Crisis financiera, austeridad y salud en Europa (Financial crisis, austerity, and health in Europe.) Marina Karanikolosa,b, Philipa Mladovskyc, Jonathan Cylusa,c, Sarah Thomsonc, Sanjay Basud, David Stucklerd, Johan P Mackenbache, Martin McKeea,b Lancet 2013, 381, 1323 - 1331, (13 April) Lancet. 2013 Mar 26. doi:pii: S0140-6736(13)60102-6. 10.1016/S01406736(13)60102-6. [Epub ahead of print] Publicado Online el 27 de marzo de 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S01406736(13)60102-6 Éste es el séptimo de una serie de siete artículos sobre la salud en Europa. aEuropean Observatory on Health Systems and Policies Centre on Health of Societies in Transition cLondon School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK; European Observatory on Health Systems and Policies, London School of Economics and Political Science, London, UK dStanford Prevention Research Center, Department of Medicine, Stanford University, Stanford, CA, USA dDepartment of Sociology, University of Cambridge, Cambridge, UK eDepartment of Public Health, Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, Rotterdam, Netherlands bEuropean Correspondencia Correspondencia a: Prof Martin McKee, London School of Hygiene & Tropical Medicine, 15–17 Tavistock Place, London WC1H 9SH, UK La crisis financiera en Europa ha planteado amenazas importantes y brindado oportunidades para la salud. Hemos rastreado los orígenes de la crisis económica europea y las respuestas de los gobiernos, así como examinado su efecto en los sistemas sanitarios y revisado los efectos de los deterioros económicos previos sobre la salud para predecir las probables consecuencias para el momento actual. Después hemos comparado nuestras predicciones con los datos reales de que se dispone respecto a los efectos de la crisis sobre la salud. Mientras que pudimos prever los aumentos inmediatos en las tasas de suicidios y el descenso en las de muertes por accidentes de tráfico en las carreteras, no pudimos prever otras consecuencias, tales como los brotes de VIH/SIDA, que se comprenden mejor como productos de las restricciones de los estados. Grecia, España y Portugal han adoptado una estricta austeridad fiscal; sus economías siguen en recesión y la presión sobre sus sistemas sanitarios aumenta. En estos países se están haciendo más frecuentes los suicidios y los brotes de enfermedades infecciosas y los recortes presupuestarios han restringido el acceso a la sanidad. Por el contrario, Islandia rechazó, mediante el voto popular, la austeridad y parece que la crisis financiera ha tenido menores o nulos efectos discernibles sobre la salud. Aunque hay muchas diferencias entre los países que pueden potencialmente crear confusión, nuestro análisis sugiere que, aunque la recesión acarrea riesgos para la salud, la interacción de la austeridad fiscal con los impactos económicos y una protección social débil es lo que finalmente parece disparar las crisis sanitarias y sociales en Europa. Las decisiones políticas respecto a cómo responder a la crisis económica tienen marcados e inesperados efectos sobre la salud pública, todavía las voces de la salud pública se han mantenido calladas a lo largo de la crisis económica. Introducción La crisis económica que ha invadido Europa desde 2008 ha despertado inquietudes relativas a la salud de la gente del pueblo. A pesar de haberse cumplido más de cien años de investigaciones sobre los efectos en la salud de las turbulencias económicas, no se explica del todo la relación entre ambas. Brevemente hemos revisado los orígenes de la crisis financiera y hemos examinado lo que los países europeos han hecho en términos de política sanitaria para responder a la misma, centrándonos en los cambios de los sistemas sanitarios. Careciendo de datos sólidos y exhaustivos de salud a lo largo de la crisis, postulamos lo que podría esperarse que sucediera basándonos en las experiencias previas y revisamos lo que de hecho ha ocurrido (en tanto en cuanto se puede determinar). Concluimos con recomendaciones para desarrollar la epidemiología de la capacidad de resistencia1 - es decir, comprender cómo la gente, los hogares, las comunidades y las sociedades en su conjunto se enfrentan a circunstancias e impactos económicamente difíciles y cómo la política sanitaria puede mejorar las consecuencias en la salud en este contexto. Causas de la crisis financiera La crisis financiera era evitable. La Comisión de Investigación de la Crisis Financiera del Gobierno de la Estados Unidos2 hizo el análisis más exhaustivo del decrecimiento económico. Se centró en los sucesos de los Estados Unidos, pero se está bastante de acuerdo en que los mismos han disparado la crisis en Europa; sin embargo, determinados problemas específicos en países europeos exacerbaron la situación. La mencionada comisión concluyó que la crisis la había causado la abundancia excesiva de inversiones en valores con base en valoraciones de hipotecas de mucho riesgo que se había administrado mal (a veces de modo fraudulento). En una reacción en cadena, un incremento de los intereses dio lugar a retrasos en los pagos de los prestatarios, que condujo a retrasos de los bancos y a un hundimiento de los mercados de viviendas y de la bolsa (Cuadro 1). A principios de 2008, casi nueve millones de propietarios de viviendas en Estados Unidos debían más de lo que valían sus propiedades 3. Cada vez más propietarios dejaban de pagar sus préstamos y el valor de los títulos con base en las hipotecas se desplomó4. Como muchos títulos basados en las hipotecas se habían vendido en Europa, el revuelo del sector de la vivienda en Estados Unidos se extendió rápidamente a los bancos europeos. Ciertos países como Irlanda, España e Italia, que habían desarrollado las llamadas burbujas inmobiliarias que, a su vez, estaban alimentadas por los artificialmente bajos tipos de interés (en parte por ser miembros de la Eurozona), se encontraron entre los más afectados, pues en ese momento la demanda de viviendas cayó y con ello los bancos se colapsaron. La crisis financiera pronto llevó a la crisis económica. En 2009 el producto interior bruto (PIB) descendió en términos reales en todos los países de la Unión Europea (UE) excepto Polonia; el descenso medio fue de un 4,3%, pero las pérdidas oscilaron entre el 1,9% en Chipre y el 17,7% en Letonia5. Entre 2007 y 2010, el desempleo aumentó de manera substancial y deprisa - por ejemplo 3% en Portugal, Eslovaquia y Bulgaria, 4% en Dinamarca, Hungría y Grecia, 5% en Islandia, 9% en Irlanda, 12% en España y Estonia, 13% en Letonia y 14% en Lituania5. La caída de los ingresos por impuestos y el aumento de los gastos (especialmente por los rescates de los bancos, pero en cierto modo por los costes del desempleo) incrementaron los déficits gubernamentales en los países afectados. Algunos países adoptaron políticas de austeridad e hicieron grandes recortes en el gasto público. Las políticas de austeridad entre ellas los recortes a gran escala y las reformas del sector público, se impusieron como condición previa por la llamada troika (Fondo Monetario Internacional, Comisión Europea y Banco Central Europeo) para aplicar los paquetes de rescate financiero, en países que necesitaron tales rescates, a saber, Grecia, Irlanda y Portugal. Las políticas de austeridad que se han llevado a cabo han sido muy cuestionadas (Cuadro 2) y el más reciente informe de la Perspectiva Económica Mundial del Fondo Monetario Internacional9 señalaba que la austeridad ha afectado el crecimiento económico de una manera mucho más adversa que lo que se creía previamente, lo que ha llevado a peticiones de que se relajen estas políticas. Notablemente los países que optaron por el estímulo fiscal (por ejemplo, Alemania) se han recuperado más deprisa, muchos comentaristas han interpretado este hallazgo como evidencia de que hay una alternativa a la austeridad (Figura 1)11. Efectos sobre los sistemas sanitarios Se ha trabajado mucho para establecer cómo los resultados en salud podían verse afectados por la crisis económica, pero pocas investigaciones previas han evaluado qué podría ocurrir a los sistemas sanitarios12. Por tanto, deberían ponerse en marcha hipótesis susceptibles de someterse a prueba con base teórica para compararlas con los datos empíricos. Los que hacen las política cuando se enfrentan a una crisis fiscal podrían tomar en consideración las presiones para mantener, disminuir o aumentar el gasto público en sanidad (y también podían cambiar el destino de los fondos dentro del sistema sanitario) 13. Los cambios en el gasto público en salud pueden implicar a varios instrumentos políticos (o combinaciones de las mismos) que tienen por objeto afectar a la provisión de la atención financiada de forma pública. En un estudio13 de las respuestas de los sistemas sanitarios a la crisis financiera global (referido a Marzo o Abril de 2011), se envió un cuestionario a expertos en política sanitaria (la mayoría de los cuales eran miembros de universidades, de oficinas nacionales de la OMS y otras organizaciones no gubernamentales) en todos los estados miembros de la región europea de la OMS para reunir información sobre respuestas políticas - es decir, las que se habían introducido de forma directa, parcial o posiblemente en respuesta a la crisis. Estos datos se analizaron y verificaron y mostraron que los países de Europa habían respondido a la crisis financiera de distintas manera. Dentro de la UE, algunos países (por ejemplo, la República Checa, Estonia, Italia, Lituania y Eslovaquia) estaban mejor preparados que otros gracias a las medidas fiscales adoptadas antes de la crisis. Estos países fueron capaces de diseñar políticas en contra del ciclo del memento, tales cono retener las reservas financieras destinadas a la sanidad o vincular las contribuciones del gobierno para los económicamente inactivos a los ingresos que habían tenido en los años previos14. En otros países se protegieron los presupuestos sanitarios (Bélgica y Dinamarca) o se congelaron (El Reino Unido, aunque en gasto real disminuyo, en contra de las afirmaciones del gobierno), mientras que otros sectores experimentaron recortes13. Algunos países usaron la crisis para recortar los costes, en particular en los sectores hospitalario y farmacéutico. Por ejemple los gobiernos de Austria, Letonia, Polonia y Eslovenia estrecharon sus posturas en las negociaciones de precios con las compañías farmacéuticas, y los de Dinamarca, Grecia, Letonia, Portugal y Eslovenia aceleraron la reestructuración de sus sectores hospitalarios13. Algunos países redujeron (por ejemplo, Chipre, Grecia, Irlanda, Lituania, Portugal y Rumanía) o congelaron (por ejemplo, Inglaterra y Eslovenia) las salarios de sus profesionales sanitarios o bien redujeron la cuantía de aumento (por ejemplo, Dinamarca)13. Estas políticas podían exacerbar los desequilibrios salariales entre los países (dependiendo del cambio relativo en sueldos en los países con saldo neto de inmigración comparados con los de saldo neto de emigración) o dentro de los mismos (si los sueldos de sector sanitario público caían en cuantía diferente que los del sector privado). Esto podría aumentar la fuga de cerebros de trabajadores sanitarios. Inicialmente no se han hecho cambios de importancia en las características del paquete de beneficios y de servicios a la población cubiertos reglamentariamente por el estado, ni en la fracción de la población cubierta por los mismos, aunque se han hecho algunas reducciones por lo general de menor importancia. En consecuencia, en unos pocos países, algunos servicios se sacaron del bloque de cobertura (por ejemplo, la fertilización in vitro y la fisioterapia en Holanda)13. En algunos países los beneficios para los grupos de ingresos bajos se incrementaron (por ejemplo, en Moldavia) 13. Sin embargo algunos países - en concreto, la República Checa, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Letonia, Holanda, Portugal, Rumania y Eslovenia - disminuyeron la amplitud de los servicios cubiertos, implantando o aumentando los pagos por parte de los usuarios por algunos servicios sanitarios en respuesta a la crisis. En la mayoría de los países la escasez de datos y los efectos tardíos potenciales hacen que la valoración de los efectos de esas reformas en el acceso a la asistencia y en la situación de salud no sea todavía posible. Sin embargo lo que se observa en la literatura médica general sugiere probables consecuencias. Los aumentos de los pagos por parte de los usuarios son una causa concreta de preocupación, porque aumentan la carga fiscal de los hogares15 y probablemente reducen por igual el uso de la atención que tiene mucho valor real y el de la que tiene poco, especialmente por parte de las personas de ingresos bajos y de quienes hacen mucho uso de la sanidad, incluso si esos pagos son de poca cuantía 16,17. La introducción de aumentos de los pagos por parte de los usuarios en la atención primaria o en la especializada de carácter ambulatorio puede empeorar los resultados en salud y conducir a un aumento del uso de los servicio que son gratuitos pero consumen muchos recursos, como por ejemplo la asistencia en urgencias. En consecuencia, los ahorros de costes y el incremento de la eficiencia son escasos. Algunos países han aumentado los impuestos sobre al alcohol o el tabaco o ambos productos. Tras estas medidas a menudo hay un combinación de motivos, tales como aumentar los ingresos y promocionar la salud. Por ejemplo, en 2012 los impuestos sobre al alcohol subieron en Finlandia y en el Reino Unido, países donde la mortalidad relacionada con el alcohol había aumentado en la década de 2000 a 201018,19. Los precios de los cigarrillos y del alcohol tienen un coeficiente de "elasticidad de precio" de menos de uno1A. Los aumentos de impuestos generan tanto ingresos adicionales y descenso en el consume y, por tanto, proporcionan dos tipos de beneficios a los gobiernos que se enfrentan a un descenso en los ingresos como a un aumento en los problemas relacionados con el alcohol a causa de la crisis financiera 20. Algunos países como Finlandia, Francia y Hungría han introducido impuestos sobre los refrescos, pero son de poca cuantía y, en Francia, el impuesto está destinado de manera explícita a aumentar los ingresos más que a ser un modo de promoción de la salud, pues se aplica igualmente a las bebidas con edulcorantes artificiales. Crisis económicas anteriores y expectativas de consecuencias en la salud Las investigaciones sobre los efectos en la salud de las situaciones anteriores de recesión han proporcionado hallazgos que podrían parecer conflictivos. Algunos datos agrupados de diverso origen han mostrado que los retrocesos económicos podrían tener pocos efectos adversos sobre la salud en su conjunto en las países de ingresos altos e incluso que la mortalidad podría descender cuando la economía baja lentamente y aumentar cuando se acelera la economía21-24. Estos efectos sobre la salud se han notado, al menos a corto plazo, en varios escenarios; la cuantía de los efectos varía según los grupos de edad25, los sexos26 y las diversas enfermedades27 y dependen de los indicadores que se hayan usado para medir los cambios económicos 28-31. Aunque estos hallazgos se han considerado como opuestos a lo que se podía intuir por algunos investigadores32, una posible explicación es que las recesiones mejoran las conductas respecto a la salud al proporcionar un aumento del tiempo dedicado al sueño y al ocio que puede usarse para actividades que mejoran la salud como el ejercicio y hacen que la gente reduzca el consumo de alimentos no saludables y alcohol, al tener menos dinero y que conduzcan menos con lo que disminuyen las muertes por accidentes de carretera. Otra investigación sobre las fluctuaciones económicas en Europa, también basada en datos agrupados de origen diferente 33, mostró 1 A En el original se utiliza el término "Price Elasticity" que es un índice que mide el grado de respuesta de los consumidores a los cambios de los precios. El índice se calcula dividiendo el porcentaje de cambio en la demanda del producto por el porcentaje de cambio en el precio. Un valor mayor que 1 significa que los consumidores se dejan influir bastante por el precio. Un valor menor de 1 significa que el precio no influye en los consumidores. Hay "elasticidad de precios" si un pequeño cambio en los mismos se acompaña de un gran cambio en la demanda y se dice que el producto es "elástico", o muy dependiente del precio. Un producto no es "elástico" si un gran cambio en su precio se acompaña de una variación muy pequeña en la demanda. (N del T) que el deterioro del empleo y otros indicadores económicos (Producto Interior Bruto [PBI] per capita, horas trabajadas y medidas alternativas de la cuantía de desempleo) afectaban la mortalidad por ciertas causas de diferentes modos. un aumento del paro de un 1% se asociaba con aumentos de los suicidios y asesinatos pero a disminuciones de las muertes por accidentes de tráfico en carretera, mientras que un aumento del 3% o más se asociaba con incrementos de las muertes relacionadas con al alcohol. Los efectos del aumento del desempleo no eran uniformes y se podrían haber mitigado de forma substancial mediante la protección social33. Dos países, Finlandia y Suecia, porque disociaron los aumentos rápidos del paro en los primeros años noventa de las tasas de suicidio que siguieron disminuyendo32,34. Ambos países han demostrado su compromiso con un fuerte apoyo social durante los tiempos de crisis, por ejemplo usando programas de mercado de trabajo activos, que puede que hayan tenido efectos protectores sobre la salud de la población35,36. Más conocimientos pueden sacarse de las investigaciones a nivel individual, que demuestran que el paro afecta de forma adversa a la salud. Por ejemplo, la prevalencia de problemas psicológicos en las desempleados (34%) es más del doble que la de los que tienen empleo (16%)37 y los efectos negativos del paro sobre la salud mental eran menores en los países con fuertes mecanismos de protección al desempleo que en los que tenían poca protección. La mala salud en los grupos de desempleados es, en parte, consecuencia de sus reducidos recursos financieros38,39, porque la pérdida de ingresos puede llevar a malnutrición y potencialmente a barreras en el acceso a la sanidad. Martikainen y Valkonen40 demostraron que, si se tienen en cuenta los factores demográficos y socioeconómicos, los parados tienen más mortalidad que los de características similares que trabajan. Morris y sus colaboradores41 publicaron que la duración del desempleo se correlaciona con un riesgo de mortalidad aumentado. El desempleo se asocia con aumento de las conductas no saludables41-43 y afecta a la salud mental44, dando lugar a incrementos de trastornos psicológicos y de comportamiento41,45 y a un mayor riesgo de enfermedades psicosomáticas y de susicidios39,46.47. Los hallazgos contradictorios entre los estudios a nivel individual y algunos con datos agregados dan lugar a controversias, entre otras razones porque algunas de los beneficios en la salud observados en los análisis de los periodos de deterioro económico no tienen mecanismo biológicos evidentes, por ejemplo, las reducciones en muertes por cáncer. Los efectos adversos en los grupos más vulnerables de la población pueden ser enmascarados por las mejoras en otros grupos48. Es necesario tener cuidado al extrapolar lo que sucede en las variaciones habituales en el ciclo económico a las crisis económicas a gran escala. El análisis de las anteriores crisis importantes del siglo XX puede ayudar a prever los efectos sobre la salud de los deterioros económicos importantes. La investigación sobre la salud de los estadounidenses durante la Gran Depresión objetivó que, aunque los suicidios se hicieron más frecuentes, la mortalidad global descendió como consecuencia del descenso de las enfermedades infecciosas y de los accidentes de tráfico49. El análisis a nivel de los estados mostró que los suicidios y las muertes por accidentes de tráfico se asociaron con las quiebras de los bancos a nivel local; sin embargo, las investigaciones previas se fijaron en las muertes a nivel de toda la nación. que enmascararon el aumento en los suicidios por que las enfermedades infecciosas y las que no eran de declaración obligatoria estaban descendiendo al mismo tiempo como resultado de la transición epidemiológica que no tenía ninguna relación con la crisis financiera50. El desmoronamiento de la Unión Soviética trajo consigo el colapso económico en las repúblicas que la sucedieron51,52, que tuvo consecuencias devastadoras en la salud de la población de toda la región. La mortalidad aumentó hasta un 20% en algunos países. Los descensos en la esperanza de vida fueron máximos en aquellos países en los que las transiciones socioeconómicas fueron más rápidas53 y las causaron las políticas de privatización radical, lo que se observó es diferentes regiones de Rusia y en toda la antigua Unión Soviética54. Hasta cierto punto, las consecuencias adversas se atenuaron en los países en que había muchos miembros de sindicatos, de organizaciones religiosas y de clubes deportivos, que se usan como indicativos de capital social. El efecto de los cambios económicos sobre las situaciones de salud depende de cuanto esté protegida la población de hacerse daño a sí misma. La Gran Depresión coincidió es Estado Unidos con la ley seca que hizo que fuera difícil conseguir alcohol. Por al contrario, tras el desplome de la Unión Soviética, la amplia disponibilidad de alcohol barato en varias formas, potenció la cultura de beber mucho en un momento de cambios económicos y sociales55. Prever cualquier efecto sobre la incidencia de enfermedades infecciosas es difícil a causa de las complejas interacciones entre las personas y los gérmenes patógenos y las múltiples formas en que éstos se pueden ver afectados por los cambios económicos. No obstante, una revisión sistematizada de la literatura56 demostró que las evoluciones de las enfermedades infecciosas se deterioraban durante las periodos de recesión económica, a menudo como resultado del empeoramiento de las condiciones de vida, las restricciones del acceso a la atención sanitaria o el mal cumplimiento de los tratamientos. los niños y los mayores de 65 años resultaban ser los más propensos a las infecciones y algunos grupos de riesgo elevado como los emigrantes, los sin techo o los prisioneros, eran especialmente vulnerables como transmisores de epidemias. El mantenimiento del gasto en otros sectores puede ser tan importante para la protección de la salud de la población como la preservación de los presupuestos sanitarios. Un estudio histórico57 a lo largo de 25 años de países seleccionados de la Organización para Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) mostró que cada 100 dólares estadounidenses por persona de aumento al año en los gastos en el bienestar social se asociaba con un descenso del 1,19% en la mortalidad por todas las causas. En los países que gastaban menos de 70 dólares por persona, como España y los países que se asociaron a la Unión Europea desde 2004 (la mayoría países del este de Europa), el deterioro económico se correlacionó con el aumento de suicidios. Pero en Finlandia y Suecia, donde se gastaban al menos 300 dólares por persona, el cambio económico no tuvo efectos aparentes a corto plazo sobre la salud de la población en su conjunto33. Es importante que estos hallazgos se referían específicamente a los gasto en bienestar social no a los gastos generales de los gobiernos. El incremento del gasto social reducía significativamente la mortalidad por enfermedades relacionadas con las circunstancias sociales, como las muertes en relación con el alcohol, mientras que el gasto en sanidad no lo hacía. Por tanto, la reducción se debió a gastar en áreas distintas de la sanidad, lo que sugiere que algunos aspectos de la salud de la población, como la salud mental, son más dependientes a corto plazo del gasto en apoyo social que del gasto en el terreno sanitario. Un estudio58 sobre el bienestar social y los suicidios en Europa mostró que el gasto social elevado disminuía la mortalidad por suicidio y que la confianza de la población en la dotación para el bienestar tenía un efecto preventivo respecto al suicidio. El cambio económico da lugar a amenazas adicionales para la salud mental, como son el desempleo, la pérdida de ingresos y las deudas del hogar que aumentan. Además de asegurar que se disponga de unos servicios de salud mental accesibles y que respondan, estos riesgos pueden atenuarse mediante programas de bienestar social y apoyo a las familias59. Cambios en la salud En contrasto con la rapidez con que se publican los datos económicos, a menudo pasan varios años antes de que esté disponible la información referente a la salud de las poblaciones. Los datos más completos y precisos son las estimaciones de la mortalidad. Las cifras detalladas respecto a las causas, los grupos de edad y los diferentes grupos de población pueden ayudar a que se detecten cambios en la mortalidad. Los datos de prevalencia e incidencia de enfermedades son menos precisos y más difíciles de comparar entre los diversos países que los datos de mortalidad y sencillamente, en muchas ocasiones, no se dispone de ellos. El retraso de alrededor de dos años en publicar los datos de mortalidad y de otros aspectos de la salud significa que hasta la fecha sólo sean aparentes los efectos muy precoces de la crisis. Muchos países de Europa han tenido recesiones prolongadas y los recortes en los gastos en sanidad afectarán probablemente a los servicios y al bienestar económico de la población en el futuro. Por lo tanto, el abanico completo de las consecuencias en los países gravemente afectados se evidenciará sólo dentro de varios años. Sin embargo, algunos efectos están claros ya. La incidencia de trastornos mentales ha aumentado en Grecia y en España60,61 y los propios informes sobre la salud en general y sobre el acceso a los servicios sanitarios han empeorado en Grecia60. El número de suicidios en menores de 65 años ha aumentado en la UE desde 2007, dando la vuelta a lo que era un descenso estable en muchos países (figura 2)63. En los países que se asociaron a la UE en 2004 o después, los suicidios alcanzaron un máximo en 2009 y siguieron siendo una cifra alta en 2010, al mismo tiempo que se notó un aumento mayor en 2010 en los quince estados que eran de la UE desde antes de 2004. En Inglaterra, los incrementos en las tasas de suicidios en el periodo de 2008 a 2010 se asoció significativamente con el aumento del desempleo y se pudo estimar que hubo unas mil muertes más de las esperadas64. Las poblaciones más vulnerables son las de países que se enfrentaron con los recortes más grandes en los presupuestos públicos y con cifras crecientes de desempleo. Tanto la pérdida del trabajo como el miedo a perderlo tiene efectos adversos en la salud mental65 y la reducción de los ingresos, así como el coste creciente de los servicios sanitarios y los recortes en los servicios evitan el acceso de los pacientes a la asistencia a tiempo. Se han notado estos efectos en Grecia, España y Portugal (cuadros 3 a 5). En Irlanda a la que también rescató la troika, los efectos sobre la salud no están claros por el momento, paro la cobertura sanitaria de los mayores de setenta años se ha reducido (la titularidad de tarjetas médicas que permiten a los portadores acceder gratuitamente a ciertos servicios, se ha suprimido para los que tienen ingresos elevados), se han introducido pagos sobre las prescripciones para aquellos hogares con ingresos bajos, y se ha reducido la ayude para la asistencia dental, todo esto probablemente afectará el acceso a la asistencia sanitaria89. Estos efectos sin embargo no son inevitables. Islandia fue uno de los primeros países europeos que golpeó la crisis financiera; el cociente entre la deuda y el PIB aumentó del 28% en 2007 al 130% en 2011 y el valor de su divisa cayó alrededor de un 35% antes de que se suspendieran las transacciones. No obstante, en todas las fases de su respuesta, Islandia rechazó la economía ortodoxa que recomendaba la austeridad, rechazó que tuviera que ser responsable de la irresponsabilidad de unos pocos banqueros e invirtió en su propia gente que, como sugieren los hechos, ha tenido pocas consecuencia adversas sobre su salud (cuadro 6). La elección por parte de Islandia de sus políticas puede que se haya visto influida por las protestas generalizadas, en las cuales tomó parte más o menos el diez por ciento de la población, lo que sugiere una gran cohesión social. Sin embargo, los efectos en la salud y los económicos de las opciones políticas pueden evaluarse independientemente de los determinantes subyacentes. La continuación del estudio de las países europeos más duramente golpeados por la crisis está asegurada, porque en cada uno se han dado circunstancias concretas; Grecia había enviado durante muchos años datos falsificados del estado de sus finanzas públicas93, Irlanda tenía un problema bancario importante y el crecimiento económico de Portugal se había estancado durante una década. Una crisis financiera puede dar lugar a que se aumenten los comportamientos saludables (por ejemplo, caminar, ir en bicicleta) y se disminuyan los comportamientos que implican un riesgo (por ejemplo, que se consume menos alcohol o tabaco). El aumento de los impuestos sobre el alcohol y el tabaco pueden hacer que se reduzcan en actitudes dañinas como el beber94 y el fumar95,96. Un análisis97 de los efectos de la política sobre el consumo de alcohol y la recesión económica en Estonia sugería que la reducción en el consumo de alcohol desde 2008 fue consecuencia de los efectos combinados de la crisis económica y el haber hecho más severas las políticas contra el consumo del mismo desde 2005. Sin embargo, se observó una situación más complicada en un estudio98 de la crisis económica en Estados Unidos, donde el número de personas que bebían algo de alcohol había caído, pero habían aumentado los grandes bebedores. Conforme con la experiencia de periodos anteriores33,49, están descendiendo las muertes por accidentes de tráfico en muchos países63, pues los conductores se cambian a medios de transporte más baratos o reducen el número de sus viajes. Este descenso de accidentes se refleja en la escasez de donaciones de órganos y trasplantes en España, que normalmente era un país puntero respecto a ambas cosas 99. La donación de órganos también ha caído de forma substancial en Irlanda100. La excepción es el Reino Unido donde el descenso a largo plazo de las muertes por accidentes de tráfico se ha invertido, aunque eso coincide con la supresión de los objetivos de seguridad vial por parte del gobierno101. Mirando al futuro Los primeros signos de recuperación del sector financiero global se observaron en 2009102. Sin embargo en muchos países la economía no se ha recuperado todavía y se presupone que el crecimiento de 2012 será mínimo en países como Francia, Alemania y el Reino Unido y negativo en Islandia, Irlanda, Italia, Holanda, Portugal y España, entre otros. No se espera que Grecia empiece a recuperarse antes de 2014. Que no haya crecimiento económico significa que habrá pérdida de ingresos y de empleo y reducciones en las ayudas sociales para las personas corrientes, lo que tendrá consecuencias que probablemente durarán muchos meses, durante los cuales la protección de la salud y el acceso a los servicios de asistencia sanitaria y social por parte de los miembros más vulnerables de la sociedad son de especial importancia. Podemos aprender varias lecciones. En primer lugar, muy al contrario de lo que sucede con la disponibilidad de la información económica, la ausencia de datos actualizados de morbilidad y mortalidad evidentemente hace que sea imposible analizar los efectos inmediatos de la crisis sobre la salud, lo que hace que la atención política se centre en los aspectos económicos. En segundo lugar, es notable que se ha hecho poca investigación sobre las consecuencias en la salud de la crisis y que mucho de lo que se ha hecho lo han emprendido investigadores a título individual sin financiación extra. Los mayores financiadores de la investigación sanitaria han estado en gran manera ausentes. Existe una agenda de investigación en teoría substancial, que comprendería investigaciones sobre por qué algunas poblaciones parecen enfrentarse y recuperarse de la crisis económica mejor que otras. La crisis financiera provocó un conjunto de impactos económicos que dieron lugar a muy diversas respuestas políticas y a diversos resultados en salud, por ello se ha presentado un experimento que se ha etiquetado de casi natural para la investigación futura sobre los efectos de los cambios económicos sobre la salud y sobre qué tipo de políticas pueden aliviar los riesgos. Las nociones de capacidad de adaptación a diversos niveles, es decir, de cómo los individuos, las comunidades y las sociedades en su conjunto se adaptan a los impactos, pueden servir para que se tengan en cuenta determinantes más completos de la salud pública103. Esta noción ampliada de la capacidad de adaptación proporciona un marco explicativo que incluye los factores psicosociales y económicos que ayudan a las poblaciones a resistir y adaptarse a las amenazas a la salud pública, tales como la crisis económica. Por último, las voces de la salud pública han estado en gran medida ausentes del debate sobre cómo responder a la crisis. Muchos ministros de sanidad han estado callados. La Dirección General de Salud y Protección de los Consumidores de la Comisión Europea, a pesar de su obligación legal de evaluar los efectos en la salud de las políticas de la UE, no ha valorado los efectos de las insistencias de la troika a favor de la austeridad y, sin embargo, ha limitado los comentarios a la UE a aconsejar sobre cómo los ministros de sanidad pueden recortar sus presupuestos. Una pequeña fuente de optimismo es que las organizaciones de la sociedad civil europea, incluidas las instituciones profesionales, se han pronunciado sobre los efectos sanitarios adversos de los recortes del gasto sanitario y social104. La pregunta es si alguien los escuchará. Participación de cada autor MK diseñó el artículo sobre la base de un esquema desarrollado por MM y Ds, MK, PM y JC revisaron las respuestas a la crisis por parte de los gobiernos europeos, con aportaciones de ST y MM. MK analizó los datos y escribió los estudios de los casos de cada país. El artículo lo revisaron todos los autores. Conflictos de intereses Declaramos que no tenemos ningún de intereses. Agradecimientos DS disfruta de una beca para proyectos EU-FP7 DEMETRIQ.. Bibliografía 1 Luthar S, Cicchetti D, Becker B. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child Dev 2000; 71: 543–62. 2 The Financial Crisis Inquiry Commission. The fi nancial crisis inquiry report. Washington, DC: US Government Printing Offi ce, 2011. 3 Andrews E, Uchitelle L. Rescues for homeowners in debt weighed. http://www.nytimes.com/2008/02/22/business/22homes. html?pagewanted=all (accessed Feb 7, 2013). 4 Obstfeld M, Rogoff K. Global imbalances and the fi nancial crisis: products of common causes. Federal Reserve Bank of San Francisco Asia Economic Policy Conference; Santa Barbara, CA, USA; Oct 18–20, 2009. 5 European Commission. Eurostat statistics database 2012. ttp://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database (accessed Feb 12, 2013). 6 European Commission. The second economic adjustment programme for Greece. Occasional papers 94. Brussels: European Commission, 2012. 7 Fahy N. Who is shaping the future of European health systems? BMJ 2012; 344: e1712. 8 Economou C. The performance of the Greek healthcare system and the economic adjustment programme: “economic crisis” versus “system-specifi c defi cits” driven reform. Int J Soc Political Theory 2012; 2: 33– 68. 9 International Monetary Fund. World economic cutlook, October 2012. Coping with high debt and sluggish growth. Washington, DC: International Monetary Fund, 2012. 10 Organisation for Economic Co-operation and Development. Statistics database, http://www.oecd.org/statistics/ (accessed Feb 7, 2013). 11 McKee M, Karanikolos M, Belcher P, Stuckler D. Austerity: a failed experiment on the people of Europe. Clin Med 2012; 12: 346–50. 12 Cylus J, Mladovsky P, McKee M. Is there a statistical relationship between economic crises and changes in government health expenditure growth? An analysis of twenty-four European countries. Health Serv Res 2012; 47: 2204– 24. 13 Mladovsky P, Srivastava D, Cylus J, et al. Policy summary 5. Health policy responses to the fi nancial crisis in Europe. Copenhagen: World Health Organization (on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies), 2012. 14 WHO Regional Offi ce for Europe. Interim report on implementation of the Tallin Charter. Copenhagen: World Health Organization, 2011. 15 Wagstaff A, van Doorslaer E, Calonge S, et al. Equity in the fi nance of health care: some international comparisons. J Health Econ 1992; 11: 361–87. 16 Newhouse JP, Rand Corporation Insurance Experiment Group. Free for all?: lessons from the Rand Health Insurance Experiment. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1993. 17 Gemmill MC, Thomson S, Mossialos E. What impact do prescription drug charges have on effi ciency and equity? Evidence from high-income countries. Int J Equity Health 2008; 7: 12. 18 Makela P, Osterberg E. Weakening of one more alcohol control pillar: a review of the eff ects of the alcohol tax cuts in Finland in 2004. Addiction 2009; 104: 554–63. 19 Davies SC. On the state of the public’s health 2011. London: Department of Health, 2012. 20 Lhachimi SK, Cole KJ, Nusselder WJ, et al. Health impacts of increasing alcohol prices in the European Union: a dynamic projection. Prev Med 2012; 55: 237–43. 21 Ruhm CJ. Are recessions good for your health? Q J Econ 2000; 115: 617– 50. 22 Ruhm CJ. Good times make you sick. J Health Econ 2003; 22: 637–58. 23 Gerdtham UG, Ruhm CJ. Deaths rise in good economic times: evidence from the OECD. Econ Hum Biol 2006; 4: 298–316. 24 Ruhm CJ. A healthy economy can break your heart. Demography 2008; 44: 829–48. 25 Joyce T, Mocan N. Unemployment and infant health: time-series evidence from the state of Tennessee. J Hum Resour 1993; 281: 185–203. 26 Chang SS, Gunnell D, Sterne JA, Lu TH, Cheng AT. Was the economic crisis 1997–1998 responsible for rising suicide rates in East/Southeast Asia? A time-trend analysis for Japan, Hong Kong, South Korea, Taiwan, Singapore and Thailand. Soc Sci Med 2009; 68: 1322–31. 27 Waters H, Saadah F, Pradhan M. The impact of the 1997–98 East Asian economic crisis on health and health care in Indonesia. Health Policy Plan 2003; 18: 172–81. 28 Economou A, Nikolau A, Theodossiou I. Are recessions harmful to health after all? Evidence from the European Union. J Econ St 2008; 35: 368–84. 29 Svensson M. Do not go breaking your heart: do economic upturns really increase heart attack mortality? Soc Sci Med 2007; 65: 833–41. 30 Stuckler D, Meissner CM, King LP. Can a bank crisis break your heart? Global Health 2008; 4: 1. 31 Gerdtham UG, Johannesson M. Business cycles and mortality: results from Swedish microdata. Soc Sci Med 2005; 60: 205–18. 32 Catalano R, Bellows B. Commentary: if economic expansion threatens public health, should epidemiologists recommend recession? Int J Epidemiol 2005; 34: 1212–13. 33 Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health eff ect of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet 2009; 374: 315–23. 34 Jäntti M, Martikainen P, Valkonen T. When the welfare state works: unemployment and mortality in Finland. In: Cornia A, Paniccia R, eds. The mortality crisis in transitional economies. Oxford: Oxford University Press, 2000: 351–69. 35 Vuori J, Silvonen J. The benefi t of a preventive job search program on reemployment and mental health at two years follow-up J Occup Organ Psychol 2005; 78: 43–52. 36 Westerlund H, Theorell T, Bergstrom A. Psychophysiological eff ects of temporary alternative employment. Soc Sci Med 2001; 52: 405–15. 37 Paul K, Moser K. Unemployment impairs mental health: meta-analyses. J Vocational Behav 2009; 74: 264–82. 38 Creed P. Improving the mental and physical health of unemployed people: why and how? Med J Aust 1998; 168: 177–78. 39 Ungváry G, Morvai V, Nagy I. Health risk of unemployment. Central Eur JOEM 1999; 5: 91–112. 40 Martikainen PT, Valkonen T. Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidly increasing unemployment. Lancet 1996; 348: 909–12. 41 Morris J, Cook D, Shaper G. Loss of employment and mortality. BMJ 1994; 308: 1135–39. 42 Schuring M, Burdorf L, Kunst A, Mackenbach J. The eff ects of ill health on entering and maintaining paid employment: evidence in European countries. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 597–604. 43 Hammarström A. Health consequences of youth unemployment—review from a gender perspective. Soc Sci Med 1994; 38: 699–709. 44 Stern J. The relationship between unemployment, morbidity and mortality in Britain. Popul Stud (Camb) 1983; 37: 61–74. 45 Theodossiou I. The eff ects of low-pay and unemployment on psychological well-being: a logistic regression approach. J Health Econ 1998; 17: 85–104. 46 Moser KA, Jones DR, Fox AJ, Goldblatt PO. Unemployment and mortality: further evidence from the OPCS longitudinal study 1971–81. Lancet 1986; 327: 365–67. 47 Junankar PN. Unemployment and mortality in England and Wales: a preliminary analysis. Oxford Econ Papers 1991; 43: 305–20. 48 Suhrcke M, Stuckler D. Recession and health in Europe: what to expect? London: London School of Economics and Political Science, 2009. 49 Fishback P, Haines M, Kantor S. Births, deaths, and new deal relief during the Great Depression. Rev Econ Stats 2007; 89: 1–14. 50 Stuckler D, Meissner C, Fishback D, Basu S, McKee M. Banking crises and mortality during the Great Depression: evidence from US urban populations, 1929–1937. J Epidemiol Community Health 2012; 66: 410–19. 51 Sachs J. Understanding ‘shock therapy’. London: SM Foundation, 1994. 52 Wedel J. Collision and collusion: the strange case of western aid to eastern Europe. New York: Palgrave, 2001. 53 Stuckler D, King L, McKee M. Mass privatisation and the post-communist mortality crisis: a cross-national analysis. Lancet 2009; 373: 399–407. 54 Walberg P, McKee M, Shkolnikov V, Chenet L, Leon DA. Economic change, crime, and mortality crisis in Russia: regional analysis. BMJ 1998; 317: 312–18. 55 Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, McKee M. The health implications of financial crisis: a review of the evidence. Ulster Med J 2009; 78: 142–45. 56 Suhrcke M, Stuckler D, Suk JE, et al. The impact of economic crises on communicable disease transmission and control: a systematic review of the evidence. PLoS One 2011; 6: e20724. 57 Stuckler D, Basu S, McKee M. Budget crises, health, and social welfare programmes. BMJ 2010; 340: c3311. 58 Yur’yev A, Varnik A, Varnik P, Sisask M, Leppik L. Role of social welfare in European suicide prevention. Int J Soc Welfare 2011; 21: 26–33. 59 Wahlbeck K, McDaid D. Actions to alleviate the mental health impact of the economic crisis. World Psychiatry 2012; 11: 139–45. 60 Kentikelenis A, Karinikolos M, Papanicolas I, Basu S, McKee M, Stuckler D. Health eff ects of fi nancial crisis: omens of a Greek tragedy. Lancet 2011; 378: 1457–58. 61 Gili M, Roca M, Basu S, McKee M, Stuckler D. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. Eur J Public Health 2013; 23: 103–08. 62 WHO (2012) Detailed mortality database. http://www.who.int/whosis/mort/download/en/index.html (accessed Feb 7, 2013). 63 Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. Eff ects of the 2008 recession on health: a fi rst look at European data. Lancet 2011; 378: 124–25. 64 Barr B, Taylor-Robinson D, Scott-Samuel A, McKee M, Stuckler D. Suicides associated with the 2008–10 economic recession in England: time trend analysis. BMJ 2012; 345: e5142. 65 Reichert A, Tauchmann H. The causal impact of fear of unemployment on psychological health. Essen: Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung, 2011. 66 Economou M, Madianos M, Theleritis C, Peppou LE, Stefanis CN. Increased suicidality amid economic crisis in Greece. Lancet 2011; 378: 1459. 67 Madianos M, Economou M, Alexiou T, Stefanis C. Depression and economic hardship across Greece in 2008 and 2009: two cross-sectional surveys nationwide. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011; 46: 943–52. 68 Zavras D, Tsiantou V, Pavi E, Mylona K, Kyriopoulos J. Impact of economic crisis and other demographic and socio-economic factors on self-rated health in Greece. Eur J Public Health 2012; published online Oct 23. DOI:10.1093/eurpub/cks143. 69 Karamanoli E. Debt crisis strains Greece’s ailing health system. Lancet 2011; 378: 303–04. 70 Kentikelenis A, Papanicolas I. Economic crisis, austerity and the Greek public health system. Eur J Public Health 2012; 22: 4–5. 71 Karamanoli E. Greece’s fi nancial crisis dries up drug supply. Lancet 2012; 379: 302. 72 European Centre for Disease Prevention and Control. Risk assessment on HIV in Greece. http://ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/20121130Risk-Assessment-HIV-inGreece.pdf (accessed Feb 11, 2013). 73 Zarocostas J. Rise in user fees in Greece could reduce access to healthcare, charity warns. BMJ 2011; 342: d200. 74 Carassava A. Euro crisis: why Greece is the sick man of Europe. http://www.bbc.co.uk/news/world-europe-16256235 (accessed Feb 7, 2013). 75 Lowen M. Meeting the ‘new homeless’ on Greece’s freezing streets. http://www.bbc.co.uk/news/world-europe-16878756 (accessed Feb 8, 2013). 76 Glader P. Greeks vexed by growing crime. http://www.spiegel.de/international/europe/ a-symptom-of-the-crisis-greeksvexed-bygrowing-crime-a-796733.html (accessed Feb 8, 2013). 77 Hadjimatheou C. The Greek parents too poor to care for their children. http://www.bbc.co.uk/news/magazine-16472310 (accessed Feb 8, 2013). 78 Rajmil L. Destruction of a less developed welfare state and impact on the weakest, the youths (rapid response to McKee M, Stuckler D: The assault on universalism: how to destroy the welfare state). http://www.bmj.com/content/343/bmj.d7973?tab=responses (accessed Feb 8, 2013). 79 Gene-Badia J, Gallo P, Hernandez-Quevedo C, Garcia-Armesto S. Spanish health care cuts: penny wise and pound foolish? Health Policy 2012; 106: 23– 28. 80 Casino G. Spanish health cuts could create “humanitarian problem”. Lancet 2012; 379: 1777. 81 Garcia Rada A. New legislation transforms Spain’s health system from universal access to one based on employment. BMJ 2012; 344: e3196. 82 Pita Barros P. Health policy reform in tough times: the case of Portugal. Health Policy 2012; 106: 17–22. 83 Pita Barros P. Pharmaceutical merket reforms in Portugal under the memorandum of understanding. Eurohealth 2012; 18: 33–36. 84 Augusto GF. Cuts in Portugal’s NHS could compromise care. Lancet 2012; 379: 400. 85 Muižnieks N. Report of the Commissioner for Human Rights of the Council of Europe following his visit to Portugal from 7 to 9 May 2012. Strasbourg: Council of Europe, 2012. 86 Mazick A, Gergonne B, Nielsen J, et al. Excess mortality among the elderly in 12 European countries, February and March 2012. Eurosurveillance 2012; 17. 87 WHO Regional Offi ce for Europe. Environmental health inequalities in Europe. Assessment report. Copenhagen, World Health Organization, 2012. 88 Quieroz M. Winter of crisis killing the elderly in Portugal. http://www.ipsnews.net/2012/03/winter-of-crisis-killing-the-elderly-inportugal (accessed Feb 7, 2013). 89 Thomas S, Keegan C, Barry S, Layte R. The Irish health system and the economic crisis. Lancet 2012; 380: 1056–57. 90 Wade R. From global imbalances to global reorganisations. Cambridge J Econom 2009, 33: 539–62. 91 Guethjonsdottir GR, Kristjansson M, Olafsson O, et al. Immediate surge in female visits to the cardiac emergency department following the economic collapse in Iceland: an observational study. Emerg Med J 2012; 29: 694–98. 92 Gudmundsdottir D. The impact of economic crisis on happiness. Soc Indic Res 2013; 110: 1083–101. 93 Rauch B, Göttsche M, Brähler G, Engel S. Fact and fiction in EUgovernmental economic data. German Econom Rev 2011; 12: 243–55. 94 Rabinovich L, Brutscher P, de Vries H, Tiessen J, Clift J, Reding A. The aff ordability of alcoholic beverages in the European Union. Cambridge, RAND Europe, 2009. 95 Ahmad S, Franz GA. Raising taxes to reduce smoking prevalence in the US: a simulation of the anticipated health and economic impacts. Public Health 2008; 122: 3–10. 96 Townsend J. Price and consumption of tobacco. Br Med Bull 1996; 52: 132– 42. 97 Lai T, Habicht J. Decline in alcohol consumption in Estonia: combined effects of strengthened alcohol policy and economic downturn. Alcohol Alcoholism 2011; 46: 200–03. 98 Bor J, Basu S, Coutts A, McKee M, Stuckler D. Alcohol use during the great recession of 2008–2009. Alcohol Alcoholism 2013; published online Jan 29. DOI:10.1093/alcalc/agt002. 99 De Lago M. Organ donors and transplantations decrease in Spain, the leading country in both. BMJ 2011; 342: d242. 100 Houston M. Ireland has record fall in number of organ donations. BMJ 2011; 342: d982. 101 British Broadcasting Corporation. UK road deaths rise puts government under pressure. http://www.bbc.co.uk/news/uk-politics-18881049 (accessed Oct 30, 2012). 102 International Monetary Fund. Global Financial Stability Report. Washington, DC: International Monetary Fund, 2009. 103 Castleden M, McKee M, Murray V, Leonardi G. Resilience thinking in health protection. J Public Health (Oxf) 2011; 33: 369–77. 104 European Public Health Alliance. Open letter to the European Council. EU leaders must focus on sustainable equitable Europe that fosters, and is sustained by, a healthy population. http://www.epha.org/IMG/pdf/FINAL_letter_to_European_Council_SECURED.p df (accessed Oct 30, 2012). Mensajes clave - Los efectos sobre la salud pública de la crisis económica son visibles ya, especialmente en los países más afectados por la recesión; sin embargo, Islandia hasta la fecha ha evitado los efectos negativo sobre la salud. - Los mecanismos de protección social fuertes (tanto oficiales, como no oficiales) pueden aliviar algunos efectos negativos de la recesión sobre la salud, como por ejemplo el aumento de suicidios. - Las medidas de austeridad pueden exacerbar los efectos a corto plazo sobre la salud pública de la crisis económica, por ejemplo por el recorte de costes o el aumento del copago en la asistencia sanitaria, que reduce el acceso y desvía la carga económica a las familias. - Las respuestas políticas a un conjunto similar de impactos económicos varió entre los distintos países y ha dado lugar a resultados en salud diferentes, lo que crea materia para futuras investigaciones sobre cómo los cambios económicos afectan a la salud, cómo las respuestas políticas pueden aliviar los riesgos y por qué algunas sociedades tienen más capacidad de adaptación que otras. - La crisis económica y las medidas en contra de la misma tienen pronunciados y efectos no intencionados sobre la salud pública, hasta ahora los expertos en la misma en gran manera se han callado. Cuadro 1: Causas de la crisis financiera - conclusiones en Estados Unidos - Los defectos extensivos en la regulación y supervisión financiera se comprobó que eran devastadores para la estabilidad de los mercados financieros. - Hubo defectos substanciales en el gobierno de las sociedades y gestión arriesgada en muchas instituciones financieras de importancia en todo el sistema. - Se dio una combinación de endeudamiento excesivo, inversiones arriesgadas y una respuesta inconsistente a ello, junto con incertidumbre y pánico en los mercados financieros. - Se vino abajo de manera generalizada la responsabilidad y la ética. - Se colapsaron los modelos de préstamos hipotecarios y las vías de asegurar las hipotecas. - Los productos financieros ajenos a la bolsa contribuyeron de manera substancial a esto. - Fracasaron las agencias calificadoras del crédito. Fuente. Comisión de encuesta sobre la crisis financiera de los Estados Unidos2. Cuadro 2 Actitudes adoptadas por la "troika" respecto a Grecia En Grecia el objetivo principal de la "troika" es conseguir en los próximos tres años un incremento del producto interior bruto (PBI) del 4,5%. Concretamente en 2012 Grecia tenía que poner en práctica recortes del gasto de un 1,5% del PIB, equivalentes a 3.300 millones de euros. En 2013 y 2014 tienen que hacer ahorros adicionales del 5,5% del PIB6. El plan de austeridad incluye reformas importantes en las plantillas de trabajadores públicos, con una reducción de 150.000 empleos entre 2011 y 2015, pérdidas de 15.000 empleos en 2012 y congelación de los puestos de trabajo. Los salarios mínimos se han recortado en más del 20%. El sector social griego es responsable de una gran parte del gasto gubernamental y, por lo tanto, un gran número de medidas de austeridad se tienen que tomar en este sector. Se espera que las reducciones en las transferencias ahorren alrededor de un 4% del PIB y se van a conseguir principalmente mediante recortes a las pensiones y beneficios sociales y la eliminación de los programas de ayuda social. A pesar de que la salud se ha considerado un asunto de gobierno interno, la "troika" ha pedido que el gasto público en sanidad no supere el 6% del PIB, lo que sienta un precedente para la Unión Europea en el sentido de lograr un control sobre los servicios de salud nacionales en determinados países7. Los ahorros provendrán principalmente de la reducción del gasto público en medicamentos, disminuciones de plantillas y cambio en la compra de servicios sanitarios. El objetivo era lograr a finales de 2012 ahorros substanciales en los costes en comparación con los de 2010, incluyendo una reducción del 25% en el gasto en servicios y materiales médicos mediante acuerdos globales de precios, el 50% de reducción de personal administrativo en el fondo central de la seguridad social y el 25% de reducción del número de médicos contratados por dicho fondo, el 30% de reducción en los costes de los servicios concertados con proveedores privados, el 15% de reducción en los costes hospitalarios y el 25% de reducción en los sueldos y honorarios de los médicos8. La reestructuración del sector hospitalario público en 2011 para generar más ahorros y aumentos de eficiencia incluyó la eliminación o la fusión de 370 unidades de atención especializada, la reducción del número de camas hospitalarias públicas de 35.000 a 33.000 (y otras 500 camas se destinaron a su uso preferente por enfermos privados), la congelación de la contratación de nuevos médicos y el permiso para que los médicos privados establecieran contratos con el fondo de seguros para trabajar en los hospitales una vez por samana8. Cuadro 3: Grecia Están apareciendo datos de que hay un empeoramientos en la salud mental en Grecia en los dos últimos años. El ministerio de sanidad griego comunicó un aumentos de un 40% de suicidios entre enero y mayo de 2011, si se comparaba con el mismo periodo de 2010 (a pesar de partir de una tasas iniciales bajas)66. Los resultados67 de dos encuestas transversales en toda la nación que se hicieron en 2008 y 2009, respectivamente, que la prevalencia mensual de trastornos depresivos graves se había duplicado durante este periodo y que las personas que se estaban enfrentando a endurecimientos importantes desde el punto de vista económico eran las que tenían más riesgo. Un estudio realizado por Kentikelenis y sus colaboradores60 mostró la salud general que decían las propias personas que tenían se había deteriorado - de modo que más gente decía que su estado de salud era "malo" o "muy malo" en 2009 que en 2007. También se publicó un deterioro en la propia valoración del estado de salud en un estudio68 que comparaba una encuesta transversal de 2006 con otra de 2011. La proporción de gente que consideraba que necesitaba asistencia médica pro no tenía acceso a la misma aumentó de forma significativa. Las principales razones que daban para no solicitar la asistencia eran los elevados tiempos de espera, las distancias que tenían que recorrer y la espera para mejorar. Esas respuestas se justifican por los informes de recortes de un 40% en los presupuestos de los hospitales, las reducciones de plantilla y de suministros médicos y la corrupción en la asistencia sanitaria60. Los datos del uso de los servicios sanitarios en el periodo de 2009 a 2011 mostraban aumentos en los ingresos en hospitales públicos y descensos en los en hospitales privados porque los enfermos ya no podían costearse los seguros sanitarios privados69,70. Aunque Grecia ha conseguido precios más baratos para muchos fármacos genéricos mediante negociaciones con las compañías farmacéuticas, se ha hecho público que escasean medicamentos de forma generalizada en las farmacias pues los mayoristas se desvían a los mercados que les proporcionan más beneficios. Entre tanto, las firmas de seguros sanitarios han retrasado el reembolso a las farmacias, dando lugar a una acumulación de deudas, que ha llevado a los farmacéuticos a pedir a los enfermos que paguen los medicamentos al contado y que luego se los reembolsen las aseguradoras. Esta situación ha persistido hasta que el ministerio de sanidad aceptó pagar algunas de las deudas de los farmacéuticos71. Un brote de VIH/SIDA entre personas que utilizaban drogas inyectables que apareció en 2011 empeoró en 2012. Desde 2007 a 2010, se comunicaban entre diez y quince infecciones por VIH al año entre usuarios de drogas inyectables en Grecia. este número aumentó a 256 en 2011 y 314 en los ocho primeros meses de 201272. La baja disponibilidad de servicios preventivos ha contribuido importantemente al aumento del contagio del VIH y ciertas organizaciones no gubernamentales han denunciado la interrupción de los programas de facilitación de agujas nuevas y de otras iniciativas preventivas desde 2008. La tasa por visitar consultas ambulatorias ha aumentado de tres a cinco euros y muchas instituciones asistenciales se han cerrado74. Los informes en la prensa sobre consecuencias sociales adversas de todo esto, tales como situaciones de sin techo75, aparición de crímenes76 y niños ingresado en instituciones de acogida se han hecho más frecuentes77. El paquete de medidas de rescate ordenado por la "troika" llegó con condiciones de estricta austeridad, entre las cuales estaban los recortes en bienestar social, en educación y en sanidad, durante los próximos cinco años, lo que dejaba a Grecia con muy pocas posibilidades de compensar la rápidamente creciente crisis social. Cuadro 4: España Entre 2006 y 201061, aumentaron de manera significativa las prevalencias de trastornos mentales en personas que acudían a la atención primaria, especialmente los problemas de estado de ánimo, ansiedad, psicosomáticos y relacionados con el alcohol; el aumento de la prevalencia de depresiones graves era la mayor de todas. Gili y colaboradores61 estimaron que al menos la mitad de ese aumento en acudir a consulta con trastornos mentales podía atribuirse a los riesgos individuales o familiares de desempleo y a las dificultades para pagar las hipotecas. La pérdida de ingresos familiares afecta principalmente a los miembros más débiles y vulnerables de la sociedad. En Cataluña entre 2005 y 2010, la proporción de niños con riesgo de pobreza subió del 20,6% al 23,7% y la de los que vivían en el seno de familias sin empleo de 3,7% al 11,2%78. Las familias se dirigen cada vez más a organizaciones no gubernamentales (ONGs) en demanda de alimentos, alojamiento, empleo, asesoramiento legal y apoyo psicológico78. Se han hecho públicos en Cataluña79 cierres de servicios sanitarios, reducciones en el número de camas hospitalarias y en las horas de trabajo de los profesionales. Se han introducido copagos para los medicamentos para los pensionistas y aumentos de la contribución al pago de los mismos por parte de os que tienen ingresos más altos80. En abril de 2012 se introdujo por real decreto (saltándose el parlamento) una ley que convertía la cobertura sanitaria universal a la cobertura basada en el empleo. Una consecuencia de esta norma es que cientos de miles de inmigrantes ilegales sólo tendrán a la asistencia de urgencias, de maternidad y pediátrica81. Cuadro 5: Portugal Como condición del conjunto de medidas del acuerdo entre la "troika" y el gobierno portugués se impuso, en total, un ahorro de 670 millones de euros en la asistencia sanitaria portuguesa82. Se hicieron objeto del mismo la dispensación de medicamentos, las recetas, las plantillas de trabajadores, y las tasas a los usuarios. Se puso como meta en lo referente al gasto público en medicamentos que éste no fuera mayor del 1,25% de PIB a finales de 2012 (partiendo del 1,55% en 2010) y del 1% a finales de 2013. Los principales ahorros se han hecho en la dispensación al por menor pública de productos farmacéuticos mediante medidas tales como reducciones de precios, promoción de la competencia, receta electrónica y vigilancia de la prescripción83. Además de la congelación inicial de salarios en 2010, los ingresos de los empleados públicos se recortaron en 2011 y 2012. Desde enero del 2012, el gobierno portugués ha aumentado los copagos de los ciudadanos para la citas en atención primaria de 2,25 a 5,00 euros, mientras que el coste de las visitas a urgencias subió de 3,80 euros a 10,00 en atención primaria y de 9,60 euros a 20,00 en atención especializada84. aunque estos incrementos se han introducido obviamente para reducir las visitas no urgentes e innecesarias, alrededor de un 15% de la población portuguesa no están inscritos en la lista de un médico general y dependen de los servicios de urgencias84. Las tasas a los usuarios son de un máximo de 50 euros por visita, pero hay excepciones, por ejemplo para las personas con ingresos bajos, los discapacitados o los que padecen enfermedades crónicas, si la visita tiene que ver con su enfermedad, que están exentos de pago82. Los niños están exentos de tasas en el servicio sanitario. Sin embargo, su bienestar se ha puesto en peligro porque el gasto en apoyo a la familia se ha reducido en un 30% en 2011 y en enero del 2012, 67.000 familias dejaron de tener derecho a los beneficios por cuidar a los niños85. Las muertes en invierno de mayores de 75 años aumentaron un 10% en 2012 en relación a 2011, lo que causó bastante alarma; luego, sin embargo, el aumento se achacó a la mayor actividad de la gripe y al tiempo extraordinariamente frío86. No obstante persiste la preocupación, porque más del 40% de los portugueses de más de 65 años que viven solos no pueden mantener una calefacción adecuada en sus casas87. Algunos profesionales sanitarios han sugerido que el acceso reducido a los servicios sanitarios y la dieta escasa pueden haber contribuido al aumento de muertes, pero esta idea se ha puesto en duda88. Cuadro 6: Islandia ¿Qué habría ocurrido si los gobiernos europeos se hubiesen negado a rescatar a los bancos que se venían abajo? Cada país es diferente, pero la experiencia de Islandia es instructiva. A mediados de los años noventa, unos cuantos banqueros y políticos islandeses decidieron que la prosperidad futura de su país dependía de que se convirtiese en un centro financiero global. Las estrictas regulaciones bancarias de antes se echaron por tierra y los bancos tentaron a inversores de muchos países con tasas de interés que parecían demasiado buenas para ser verdaderas. Unos pocos expertos como el economista británico Robert Wade90, predijeron que iba a haber problemas, pero el conjunto financiero global rechazó estas llamadas de atención. Cuando el mercado de hipotecas con riesgo alto de impago ("subprime" en inglés) se colapsó, los bancos islandeses se enfrentaron a pérdidas masivas. Se apeló al Fondo Monetario Internacional (FMI) que indicó un paquete de medidas de rescate por el cual el gobierno islandés asumiría la responsabilidad de las pérdidas de los bancos, lo que habría supuesto un 50% del producto nacional entre 2016 y 2023 que habría que pagar a los gobiernos del Reino Unido y de Holanda. El gobierno islandés estuvo de acuerdo pero el presidente se negó a aprobar esa operación. Se llevó a cabo un referendum y el 93% de la población rechazó el paquete de rescate. Los acreedores de los bancos islandeses se pusieron furiosos; el gobierno del Reino Unido invocó la legislación antiterrorista para congelar los activos islandeses. Islandia dejó que se hundiese el valor de su corona (divisa islandesa) de modo que el precio de los productos de importación se puso por las nubes y muchos islandeses sufrieron importantes reducciones de sus ingresos. No obstante los efectos en la salud fueron casi imperceptibles. No aumentaron los suicidios. Cuando estalló la crisis, aumentó un poco la frecuencia de urgencias cardiacas, pero la cifra más alta cedió al cabo de una semana91. Una encuesta nacional de salud y bienestar mostró que la crisis tuvo pocos efectos en la felicidad de la nación92. ¿Cómo puede explicarse la ausencia de efectos negativos? En primer lugar, Islandia ignoró el consejo del FMI y, en su lugar, invirtió en protección social. Esta inversión se combinó con medidas activas para que la gente volviera al trabajo. En segundo lugar, mejoró la dieta. McDonald se largó del país por el aumento de los costes de importación de cebollas y tomates (los ingredientes más caros de sus hamburguesas). Los islandeses empezaron a cocinar más en casa (especialmente pescado, haciendo subir los ingresos de la flota pesquera del país). En tercer lugar, Islandia mantuvo sus políticas restrictivas respecto al alcohol, también en contra del consejo del FMI. Por último, la población islandesa hizo uso de sus fuertes reservas de capital social, y verdaderamente todos sintieron que estaban unidos en la crisis. Aunque extrapolar esto a otros países debe hacerse con cuidado, Islandia desafiando la ortodoxia económica en cada paso de su respuesta, ha demostrado que existe una alternativa a la austeridad.