técnica desde luego más difícil, en
los casos no sencillos, que el Billroth II, y en el
que no cabe, como En ést e, l a evasiva, deliberada
o involuntaria, de d ejar el ulcus duodenal "in
situ", es decir, que se cree haber !'falizado un
Billroth II cuando en realidad no se ha pasado
de una auténtica e incoparablemmte más modesta resección con exclusión.
Frecuencia de los grados rle di ficultad.-En el
cuadro núm. 1 pued e v erse que del Zote total de
resecciones radicales (no teniendo m cuenta la
localización) son fáciles l.a mitad; de moderadas
dificultades la cuarta parte, y difíciles o extraordinariamente difíciles la cuarta parte restante,
y que estos dos últimos grados ofrecen una frecuencia casi igual.
CUADRO NUM. 1
FRECUENCIA RESPECTIVA DEL GRADO DE DIFICUI.r
TAD TECNICA DE LA F...ESECCION RADICAL (método
de Haberer del Billroth I) POR ULCUS GASTRICO Y DUODENAL (1939-1917)
Resección
técnicamente
1
Localización de la úlcera
TOTAL
Gástricas
Duodenales
Fácil ..........
337 (71 %)
303 ( 43 <1:)
640 (54% >1
De moderadas düicultades .......
87 (18 %)
216 (31 %)
303 (26 %) 1
Dificil ........
31 ( 7 %)
102 (15 %)
133 (11 %)
Muy difícil ...
20 ( 4 %)
79 ( 11 ct,)
475 ca.sos
700 ca.sos
- -¡
99 ( 8
%).
1.175 cases.
Aunque dentro de la exposición alteremos el
ordón, es oportuno s eñalar ahora las variaciones
que la localización gástrica o duodenal imprime
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so t.br11
REVISTA CLINICA ESPA'GOLA.
1943
a las cifras globales que acabamos de dar. Las
resecciones por ulcus gástricos son, en general,
de menores dificultades que las practicadas por
ulcus duodenales: en los del ｾｴＶｭ｡ｧｯＬ＠
so-n fácíles el 71 por 100 (contra el 43 por 100 en los duodtmale.s), de moderadas dificultades el18 por 100
(contra el 31 por 100 en los duodenales), difíciles en el 7 por 100 (contra el 15 por 100 en los
､ｵＮｭｬｾＩ＠
y mu,y difícíles en el 4 por 100 (contro el 11 por 100 en los duodenales). Con otras
palabras: si de 10 enj&rmos que tengamos que
ｲｾ＠
por Ulcus gástrico, hemos de contar con
que en uno será difícil o mny difícil la re86Cción
el primer momento tanto más cuidado, hasta en
las más sencillas maniobras, cuanto más difícil
creo que me va a resultar. Con esta norma t engo
la seguridad de que llego con mayor r econcentración aún a los tiempos difíciles. Pero todo
esto estaría muy bien si la mortalidad en las resecciones extraordinariamente difíciles no me
subiera a la elevadísima cifra del 10,1 por 100.
Y es que cuando las dificultades son de tal ca·
tegoría, la intervención se prolonga y resulta
más traumatizante; y si muchas veces r esulta
perfecta, algunas no, a pesar de todos los esfuerzos. En fin, todo lo que esto quiere decir es que
radical, si se trata de un lote igual de ulcerosos hasta cierto grado elevado de dificultades la técduodenales, tenemos que suponer que eso nos va nica basta para que la mortalidad no varíe, y
a ocurrir en iros. Repitamos, por ser necesario, que cuando aumentan en exceso, entonces ｯ ｣ ｵｾ＠
sobre todo en los ulcus duodenales, que estas rre igual con la mortalidad.
proporciones se refieren al Billroth I, mucho
Cau-sas de muerte.-Revi.sándolas en mi mamás exigente a este respecto que el Billroth II. terial, se pueden r eunir-desde el punto de vista
Relaci6n fmtre los di1..'6Tsos grados de dificul- práctico--en dos grupos: el primero, que podetad de Zal resección radical y 1a mortalidad ope- mos llamar "causas abdominales", incluye las leratom.-Es este un factor esencialísimo para siones operatorias de las vías bili ar es, la hemopoder formar un juicio definitivo sobre el asun- rragia postoperatoria, la pancreatitis, la dehisto que nos ocupa. En el cuadro núm. 2 se ve que cencia de la anastomosis, las peritonitis sin dela mortalidad global de los 1.175 casos de Bill- hiscencia y los estallidos de herida de la l"' paroroth I ha sido del 3,3 por 100. No hay que olvi- tomía; y el s egundo, el de las "causas extradar que esta cifra se refiere a los operados des- abdominales", incluye el shock, las complicaciode 1939 ; en los últimos años la mortalidad ha nes pulmpnares, las embolias, la decadencia orsido mucho menor, como fué mayor antes de esa gánica y las causas imprecisas en que la necropsia fué negativa. Pues bien, de los datos exfecha (véase 1 ) .
puestos en el cuadro núm. 3 se desprende que
CUADRO NUM. 2
en la totalidad del lote ambos gr·upos dP causas
se presentan con igu/Jl frecuencia (19 : 20), y sea
MORTALJDAD OPERATORIA SEGUN EL GRADO DE
DIFICULTAD TECNICA DE LA RE&ECCION RADICAL
(método de Haberer del Blllroth I) POR ULCU'S GASTRICO
Y DUODENAL (para tener presente el nú.mero de casos
resecados superpóngase este cuadro sobre el núm . 1)
Resección
técnicamente
M ortalidad segú.n la localización de las ú.lceras
Gástricas
Fácil ..........
moderadas dificultades .......
3,3 % (11
C.)
Mortalidad
total
Duodenales
2,3 % ( 7 c.)
Dificil ........
C. )
2,3 o/o ( 5 c.)
/2,6 %/
3,1 % ( 1 c-.)
1,9% ( 2 c.)
,2,2% 1
'k/
- - -3,1 % (22 c.) 39 c. /3.3 %/
Muy dificil ... 10,0 % ( 2 C.) 10,1% ( 8 c.)
3,5 % (17 c.)
•
CUADRO NUM. 3
FRECUENCIA DE LAS CA USAS DE MUERTE, INTRA Y
EXTRAABDOMINALES, SEGUN LA LOCALIZACION DE
LA ULCERA Y SEGUN EL GRADO DE DIFICULTAD
TECNICA DE LA RESECCION RADICAL
CAUSAS DE MUERTE
-----------
/2,8 % /
De
3,4 % ( 3
él que fuere el grado de dificultad de la resección, y que en los resecados por ulcus gástricos
/10,1
' en cuenta el grado de dificultad de
Si tenemos
la resección, pudiéramos pensar que, a medida
que la. dificultad aumenta, debe ser obligado que
la mortalidad se eleve; y, sin embargo, esto no
ocurre, en parte, en mi material; las r esecciones
fáciles han tenido un 2,8 por 100; las de ·m oderadas dificultades, el 2,6, y las difíciles, el 2,2.
¿Por qué ésto? No puedo atribuirlo más que a
que cuando comienzo una resección pongo desde
Rese cción
técnicamente
------
1
-
ｂｾｴ￳ｭ｡ｧＮ＠
Intraabdominal
Extraa b clominal
I .oca!ización
Localización
-
--
Duotle .
-
ｾ＠
---
E s tómag.
Duode.
----
Fácil ············ ...
3 casos.
5 c.
8 caso1:1.
2 c.
De moderadas c.lificultades . . . . . .
2 casos.
2 c.
1 caso.
3 c.
Dificil .... ...........
1 caso.
1 c.
Muy dificil . .. .. ..
---6 casos.
j19 ｣｡ｾ＼＾Ｎ
5 C·•
13 c.
｜＠
1 c.
2 casos
3 c.
11 casos.
9 c.
---
120 casos.¡
39 muertos.
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ｔｯｾ＠
XXIX
LA RESEOOION RADICAL
101
N"CMr:JtO 2
do estar orgulloso de haber mejorado la técnidominan las causas extraabdominales sobre las ca en los casos difíciles, en cambio veo con saabdominales (11 : 6), al contrario que en los tisfacción que en les casos fáciles--los más freque tenían un ulcus ､ｾｯｭｬ＠
(9 : 13).
cuentes--la realizo con mayor seguridad Y perNos interesa ahora 1ns1stir en un hecho que
nunca debemos perder de vista cuando entre E>n fección.
PartiC'Ularidades en los antiguos perjoradJJs
consideracién la ayuda quirúrgica al ulceroso: suturados.-Dada la frecuencia con que en esta
si el grupo de resecciones fáciles-gástricas y clase de ulcerosos se plantea la indicación opeduodenales-ha tenido u-na mortalidad operato- ratoria, es oportuno considerarles separadaria del 2 8 por lOO, y si de los 18 fallecidos lO lo
han sido' por carusa extra-abdominal y 8 por otru m ente.
En ellos la facilidad o dificultad de la resecabdominal, e.s evidente que la presumible facilición
tiene que depender de dos factores.: el. ｾｮﾭ
da'd de la resección no debe entrar en cuentn
herente
a las cualidades del ulcus (locallzacwn,
cuando las demás raoones no tengan el peso sutamaño,
etc.) y el agregado por el hecho de la
ficiente para itn.clinanws a la operación, porque
perforación,
y que se observa bajo la forma de
la intervención más senC'iUa puede ser seguid/Ji
adherencias
p2rifocales,
residuo de la peritonitis
de la muerte del enfermo. No olvidemos que la
localizada al nivel de la zona ulcerosa y periulrooección de estómago es u.na int>ervención de
gran categoría traumática) que la técnio!II más cerosa.
a) Sabiendo 2 que la gran mayoría de los
cuidadosa no puede impedir en absolHto todo t eque llegan a perforarse asientan, en el
ulcus
mor a hem.orr·IJlgia o dehiscencia, y que ni la exestómago,
en la misma curvadura menor y en su
ploración preoperatoria más det.wída.• ni el travertiente
anterior,
y en el bu1bo duodenal en la
tamiento postoperatorio más perfecto gwran.ticara
anterior
o
en
su curvadura menor, podríazan de una manera absolu.ta la att.s61loia de una
mos suponer que, al menos en lo que se refiere a
complicación postoperatoria mortal.
Influencia de la experioocia del cirujano en 1.aJ la localización, todos los gástricos, con la excepcalificación del grado de dificultad de la resec- ción de los yuxtacardiales, y todos los bulbares
ción.-Voy a tomar dos años espaciados: el se- localizados en la cara anterior (y, por consigundo, después de la guerra (en el primero, el guiente, exceptuadüs los de la curvadura menor)
1939, no trabajé €n Valdecilla más que el último serían de resección fácil. Y, sin embargo, pensemestre) y el actual, En 1940 practiqué 97 Bill- sando así, con frecuencia nos equivocaríamos.
roth I contra ulcus simples (no p2rforados, ni De una parte, cuando se sutura una perforación
reoperados), con una mortalidad del 3 por 100 no es sencillo, muchas vec<'s , saber si el ulcus
(en 1947, 197, con el1,5 por 100), y de ellos fue- duodmal es ant erior o de la misma curvadura
ron fáciles el 4.2 por 100 (en 1947, el 59 por 100), menor; y, de otra, si se trataba de un ulcus ande moderadas dificultad es el 33 por 100 (en 1947, t erior, y acudimos a la resección ulterior por
el 21 por 100), difíciles el 11 por 100 (en 1948, persistencia o recidiva de las molestias de aciel 9) y extraordinariamente difíciles el 13 por dismo, éstas pueden ser motivadas por la misma
100 (en 1947, el 11). Esto informa que, a pesar úlcera anterior que se perforó, o por un ulcus
de que entre ambos años practiqué 84.8 Billroth I g emelo de la cara posterior. De igual modo, en
por ulcus simples, el avance en cuanto a encon- los ulcus perforados de la curvadura m enor gastrarlas menos difíciles es bastante acentuado, trobulbar, o de su vertiente anterior, pudo traexcepto en el grupo de las difíciles (11 por 100 tarse de una úlcera en herradura, cuya rama
en 1940 y 9 por 100 en 1947), y de las extraor- posterior, con gran frecuencia penetrante en el
dinariamente difíciles (13 por 100 en 1940 y 11 páncreas, sigue evolucionando después del accipor 100 en 1947). Quiere esto decir que el grupo dente perforativo. Y en estos casos (ulcus gede las fáciles ha aumentado casi exclusivamente m elo y ulcus único en herradura), de difícil prea costa del de las dificultades moderadas, pero cisión durante el acto operatorio oclusivo, la ｲｾﾭ
difíciles y muy difíciles con sección radical puede ser difícil o muy difícil;
que m e ｲ･ｳｵｬｴｾｯｮ＠
p<>sibilidades
tanta frecuencia en 1947 como en 1940 (retenga- y hay que sospechar una de ｾｳ｡＠
mos que no se trataba en 1940 de mi iniciación cuando después del cierre de la perforación sien la cirugía gástrica, sino que antes de este año gue el individuo con sus molestias habituales, sin
había practicado ya 582 resecciones por todas intervalo libre postoperatorio.
b) La gran mayoría de los perforados supucausas). Y¿ por qué entonces la disminución d e la
rados muestran en la reoperación adher encias,
mortalidad del 3 por 100 en 1940 al 1,5 en 1947 ｾ＠
No porque haya sido menor en los casos difíciles placas y bridas en grado variable, según el tiemy muy difíciles (24 con un muerto en 1940, ':1: po transcurrido (tanto más cuanto más corto sea
por 100, y 39 con dos muertos en 1947, 5 por el plazo) y la tendmcia individual al proceso fi100), sino porque ha disminuído en los casos broplá.stico, y habitualmente más acentuadas al
fáciles y en los de dificultades moderadas (73 nivel de la región del antiguo ulcus. Es verdad
con dos muertos en 1940, 3 por 100), y 58 con que en los casos acusados todos los órganos esun muerto en 1947, fallecido que en r igor podría tán adheridos extensa e intensamente entre sí
excluírse, ya que su causa fué una embolia su- (la cara inferior de hígado con la zona corresfrida al mes de la operación y consecutiva a una pondiente del estómago y duodeno, el estómago
tromboflebitis de pierna; es decir, que si no pae- y colon a la pared abdominal anterior, el epiplon
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102
REVISTA CLINIOA E8PA'ROLA
y colon al estómago y duodeno, la vesícula biliar al bulbo, etc. ), pero por desfavorables que
parezcan l2s circunstancias, es lo ordinario que
con cuidado y costumbre logren aislarse, sin € Xtrc.ordinaria dificultad, estómago y bulbo en la
ext.n.sión n:cesaria para practicar la resección.
Es de notar que cuando por cubrirse la perforación curó espontáneamente esta perivisoeritis es,
en g:::neral, de menor intensidad y más circunscrita a la zona de la antigua pmforación.
e) En el cuadro núm. 4 he reunido 80 casos
d e antiguos perforados suturados que más tarde
rEs<:qué. ｒ ･ ｳｵｬｴ
ｾ ｲｯｮ＠
reseccionEs fáciles el 41
por 100; de regular dificultad, el 30; difíciles,
el 22, y muy difíciles, el 6 por 100 (recordemos
que en el lote total las proporciones son para los
mismos conceptos, respectivamente, el 54, 26
11 y 8 por 100). Contparando ambos grupos de
cifra.s, hallamos que en los resecados con pasada.
perforación el número de re.seccion:es fáciles fué
menor, igual el de regulares dificultades, con do··
ble ｦｲ･｣ｵＵｮｩＮｾ＠
el de las difíciles (23 por 100 : 11
por 100) y numos frecuente el de Za.s extraordin'ariamente difíciles.
CUADRO Nt.'M. 4
FRECUENCIA RESPECTIVA DEL GRADO DE DlFICUL.
T AD TECNICA DE LA RESECClON RADICAL POR ULCUS GA.STRlCO Y DUODENAL EN ANTIGUOS PERFORADOS SUTURADOS
Resección
técnicamente
Antiguos perlo-\
1
rados
Total en ellos en
los
Gástrl Duode.
Total
el lote de
l. 175 res ecados
3()
Abrll 1948
na conclusión sobre él, pero la impresión de que
sería poco lo obtenible me priva de ánimos para
rsalizar la debida invzstigación en mi material.
Por esto me concretaré a la exploración radiológica, y no sólo por ｳ ｾ ｲＮ＠ con mucho, la fmnte
más segura, y útil, sino porque en la práctica no
se suele aconsejar en firme la r esección sin previa exploración con los rayos X. L as enseñanzas que éstos nos proporcionan sobre El tema que
nos interEsa se fundan e:n la exacta localización
de la úlcera, en su tamaño y en una serie de deformaciones gastrobulbares. ｃｯｮＮｳｩ､･ｲｾｭ＠
aisladamente cada uno de estos factores , aunqu.e es
imprescindible basar el ju.icio no en uno o algunos, sino en tod{)s ellos.
Loc:J.lización.-a) Los únicos ulcus gástricos
temibles para l a resección son los yuxtacardiales
de la curvadura menor (más tarde veremos lo
que influye el tamaño) porque puede no que::lar
a ese nivel, entre el ulcus y el cardias, p:tred suficiente para practicar una anastomosis con buen
t ejido. El resto de las úlc=rzs de la curvadura
menor, y de sus v ertientes, no ofrece, en cuanto
a la localización se refiere, dificultad alguna, y
en general tanto menos cuanto más se alej n del
cardias €n dirección al píloro. Los raros ulcus
que asientan en plena cara anterior o ｰｯｳｴｾｲｩ｣＠
tienen idénticas particularidades.
Para juzgar con exactitud la localización del ulcus en
relación con el cardlas hay que explorar al enfermo ＼Ｑｾ＠
pie, puEs si se hace en decúbito supino o prono es J_o habitual que la úlcera parezca mucho más ｹｴｾｸ｡｣ｲ､Ｑｬ＠
de
lo que en realL:tld sea.
b) En el duodeno son mucho más inseguros
los datos que nos suministra la exploración radiológica. La inmen.sa mayoría de los ulcus esFácil ........ ..
2c
31 c. 331 (41 %>1
54%
tán situados en el mismo bulbo (y, sobre todo, en
su base, aunque son bastante numerosos los que
De moderadas dificulasientan en el resto de la longitud bulbar), algutades .......
19 c. 24 1(30 % >1
5c.
26%
nos en el vértice, otros mucho más raros en tre
éste y el primer ángulo, y alguno, como gran
I'iflcil ........
3 c.
15 c. 18 1c22 %>1
11 %
exc-epción, en el comienzo de la segunda porción.
Muy difícil ...
1 c.
4 c.
5 1< 6 %) 1
8%
Esto se refiere a los ulcus de tamaño corriente,
aunque sea grande, porque hay algunas úlce.ras
- - -69c. 80 casos.
11 c.
gigantes (y otras más pequeñas, pero con intensísimos procesos de r etracción), afortunadamente muy raras, que ocupan toda una cara duodenal-la. posterior, de ordinario-, y desciend:n
B.-ExPLORACIÓN RADIOLÓGICA (•).
más allá del prim-er ángulo. Es claro que las diｦｩ｣ｵｬｴ｡､
ｾｳ＠
de la resección-teniendo sólo en
Tmi·endo en cuenta la edad del ulceroso, la. cumta El asi-ento de las úlceras-aumentan a
antigüedad del padecimiento y la intensidad y medida que éstas se alejan del píloro. Las del
clase ､ ｾ＠ sus molestias, podemos inclinarnos "a vértice del bulbo son difíciles, más aún las del
priori" a favor o en contra de una opera-Ción; primer ángulo, y dificilísimas o imposibles l as
pero sin poder agregar, en general, el dato-a ve_ relativamente gigantescas, o las rodeadas de te·
c-2s dEcisivc-que en este artículo estudiamos de jidos intensammte retraídos, que asoman h asta
la pr :'\Sumible facilidad o dificultad de la eventual el comi-enzo d e la s€gunda porción.
r ; secclón radical. No negamos que con los elePero además de la situación de las úlceras en
mentos citados acaso pudiéramos llegar a algu- r el ::ción con el eje longitudinal de la primera
porción del duodeno, tiene tanta o más influen(*) V!s actuales dltlcultad€s para 1:1. aceptable recia
para facilitar o dificultar la resección radiproducción •c'l.! radiograflas y el gran número da éstas
que s: rla neC'"'-..sarlo, me obliga a suprimirlas, bien a mi cal, El nivel de la circunferencia bulbar en ｱｵｾ＠
el ulcus asiente. Podemos d: cir, en esquema, que
pesar, no obstante la utilidad que prestarían al tema.
------
..
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ｔｯｾ＠
!ICXIX
LA RESECCION RADICAL
103
NúMERO :.1
los más fáciles son los localizados en la cara anterior, mientras que los de la curv<,:;d.ura menoi'
y los .de
(los de la mayor son poco ｦｲ･｣ｵｮｾｳＩ＠
la cara posterior son, en gmdo varwble,, ｾｮ｡＠
·mcógnita que sólo se aclara en la operacum. Las
razones en que se funda <sta última afirmación
ｴｩ ｾ ｭｮ＠
una doble base: la escasez de datos que
los ｲｾｹｯｳ＠
X ｳｯ｢ｲ･ｾ＠
･ｸｩｳｴｾｮ｣Ｌ＠
nos ｰｲｯ｣ｩｮ｡ｾ＠
extEnsión y cons1stenc1a d e la r eaccwn conJuntiv a. fibrosa de la vecindad del ulcus (de im¡:ortancia decisiva para la resección radical), e incluso las dudas que pueden quedarnos d€spués
de la exploración radiológica sobre la exacta localización del. ulcus en relación con el eje longiM
tudin3l de la primera porción del duodeno y con
el transversal del bulbo.
profundo (de sombra densa) es más probable que corresponda a la cara ｰｯｾｴ
･ｲｩｵ＠
que a la ｡ｾｴ･ｲ
ｩｯｲＬ＠
ｰｵｲｾ＠
el
adosamimto a aquélla ｾ ﾷｾＱ＠ páncreas perm1te p roft.: n(h\ades qu·z en ésta rnotivarfan una p •rforación agu da. Este
signo es de valer, a pesar de rus excepc.'ones, ｰ ｲｾ＠
es
inutilizable cuando-como ocurre con gra n frecucnc1a-·
el nicho visible no es grande ni de som'Jra d ensa. El ｳｾﾭ
gundo proce..'o!miento ｣ｯｮｳｩｾ･＠
en la exploración. d el ｾＺＱﾷ＠
bo en segundo d!ámetro obhcuo no moderado, smo a _entuado (es d ecir, con el enfermo muy girado ｳ ｯ ｾｲｊ＠
"U derech:l. acercándose más o menos a la proyecc1én transversaÍ> y en el que se ven bien srJs caras ant<rior y posterior. También aquí po 'damos cr-eer que esta ｾｲＭｹ･｣ﾷ＠
c;ón es capaz de resolvernos d problema; pero, sm embargo, no es asL Y por un doble ｩｮ｣ｯｶｾ
･ｮ ｴ ｾＮ＠ De. un
lado, con esa proyección no n c s ozs pos1ble v·suaJ.¡zar
ｾｭ｢｡ｳ＠
caras en su completa E:xtrnsión--o si se q•uerP.,
la circunferencia bulbar-, sino tan sólo un sector de
ellas---oue nos m• ' stra en imág-znes sucesivas los rayos
tangcnéiales- . Y sóio un sector. porque el grado en que
p::dr!amos girar al enferrro:> está limitado más p:·onto
con
o más tarde por la superpo.; ición del bulbo, ｰｲ ｩｲＮＭｾｯ＠
la segunda porción y \"spués con h curvadura ｭｾｮｯｲ＠
del estómag-o. Y, por otro lado, las imágenes obtm1das
de ese limitado sectcr, aun pareciendo positivlls, induc-an con frecuencia a error a l h a cer admitir como nicho
-sobre todo en las ra:i'og-rafias- lo qu ? much:?s veces
no es más que una pequeña onda ｰ ｾ ｲｩｳｴ￡ｬ｣｡＠
de la pared bt1lhar. Por estas razones, habiendo usado dtna.T'Jte
muchos aflos esta posición en segu.ndo d!ámdro oblicuo
acmtuado, hace ya bastantes que la he aban :Ynado totalmente, r enunciando a la visibilidad directa del ulcus sobre una. cara determinada.
Muchas de estas consideracicr:•;)S po:·.-án parecer ex·
traiias, pero seria muy fácil d : rrostrarlss hasta la saciedad con mi archivo de radiografías; pero al no poder
exhibir esta prueba. he de limitarme a señalar que paso
t antas horas en el Departamento de ravos X como en la
sala ＮＺＧ ﾷ ｾ＠ operacicnes, y ｱｵｾ＠
cre o más dif' cil, en dt: tcrminados casos desfavorables, una p erfecta exploración dd
bulbo duodenal que una. complicada resección.
Da.da la dirección normal de la primera porción del
duodeno hacia arriba, atrás, afuera y a la derecha (considErando al indivk'o'JO de pie y ¡;nfrente del explorador),
oo compr2nde que será tanto más difícil la visualización
y loc3lización exacta de un nicho visible cuanto más
acEntuada sea esa dirección fisiológica, y tanto n:tls
fácil cuanto mediante cambios en la posición ｾﾷ ﾷ ［Ｉ Ｑ＠ enLrmo más transvErsalm ente logramos situar esa porción
､ｵｯ･ｮｾｬＮ＠
Esto quiere decir que, en t esis gmeral, si exploramos ､ｾ＠ pie y en proyección post-ero-anterior, no nos
colocamos en las mejores condiciones de observación, y
que es aún peor si giramos al individuo en segundo c·o:ámelro cblicuo moderado (algo girado ｳｯ｢ｲｾ＠
su derecha)
porque r <: spc:ctivamcnte en ambos casos conservamos o
acentulmos la perturbadora dirección de la prirr:era
porción, con lo cual no sólo •:'•3scubriremos menos ni·
ches, sino ｱｭｾ＠
sufriremos frec'!.lentes E>rron s sobre ,·u
pnsumible nivel. Para compensar sobre todo la dir ección hacia atrás de la primera pcrción-que es la
que más p;:rjudica- es indispensable co'ocar al individuo
en primer diám-etro oblicuo moderado (3lgo ｧｩｲ｡
ｾ ﾷｯ＠
sobre su izquierda), pcrque al extender la primera porción por delante de la column-a vertebral es percep tibl·2
en su verdadera longitud, con lo cual se facilitan la visualización ﾷￓｾｬ＠
nicho y su ¡;xacta localización en la distancia píloro-primer ángulo. En vista de •este h echo,
podría pmsarse que acentuando todo lo pcsible esa proyección oblicua, hasta pasar a la :zquierda de la sombra de la columna v ertebral teda o casi toda la priｮＺｯ ｾ
ｲ｡＠
porción, nos acercaríamos a la completa com¡::-ansac!ón de su .:'üección hacia atrás y, p ::r lo tanto, a las
condiciones óptimas para fijar con exactitud el nivel de
un nicho visible; pero si teóricamente esto es ci·arto, hay
que considerar, de unl. parte. que hay bastantes casos
en que no se logra, en condicior:zs aceptabl Es de visibilidad, pasar mucha primera porción a la izquierda de la
columna (y la supzrpcsición con ésta dificulta la percepción del nicho en r:ldioscopia y en las radiografías) ; y,
de otra, qu e la proyección forzada hasta colocar gra:1
［ｾｲｴ･＠
de la pr imera porción a la izquierda ( .I J la sombra
de las vértebras tiene un limite que es el marcado pot•
la superposición del bulbo ｣ｾｮ＠
la zona <:lel ángulo duo·
d·zonoyeyunal, sin olvidar que la visibilidad en el segundo
diámetro oblicuo es más d .f ectuosa- por tener que atravesar los rayos más espEsor de tejidos--y qt;e este defecto aumenta a medida que el ("nfermo es más obeso
y en gra.'•J p:lralelo a la ac:ntuación d·a l giro del enferrn:> sobre su izquierda. Vemos, por ｣ｯｮｳｩｧｵｲｴｾＮ＠
que
h.ay muchos casos en los que la exacta localización del
nicho en el espacio pilero-primer ángulo no es factible.
R especto al segundo extremo localización del nicho en
la circunfer{ncia bulbar, tiene' también s us dificultades
radiológicas, y muy ･ｳｰＭｾ｣ｩ｡ｬｭｮｴ＠
en lo relativo a precisar si asien_ta en 117 cara anterior o en la posterior,
10 que no qUiere dec1r que cc n frecuencia sea szncillo
asegurar si se localiza en la curvadura m enor o en la
zona vecina de sus vertientEs. Por •c'•::JS ｰｲｯ｣･､ｩｭ
ｩ･ｮｾ
ｯｳ＠
se ha intmtado resolver estos problemas. El primero se
funda en un signo indirecto: el que un nicho grande y
Tamo:ño y profundidad.- Este es un factor impnsible de s-eparar de los concernimtes a la localización y pemtración f n los órganos vecinos.
a) El tamaño de un ulcus gástrico ejerc3 una
gran influencia. Una úlcera directamente subcardial, de buen calibre, y más aún si, como
ocurre con frecuencia, es penetrante En d páncreas, ofrecerá extraordinarias dificultad s para
la resección. Ya no es lo único decisivo El tamaño d€1 ulcus, sino t ambién l a extensión de su
zona callosa p::riférica. Cuando ésta alc:::.nza ｾ Ｑ＠
cardias o se acerca dem asiado a él, si a costa de
grandes dificultades logr:?mos la r zsección, ten emos que hac er la anastomosis ult2rior, g-.strobulbar o gastroyeyunal, utilizando ese üjido calloso, lo que tra-erá consigo €1 gravísimo peligro
de la dehisc-mcia de la sutura. Para ｡ｴｭｵｾｲ＠
este
inconv:nimte es por lo que a los portadores de
t:sta clase de ulcus es a los únicos que ant::s de
la intervención someto a un mes, por lo menos,
d e r epow En cama con tratamiento dietético muy
ssvero, con objeto de disminuir la t:xt€nsión de
la zona fibrosa periulcerosa, lo que frecumte·
mmte se consigue. Claro está que €n casos de
situación tan d·esfavorabl e del ulcus hay qu , ｣ｾｩﾭ
gir muy f undados motivos para propDner El tra tami·mto quirúrgico_ Y en los rarísimcs casos de
úlcera rea1mente cardial es aún más ｩｭｰｯｲｴ
ｾ ｮｴ ｾ＠
agotar todos los proccdimimtos médicos, put:s
una gastrectomía total es intervención d. masi;:.-
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104
R.EVI8TA OLINIOA BBPA:ROLJ.
do peligrosa y mutilante para ser usada contra
un proceso que no es maligno; antes de llegar a
ella es preferible ensayar primero una resección
paliativa a lo Madlener.
Las úlceras situadas en la porción vertical de
la curvadura menor ofrecerán tantas menos dificultades cuanto más se acerquen a la zona del
"ángulo". Las localizadas en éste, así como las
que asientan en la porción horizontal vecina, son
las más fáciles, aunque sean penetrantes en páncreas, a no ser que sea muy acusada la retracción fibrosa de la curvadura menor (véase más
adelante).
En los ulcus gástricos yuxtapilóricos se observan dos variedades extremas: una fácil, en
un todo análoga a las úlceras situadas en el resto de la porción horizontal, y otra difícil, integrada por los grandes ulcus, muy callosos y con
amplia penetración en el páncreas, en un todo
análogos, para los efectos de la resección, a los
bulbares de las mismas características. Son esos
ulcus que dan lugar a estenosis muy acentuada 5,
que podríamos llamar pilóricas, que pueden ser
simultáneamente penetrantes en el páncreas y
en el hígado, y que a veces son en la operación de
muy difícil diferenciación con el carcinoma.
No hay por qué aludir especialmente a las
escasas úlceras que asientan en plenas caras gástricas ni a las muchísimo más frecuentes que lo
hacen en las vertientes anterior, y con mayor
frecuencia en la posterior, de la curvadura menor. La facilidad o dificultad de su resección es
la misma, en igualdad de características, que
en los casos anteriormente citados.
b) En el duodeno, juzgando por el tamaño
y la densidad de la sombra del nicho, es mucho
más complicado el juicio previo. Es evidente que
en los muy escasos ulcus gigantes puede asegurarse que las dificultades de la resección radical serán extremas, y muy grand•es en los ulcus simplemente de calibre acentuado. Ahora
bien, el caso ccm.trario) con nicho pequeño y de
80mbra poco densa) no implica. ni mucho menos)
que la intervención será fácil. Hay pequeñas úlceras de la cara posterior del bulbo, y más de su
curvadura menor, en las que la resección tropieza con enormes dificultades por existir un
nudo fibroso al nivel del ulcus en situación muy
desfavorable, en íntima relación con el colédoco;
en ese pequeño bloque puede perder la cabeza y
la paciencia. el cirujano más avezado ante el espectro de ver salir bilis al terminar un ligero
golpe dado con la punta de la tijera.
Penetración en órganos vecinos.-Muchos ulcus gástricos de la curvadura menor, ·Y sobre
todo de la vertiente posterior, y los poco frecuentes de la plena cara posterior son penetrantes en el páncreas; y algunos muy voluminosos
de la curvadura menor, y más aún de su vertiente anterior, .en €1 hígado, no constituyendo tampoco una rareza la penetración simultánea en
ambos órganos, siéndolo, en cambio, la penetración €n pared abdominal anterior, y no sólo por
ser excepcional que el ulcus se localice en plena
ao a.bnl
ｾ＠
cara anterior, por debajo del nivel del borde del
hígado, sino también porque la movilidad recíproca del estómago y de la pared del vientre dificulta la adherencia previa entre ambas formaciones. De igual modo, muchas úlceras de la cara
posterior del bulbo y de su curvadura penetran
en el páncreas e incluso en la zona del ligamento
hepato-duodenal, siendo también muy rara la
penetración en el higado.
Esta complicación de las úlceras tiene gran
importancia para la resección. En el estómago
proporciona tanta mayor dificultad cuanto má3
altas sean, y entre otras razones, porque las úlceras penetrantes suelen ser de contornos muy
callosos e impropios, por consiguiente, para la
sutura ulterior de la anastomosis, por lo que hay
que ascender mucho para buscar el nivel adecuado para la sección del estómago. También hay
un tipo de úlceras gástricas yuxtapilóricas difíciles, las de gran penett ación en el páncreas,
y peor si también penetran en el hígado; y la
razón, diferente que en el caso anterior, es debida a que se asemejan a los ulcus duodenales
ampliamente penetrantes.
En el bulbo es la penetración en el páncreas y
en el ligamento hepatoduodenal el motivo principal-unido al tamaño--de la dificultad de la
resección.
¿Cómo reconoceremos en la exploración radiológica si el ulcus ha penetrado en algún órgano
vecino? En relación con les ulcus gástricos po·
demos decir que cuanto mayor sea el tamaño del
nicho en su base y la separación de su extremo
libre de la línea de la pared gástrica, más probable es que esa penetración exista. A veces el nicho no es muy ancho, pero si largo; y este es
dato más seguro. que el del tamaño a favor de la
penetración. Podemos tener como regla, general
que a igualdad de anchura y profundidad es más
probable que el ulcus sea penetrante si se localiza en la porción horizontal de la curvadura menor, o en sus vecindades, que si asienta en la ver.
tical. Ahora bien, el que un ulcus sea yuxtacardial no quiere decir que, con un tamaño y profundidad adecuada, no sea penetrante en el páncreas, y esto por la razón que mencionarzmos
más tarde.
En el bulbo duodenal pod·emos también aceptar como regla que todo nicho marginal o central
es penetrante si su sombra es muy densa, aunque su tamaño no sea muy acusado, en relación
con el menor calibre de los ulcus duodenales que
los gástricos. Pero no hay que olvidar que en
muchas ocasiones, cuando a juzgar por esos datos podríamos suponer que el ulcus no sobrepasa la pared del duodeno, le hallamos penetrante en el páncreas. Y, desde luego, que esta desagradable sorpresa es mucho más frecuente en
los ulcus del bulbo que en los del estómago.
Ref>racción de la curvadura mEmm- gástrica.Esta es una deformación muy frecuente--en sus
grados muy diversos-y que dificulta la resección tanto más cuanto más acusada se manifieste. Unas veces está limitada, o adquiere mayor
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TOMO
ｾｏｬｅｒ＠
XXIX
LA RESEOOJON RADIOAL
lOS
2
prepondeJrancia al segmento horizontal de eS!.
curvadura, en que el lll:cus suel.e ser yuxtapil?rico, aunque al principiO estuviese mucho ｾｳ＠
cerca del "ángulo"; y en este caso Ｑｾ＠ operacwn
es fácil, en cuanto a lo que a este aiSlado dato
se refiere. Otras, lo que es menos frecuente, s"E
limita al segmento vertical, con lo que r esulta
ac·ercado al cardias un ulcus que en su periodo
inicial tenía su implantación más baja; y ya entonces las dificultades son tanto mayores cuanto
más cerca de l<J, región cardial se halle la úlcera.
y si como es habitual, la retracción tiene lugar
･ｾ＠ ambos segmentos de la curvadura, la dificultad depende de su grado, a lo que hay que agregar la altura del nicho, su tamaño y eventual
penetración en el páncreas. Un ulcus grande,
yuxtacardial, ampliamente penetrante y con
gran retracción de toda la curvadura, es, de ordinario, desesperante para el cirujano. Y, por
otra parte, una retracción con muy pequeña distancia piloro-cardias proporciona también grandes dificultades, aunque el ulcus esté ya curadu.
Biloculación gástrica.- Puede afirmarse que
esta. deformación-con o sin nicho pequeño o
grande--, por acusada que parezca en la exploración radiológica, no ocasiona, por sí misma,
la menor dificultad, pues es bien conocido que
una vez abierto el vientr·e la deformación resulta mucho menos evidente; y esto es cierto no
sólo cuando domine m ella el factor espástico,
sino incluso cuando más podríamos pensar que
sea el cicatricial casi el único que actúe. Además,
casi nunca se localiza a una altura comprometedora , sino casi siempre en la mitad inferior de
la porción vertical. No puedo comprender cómo
técnicammte se pudo aconsejar en estos casos
el esquivar la resección radical acudiendo a otra
paliativa que actuase sobre las bolsas superior
e inferior.
Estenosis pilórica.-Si desde el punto de vista
clínico no hay por qué variar el calificativo, desde €l operatorio hay que acentuar que en la mayoría de los casos el nivel de la estenosis no es
el mismo píloro (lo que facilitaría la resección),
sino el bulbo, ya sea en su zona basal o bien más
o menos alejado de ésta·, hacia su vértice (lo que
dificulta muchísimo la operación), correspondiendo a que son mucho más numerosos los ulcus bulbares que los exquisitamente pilór icos.
Otra diferenciación es necesaria: la estenosis
--que no es más que un proceso inflamatorio con
retracción provocada por la úlcera en los t ejidos
que la rodean-puede presentarse mientras d
ulcus sigue su evolución, o bien cuando ya ha
curado. Y esto tiene importancia, porque en el
primer caso la coexistencia del ulcus-con su
zona de r eacción fibrosa o con la penetración -en
páncreas-y la estenosis aumentan extraordinariamente las dificultades de la intervención.
mientras que si sólo E.xiste la estenosis, es lo habitual que la operación sea más sencilla.
¿Nos permite la exploración radiológica decidir siempre si la úlcera, causa de la estenosis,
persiste o ha desaparecido? De ningún modo.
Y esto no debe sorprendernos, porque a veces
ni aun después de la laparotomía puede aclararse este extremo, lo que da lugar a que creyendo el ulcus curado tienda el cirujano a practicar
una gastroenterostomía. Y los que somos partidarios de la resección radical en todos los estenosados, aunque pensemos que el ulcus ｹｾ＠
ha
desaparecido, y, sobre todo, los que prefenmos
ejecutar la resección con anastomosis directa
gastrobulbar--que p ermite muy bien examinar
toda la cara mucosa del bulbo-vemos con frecuencia que el ulcus allí sigue a pesar de que la
inspección y palpación durante el acto operatorio podían hacer creer en su curación definitiva.
Comprobar con los rayos X una estenosis pilórica es
mucho más sencillo que averiguar el estado del ulcus
que la motivó. En primer lugar, el cstenosado tiene, por
lo menos, abundante liquit'IO en ay\.lnas, y aunque al
comprobarle hagaJDOs su extracción, siempre queda en
cantidad suficiente para perturbar extraordinariamente
la visibilidad del bulbo. Y a esto se une que si exploramos de pie e intentamos, con maniobras manuales lograr que el est ómago evacue la papilla hacia el bulbo,
la presencia del líquido, con !'U nivel horizontal en la región yuxtapilórica, la aumentada distancia polo caudal·
pUoro, y la misma estenosis, son causa de que la papi!Ll
atraviese la región estenosada sin r eunir las .condiciones debidas (densLOO.d de sombra, cantidad y repetición
de la evacuación) para percibir si e>..'iste o no un nicho
a su nivel. Y si dejamos reposar a l enfermo en decúbito
lateral derecho para colocarle de cuando en cuando
ante la pantalla, observaremos, tal vez, qu-a ha ｰ｡ｳｾＱＰ＠
algo de papilla hacia el intestino delgado, e incluso algún acúmulo de papilla (;n la primera porción Juodenal,
pero en imagen tan aislada, irregular y variable, que
no puede ser más pobre en enseñanzas. Hay un ca....<:Q,
sin embargo, en que podemos ser categóricos, y que,
por fortuna, es frecuent-e : cuan:'.:> en t l p!lciente, dejado en decúbito derecho, veamos hacia dónde debe estar
el bulbo, una única sombra regular, redondeada y densa, cuya percepción sea constante cuantas veces le hagamos aban:.Onar el decúbito para practicar la radioscopia; y, sobre todo, si persiste con las mismas caracteristlcas, cuando a las seis horas de haber ingerido la
papilla repitamos la exploración para juzgar el grado de
retención, podemos afirmar que se trata de un nicho
ulceroso y muy probablemente p enetrante en el páncreas; y esto, unido a Ja estenosis, permite estar seguros de que la resección ha óa ser tan n ecesaria como
dificil.
Claro está que las consideraciones precedentes se refieren a las est enosis acentuadas, porque si por ser ligeras permiten una buena exploración radiológica, es
rr.mcho más probable la percepción de un nicho.
Estl*Wsis medio b'ltlbar. -En esta variedad,
que puede no t en er traducción clínica (por dar
lugar a €stenosis ligeras), pero que es perfectamente diferenciable con los rayos X al observar
la "deformación en alas de mariposa" que ocasiona la int€rvención quirúrgica, es de ordinario
difícil, aunque no sea más que por requerir una
amplia movilización del bulbo, y, sobre todo, si
se combina con la presencia de un nicho.
DefOT1'YIJXciones bulbares. - L a habitual, tipo
Ackerlund (desaparición dEl seno basal superior,
acentuación del inferior en forma diverticular y
defecto· en la curvadura mayor inmediatamente
distal al divertículo) , no implica, si es ｭｯ､ｾｲ｡ﾭ
da, que la resección ha de ser forzosamEnte dificil; en cambio, es de presumir que lo sea, y
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106
30 abril 1948
REVISTA OLINICA ll8PA'ROLA
mucho cuando es muy acentuada, y sobre todo
｣ｵ｡ｮ､ｾ＠
se complete con la presmcia de un nicho
de sombra d:nsa y semiaishdo e:n la curvadura.
m enor bulbar, porque esto ｳｵｾ ｬ ･＠ corrEspondEr a
un ulcus pen:trante en el páncreas y en €lligammto hepato-duodenal.
Las deformaciones irregulares dEl bulbo, obra
simultánea d e proceses parietales (de retracción) y extraparietales Ｈｰ･ｲｩ､ｵｯｾｮｴｳＩＬ＠
tienen
t anta menor significación cuanto más ligeras
sEan. Si son intens:s, varían las dificultad¿s de
la resección, s egún que predominen en su etiología El proceso parietal o la p:riduodenitis. En el
primer caso puedEn ser muy grandes; €n el segundo, por el contrario, es frecuente que la operación r esulte más sencilla de lo que se había supu::sto, a no ssr que exista un gran espesamiento
calloso dEl borde bulbar del ligamento h epatoduodenal. De todcs modos, la €Xploración radio·
lógica no ｰｾｲｭｩｴ･＠
valorar la influencia r espectiva de los dos factores de la dEformación.
La observación de un mic.robulbo cuyo contorno teng3. si <.mpre la misma irregularidad, ､ ･ ｢ｾ＠
indicarnos que la r esección será difícil, porque
es d-bido a la acción de intensa retracción parietal 1 de muy acentuada peribulbitis. En cambio, d megabulbo, de contorno completamente
ｲ＠
n-Jrmal y con un nicho m su área, permite ｃｉＧ ｾ
que la intervención será fácil, a no s -r que el nicho esté alejado de la base del bulbo.
Cuando todo el bulbo está convertido €n un
conducto estrEcho e irregular, la intervmción
quirúrgica radical ha de ser, con s: guridad, su>no..ncnt<> cliEic.u.ll..v<><L, ;:,;;: vt:cl. o no un nicho, porque -Ello indica también la extEnsión y grado de
la r¿tr::. cción y el enmurallamiento por las adherencias peribulbares.
Tor.o gastroduodenal.-Pudiera cr<:erse que el
ser el estómago de la variedad "alta" o "baja"
no -ejerce influ-encia sobre la marcha de la r esección; y, sin embargo, a veces es la. resección
de un ulcus yuxtacard1al factible con mucha m enor dificultad de lo habitual, porque el estómago
"da de sí", ｲ ｾ ｳｵｬｴ｡ｮ､ｯ＠
por ello ampliada la. distancia ulcus-cardias. Y ｭｵ｣ｨ
ｾ ｳ＠ vec-es la r esección radical de una úlcera bulbar sería difícil o
muy difícil si no fuese porque gracias a la laxitud de los tejidos podemos extraEr de la profundidad la r egión píloro-bulbar y traerla a un campo €n el que la manipulación es mucho más cómoda. Exploración radiológica y resección son
ambas mucho más fáciles en los estómagos hipotónicos que los hipertónicos, siendo en los primeros donde se dan los casos más sencillos de
la cirugía gástrica.
Cuando la exploración radiológica no evidencia €l ulcus, ni como nicho ni ccmo deforrna-
ción.-Hay muchas, pero muchas ocasiones, en
las que la exploración radiológica d·e aceptable
perfección, y aun repetida, no permite localizar
un ulcus cuya existencia es forzoso admitir pcr
los restantes síntomas clínicos. Y por refractario que sea a aconsejar la resección sin la evídencia de la úlcera, hay enfermos en los que,
a p esar de ello, está plenamente indicada. ¿Es
de suponer que en estcs casos--si se comprueba el ulcus una vez hecha la laparotomía, simple o con antro-píloro-bulbotomía exploradorala resección ha dé s er fácil? Sí; ｰ ｾ ｲｯ＠ ccn determinadas limitaciones, que hemos de exponer
muy brevemente.
Un ulcus gástrico puede no ser descubierto a
rayos X, explorando con p erfección, por ser muy
pequeño o muy superficial, o biEn, aun siendo
de cierto tamaño, por ser muy aplanado. Y si
no se explora con cuidado, por asentar, simdo
pequeño, en una zona desfavcrable (yuxtapilórica), o desacostumbrada (yuxtacardial y .en las
plenas caras). Es evidente que esta clase de
ulcus serán-si se excluyen los yuxtacardiaksde r esección fácil.
El ulcus duodenal puede no ser visible, aun
con buena radioscopia y con radiografías, si no
muestra nicho ni deformación por ser p: queño,
superficial o por ambas ｲ｡ｺｯｮｾｳＮ＠
P-ero también
puede ocurrir--::i no se tirne la ｣ｯｾｴｵｭ｢ｲ･＠
de
explorar sistEmáticamente toda la primera porción, desde el píloro hasta la s egunda porción-que el bulbo sea normal y que no se visualice
una estenosis dd vértice del bulbo, o un nicho
del primer ángulo, y que si no ｳ ｾ＠ explora En pro·
yección oblicua izquierda esa estenosis o nicho
queden cubi€rtas por la base del bulbo visto ､ｾ＠
fn.nte. Y en estos casos nos encontrar:mos, inesperadamente, con las mayores dificultades
para practicar la r es ección radical.
llo.do <:!."-"' lvo ul\.. u;:, ｢￩ｴＮ
ｾ ｌＡＧｬｃｏｓＬ＠
globalmente COnsider adcs, ofrecen mmores dificultades para la
r esección que los duodenales, interesa cont<:star
a esta pregunta: ¿Cuál de ambas localizaciones
es más presumible cuando la exploración radiológica € S negativa? Según mi esperiencia, simultánea de radiólogo y cirujano, la duodenal.
RESUMEN.
El autcr estudia la valoración preoperatoria
de las dificultades técnicas de la resección radical en las úlceras gastroduodenales, fundándose
en sus resecados aurante el plazo 1939-1947. en
el que no se ha practicado ninguna clase de operación paliativa.
Se trata de 1.200 resecciones por ulcus no perforados ni reoperados, de las cualEs han sido radicales el 99 por 100, y no radicales, con exclusión en el 1 por 100. De las intervenciones radicales se han practicado con el Billroth I (técnica de Haberer) El 99,4 por 100 y con el R eichelPolya el 0,6 por 100. Con anterioridad a 1939 ya
había realizado el autor 531 resecciones, y ue
ellas 233 Billroth I.
De las 1.175 resecciones radicales con el Billroth I, resultaron fácilEs el 54 por 100, de moderadas dificultades el 26 pcr 100, difíciles el 11
por 100 y extraordinariamente difíciles el 8
por 100.
Las resecciones por ulcus gástricos son, en
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107
LA RESECCION RADICAL
TOllO XXIX
NtlWRO 2
gmeral, de menor dificultad que las motivadas
por ulcus duodenales.
Les cuatro grados de dificultad acabados de
citar corresponden, en el mismo orden, en los
gástricos (475 casos, al 71, 18, 7 Y 4 por 100, Y
en Ic.s duodenales (700 casos), al 43, 31, 15 Y 11
por 100.
d d d'f'
La relación entre los diverscs gra os e . 1 lcul tad de la resección rad.ical y su ｭｾｲｴ｡ｨ､Ｌ＠
operatoria ha sido la siguiente: resecciOnes fa､ｾｦｩ｣ｵｬｴ｡
･ｾＬ＠
ciles, el 2,8 por 100; de ｭｯ､･ｲ｡ｾｳ＠
el 2,6; difíciles, el 2,2, y extraordmariamente difíciles, d 10,1 por 100. La mortalidad to,tal de
los cuatro lotes ha sido del 3,3 por 100 (tengase
en cuenta que el autor no ha acudido nunca a
las gastroenterostomías ni a otra operación paｩｯｮ･ｳ＠
han sido raliativa, y que todas las ｲ ･ｳｾ｣
dical€s y hechas con el B1llrcth 1). De l?s 39
falkcidos, 19lo han sido por causas abdommales
y 20 por extraabdominales. En los r esecados por
úlcera de estómago dcminan las causas extraabdominales sobre las abdominales (11 : 6), al
contrario de lo que ocurrió en los resecados por
úlcera duodenal (9 : 13).
Se consideran comparativamente dos af\os extremos
del plazo 1939-1947 p.ara juzgar los progresos del cirujano. En 1940 practicó 97 resecciones, con una mortalidad del 3 por 100; y de ella fueron fáciles el 42 por 100,
de moderadas dificultades el 33, difíciles el 11 y extraordinariamente dificiles el 13 por 100. En 1947 resecó
197, con el 1,5 por 100 de mortalidad, siendo fáciles
el 59 por 100, de moderadas dificultades el 21 por 100,
dificiles el 9 por 100 y muy dificiles el 11 ﾡＺＬｾｲ＠
100.
En la segunda parte del trabajo, el autor-cirujano y radiólogo de aparato digestivo-considera todas las alteraciones radiológicas que
produce la úlcera gastro-duodenal en relación
con el tema que desarrolla.
BIBLIOGRAFIA
l.
:1.
A. GARc!A BARÓN.-Rev. Cl!n. Esp., 3, 151, 1941.
A. GA.RcU BARÓN.-Rev. Cl!n. Esp., 22, 177. 1946.
SUMMARY
The author appraises the preoperative technical difficulties of radical dessication of gastroduodenal ulcer.s, based upcn cases dessicated
during 1939-1947; during this period no kind of
palliativ·e operation was carric.d out.
It deals with 1.200 cases of dess.ication c.f nonperforated ulcers operated upon for the first
time, out of which 99 % were radical and 1 %'
non-radical with exclusicn. Of the form-er,
99,4 % were performed after Billroth I (Haberer's technique) and 0,6 % after Reichel-Polya.
The author had already performed 531 dessications (233 Billroth I) prior to 1939.
Out of 1.175 radical dessications after Billroth I, E·4 % were easy, 26 % moderately difficult, 11 % difficult and 8 % remarkably difficult.
As a rule, dessication of a gastric ulcer is not
so difficult as of a duodenal ulcer. ｾｯ＠
years ｯｾ＠
this 1939-1947 psriod are ccmparatively conslóered so asto judge the su.rge?n's pr.ogress. In
1940 he performed 97 desslcabons wlth a 3 o/o
death rate. of these, 42 % were easy, 33 % mcderately diÍficult, 11 % difficult and.13 o/o unＱｾＡ＠
commonly difficult. In 1947 he ､･ｳｬｾ｡ｴ＠
cases with a 1,5 % death rat.e, .of which Ｕｾ＠
'.o
were easy 21 % moderately d1ff1cult, 9 % dlfflcult and Ú % remarkably difficult.
ZUSAMMENFASSUNG
Der Verfasser bespricht die ｰｲ｡ｾｯＺ･ｩｳ｣ｨ＠
Bewertung der technischen Schw1engke1ten der
radikalen Resekticn ､ ｾｳ＠ Ulcus gastro-d':odenale
und stützt sich dabei auf sein Matenal v?m
1939-1947, wo niemals eine palliative Operatwn
vorgmommen wurde.
.
.
Es handelt sich um 1.200 Resektwnm bel
nicht perforierten und nicht ｶ｣ｲｨ･ｾ＠
bereits operierten Ulcus wo in 99 o/o eine Radikaloperabon
ｶ｣ｲｧ･ｮｯｭｾ＠
wurde, in .1 % nicht ｲ｡ｾｩｫｬ･＠
Eingriffe, In 99,4 % der rad1kalen Operabonen
de ein Billroth I (Technik von Haberer) und m
0,6 o/o eine Reichel-Polya Technik vorg-enommen.
Vor 1939 hatte der Verfac::ser schon 531 Resektionen davon 233 mit Billrcth I durchgeführt.
Vor:_ den 1.175 Radikalresektionen mit Billroth I waNn 54% leichte Falle, 26 % mittelschwere, 11 % schwere und 8 % aussergewohnlich
schwere Falle.
Die Resektionen der Magengeschwüre sind im
allg·Emeinen nicht so schwierig wie die d es
Zwolffingerdarmes.
Um die Fcrtschritte der Chirurgie zu beurteilen, vergleicht roan 2 extreme Jahre aus de.r Periode 1939-47. 1940 machte roan 97 Resekhonen
mit 3 % Mortalitat; es handelte sich um 42 <)ó
leichte, 33 % rnittelschwere, 11 % schwere und
13 % sehr schwierige Falle. 1947 vvurden 197
Patienten mit 1,5 % Mortalitii.t operiert, dabei
handelte es sich in 59 % um Ieichte, 21 % mittelschwere, 9 % schwere und 11 % sehr schwere
Fa.Ile.
wu:-
L'auteur étudie l'évaluation pré-cpératoire des
difficultés techniques de la résection radicale des
ulceres gastroduodénales, se basant sur ses r esseché3 durant le delai 1939-1947, pendant lequsl
on n'a effectué aucun genre d'opératicn palliative.
ll s'agit de 1.200 résections par ulcus non perforés ni re-operés, parmi lesquelles le 99 % ont
eté radicales, et non radicales avec exclusion, le
1 %. Des interventions radicales, on a operé
avec le Billrcth I (tEchnique de Haberer) le
99,4 % et avec le Reichel-Polya le 0,6 %. Avant
1939, l'auteur avait deja effectué 531 résecti,ons
et entre ellEs 233 Billroth l.
Des 1.175 résections radicales avec le Bill-
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REVISTA CLINICA ESPA'GOLA
108
roth r, un 54 % fut facile, avec des difficultés
moderées un 26 %, difficiles un 11 % et extraordinairement difficiles un 8 %·
Les résections par ulcus gastrique. sont, en général, moins difficiles que celles qm sont effectuées par ulcus duodénal.
On considere comparativement deux années
du période 1939-1947 pour juger les produ chirurgien. Dans 1940, il réalise 97
résections avec une mortalité d'un 3 %; parmi
ces résections, un 42 % furent faciles, avec des
difficultés moyennes un 33 %, difficiles un 11 %
et extraordinairement difficilés un 13 %. En
1947 il re.=secha 197 avec un 1,5 de mortalité,
faciles un 59 %, de moyennes difficultés un
21 %, difficiles un 9 % et tres difficiles un 11 %.
gres
LAS POMADAS MIXTAS DE PENICILINA Y
SULFAMITDAS EN EL ｔｒａｾｅｎｏ＠
DE
ALGUNOS PROCESOS QUIRURGICOS
R.
DE VEGA
y
FERNÁl\TDEZ-CRESPO
Profesor Adjunto por oposición de Pato!ogla Quirúrgica.
Clln1ca Qulrorglca. Universitaria. de Valladolid. Director:
Prof. Dr. L . MORALES APARICIO.
La aplicación tópica de la penicilina quedó establecida casi a raíz de su descubrimiento, y si
no se popularizó de un modo fulminante, ello fué
debido, entre otras oosas, a la carestía y escasez del producto primitivo tanto como a la dificultad de su conservación. Precedida en el
tiempo po-r las sulfamidas, cuya aureola ni eclipsó ni apenas empalideció, pronto llegó a ser un
arma más en el arsenal t erapéutico.
Era lógico para cualquier mente bien reglada
que si ambas (el producto químico y el biológico)
mostraban actividad y eficacia tópicamente aplicadas, se tendiese con presteza a conseguir una
combinación armónica, que duplicase la acción
antibacteriana, que el uso individual o independiente de cada una de ellas era capaz de proporcionar.
FLoREY y sus colaboradores fueron acaso
quienes, por vez primera, llevaron a cabo la
aplicación tópica de los dos antibióticos, empleando una mezcla de polvos de sulfanilamida
o sulfatiazol con 500 a 5.000 unidades de penicilina por gramo.
De entonces acá ha venido incrementándose
su uso, y el hecho de que recientemente hayamos podido disponer de cantidad suficiente de
producto preparado nos ha facilitado el estudio
y análisis de los resultados de la aplicación local de pomadas mixtas penicilínico-sulfamídicas. A esto se suma otro factor no desfavorable, y es la gran cantidad de enfermos ambula-
!lO abrll 1948
torios que por sufrir pequeñas infecciones o he.
ridas de escaso grado pasan a través del co11•
sultorio, sin n ecesidad de hcspitalización. Men.
cionaré como afirmación probatoria que en el
mes de enero del año en curso han pasado 28 pa.
nadizos, que abarcaban toda la gama clínica, des.
de el panadizo óseo con flemón digital, que requirió la amputación, hasta el sencillo panadizo
antracoide. Esta riqueza de pacientes ha p2nnitido ensayar y reglar las normas terapéutica3
más adecuadas para cada cuadro piógeno.
NORMAS GENERALES DE APLICACIÓN.
El estudio farmacológico y la acumulación de
observacicnes clínicas permitieron sentar algunos principios generales terapéuticos, que, en
r ealidad, son los mismos que rigen en toda terapéutica por antibióticos. Pueden ccnd"nsarse
así:
a) Antes de la aplicación de una pomada
que contenga penicilina es preferible investigar
la naturaleza del ｧ･ｲｭｾｮ＠
infcctante (cultivo) y
su r esistencia a la penicilina. Las pomadas serán inactivas frente a lo.s gérmenc.s productores
de penicilinasa, e incluso durante un tratamiEn·
to prolongado no es infrecutnte que aparezca
una r esistencia al antibiótico, ｾｳｴ･ｲｩｬｺ｡ｮ､ｯ＠
nuestra acción. (Esta regla, que sirve para un enfermo determinado o con fines de investigación,
no se puede observar a rajatabla en las condiciones crdinarias de los hospitales, por el dispendio en tiempo y material que ella supone.)
b) Uso de preparaciones recientes y bien
conservadas.
e) Empleo de un vehículo adecuado que permita la fácil difusión de la penicilina. La penicilina oes mucho más efectiva cuando se ha incorporado a un excipiente hidrooleoso que cuando
lleva un excipiente de lanolina, aunque, naturalmente, la lanolina refrigerada conserva su potencia antibiótica más tiempo que el anterior.
d) Proscripción absoluta de uso simultáneo
de otros agentes antisépticos, débiles o fuertes,
capaces de anular el poder antibacteriano de la
penicilina.
e) Amplia limpieza cruenta, cuando se trate
de colecciones supuradas del foco o focos exis·
tentes y arrastre previo por medios mecánicos
(lavados a presión con agua h ervida u oxigenada
rebajada) del pus y los productos de proteoli.sis.
f) Finalmente, abandono de la pomada cuan·
do, a pesar de su uso r eiterado y de la observancia de las normas anteriores, notemos que el proceso empeore (aparición de una def ensa bacteria·
na) o que no hace efecto (inactividad del com·
puesto).
La pomada utilizada por nosotros •es un preparado específico, que viene presentado en dos
tubos diferentes: uno que contiene crema de sulfatiazol (10 pcr 100), urea (10 por 100) y co·les·
terina (2 por 100) en excipiente acuoso, y otro
con la penicilina en excipiente anhidro estéril,