Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en

Curso de adaptación al grado en Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Jaén
Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
Efectividad de la terapia
manual en el manejo del
dolor en el trastorno
temporomandibular
Alumno: Manuel Carlos Calahorro Ureña
Tutor:
Prof. Dña. Raquel González
Dpto.:
Área de fisioterapia
Junio, 2014
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Resumen
Abstract
Introducción: El dolor es la principal causa que motiva la
Introduction: Pain is the main cause behind the medical
consulta médica. El trastorno temporomandibular (TTM) es
consultation. Temporomandibular disease (TMD) is a group
un
o
of clinical conditions (painful or disfunctional) that affects
disfuncionales) que afectan a la musculatura masticatoria
the masticatory muscles and/or the temporomandibular
y/o a las articulaciones temporomandibulares (y/o
joints (and/or associated structures) or both and belongs to
estructuras asociadas) o a ambas y que pertenece a un
a craniofacial pain problems subgroup. Its prevalence is very
subgrupo de problemas de dolor craneofacial. Su
high, and it appears more frequently in women than in men.
prevalencia es muy alta, apareciendo con más frecuencia en
Among the procedures for the resolution of this pain, we find
mujeres que en hombres. Entre los procedimientos para la
the manual therapy, which has been demonstrated by
resolución de este dolor, se encuentra la terapia manual, la
several authors as an effective method in the treatment of
cual ha sido demostrada por varios autores como un método
this disease development. Objective: To evaluate the
eficaz en el tratamiento del dolor que se produce en el
effectiveness of manual therapy, as a single technique or
desarrollo de este trastorno. Objetivo: Evaluar la efectividad
combined with other techniques for pain reduction.
de la terapia manual, como técnica única o combinada con
Methods: The databases consulted were Pubmed (Medline),
otras técnicas para la reducción del dolor. Métodos: Las
Scopus and PEDro. Prospective RCTs have been chosen, with
bases de datos consultadas han sido Pubmed (MedLine),
sample size of 30 subjects (human) or higher, in which there
Scopus y PEDro. Se han escogido ECAs de tipo prospectivo,
are, at least two groups, and those who apply manual
con tamaño muestral de 30 individuos (humanos) o superior,
therapy as a treatment technique. Also in the study should
en los que existan, al menos dos grupos, y en los que se
be measured pain as a variable. Has been excluded those
aplique terapia manual como técnica de tratamiento.
studies that did not compare the results obtained in both
Además en el estudio debe medir como variable el dolor. Se
groups, written in a different language that are not English
excluirán aquellos estudios que no comparen los resultados
or Spanish, not yet made (study protocols) and scored less
obtenidos en ambos grupos, redactados en otro idioma
than 5/10 on the PEDro scale. Has been excluded those
diferente al inglés o español, no realizados (protocolos de
articles not found in full text. Results: We have collected a
estudio) y con puntuación inferior a 5/10 en la escala PEDro.
total of 10 studies after application of inclusion and
Se excluirán los artículos no encontrados a texto completo.
exclusion criteria. They studied the effectiveness of manual
Resultados: Se han reunido un total de 10 estudios tras la
therapy versus other therapies or versus placebo for the
aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. En ellos se
treatment of symptoms such as pain. Conclusion: We have
estudia la efectividad de la terapia manual frente a otras
demonstrated the effectiveness of manual therapy in the
terapias o frente a un placebo para el tratamiento de
treatment of pain in the TMD in, at least, 9 articles.
conjunto
de
condiciones
clínicas
(dolorosas
síntomas como el dolor. Conclusión: Se ha demostrado la
eficacia de la terapia manual en el tratamiento del dolor en
el TTM en, al menos, 9 estudios.
Palabras
clave:
“terapia
manual”;
temporomandibular”; “TTM”; “dolor crónico”.
1
“trastorno
Keywords:
“manual
therapy”;
disease”; “TTM”; “chronic pain”.
“temporomandibular
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
INTRODUCCIÓN:
El dolor es frecuentemente el principal motivo de consulta médica en nuestro país. La IASP
(International Association for the Study of Pain), define el dolor como “una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos
de la misma”. Como condición subjetiva, el dolor puede ser clasificado de muchas y muy diversas
formas abarcando muchos ámbitos (duración, intensidad, región…). Es por ello que en 1994,
debido a la necesidad de organizar la identificación y diagnóstico del dolor, la IASP crea una
clasificación de acuerdo a unas características concretas: región del cuerpo que presenta dolor,
sistema que causa el dolor, duración y recorrido del dolor, intensidad y tiempo de instauración,
y etiología.1
En cuanto al trastorno temporomandibular (TTM) lo definiremos como un conjunto de
condiciones clínicas (dolorosas o disfuncionales) que afectan a la musculatura masticatoria y/o
a las articulaciones temporomandibulares (y/o estructuras asociadas) o a ambas y que
pertenece a un subgrupo de problemas de dolor craneofacial.
La prevalencia de este trastorno es más alta en mujeres que en hombres, en una relación entre
4-1 y 7-1, entre los 20 y los 50 años. Entre un 40 y un 75% de la población presenta al menos un
signo detectable relacionado con TTM y entre un 26 y un 33%, un síntoma relacionado con el
TTM, de los cuales solo el 10% presentaba síntomas lo suficientemente graves para acudir a
tratamiento. Los síntomas se resuelven espontáneamente en el 40% de los casos. Las
desviaciones o chasquidos que pueden aparecen durante la apertura se producen en
aproximadamente la mitad de la población asintomática.2
Entre los síntomas más comunes se encuentra el dolor facial unilateral, localizado comúnmente
en la articulación, mandíbula y músculos masticatorios, pudiendo irradiarse hacia el oído, la
región periorbitaria y temporal y con frecuencia al cuello. El dolor se suele describir como un
dolor sordo y constante que empeora en determinados momentos del día. El inicio del trastorno
puede ser agudo con síntomas moderados y de duración limitada, con ataques de dolor más
severo, a modo de cuchillada, que suelen producirse con los movimientos de la mandíbula.
También se puede desarrollar un cuadro de dolor crónico con dolor persistente asociado a
factores psicosociales.
El dolor puede estar presente a diario o de forma intermitente. Por norma general los pacientes
suelen tener intervalos asintomáticos.3
1
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Algunos de los signos que con más frecuencia nos ayudarán a distinguir éste trastorno es la
aparición de movimientos mandibulares limitados o dolorosos al realizar acciones como hablar,
masticar o morder. Además, el paciente, suele referir sensación de bloqueo de la mandíbula,
con dificultad o incapacidad para la apertura (más frecuente) o bloqueo al cierre. Estos síntomas
suelen empeorar por la mañana, particularmente en pacientes con parafunciones, bastante
frecuentes, de apriete dentario nocturno (bruxismo).
Por último, cabe comentar la presentación de desviaciones de la mandíbula hacia el lado
afectado, asociado a chasquidos articular que suelen presentar.3
La etiología de este trastorno fue descrita en 1934 por James Costen, quien atribuyó la causa a
la mala oclusión y a la alteración en el posicionamiento articular.
En la actualidad la revisión de los factores etiológicos (biomédicos, psicológicos y psicosociales)
responsables del desarrollo de un TTM, no aportan ninguna conclusión de la existencia de una
única causa como factor responsable del desarrollo de un TTM. La causa se considera
actualmente multifactorial, con factores biológicos, conductuales, medioambientales, sociales,
emocionales y cognitivos, que exclusivamente o una combinación de ellos, contribuyen al
desarrollo de los signos y síntomas del TTM.4
Entre los posibles factores de riesgo del TTM podemos encontrar:
1) Factores oclusales como la calidad y cantidad de las piezas dentales y las fuerzas intraorales
que pueden dar lugar a mordidas profundas o abiertas.
Un estudio con un seguimiento de 9 años muestra que los sujetos con arcos dentales más cortos
(pérdida de piezas posteriores) tienen una prevalencia, severidad y fluctuación de los síntomas
y signos de TTM, comparados con sujetos con arcos dentales completos.5
Para el tratamiento de estas alteraciones oclusales, no hay ninguna evidencia en los ensayos
clínicos aleatorizados, donde el ajuste oclusal trate o prevenga los TTM. Por tanto, los ajustes
oclusales no deben ser recomendados para el manejo o prevención de los TTM.6
2) Las parafunciones son definidas como aquellas conductas motoras o actividades musculares
que no tienen una finalidad funcional.
Al hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos funcionales
se denomina bruxismo y por tanto, corresponde a una parafunción.7 Se ha descrito presente en
un tercio de la población mundial y en un 6 a 8% de los sujetos de edad medía.
2
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
No existe predilección por ningún sexo, disminuye con la edad y 1 de cada 5 pacientes con
bruxismo tiene síntomas de dolor orofacial, al parecer, no hay asociación con el TTM crónico en
aquellos sujetos que realizan apriete dentario, pero en aquellos que unen el apriete al
deslizamiento parece existir cierta asociación.
El bruxismo está fuertemente relacionado con la disfunción de los músculos masticatorios y no
tanto con los trastornos discales ni patologías articulares.
Existen dos formas de tratar este factor de riesgo:
Tratamiento con placa de estabilización (PE):
La PE es una placa de acrílico dura que proporciona una oclusión ideal temporal y removible.
Pretende disminuir la actividad muscular anormal produciendo un “equilibrio neuromuscular”.
No hay pruebas suficientes a favor o en contra del uso del tratamiento con PE si los comparamos
con otras intervenciones activas (acupuntura, biofeedback, ejercicios u otras placas).Aunque
hay pruebas débiles que sugieren que el uso de la PE puede ser beneficioso para reducir la
intensidad del dolor en reposo y a la palpación si se compara con sujetos que no reciben ningún
tratamiento (esperar y ver).8
Tratamiento conductual:
Estos pretenden modificar las formas de reacción del individuo y de su entorno:
Reducir toda actividad durante la segunda mitad de la tarde, descansar 60’ o 90’ antes de dormir,
no intentar resolver conflictos o discutir intensamente antes de dormir, aplicar técnicas de
relajación durante el día y antes de dormir, optimizar la forma física evitando ejercicios extremos
en la 2ª mitad de la tarde, evitar el consumo de alcohol y bebidas estimulantes, así como
comidas copiosas antes de dormir, no fumar en la 2ª mitad de la tarde, ya que la nicotina
aumenta el tono muscular y aligera el sueño o tener un ambiente de sueño favorable y tranquilo,
con una temperatura ambiente de 18º C son algunas de las recomendaciones que se suelen dar
a estos pacientes.
Además del bruxismo es muy frecuente la parafunción lingual, cuyo tratamiento se realiza sobre
todo con técnicas de reeducación muscular.
3) Los traumatismos son un factor relevante ya que un 45% de los pacientes con TTM sufrieron
un traumatismo facial o cervical antes del inicio de los síntomas.
3
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Algunos traumatismos como el latigazo cervical (whiplash) demuestran una asociación baja con
los TTM, sugiriendo que el latigazo cervical, por sí solo, no es un factor de riesgo de importante
para el desarrollo de un TTM.
Estos traumatismos pueden surgir además por una entubación endotraqueal o colisiones en la
realización de actividades deportivas.9, 10
4) La hiperlaxitud congénita benigna es otro de los factores que se ha demostrado que puede
estar implicado en el TTM.
5) Algunos factores psicológicos como el estrés, la personalidad o la depresión han sido
estudiados por psicólogos y se ha demostrado que los pacientes con TTM crónico padecen
rasgos y alteraciones psicológicas similares a aquellos que sufren otros cuadros de dolor
musculoesquelético crónico (cefalea tensional, dolor lumbar…).
Existe evidencia suficiente que permite asociar factores psicológicos y psicosociales a los TTM,
pero existe poca evidencia de que por sí solos sean factores etiológicos.11
6) Los factores de edad y género influyen en la aparición de los TTM ya que las mujeres,
concretamente entre 20 y 50 años, tienen más riesgo de padecer un cuadro de TTM crónico,
debido a factores hormonales, constitucionales, psicosociales, etc.
Por ejemplo, el riesgo de TTM es un 30% mayor en mujeres que reciben tratamiento hormonal
postmenopausia y, aproximadamente, un 20% en mujeres que utilizan anticonceptivos orales.
Un factor clave es el papel de las hormonas en la inflamación y la evidencia de que las mujeres
tienen una mayor respuesta inflamatoria ya que se pueden ver alteradas las vías que participan
en la modulación del dolor.12
7) Los factores genéticos están implicados directamente con la hiperlaxitud congénita benigna,
entre otros.
8) Patologías sistémicas13 Entre las que podemos englobar a las infecciones por proximidad
(otitis, mastoiditis, parotiditis o rinosinusopatías); las infecciones sistémicas (sífilis, tuberculosis
o neumonía); las enfermedades sistémicas (procesos tumorales, fibromialgia, artritis
reumatoide o esclerosis múltiple) y alteraciones intraarticulares (del complejo cóndilo-disco,
desplazamientos discales anteriores, luxaciones con o sin reducción, capsulitis, retrodiscitis,
etc.)
4
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Antes de preocuparnos por la selección del mejor tratamiento, es importante detenernos y
reflexionar sobre la prevención de los TTM, donde es fundamental el diagnóstico precoz y el
control de los factores que se atribuyen a estos. Siempre se ha de individualizar y personalizar
cada caso, pero en líneas generales y en función de dichos factores, tenemos las siguientes
opciones: tratamientos de ortodoncia en caso de maloclusiones dentarias, evitar pérdidas de los
primeros molares permanentes, control de las interferencias oclusales en revisiones periódicas
y al concluir cualquier tratamiento estomatológico, control del bruxismo con placas de descarga
nocturna, así como del estrés, ansiedad, depresión con psicoterapia, relajación, tratamiento
psiquiátrico y farmacológico, estudio y tratamiento de las alteraciones del sueño y modificación
de los hábitos posturales.14
En aquellos pacientes en que los TTM ya estén instaurados, se recomiendan las siguientes
indicaciones: evitar las aperturas muy amplias de la boca, así como protruir la mandíbula,
masticar chicle, morderse las uñas, debe colocarse poca cantidad de comida en la boca para
masticar, tener una higiene bucal adecuada, masticar por los 2 lados de la boca (mantener el
mismo lado habitual de masticación), realizar ejercicios de relajación muscular, eliminar hábitos
orales como fumar en pipa, no respirar por la boca, no apretar o rechinar los dientes, evitar
posiciones incorrectas del tronco, el cuello y la cabeza, evitar malposición o pérdida de los
dientes. En caso de que esto último ocurra, rehabilitar lo más pronto posible.14,
15, 16
Cuanto antes se produzca la recuperación de la función normal de la boca, menores serán las
repercusiones. Si dejamos que evolucionen estas alteraciones, más serias y difíciles de recuperar
serán las lesiones.15, 16
El tratamiento de los TTM es variado y a un mismo paciente pueden aplicarse varias terapias.
Por esta razón, se considera que el tratamiento es multimodal, dando lugar a tratamientos
combinados. En ocasiones con una sola terapia es suficiente.17
En la mayoría de los casos, los primeros esfuerzos están encaminados al alivio del dolor y el
restablecimiento de la afección. Se debe trabajar sobre la base de la rehabilitación, es decir,
restaurar la función normal de los músculos masticatorios y de la ATM, y lograr una correcta
relación entre la oclusión y articulación, además del control de hábitos perniciosos.18
Se utiliza la terapia de soporte, que incluye varias opciones: medicamentosa, fisioterapia,
psicoterapia, laserterapia, acupuntura, magnetoterapia, entre otras.17
5
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Terapia farmacológica:
El tratamiento masivo con fármacos no es solución absoluta, sino que por el contrario, provoca
y aumenta el peligro de reacciones alérgicas y disfunciones básicas. El mejor medio consiste en
las amplias posibilidades de la fisioterapia por sus formas diferentes de actuar y por los
resultados obtenidos.19
Dentro de los fármacos más utilizados tenemos los anestésicos locales, analgésicos,
antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y relajantes musculares)
e inyecciones de corticoides intrarticulares.20
Fisioterapia:
Entre cuyas herramientas más utilizadas se encuentra la cinesiterapia21, definida como el
conjunto de procedimientos dirigidos a la protección y recuperación de las funciones de
estructuras móviles, mediante el empleo de movimientos pasivos y activos e indicada para la
conservación y aumento de la amplitud del movimiento articular, corrección de defectos
posturales y actitudes viciosas ya instauradas, recuperación de propiedades específicas de los
músculos (trofismo, fuerza contráctil, resistencia a la fatiga), relajamiento muscular, estabilidad
articular, alivio del dolor, mejorar las condiciones circulatorias, mejorar la percepción y
propiocepción corporal.
Otra técnica a utilizar es la mecanoterapia21, en la que se utilizan aparatos protésicos o no para
limitar o ampliar los movimientos mandibulares. Pueden usarse conos enrollables, los cuales
poseen anillos en espiral, mayores en la base que van disminuyendo en tamaño hacia la cúspide,
con un apoyo para ser manipulado con el objetivo de forzar una abertura de las arcadas
dentarias. También pueden usarse pinzas de la ropa o depresores linguales en tamaños
crecientes unidos por bandas adhesivas. Existen además automovilizadores y guías sagitales.
La masoterapia21 emplea un conjunto de manipulaciones terapéuticas en tejidos conjuntivos,
basadas en movimientos y presión, adaptados a la región a tratar. Está indicada en períodos
subagudos, postraumáticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones
inflamatorias subagudas y crónicas de las articulaciones y músculos, en enfermedades
vasculares periféricas y del sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas.
6
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
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Está contraindicado en traumatismos agudos de huesos, articulaciones y músculos, afecciones
inflamatorias y erosivas de la piel, casos de fiebre, tumores y trombosis, estadíos agudos de
neuritis y neuralgias, parálisis (existen técnicas específicas para la parálisis facial), y en
enfermedades del sistema nervioso central con liberación extrapiramidal o piramidal.
Una técnica muy utilizada es la electroterapia21 donde utilizamos ondas electromagnéticas
(ultrasónicas o corrientes eléctricas continuas, alternas, sinusoidales o exponenciales), con la
finalidad de obtener relajación muscular y mejorar las condiciones circulatorias e inflamatorias.
Esta mejoría nos proporcionará contracciones musculares de gran valor en la ejecución de los
ejercicios musculares.
Los ultrasonidos21 son una forma de termoterapia profunda. Tienen el inconveniente de requerir
maquinaria y profesionales específicos.22, 23 No debe ser aplicado en ojos u oídos, en diátesis
hemorrágicas, neoplasia, zonas con infecciones bacterianas, procesos supurativos o fases
inflamatorias agudas ni zonas isquémicas. No debe haber presencia de metal en la zona de
aplicación.21
Las ondas cortas21 utilizan la corriente de diatermia (calor profundo) a través de ondas de alta
frecuencia. Por ser una corriente de alta frecuencia no estimula nervios sensitivos o motores, y
no existe ningún tipo de sensación desagradable ni contracciones musculares. La corriente es
uniformemente alternada, sin peligro de quemadura química. La intensidad de la corriente debe
ser la suficiente para dar calor a los tejidos. La utilidad y aplicación de la diatermia pulsátil en el
dolor de la articulación se muestran en los resultados obtenidos en una investigación24 donde
está contraindicada en casos de hemorragia, tromboflebitis, pérdida de la sensibilidad cutánea,
tumores, radioterapia. No debe haber presencia de metal en las zonas de aplicación.
Los rayos infrarrojos21son ondas electromagnéticas emitidas por un material incandescente.
Cuanto mayor sea la temperatura del cuerpo emisor, menor será la amplitud de los rayos
emitidos. Cuando los tejidos absorben los rayos infrarrojos penetran hasta las capas más
profundas de la dermis o hasta tejidos subcutáneos. Los rayos infrarrojos más largos son
absorbidos en la epidermis superficial. No deben ser aplicados en regiones con flujos arteriales
deficientes, ni en zonas con riesgo de hemorragias. No es aconsejable una aplicación en regiones
con sensibilidad cutánea anómala o donde se haya aplicado otro tipo de tratamiento
radioactivo.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Los TENS (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea)21, 25generan pulsos bifásicos cuadrados
de duración muy reducida (µseg) y de frecuencia variable entre 2 y 200 Hz. La estimulación
eléctrica transcutánea de las fibras alfa A mielinizadas, de acuerdo con la teoría de la compuerta,
ocasiona una inhibición de la transmisión de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras
delta (A) y por las fibras C no mielinizadas a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de
la médula espinal y en niveles superiores del sistema nervioso central. Por otro lado, basado en
la teoría del opiáceo endógeno, la liberación de endorfinas produce analgesia al unirse con
receptores específicos del sistema nervioso central.23 Contraindicado en pieles con pérdida de
la sensibilidad cutánea y en pacientes con marcapasos. No debe haber presencia de metales en
zonas de aplicación.21
Las corrientes diadinámicas26utilizan ondas de baja frecuencia y de impulsos semisinusoidales.
Esta corriente tiene una acción calmante manifiesta y algunos autores comparan su acción con
la de la novocaína, considerándolas como "corrientes periféricamente anestésicas".
Las corrientes galvánicas26también llamadas corrientes continuas. Producen calor, disociación,
iontoforesis, endósmosis y cambio en la excitabilidad y conductibilidad del tejido tratado. Tiene
acción estimulante, bactericida y antiinflamatoria, produce hiperemia, vasodilatación, aumenta
el tono muscular y es analgésico.
Ambas corrientes (diatérmicas y galvánicas) se han utilizado con éxito en neuralgias, mialgias,
artritis, periartritis, poliartritis, atrofias musculares y articulares, espóndilo artrosis,
tendosinovitis, bursitis, epicondilitis, traumatismos, trastornos vasculares, parálisis, herpes
zóster, polineuritis, poliomielitis, etc. Es decir, son ampliamente utilizadas por las especialidades
médicas, sin embargo, son subutilizadas por la práctica estomatológica.
La laserterapia es utilizada con resultados espectaculares en Estomatología.27 El láser blando
terapéutico o también llamado de baja potencia, puede ser utilizado en casos de inflamación,
dolor, trastornos inmunitarios o de regeneración tisular. Tiene importante acción analgésica y
bioestimulante.28 Debemos ser muy cuidadosos en decidir la terapia en enfermos portadores de
procesos anarcoproliferativos y no debe ser aplicado en mujeres embarazadas, ya que estudios
en animales han demostrado teratogenicidad.29
La termoterapia21,
23, 29
generalmente consiste en el empleo del calor con finalidades
terapéuticas; es uno de los métodos más divulgados y recomendados por los autores revisados
y uno de los más antiguos de la fisioterapia, con un número enorme de formas de aplicación. La
8
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
mayoría de los autores coinciden en el empleo de estas medidas terapéuticas de forma
coadyuvante con otras, tales como la terapia oclusal, estando indicadas en casos de tensión
muscular aumentada, crisis álgidas, procesos crónicos, problemas articulares, espasmo
muscular. Contraindicada en procesos agudos e infecciosos en actividad, y en alteraciones
neurológicas.
Puede aplicarse tanto con medidas de electroterapia como los ultrasonidos o la onda microonda
o corta como con “hot packs” o toallas con agua tibia.
La crioterapia21, 29, 30consiste en el empleo de bajas temperaturas con finalidades terapéuticas.
Se aplica través de compresas de hielo triturado, por la inmersión en agua a 0 0C21 o a través de
agentes de rápida evaporación (spray criogénicos, éter etílico, pulverizaciones de cloruro de
etilo, etc.).21,23 Indicado en limitaciones articulares postraumáticas y posoperatorias, estados
degenerativos (por ejemplo: artritis reumatoide), parestesias y parálisis faciales, relajamiento
de espasmo muscular, musculatura hipotónica, lesiones del sistema nervioso central y médula
espinal, procesos dolorosos, agudos y subagudos, tumefacción reciente sobre la ATM afectada.
Contraindicada en casos de hipersensibilidad al frío, circulación deficiente, infecciones renales y
urinarias, enfermedades vasculares periféricas y contracturas acompañadas de graves
deficiencias.
Psicoterapia:
Al comprobar poca mejoría en la fisioterapia y terapéutica con aparatos, se hace necesario
consultar a terapistas, psicólogos clínicos y/o remisión al psiquiatra si los problemas del paciente
son más complicados.31, 32
Muchos autores han obtenido buenos resultados al aplicar la terapia de relajación por el
mecanismo de retroalimentación en pacientes con TTM.30 Otros hacen alusión al uso de la
hipnosis33, 34 y a la autosugestión22 en la disminución del dolor y el aumento de la actividad
funcional de la ATM y en la liberación del estrés. El tratamiento por práctica masiva y el
condicionamiento aversivo son otras de las alternativas.23, 35
Acupuntura:
El papel de la acupuntura es de destacar en el tratamiento de los TTM. Puede constituir un
tratamiento de apoyo para aliviar la sintomatología dolorosa y al mismo tiempo, un tratamiento
definitivo cuando el estímulo doloroso profundo es realmente la etiología del problema.36
9
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Punción seca:
Que consiste en un método invasivo en el cual se inserta una aguja de acupuntura dentro de la
piel y el músculo para tratar puntos gatillos miofasciales definidos como focos hiperirritables
dentro de una banda tensa de músculo esquelético, dolorosos a la compresión y que pueden
provocar un dolor característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos.
El objetivo de éste trabajo es comprobar la eficacia de distintos métodos de tratamiento en el
manejo del dolor asociado a los trastornos temporomandibulares.
MATERIALES Y MÉTODOS:
Materiales: La búsqueda y elaboración de ésta revisión, fue llevada a cabo por una persona.
Para recopilar la información, se utilizó un ordenador portátil Lenovo G500 con sistema
operativo Windows 8.1.
Procedimiento: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica entre Abril y Mayo de 2014, en la
que se ha marcado como objetivo la búsqueda de artículos en los que se realizasen técnicas de
terapia manual en pacientes que experimentasen síntomas de dolor en la articulación
temporomandibular.
Las bases de datos utilizadas fueron: Scopus (Sciverse), PubMed (Medline) y PEDro. Se ha
accedido a las bases de datos desde el servicio “biblioteca” de la página web de la Universidad
de Jaén. Los descriptores usados fueron: “temporomandibular joint disorder”, “pain” y “manual
therapy” unidos por el operador booleano “AND” en las bases de datos Pubmed y PEDro. En
Scopus se introdujo el primer descriptor, y más tarde se utilizó la herramienta “Search within
results” dentro de la base de datos para introducir el segundo y posteriormente el tercer
descriptor. Esto aumentó el número de resultados en comparación con la introducción de los
tres descriptores unidos por “AND”.
Dentro de cada base de datos, en los resultados obtenidos, se ha acotado a los últimos 10 años
la búsqueda. Y se han excluido todos aquellos estudios que no se basen en ensayos clínicos,
quedando fuera revisiones, manuales, discusiones, meta-análisis, etc. Nos quedan un total de
27 artículos. Ver diagrama 1.
10
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Criterios de inclusión:
1. Ensayos clínicos aleatorizados. Los artículos recogidos deberían basarse en ensayos clínicos
experimentales en los que la asignación de grupos de sujetos fuese aleatorizada.
2. Muestra superior o igual a 30 (n≥30). Se incluyó un número considerable de muestra.
3. Realizado en humanos.
4. Muestra dividida en dos o más grupos.
5. Dolor como variable estudiada. Que debe ser medida cuantitativamente (SFMPQ,
EVA…) o en términos de presión (UDP) en ambos grupos.
6. Tratamiento realizado con terapia manual (sola o combinada), utilizada en cualquiera de sus
formas (manipulación, tratamiento miofascial, movilizaciones…)
Criterios de exclusión:
1. Estudios pertenecientes al campo de la odontología.
2. Estudios que no comparasen los datos obtenidos en ambos grupos.
3. Estudios realizados en un idioma diferente al inglés o el español.
4. Protocolos de estudio (estudios no realizados).
5. Puntuación igual o inferior a 4/10 en la escala PEDro.
6. Artículos no encontrados a texto completo.
Ver tabla 2.
La calidad metodológica de los ensayos clínicos ha sido valorada a través de la escala PEDro.
Esta escala posee 11 criterios y se otorga un punto por cada uno de los 11 criterios cumplidos
claramente. El punto para el primer ítem no se incluye en la puntuación total por lo que el ratio
de esta escala para valorar la calidad metodológica va de 0 a 10 puntos.
El primer criterio influye en la validez externa (aplicabilidad o generalización del estudio) y se
cumple si el artículo describe la fuente de obtención de los sujetos y un listado de los criterios
que tienen que cumplir para que puedan ser incluidos en el estudio. Los criterios del 2 al 9
valoran la validez interna y los últimos dos criterios (10 y 11) revelan si la información estadística
del estudio es suficiente para realizar una correcta interpretación de los resultados.
11
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Una buena calidad para los ensayos clínicos fue definida para puntuaciones en un rango de 6-8
puntos; una calidad media para puntuaciones de 4-6 puntos y una calidad pobre para
puntuaciones de 3 puntos o menos. En esta revisión se excluyen aquellos estudios con una
puntuación igual o inferior a 4.37
Tras varias semanas de búsqueda bibliográfica y después de filtrar los artículos obtenidos,
conseguimos quedarnos con 10 artículos que cumplen los criterios especificados.
RESULTADOS:
En este apartado trataremos los estudios escogidos resaltando principalmente el diseño del
estudio (selección de muestra, asignación de grupos…), el procedimiento aplicado, las variables
medidas, y los resultados. Más adelante haremos una síntesis de resultados y una discusión en
la que mencionaremos los puntos fuertes y débiles de los estudios así como las principales
limitaciones que han encontrado los investigadores al realizar el estudio. De la misma manera
realizaremos tanto una tabla de los artículos con los criterios que cumplen en la escala PEDro y
su puntuación (Tabla 3), como otra recopilando los principales datos de los estudios y sus
resultados (Tablas 4a, 4b y 4c).
· El primer estudio que trataremos es de 201338. Como se ha comentado anteriormente, las
cefaleas crónicas, pueden ser el resultado de un trastorno temporomandibular, por eso, en este
ensayo clínico aleatorizado (ECA) se cogieron a 32 pacientes con dolor craneocefálico crónico de
origen miofascial, definiendo este dolor, como un dolor localizado en los músculos masticatorios
y cervicales, y se dividieron aleatoriamente en dos grupos de 16 personas; En un grupo se recibió
un tratamiento mediante movilizaciones anteroposteriores de la región cervical alta, grupo
experimental, y, en el otro, un tratamiento simulado o placebo, grupo placebo.
Los pacientes fueron escogidos siguiendo los siguientes criterios: 1) Un primer diagnóstico de
dolor miofascial, definido por Axis I en la clasificación de Axis Ia y Axis Ib (según la Research
Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders), en función de si el paciente
experimentaba dolor con o sin limitación en la apertura de la boca; 2) Dolor bilateral que
afectase a los músculos maseteros, temporal, trapecio superior y suboccipitales;
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
3) Dolor de, al menos, 3 meses de duración; 4) Un dolor de, al menos, 3 sobre 10 de media
semanal en una escala visual analógica (EVA); 5) Dolor de cuello y/u hombro con síntomas
provocados por movimientos o posiciones del cuello; 6) Una puntuación mayor o igual a 15 en
el NDI (Neck Disability Index) y, 7) Una presencia de puntos gatillo bilaterales, en los músculos
maseteros, temporal, trapecio superior y suboccipitales, de acuerdo con los siguientes criterios:
1. Presencia de una banda tensa palpable en el mundo esquelético; 2. Presencia un punto
hipersensible dentro de la banda tensa; 3. Respuesta de espasmo local provocado por la
palpación de la banda tensa y 4. Reproducción del dolor referido en respuesta a la compresión
de los puntos gatillo.
Tras ser examinados por un fisioterapeuta con 7 años de experiencia en el manejo de trastornos
craneofaciales y cervicales, se excluyeron a los pacientes que tenían signos, síntomas o un
historial de las siguientes dolencias: 1) Desplazamiento del disco intra-articular
temporomandibular, osteoartrosis u osteoartritis de la articulación temporomandibular, de
acuerdo con las categorías II y III de la Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular
Disorders; 2) Historial de trastornos traumáticos, como contusiones, fracturas o latigazos; 3)
Presencia de enfermedades de carácter sistémico, como fibromialgia, lupus eritematoso
sistémico o artritis psoriásica; 4) Trastornos neurológicos (ej. Neuralgia del trigémino); 5)
Diagnóstico médico de algún dolor de cabeza primario tipo migraña o tensional; 6) Dolor de
cuello unilateral; 7) Cirugía de la columna cervical; 8) Diagnóstico clínico de una radiculopatía o
mielopatía cervical; 9) Historial de tratamiento fisioterápico anterior en la región cervical.
Cada participante, además, recibió una explicación del objetivo del tratamiento antes de firmar
un consentimiento informado.
Procedimiento: El experimento consistió en 3 sesiones de tratamiento. Cada paciente recibió 3
sesiones cada 2 semanas.
El grupo experimental, recibió un tratamiento mediante movilizaciones anteroposteriores en la
región cervical alta (C0-C3). El paciente fue colocado en una posición de decúbito supino con
una posición neutra de la columna cervical, mientras el fisioterapeuta sostenía la región occipital
del paciente con una mano para estabilizar y mantener la posición de las estructuras de la región
cervical superior. La fuerza fue aplicada en dirección posterior sobre la frente del paciente con
la otra mano del fisioterapeuta. La movilización se aplicó con un ritmo de una oscilación cada
dos segundos (0.5 Hz) controlada mediante un metrónomo digital.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
El tiempo total de la movilización fue de 6 minutos; sin embargo, las movilizaciones se
sucedieron en 3 intervalos de 2 minutos con un tiempo de descanso entre ellas de 30 segundos.
El grupo placebo, recibió una simulación de tratamiento (placebo) en la cual, el fisioterapeuta,
mantuvo los mismos contactos sobre la región occipital y frontal del paciente en decúbito
supino, durante 3 intervalos de 2 minutos con 30 segundos de descanso entre intervalos, con la
excepción de que no realizó movilizaciones.
En ambos grupos, el tratamiento fue realizado por el mismo fisioterapeuta y, los pacientes
recibieron la misma orden: “Un fisioterapeuta le realizará una técnica aplicada al cuello con una
mano situada en la parte posterior de su cuello y la otra sobre su frente. El objetivo del
tratamiento será la obtención de cambios en su dolor cervical y craneofacial.”
Variables: Los pacientes se sometieron a 3 cuestionarios que evaluaron su estado psicofísico:
BDI (Beck Depression Inventory), STAI (State-Trait Anxiety Inventory) y el NDI (Neck Disability
Index). Por otro lado, también se midió el dolor mediante una Escala Visual Analógica (EVA) de
100mm y mediante un algómetro (umbral de dolor a la presión). También se midieron
parámetros del estado del sistema nervioso simpático, tales como el pulso, frecuencia
respiratoria o la temperatura de la piel entre otros.
Ya que en la revisión, el objetivo es sólo la variable dolor, obviaremos el resto de variables
medidas.
El dolor se midió 3 veces antes del tratamiento y 3 veces tras el tratamiento mediante la EVA,
mientras que el umbral de dolor a la presión, fue medido una vez antes del tratamiento en la
primera sesión y en las otras dos sesiones sólo fue medido 5 minutos tras el tratamiento,
aplicando el algómetro sobre: 2 puntos gatillo situados bilateralmente en el músculo masetero
(M1 y M2); 2 puntos gatillo situados bilateralmente en el músculo temporal (T1 y T2); en los
músculos suboccipitales; en la articulación zigoapofisaria de C5 y en el trapecio superior. Con el
algómetro se siguió un protocolo de 3 mediciones separadas por 30 segundos en las que se hizo
una media para tener un valor más exacto del umbral de dolor a la presión (ICC=0.91, 95% CI,
0.82-0.97). La aplicación del algómetro fue perpendicular a la piel y se pidió al paciente que
levantará la mano, cuando la presión pasara a ser una experiencia dolorosa.
Resultados: Se observó una diferencia significativa en el dolor en el grupo experimental
(P<0.001), pero no en el grupo placebo (P=0.3). A parte, hubo diferencias significativas a lo largo
del tiempo entre las tres medidas que se tomaron (P<0.001).
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento, experimentaron una mejora en la EVA de
29.13mm entre la primera medida antes del tratamiento y la última medida tomada tras el
tratamiento de la tercera sesión.
En el caso del umbral del dolor a la presión, también se encontraron diferencias significativas
(P<0.001) para el grupo experimental pero no para el grupo placebo (P>0.05) a lo largo del
tiempo.
· Por otra parte, en 201139, encontramos otro estudio en el que se escogieron 67 pacientes que
tras pasar una serie de criterios de inclusión (diagnosticados con dolor de cabeza cervicogénico,
por un neurólogo, de acuerdo con la International Classification of Diagnostic Criteria of
Headache (ICDH, 2004) de más de 3 meses de duración y que no hayan recibido previamente un
tratamiento para el trastorno temporomandibular; también debían reunir una puntuación
mayor de 15 puntos en el Neck Disability Index (NDI)), dieron lugar a 43 pacientes con dolor de
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
cabeza cervicogénico. Para estar seguros de que los pacientes podían ser tratados con terapia
física orofacial, los pacientes, debían presentar al menos uno de los siguientes cuatro signos del
TTM: chasquidos articulares; desviación de la mandíbula durante la apertura de la boca;
presencia de dolor muscular extraoral en un mínimo de dos puntos gatillo en el masetero o en
el temporal y la aparición de dolor durante la apertura pasiva de la mandíbula.
Además, los pacientes no debían haber recibido ningún tipo de tratamiento ortodóntico ni haber
experimentado dolor neuropático en la región craneal durante los tres años anteriores.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, un grupo (G1 o grupo
experimental), formado por 22, pacientes que recibió terapia manual en la zona orofacial
(puntos gatillo, estiramientos, movilizaciones…) y otro grupo (G2 o grupo de atención habitual),
con 21 pacientes, que recibió terapia manual aplicada a la zona cervical.
Procedimiento: Antes del tratamiento, se realizó a todos los pacientes un examen orofacial,
ejecutado por el fisioterapeuta que iba a tratarles para formular las pautas del tratamiento.
Las técnicas de tratamiento en el G1 consistieron en movimientos accesorios (traslación) de la
región temporomandibular y / o técnicas aplicadas a los músculos masticatorios, como el
tratamiento de los puntos gatillo y el estiramiento muscular. También se incluyeron los
movimientos activos y pasivos que facilitan la función óptima del tejido nervioso craneal así
como ejercicios de coordinación y ejercicios en casa. Las técnicas utilizadas dependieron de las
decisiones clínicas de los terapeutas. El terapeuta podía también, cuando creyera necesario,
optar por un tratamiento neuromusculoesquelético adicional aplicado a la región cervical.
Por otra parte, el G2 continuó su tratamiento de la región cráneo-cervical y el terapeuta
seleccionó la técnica y el tratamiento o el tipo de ejercicio que él o ella consideró que era
beneficioso para el paciente en ese momento.
La duración del tratamiento fue de un máximo de 30 minutos y el intervalo de tratamiento
dependía de la decisión de los terapeutas. Se realizaron seis tratamientos que tenían que
concluir después de un plazo de entre 21 y 42 días. Además, cabe mencionar que hubo 5
abandonos, 2 en el G1 (grupo experimental) y 3 en el G2 (grupo de atención habitual).
Variables: Las variables medidas fueron: el dolor con una escala de color analógica, el uso de la
Graded Chronic Pain Status (GCPS) y mediante un algómetro digital, que se aplicó en 12 puntos
del masetero y el temporal; la función del cuello con el Neck Disability Index (NDI); la magnitud
de los problemas craneomandibulares mediante el cuestionario Conti;
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
la presencia o no de ruido articular en la articulación temporomandibular mediante un
estetoscopio y medidas de la apertura y la desviación mandibulares.
Un investigador cegado, llevó a cabo tres mediciones, de la siguiente manera: una antes del
primer tratamiento, una segunda después de seis sesiones de tratamiento en un período de
tiempo de entre 4 y 6 semanas, y, una última, después de seis meses (periodo de seguimiento).
Resultados: El grupo que recibió técnicas de terapia manual temporomandibular adicional (G1)
mostró disminución de la intensidad del dolor de cabeza y un aumento de la función del cuello
después del período de tratamiento de manera significativa (p<0.001). Estas mejoras
persistieron durante el período libre de tratamiento (seguimiento) y no se observaron en el
grupo de atención habitual (G2). Esta tendencia también se refleja en los cuestionarios y los
signos clínicos temporomandibulares. Según estas observaciones, podemos decir que el
tratamiento de la región temporomandibular tiene efectos beneficiosos para los pacientes con
dolores de cabeza cervicogénicos, incluso a largo plazo.
· El siguiente estudio es de 201340 y compara la efectividad a corto plazo de la fisioterapia en
domicilio con la terapia manual aplicada junto a la fisioterapia en domicilio en el manejo del
dolor en pacientes con trastorno temporomandibular. En éste estudio se cuenta con 40
pacientes diagnosticados de TTM asignados aleatoriamente en 2 grupos: un grupo de
fisioterapia en domicilio (n=20) y un segundo grupo al que se aplicó terapia manual junto con
fisioterapia en domicilio (n=20).
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Los pacientes se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: 1) Se
incluyó a sujetos con diagnóstico de TTM de carácter miogénico de acuerdo a las categorías Ia y
Ib de la RDC / TTM. Además de un diagnóstico de dolor miofascial bilateral, en el que se requiere
la presencia de dolor a la palpación de al menos tres de 12 puntos musculares; estos puntos
están presentes en el temporal (vientres anterior, medial y posterior) y los músculos maseteros
(vientre profundo y las secciones inferior y anterior del vientre más superficial); 2) Se incluyó a
sujetos con un diagnóstico de desplazamiento anterior del disco con reducción según categoría
IIa de la RDC / TTM. La presencia de un chasquido doloroso, crepitación o dolor en apertura y
cierre con una reproducibilidad de al menos dos de tres intentos consecutivos, la eliminación de
un sonido de clic en movimientos de apertura y cierre desde una posición de protrusión de la
mandíbula y el dolor en la ATM durante la prueba de compresión fueron los criterios de inclusión
adicionales para los pacientes con un desplazamiento anterior del disco con reducción; 3)
Fueron incluidos sujetos con dolor que no estaba relacionado con un traumatismo agudo,
inflamación activa o infección en los músculos masticatorios de la ATM durante al menos tres
meses.
También fueron excluidos los sujetos que presentaban cualquiera de los siguientes signos o
síntomas: 1) El desplazamiento del disco sin reducción; 2) Artritis temporomandibular según
categorías IIb y III de la RDC / TTM; 3) Una historia de dolor crónico de la ATM, de patología
clínica o una cirugía anterior en relación con el sistema masticatorio o la columna cervical; 4)
Antecedentes de tratamiento de TTM dentro de los tres meses anteriores al estudio; 5)
Trastornos neurológicos o psiquiátricos que puedan interferir con el procedimiento y la ingesta
de algún medicamento que afecte al sistema músculo-esquelético.
Procedimiento: Después de la evaluación inicial, los ejercicios que tenían que realizar a domicilio
se explicaron a todos los sujetos por el mismo fisioterapeuta que realizaba las evaluaciones de
referencia.
El grupo 1 o grupo de fisioterapia en domicilio comprendía 20 sujetos que recibieron sólo
fisioterapia en su domicilio, que comprendía temas como la educación relativa a la presunta
etiología del dolor, asesoramiento ergonómico, ejercicios de respiración, técnicas de relajación,
ejercicios de corrección de la postura y ejercicios mandibulares activos y estiramientos
musculares repetitivos asistidos, abriendo y cerrando la boca, ejercicios de deslizamiento medial
y lateral y ejercicios de resistencia.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
El grupo 2 o grupo terapia manual en conjunción con la fisioterapia en casa también comprendía
20 sujetos que recibieron terapia manual y fisioterapia en domicilio siendo el tratamiento el
mismo que el prescrito para el grupo de tratamiento anterior. La terapia manual incluía la
movilización de tejidos blandos (masaje y fricción profunda intra y extraoral de los músculos que
aparecían como dolorosos en el examen clínico), la movilización de la articulación
temporomandibular (tracción hacia caudal y ventro-caudal, deslizamientos ventrales y
mediolaterales), estabilización de la articulación temporomandibular (ejercicios isométricos
suaves contra resistencia), ejercicios de coordinación (movimientos de apertura y cierre
mandibulares guiados), la movilización de la columna cervical (tracción y deslizamientos) y
relajación post- isométrica y técnicas de estiramiento para los músculos masticatorios y los
músculos del cuello. La terapia manual fue administrada por un fisioterapeuta que estaba
clínicamente experimentado en TTM y terapia manual y no participó en el reclutamiento de los
sujetos, la asignación de grupos, la recolección de datos o la evaluación del tratamiento manual.
Todos los sujetos recibieron terapia manual tres veces a la semana durante un período de cuatro
semanas de tratamiento. Cada sesión de tratamiento duró 30 minutos y fue adaptado
individualmente a las necesidades de cada sujeto.
Los sujetos en ambos grupos fueron instruidos para continuar la terapia física en el domicilio
durante cuatro semanas, incluso si sufrieron una mejora del dolor.
Variables: Se midió la intensidad del dolor en reposo y bajo estrés y el rango de apertura máxima
mandibular libre de dolor mediante una escala visual analógica (EVA). Se hizo una primera
medida de estas variables antes de iniciar el tratamiento, primero, se midió el dolor en reposo,
y después el dolor bajo estrés (pidiendo a los pacientes que mordieran un objeto y mantuvieran
la mordida durante 60 segundos), también se midió el rango de apertura máximo libre de dolor.
Tras las cuatro semanas de tratamiento, se volvieron a realizar las mismas medidas por el mismo
examinador.
Resultados: En ambos grupos, el dolor en estrés decreció y el rango de apertura libre de dolor
aumentó, significativamente (P<0.001), a lo largo del tiempo. El estudio sugiere que el
tratamiento combinado de terapia manual más terapia física en domicilio, tiene un efecto clínico
significativo en el dolor y en el rango de apertura libre de dolor de la ATM en pacientes con TTM.
A continuación se presenta la tabla de variaciones del dolor según las escalas visuales analógicas,
en reposo y bajo estrés.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Y la tabla de variaciones del rango de apertura máximo libre de dolor.
· El siguiente estudio es de 201441, en él, se cogieron a 32 mujeres, entre 64, que no pasaron los
criterios de inclusión-exclusión, para evaluar el efecto sobre el dolor, en mujeres con TTM, de
las manipulaciones torácicas superiores (T1). Fueron divididas en dos grupos de 16 participantes
cada uno, en un grupo experimental (G1) al que se aplicaron las manipulaciones y un grupo
placebo (G2).
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 1) Sexo femenino; 2) Entre 18 y 40 años de edad;
3) Diagnosticadas de dolor muscular de origen miofascial (Ia) o dolor miofascial con limitación
de la apertura de la mandíbula (Ib) de acuerdo con la Research Diagnostic Criteria for
Temporomandibular Disorders (RDC/TMD); 4) Quejas de dolor o fatiga en los músculos
masticatorios durante las actividades funcionales de al menos 6 meses de duración; 5)
Diagnóstico de dolor en el cuello en función del índice de discapacidad del cuello (Neck Disability
Index (NDI)); 6) Y que presentaran un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m2.
Además, las mujeres con diagnósticos simultáneos de desplazamiento del disco con reducción
(IIa), desplazamiento del disco sin reducción y con el rango de movimiento limitado (IIb),
desplazamiento del disco sin reducción y sin rango de movimiento limitado (IIc), y/o artralgia
(IIIa) también fueron incluidas en este estudio.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Los criterios de exclusión fueron: 1) La falta de dientes (excepto los terceros molares); 2) El uso
de prótesis dentarias completas o parciales; 3) Presencia de alguna enfermedad neuromuscular
sistémica; 4) Tratamiento actual de TTM; 5) Presencia de bandera roja por: tumor maligno,
enfermedad inflamatoria o infección que contraindique el uso de terapia manual; 6) Historial de
latigazo cervical previo, cirugía de la columna cervical y que no haya sufrido manipulaciones del
raquis en el mes anterior; 7) El diagnóstico de la artrosis (IIIb) o artrosis (IIIc) basado en la
RDC/TMD.
Procedimiento: La técnica de la manipulación torácica superior se aplicó al segmento vertebral
T1 en el grupo experimental. El voluntario fue instruido para colocarse en una posición de
decúbito supino y entrelazar las manos detrás de su cuello. El terapeuta coloca una mano
estabilizadora en forma de pistola en el segmento inferior al que va a ser manipulado (T2),
empujando los brazos de los voluntarios hacia abajo para flexionar la columna torácica superior,
como se muestra en las figuras 1A y B. En esta posición previa a la manipulación, al voluntario
se le pidió inhalar profundamente y que luego exhalara. Durante la exhalación, el terapeuta
realiza un empuje a gran velocidad y de baja amplitud en dirección posterosuperior. Cuando se
escuchó la cavitación después del primer intento, el voluntario se evaluó inmediatamente
después de aplicársele la técnica; sin embargo, si no se oyó ninguna cavitación, el voluntario se
reposicionó y la manipulación se repitió en el mismo segmento. Si no hubo cavitación acústica
después del segundo intento, el segmento se consideró manipulado.
Los voluntarios del grupo placebo fueron colocados en la misma posición, con la excepción de
que la mano del terapeuta estaba abierta y no en forma de pistola. Una vez en posición, el
voluntario fue instruido para inhalar profundamente, y después de un ciclo respiratorio
profundo, la “manipulación” se consideró realizada.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Todas las evaluaciones se realizaron antes e inmediatamente después del procedimiento, así
como después de 48-72 horas.
Variables: Todos los voluntarios fueron sometidos a una evaluación del dolor en los músculos
de la masticación (masetero y temporal) y la articulación temporomandibular utilizando un
algómetro y la escala analógica visual antes e inmediatamente después del procedimiento, así
como después de 48-72 horas.
Resultados: No hay diferencias significativas entre el pre y el post-tratamiento y tampoco entre
ambos grupos (P>0.05).
· El siguiente estudio a tratar es de 201242 y en él, se estudia la eficacia de la terapia miofascial
intraoral en el manejo del dolor en pacientes con TTM crónico comparada con la eficacia del uso
de terapia miofascial intraoral utilizada junto con medidas ergonómicas (autocuidados y
educación de la postura) y con el no-tratamiento, durante un año.
Para ello, se escogieron a 93 pacientes siguiendo los siguientes criterios principales de inclusión:
1) Una restricción de edad entre 18 y 50 años; 2) Una historia cotidiana de dolor periauricular
con o sin sonidos articulares de al menos 3 meses de duración; 3) La participación voluntaria en
el estudio y la voluntad de contribuir a largo plazo en el seguimiento de los datos.
Algunos criterios de inclusión secundarios utilizaron como vehículo los criterios diagnósticos de
investigación para los trastornos temporomandibulares (RDC/TTM), escogiendo sólo a los
pacientes que tuvieran un origen miogénico en el trastorno temporomandibular y un grado de,
al menos, 3 sobre 10 en el nivel de dolor crónico.
Los criterios de exclusión principales seleccionados por un recepcionista incluyen: 1) Haber
asistido anteriormente a la clínica del autor principal; 2) Participantes sin dientes; 3)
Antecedentes de neoplasia en los últimos 5 años;
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
4) Otras contraindicaciones físicas como la presencia de artritis inflamatoria, fracturas,
dislocaciones o la inestabilidad de la mandíbula o del cuello; 5) Enfermedades metabólicas (tales
como la enfermedad de Cushing, la gota o la osteoporosis); 6) Enfermedades del tejido conectivo
y enfermedades reumáticas (tales como lupus eritematoso sistémico o esclerodermia) y 7)
Trastornos hematológicos (como la anemia o leucemia).
Un criterio de exclusión secundario fue el hallazgo de una depresión severa en la evaluación de
los criterios diagnósticos de investigación en el ámbito psicosocial.
Los 93 pacientes fueron divididos en grupos de 31 personas: un primer grupo (G1) al que se
aplicó terapia miofascial intraoral; un segundo grupo (G2) al que se trató con una conjunción de
terapia miofascial intraoral y medidas ergonómicas y un último grupo (G3) al no se le aplicó
ningún tipo de tratamiento.
Procedimiento: A los participantes del grupo de control se les informó de que después de un
período de seguimiento de los síntomas de 1 año, serían elegibles para el tratamiento.
Fueron cegados a su estado de control durante ese tiempo.
Los grupos de intervención recibieron los mismos protocolos de tratamiento.
El grupo fue sometido a 2 sesiones de tratamiento con terapia miofascial intraoral por semana
durante 5 semanas. Cada sesión de tratamiento duró aproximadamente 10-15 minutos y las
intervenciones fueron realizadas por el autor principal. Las técnicas utilizadas fueron las
siguientes en orden secuencial:
1. Liberación intraoral del temporal: el terapeuta se coloca homolateral a la parte que se está
tratando. Con el uso de guantes, se realiza un contacto con el índice de la mano en dirección
caudal hacia la apófisis coronoides de la mandíbula, se aplica una débil presión hacia posterior
y caudal dentro de la tolerancia al dolor del paciente. El índice y los dedos medios aplican una
presión superior longitudinal a lo largo de las fibras del músculo temporal en movimiento de
anterior a posterior de forma gradual.
Se pide a los pacientes que abran gradualmente la boca a su amplitud máxima.
Esta técnica fue elegida debido a la implicación del músculo temporal en diversos síndromes
dolorosos craneofaciales.
2. Técnica intraoral para el pterigoideo medial y lateral: el practicante está sentado ya sea
homolateral o contralateral al lado que se está tratando.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Un dedo índice enguantado se introduce a lo largo de la pared lateral de la faringe, detrás del
último molar. Una presión hacia posterior y craneal se aplica a los tejidos de la faringe que
recubren los orígenes pterigoideos derivados de la placa pterigoidea lateral del esfenoides. Hay
que tener cuidado para evitar el contacto directo con el hamulus. El contacto se mantiene
durante 5 segundos. La elección de esta técnica se basa en la participación del pterigoideo en
condiciones degenerativas crónicas de la articulación temporomandibular y la influencia directa
del pterigoideo lateral, en particular en la posición del disco. La hipertrofia de los pterigoideos
también se ha demostrado que pueden irritar o comprimir el nervio auriculotemporal. La
palpación individual de los orígenes del pterigoideo medial y lateral se ha descrito en la
literatura. Sin embargo, la proximidad de sus orígenes intraoralmente palpables en la placa
pterigoidea lateral, la sensibilidad general de los tejidos de la faringe y la tendencia a restringir
la apertura y el acceso limitado en pacientes con TTM da lugar a una diferenciación palpatoria
complicada en muchos casos y, por lo tanto, se describen en conjunto.
3. Técnica intraoral del ganglio esfenopalatino: se introduce el quinto dedo enguantado de la
mano caudal lentamente a lo largo de la superficie vestibular de los dientes ligeramente
ocluidos.
Se le pide al paciente que apriete brevemente sus dientes, y al relajar el practicante coloca poco
a poco su dedo detrás de la superficie lingual del masetero y pterigoideo medial. Este proceso
se repite hasta que la punta del dedo está tan cerca de la cara anterior de la fosa
infratemporal/esfenopalatina como es cómodo para el paciente. Se le pide al paciente que
levante la cabeza de la mesa, empujando hacia el contacto. De este modo, la fuerza excesiva por
el practicante está marcada por una respuesta de aprehensión del paciente. Después de 3
repeticiones, el paciente se relaja, descansando su cabeza hacia atrás en el reposacabezas, y la
presión bucal, suave, se aplica ahora en el masetero y pterigoideo medial con la punta del dedo
del médico antes de ser sacado suavemente de la cavidad bucal. El nombre de esta técnica se
basa en su efecto neurológico parasimpático (estimulación del ganglio esfenopalatino, que da
lugar a un aumento de la circulación cerebral), con textos que sugieren que el lagrimeo del ojo
ipsilateral indica una aplicación digital de éxito. Existe una ausencia de evidencia que apoye esto.
Sin embargo, el uso potencial del estiramiento miofascial en el masetero, pterigoideo(s) y
músculos temporales, comúnmente encontradas en la experiencia clínica del autor principal, era
la razón de la inclusión de esta técnica.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
A los participantes del grupo 2 o grupo de terapia combinada se les dio una charla corta con
guion por el practicante durante 2 minutos a la conclusión de cada uno de las primeras 4 visitas
sobre temas como la anatomía básica de la ATM, biomecánica, desplazamiento del disco y la
disfunción, el papel de factores psicoemocionales en TTM sobre todo en relación con actividad
parafuncional y ejercicios mandibulares para ser realizados en casa dos veces al día (mañana y
noche) como se detalla a continuación :
1. Modificación de una técnica quiropráctica autoadministrada conocida en el plan de estudios
de la Universidad Macquarie como "Técnica de mordida cruzada con presión en el cuerpo del
cóndilo mandibular": El paciente se aplica un contacto tenar o pisiforme al cóndilo de un lado
de la mandíbula, mientras que se aplica la eminencia tenar de la otra mano a la rama del otro
lado. Ambas manos ejercen presión sobre sus contactos mientras el paciente abre y cierra la
boca 5 veces. Los contactos se invierten y se repite a la inversa.
2. Estiramientos para la relajación postisométrica a la laterotrusión y apertura: El paciente aplica
un contacto en el lado derecho de la barbilla con el talón de su mano derecha. Una resistencia
isométrica se aplica a la barbilla durante 10 segundos en una dirección medial mientras el
paciente desliza la mandibula lateralmente en contra de su propia mano. El mentón es entonces
deslizado contralateralmente de forma progresiva, y luego el procedimiento se repite desde ese
punto. Progresando en esta manera, la barbilla continúa hacia su límite máximo de
deslizamiento. A continuación se repite el mismo procedimiento en el otro lado, y luego se aplica
a la apertura de la mandíbula, con el paciente ahora resistiendo el cierre de la mandíbula
ahuecando la barbilla con sus manos. A los pacientes se les anima a realizar estos 2 ejercicios
delante de un espejo, para asegurar la estabilidad y la neutralidad de la posición de la cabeza en
el espacio durante los ejercicios.
Variables: Se midieron: el dolor de la mandíbula en reposo, al abrir y al apretar los dientes
(escala de 11 puntos), el rango de apertura interincisivo (mm) y el informe global de cambio
(escala de 7 puntos).
Se midieron al comienzo, a las 6 semanas, a los 6 meses y al año.
Resultados: Tras un año de seguimiento, se pudo concluir que el tratamiento presenta
diferencias significativas (P<0.05) frente al grupo control en todos los parámetros que se
midieron. Al igual que el grupo de tratamiento combinado, también presenta diferencias
significativas sobre el grupo que sólo realiza la terapia miofascial intraoral.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
· Otro estudio publicado en 201243 nos compara la eficacia a corto plazo entre inyecciones de
toxina botulínica y el tratamiento miofascial en el dolor de los músculos de la mandíbula en
pacientes con TTM. En este estudio se escogieron 30 pacientes y se dividieron, aleatoriamente,
en dos grupos de 15 personas; a un grupo (G1) se le aplicó inyecciones de toxina botulínica y al
otro (G2) se le aplicó una terapia manual miofascial. Se seleccionaron en torno a los siguientes
criterios de inclusión: 1) Diagnóstico de dolor temporomandibular de origen miofascial
(RDC/TTM) y 2) Tener o no una limitación de la apertura de la mandibula y presencia de dolor
bilateral de una duración de al menos 6 meses.
La presencia de otros síntomas en la zona temporomandibular pertenecientes a un diagnóstico
de artralgia y/u osteoartritis, fue un criterio de exclusión.
Procedimiento: Los pacientes incluidos en el grupo 1 (inyección botulínica) se sometieron a una
sola sesión de múltiples inyecciones de toxina botulínica en el temporal y los músculos
maseteros. Las inyecciones se realizaron por el mismo experto, utilizando una aguja 30G 0,7 mm
y con el pleno respeto de las normas vigentes para la esterilidad. Se inyectó un total de unas
150U de la toxina botulínica (Dysport, Ipsen, Ltd., Reino Unido) por cada lado tratado.
Se pidió a los pacientes que apretaran las mandíbulas para identificar correctamente el músculo
a inyectar, para después realizar múltiples inyecciones en el área más prominente de los
músculos, con una cubierta de inyección, en promedio, a dos centímetros de la superficie de la
cutánea por encima del tejido múscular. Se realizaron un mínimo de 5 inyecciones siguiendo un
patrón en forma de pirámide inversa en los músculos maseteros y, siguiendo un patrón de
tablero de ajedrez para los músculos temporales.
Los pacientes incluidos en el grupo 2 (terapia manual miofascial) se sometieron a una sesión
múltiple de tratamiento de manipulación fascial. Es una técnica en la que se ejerce una presión
digital profunda sobre puntos centrales de coordinación específicos definidos por el método y
seleccionado de acuerdo a un examen clínico preciso.
Los terapeutas utilizaron los codos, nudillos o dedos para ejercer presión sobre las áreas
musculares descritas. Cada paciente fue sometido a tres (± 1) sesión de 50 minutos de
manipulación fascial semanal, para dar lugar a un total de 150 (± 50) minutos en un lapso de dos
a cuatro semanas. Un mismo terapeuta con más de cinco años de experiencia utilizando la
técnica, realizó todas las sesiones de manipulación fascial.
La elección del número de sitios y los lugares específicos para la manipulación fue realizada por
el operador en base a un análisis de las necesidades de cada paciente.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Variables: Dolor (EVA) y rango de apertura, protrusión y diducciones a ambos lados (mm). Las
mediciones se realizaron antes de comenzar el tratamiento, una hora después de la última de
sesión de tratamiento y tras los tres meses que duró el estudio.
Resultados: Ambos tratamientos parecen ser igualmente efectivos y, al parecer, las diferencias
entre ambos tratamientos tras los tres meses de seguimiento no son clínicamente relevantes
para el estudio.
· En 201044 tenemos un estudio cuyo objetivo es demostrar la efectividad de la terapia manual
osteopática en el tratamiento del TTM en comparación con la terapia conservadora
convencional. Para ello, se seleccionó una muestra de 50 pacientes en cuanto a unos criterios
de inclusión: 1) Entre 18 y 50 años; 2) Diagnosticados de TTM; 3) Valor de referencia en el Índice
Temporomandibular (ITM), basado en la puntuación de la funcionalidad de la mandíbula, la
musculatura de la mandíbula y la calidad de la articulación de la ATM, de ≥0.08 ± 0.10 y un
mínimo de 40 mm en la escala visual de dolor; y unos criterios de exclusión: 1) Historia efectos
adversos con el tratamiento osteopático; 2) Estar bajo tratamiento con ortodoncia o en
tratamiento para el TTM; 3) Haber participado previamente en un tratamiento para el TTM; 4)
El uso regular de analgésicos o fármacos anti-inflamatorios; 5) El uso de prótesis dental; 6) La
presencia de cualquier otra condición de dolor orofacial; 7) Presencia de trastornos neurológicos
o psiquiátricos y 8) Padecer algún tipo de trastorno inflamatorio sistémico.
Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de 25 personas de forma aleatoria, pudiendo formar
parte de un primer grupo (G1), al que se aplicó una serie de técnicas osteopáticas, o de un
segundo grupo (G2) al que se aplicó técnicas de fisioterapia convencional.
27
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Procedimiento: El primer grupo recibió sesiones de fisioterapia osteopática, realizadas por un
doctor en osteopatía, de entre 15 y 25 minutos mediante técnicas de liberación miofascial,
manipulaciones de alta velocidad, terapia cráneo-sacra, técnicas de músculo-energía, etc.
aplicadas a las regiones cervical y mandibular.
Este tratamiento fue diseñado para reducir el dolor y las restricciones de los ligamentos de la
ATM (ligamentos estilomandibulares y esfenomandibulares y ligamento colateral lateral) y
reentrenar el control neuromuscular de la postura y el equilibrio.
El grupo restante recibió técnicas de estiramiento muscular, terapias con frío y calor,
electroterapia, etc. de parte de un especialista en gnatología.
Los participantes de ambos grupos podían tomar medicamentos no-esteroideos y/o relajantes
musculares, si eran prescritos por su médicos.
Los tratamientos en ambos grupos se realizaron cada dos semanas, durante los 8 meses que
duró el tratamiento.
Variables: Dolor (EVA), evaluación clínica (índice temporomandibular) y medidas del rango de
máxima apertura mandibular y movimiento rotacional cervical sobre el axis. Se midieron antes
de comenzar los tratamientos y dos veces durante el tratamiento, una a las 24 semanas y otra,
al finalizar el tratamiento a las 32 semanas.
Resultados: Ambos grupos obtuvieron una mejoría del dolor. Los mejores resultados se
obtuvieron en el grupo que se sometió a terapia manual osteopática, pero no hubo diferencias
significativas en cuanto al valor de la intensidad del dolor medida mediante una EVA comparada
en ambos grupos.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
· Otro estudio a tratar es el que encontramos en 201245, cuyo objetivo es medir la eficacia de la
terapia física junto con el uso de medidas ergonómicas en el manejo del dolor y la función de la
mandíbula, durante un año, en pacientes con TTM.
En este estudio, se cogieron a 49 pacientes que fueron divididos de forma aleatoria en dos
grupos; uno de 23 personas al que se aplicó fisioterapia manual junto con medidas ergonómicas
(G1) y otro de 26 personas al que sólo se dieron sólo una serie de consejos ergónomicos (G2).
Para la selección de los pacientes se siguieron los siguientes criterios de inclusión: 1)
Desplazamiento discal sin reducción con o sin limitación del movimiento de apertura de la ATM
(IIb o IIc) basado en la RDC/TTM; 2) Intensidad del dolor de la menos 35mm en la escala visual
analógica (EVA) y los pacientes fueron excluidos si su historial médico mencionó alguna clase de
trauma orofacial, enfermedades sistémicas, trastornos cervicales (con quejas de dolor o
patrones de referencia de dolor provocado durante los movimientos de la columna cervical),
trastornos neurológicos, el abuso de drogas o alcohol y el uso de antidepresivos o medicamentos
hormonales.
Los participantes no debían haber recibido tratamiento para los síntomas del TTM en los dos
últimos meses y todos fueron informados sobre el estudio de forma oral y por escrito.
Procedimiento: En todos los días de evaluación, todos los pacientes fueron ampliamente
informados sobre la función normal de la mandíbula y sobre el uso excesivo, mal uso o la
realización de parafunciones podría aumentar o provocar un aumento de sus quejas. Además,
recibieron instrucciones de mantener los músculos de la mandíbula relajados y de evitar
contactos dentarios no funcionales y la apertura de la boca excesiva.
Las instrucciones fueron dadas verbalmente por un investigador de una manera estándar.
Además, todos los pacientes recibieron un folleto para reforzar y volver a leer estas
instrucciones en casa.
Los pacientes asignados al grupo de terapia manual tenían 9 sesiones de tratamiento realizadas
en un período de 6 semanas (dos veces por semana durante 3 semanas y una vez por semana
durante las últimas 3 semanas).
Variables: Dolor (cuestionario de dolor de McGill, EVA y algómetro, aplicado a los vientres
musculares del masetero y temporal) y apertura máxima activa y pasiva de la ATM (medida con
regla desde los espacios interincisivos superior e inferior).
Se tomaron medidas al comienzo del estudio y tras 3, 6, 12, 26 y 52 semanas de tratamiento.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Resultados: Ambos grupos experimentaron mejoría, pero no se halló ninguna diferencia
significativa entre ambos.
· El siguiente estudio es de 201346, y su objetivo es comparar la efectividad del tratamiento
autónomo en casa con la terapia manual aplicada junto al tratamiento autónomo en casa en
pacientes con TTM. Se escogieron 40 pacientes que fueron divididos en dos grupos de 20
pacientes cada uno; un grupo (G1) al que se aplicó terapia manual junto a terapia autónoma en
casa y otro grupo al que se aplicó terapia autónoma en casa (G2), cabe decir que a ambos grupos
se dieron consejos posturales y medidas ergonómicas.
Los criterios de inclusión para el estudio fueron: 1) Presencia de dolor miofascial
temporomandibular; 2) Desplazamiento anterior del disco con reducción; 3) Dolor muscular en
la región temporomandibular de una duración de más de un mes; 4) Síntomas de al menos 3
meses de duración; 5) Evidencia de disfunción postural; 6) Niveles similares de dolor inicial y 7)
El consentimiento informado y la posibilidad de asistir a las clínicas para el tratamiento y la
evaluación.
Los criterios de exclusión fueron: 1) Desplazamiento anterior del disco sin reducción; 2) Dolor
artrogénico; 3) Haber recibido otros tratamientos para el TTM en los 3 últimos meses; 4)
Trastornos neurológicos o psiquiátricos; 5) Cirugía de columna cervical y/o temporomandibular
y 6) Antecedentes de abuso de medicamentos analgésicos o abuso de la medicación actual.
El estudio tuvo una duración de 4 semanas.
Procedimiento: La terapia de ejercicios a domicilio incluyó la educación del paciente, el automasaje y estiramiento de los músculos de la masticación y el cuello, ejercicios de movimiento
de la mandíbula activos y ejercicios de coordinación para la ATM, la cabeza y la formación en la
corrección de la postura general y ejercicios de fortalecimiento.
Cada sesión fue de 30 minutos y se asignaron tres tratamientos por semana autónomos.
La terapia manual incluye terapia a domicilio, masaje de fricción profunda y técnicas de
liberación miofascial de músculos masticadores y del cuello, la apertura guiada y movimientos
de cierre de la articulación temporomandibular (ATM), la distracción conjunta, anterior y/o
deslizamiento lateral para estirar la cápsula de la articulación temporomandibular para
ejercicios de estabilización y de coordinación cóndilo-disco para la ATM, ejercicios de tensión
isométrica suave ejercida contra resistencia y la movilización de la columna cervical.
Se programaron sesiones de tratamiento de 30 minutos tres veces por semana.
30
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Todos los pacientes completaron el programa de tratamiento.
Variables: Dolor en reposo y en estrés (EVA) y posición de la cabeza (goniómetro). Todas las
medidas se tomaron al inicio del tratamiento y a la conclusión del mismo tras 4 semanas.
Resultados: Los pacientes de ambos grupos experimentaron mejoras significativas (p<0.05). Al
comparar ambos grupos, se demuestra que el grupo de terapia manual + terapia autónoma en
casa presenta cambios significativos en las medidas de los parámetros del estudio.
· El último estudio que evaluaremos es de 201047, y su objetivo es investigar el efecto inmediato
en el umbral del dolor a la presión en “puntos gatillo” de los músculos masetero y temporal y el
rango de apertura activa de la mandíbula tras el uso de una manipulación de la articulación
atlanto-occipital o el uso de técnicas de inhibición para los músculos suboccipitales. Para ello se
escogieron a 122 pacientes a los que se dividió en 3 grupos de forma aleatoria; un grupo con 41
pacientes al que se aplicó una manipulación atlanto-occipital (G1); un segundo grupo con 41
pacientes al que se aplicó una técnica de inhibición para los suboccipitales (G2); y un último
grupo con 40 participantes al que no se hizo nada (G3 o grupo control).
Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión a la hora de seleccionar a los pacientes para el
estudio: 1) La presencia de una banda tensa palpable dentro del músculo esquelético; 2) La
presencia de una zona hipersensible en la banda tensa; 3) Una respuesta de espasmo local
provocado por la palpación de la banda tensa y 4) Una reproducción de dolor referido distante
del “punto gatillo” en respuesta a la compresión.
Los criterios de exclusión fueron: 1) Cualquier contraindicación a la manipulación cervical; 2) Un
diagnóstico de fibromialgia; 3) Una historia de trauma de cuello; 4) Una historia de cualquier
cirugía en la región orofacial o cervical; 5) Una historia de dolor de cuello crónico; 6) Una historia
de TTM previa; 7) Haber recibido un tratamiento para el dolor miofascial en la región cervical,
en el mes previo al estudio y 8) Una prueba de la extensión-rotación positiva.
Aunque éste estudio excluye a los pacientes que padezcan un TTM, es interesante su inclusión
dentro de ésta revisión.
Procedimiento: La manipulación se realizó de la siguiente manera: el sujeto, colocado en
posición supina y la cabeza girada a un lado. Con los dedos medio y anular de la mano craneal,
el terapeuta contacta con la apófisis mastoides. Con la palma de la mano craneal, el terapeuta
contacta con la línea de la mandíbula de los sujetos y la mejilla. Ambos antebrazos del terapeuta
se colocan en un plano paralelo con el sujeto, es decir, alineado con el eje vertical del cuerpo
31
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
del sujeto. Una ligera tracción en la dirección craneal se introduce con ambas manos. Cuando la
tensión articular es percibida por el terapeuta, se realiza un movimiento de alta velocidad y baja
amplitud en la dirección de la tracción con una fuerza de rotación suave. Si no hay sonido de
cavitación audible en el primer intento de manipulación, el terapeuta reposiciona de nuevo y
lleva a cabo una segunda manipulación.
Un máximo de 2 intentos de manipulación fueron realizados con cada paciente.
Para la técnica de inhibición suboccipital, el paciente se colocaba en decúbito supino, mientras
que el terapeuta estaba sentado a la cabeza con los codos apoyados en la superficie de la mesa.
El terapeuta coloca las dos manos detrás de la cabeza del sujeto, con las palmas hacia arriba, los
dedos flexionados y las yemas de los dedos colocadas en el arco posterior del atlas, para permitir
que el occipucio pueda descansar en la palma de las manos. Se aplica una fuerza con las yemas
de los dedos sobre el atlas en dirección cenital con una ligera fuerza en dirección craneal durante
2 minutos.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
El grupo de control no recibió ningún tipo de tratamiento o el procedimiento simulado manual.
Variables: Dolor (algómetro, aplicado a puntos gatillo del masetero y del temporal) y rango de
apertura indoloro máximo de la ATM (mediante una regla que mide la distancia entre el espacio
interincisivo superior e inferior). Ambas medidas se tomaron antes y dos minutos después del
tratamiento.
Resultados: Ambos tratamientos (manipulación y técnica inhibitoria) presentan efectos
inmediatos que aumentan los umbrales del dolor en los “puntos gatillo” musculares y aumentan
también el rango de apertura mandibular. De todas formas, los efectos no fueron
suficientemente significativos.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
SÍNTESIS DE RESULTADOS:
De los 10 estudios analizados, en 9 (90%) la terapia manual presenta buenos resultados en
cuanto a la mejora de la intensidad del dolor, los umbrales de dolor a la presión y otras variables.
En uno41, no se encontraron diferencias significativas entre el pre y el post-tratamiento.
En 4 de los estudios38, 40, 42, 46 (40%), la mejoría encontrada en la intensidad del dolor a lo largo
de las mediciones en el grupo en el que se aplicaba terapia manual (ya fuese sola o combinada),
era estadísticamente significativa (p<0.05) en al menos una escala. En 5 de los estudios39, 43, 44, 45,
47
(50%) se encontraron mejorías de la intensidad del dolor, aunque ésta mejoría no resultó ser
significativa.
En 5 de los 10 estudios (50%) donde se comparaba la terapia manual (sola o combinada) frente
a otras terapias o placebo, la terapia manual demostró ser significativamente más eficaz que la
terapia con la que se comparaba. Dentro de esos 6 estudios, en 3 se demostró mejor que el
placebo38, 42, 47 y en el resto40, 46 demostró ser mejor combinada con la fisioterapia a domicilio
que ésta última por si sola.
En 4 (40%) no se demostró que ninguna técnica fuese significativamente más eficaz que otra.
Dentro de esos 4, en uno41 (manipulación) se demostró igual que el placebo; en otro43
(tratamiento miofascial) se demostró igual que las inyecciones de toxina botulínica; en otro44
(terapia manual osteopática) se demostró igual que la fisioterapia conservadora y en el último45
se demostró igual de eficaz combinada con medidas ergonómicas que las medidas ergonómicas
por si solas.
En un estudio39 se compararon técnicas como la terapia manual en la región orofacial y la terapia
manual a nivel cervical, resultando ser la primera más eficaz que la segunda.
En otro47 la terapia manual resultó ser mejor el grupo control o placebo, aunque las dos técnicas
que se compararon con este tercer grupo, resultaron ser igualmente eficaces, no resultando
ninguna mejor que otra (inhibición de la musculatura suboccipital y manipulación de la región
atlanto-occipital).
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
DISCUSIÓN
El objetivo de esta revisión es demostrar la efectividad de la terapia manual en el tratamiento
del dolor en el trastorno temporomandibular.
Como hemos visto en el epígrafe anterior, todos los estudios demostraron la hipótesis de
estudio de esta revisión, aunque bien es cierto que se encontraron algunas limitaciones o
algunos detalles de interés a discutir que nos inclinan a sugerir nuevos estudios.
LIMITACIONES Y SESGOS DE LOS ESTUDIOS
CIEGO: Como comentan Schultz K.F y Grimes D.A48, el ciego no sólo se limita a ocultar a
participantes, investigadores y examinadores los grupos de tratamiento, sino que es uno de los
principales métodos para evitar sesgos como la aprensión, la motivación de mejora o los
comportamientos favorables o desfavorables. Asimismo, señalan que un estudio debe aclarar
quien o quienes han sido cegados y de qué manera.
De esta forma encontramos que 2 estudios38, 41 cegaron a la muestra y ninguno de los dos explica
cómo se ha realizado el ciego.
No hay ningún estudio que ciegue a los terapeutas. Esta clase de ciego es muy difícil de realizar,
ya que el fisioterapeuta sabe en todo momento la técnica que está realizando y si la está
realizando o no.
Por otro lado, hay 8 estudios que logran un ciego de evaluadores.
MUESTRA: Otra limitación que mencionan algunos estudios, es el reducido tamaño muestral o
la pérdida de sujetos durante el estudio. 3 de los 10 estudios38, 41, 43 tienen al menos, en uno de
sus grupos de tratamiento, una muestra inferior a 20.
CARENCIA DE GRUPO CONTROL Y DE SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO: Además, otra de las
principales limitaciones que señalan algunos estudios39, 40, 43, 44, 46 es la carencia de un grupo
control que les ayude a evaluar si los efectos que produce el tratamiento son realmente más
significativos que la evolución normal de la patología.
También, otros estudios resaltan la necesidad de obtener un seguimiento a largo plazo para
demostrar la efectividad de esta técnica en un periodo de tiempo superior. Ya que en algunos
estudios41, 47 aquí analizados sólo miden la eficacia post-tratamiento (72 horas y 5 minutos tras
el tratamiento, respectivamente) y no realizan un seguimiento de mayor duración para
comprobar si los efectos se mantienen en el tiempo.
35
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
DETALLES DISCUTIBLES: Un detalle que puede derivar a sesgar los resultados es el no control de
la toma de medicamentos por parte de los sujetos. Si bien es cierto que en algún estudio nos
aclaran que se permitió a los pacientes la toma de medicamentos44, no nos aclara si esa variable
estaba controlada o no. Esta variable puede influir altamente en la capacidad de mejoría de
ambos sujetos, ya sean placebo (u otra técnica) o terapia manual, evitando que los datos
obtenidos sean claramente objetivos. Debemos contar con la imposibilidad de realizar un
estudio ideal, en el que una muestra poblacional a estudiar no se vea afectada por factores
ambientales, sin recurrir al aislamiento absoluto (en cuyo caso también estaríamos modificando
factores psico-sociales, que seguro, repercutirían en la percepción del dolor).
DATOS DE INTERÉS
Se ha comprobado en esta revisión que un tratamiento multidisciplinar, con el uso de diversos
modos de tratamiento, es siempre la mejor elección. En todos los estudios en los que se compara
la terapia manual complementada con terapia autónoma en el domicilio, con medidas
ergonómicas, etc. frente a grupos en los que sólo se usa una única modalidad terapéutica, la
terapia combinada obtiene mejores resultados; por tanto, éste debe ser un detalle a tener en
cuenta a la hora de escoger cualquier tratamiento.
PUNTOS FUERTES DE ESTA REVISIÓN
Tras la lectura de algunas revisiones, se decidió realizar este estudio debido a la falta de
revisiones que enfocasen su objetivo en la valoración de la efectividad de la terapia manual en
la modificación del dolor. Son varias y muy bien detalladas las revisiones que ayudan como guía
clínica, como por ejemplo en la realizada por Kallamir, A., MChiro, Pollard, H. et al49 en 2007, en
las que se detalla y explica información relevante sobre el trastorno temporomandibular, la
terapia manual y diferentes tipos de aplicarla (actuación sobre tejidos blandos, manipulación,
movilizaciones…) pero en pocas se analizan ECAs para profundizar sobre la eficacia en el
tratamiento del dolor comparada o, incluso, complementada con otras técnicas más conocidas.
Por ello, esta revisión está destinada a la valoración de esta clase de tratamiento como
modificadora del dolor.
LIMITACIONES DE ESTA REVISIÓN
La principal limitación de esta revisión es que la variable requerida es un factor subjetivo. Cada
persona siente de forma diferente el dolor, y por supuesto, cada persona considera de forma
diferente la intensidad del dolor. Otro de los aspectos importantes que quizás limita esta
revisión, es que no en todos los estudios se miden las variables con la misma escala.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Así encontramos estudios que utilizan escalas de intensidad del dolor como la EVA, ITM (Índice
Temporomandibular), Cuestionario McHill, Escala de 11 puntos, etc. Ni siquiera hay un método
de valoración común entre todos los estudios para el dolor (algunos evalúan la intensidad del
dolor, otros el UDP (Umbral de Dolor por Presión) y otro ambas dos). Sería una opción acertada
elaborar una revisión en la que se limitase la elección de estudios a aquellos que midan la
intensidad del dolor, y que más concretamente lo hagan con una escala determinada.
También sería de gran interés la realización de más estudios que evalúen de forma aislada la
terapia manual en comparación con un grupo control, placebo o con otras técnicas, ya que la
mayoría de estudios encontrados añaden una segunda terapia para estandarizar y mantener
una constante en todos los grupos, pero que no permite evaluar la eficacia real de la terapia
manual por sí sola.
CONFLICTO DE INTERESES
El autor de esta revisión declara no haber tenido conflicto de intereses.
CONCLUSIÓN
Para concluir esta revisión, destacaremos que la terapia manual ha demostrado ser un método
eficaz y que implica un coste muy bajo o, casi nulo, para el tratamiento del dolor en el trastorno
temporomandibular. En la mayoría de estudios analizados se han demostrado sus efectos a
corto y medio plazo. En alguno además, ha demostrado tener un efecto más o menos
significativo a largo plazo. Se requieren más estudios para corroborar estos datos.
37
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Diagrama 1. Diagrama de flujo de la búsqueda en las bases de datos y la aplicación de los filtros,
con los resultados obtenidos.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
ESTUDIOS EXCLUIDOS
CRITERIO DE EXCLUSIÓN
Hoglund LT, Scott BW. (2012)
No es un ECA.
de-la-Llave-Rincón AI, Puentedura EJ,
Fernández-de-las-Peñas C. (2011)
No hay tratamiento específico de la ATM.
Shin B-C, Ha C-H, Song Y-S et al. (2007)
No es un ECA.
Cleland J, Palmer J. (2004)
No es un ECA.
Ficnar T, Middelberg C, Rademacher B et al.
(2013)
3/10 en escala PEDro.
Furto ES, Cleland JA, Whitman JM et al.
(2006)
No es un ECA.
Kalamir A, MChiro, Pollard H et al. (2007)
No es un ECA.
von Piekartz H, Hall T. (2013)
No evalúa el dolor con ninguna escala.
Monaco A, Cozzolino V, Cattaneo R et al.
(2008)
No evalúa el dolor, sólo aspectos de
movimiento.
Knutson G.A, Jacob M. (2008)
No es un ECA.
Yuasa H, Kino K, Kubota E et al. (2013)
No es un ECA.
Nijs J, Van Houdenhove B, Oostendorp RAB.
(2010)
No es un ECA.
Ismail F, Demling A, Heßling K et al. (2007)
No es un ECA.
La Touche R, París-Alemany A, Fernándezde-las-Peñas C et al. (2009)
No es un ECA.
Rosted P, Bundgaard M, Pedersen AM.
(2006)
Pertenece al campo de la odontología.
Ferrario VF, Tartaglia GM, Luraghi FE et al.
(2007)
No evalúa el dolor.
Yilmaz M, Vayvada H, Menderes A et al.
(2007)
No es un ECA.
Tabla 2. Recopilación de los estudios obtenidos de las bases de datos que han sido excluidos y
el criterio por el que se ha realizado su exclusión.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Estudio
· La Touche R, París-Alemany
A, Mannheimer JS et al.38
· von Piekartz H, Lüdtke K.39
· Tuncer AB, Ergun N, Abidin AH et al.40
· Packer AC, Pires PF, Dibai-Filho AV et
al.41
· Kalamir A, Bonello R, Graham P et
al.42
· Guarda-Nardini L, Stecco A, Stecco C
et al.43
· Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata
V et al.44
· Craane B, Dijkstra PU, Stappaerts K et
al.45
· Tuncer A, Ergun N, Karahan S.46
· Oliveira-Campelo NM, RubensRebelatto J, Martín-Vallejo FJ et al.47
1
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3
4
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1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
1
6
Tabla 3. Puntuación de los estudios seleccionados según escala PEDro.
Criterios: 1.- Especificación de los criterios de elección de los participantes (este criterio influye
en la validez externa, pero no en la validez interna del ensayo. Ha sido incluido en la escala
PEDro para que todos los ítems de la escala Delphi estén representados en la escala PEDro.
Este ítem no se utiliza para calcular la puntuación PEDro); 2.- Asignación aleatoria a grupos; 3.Asignación enmascarada; 4.- Similitud de grupos; 5.- Sujetos cegados; 6.- Terapeutas cegados;
7.- Examinadores cegados; 8.- Seguimiento adecuado; 9.- Análisis de intención a tratar; 10.Comparación entre grupos; 11.- Medidas puntuales y variabilidad.37
40
Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Tabla 4a. Recopilación y resumen de todos los artículos analizados.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
Calahorro Ureña, M.C.
Tabla 4b. Recopilación y resumen de todos los artículos analizados.
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Efectividad de la terapia manual en el manejo del dolor en el trastorno temporomandibular.
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Tabla 4c. Recopilación y resumen de todos los artículos analizados
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