HEMILAMINECTOMÍA

ANATOMÍA APLICADA
PEQUEÑOS ANIMALES
Prof. José Luis Morales López
HEMILAMINECTOMÍA
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DISCAL
Álvaro Fernández Blanco
ANATOMÍA BÁSICA:
Columna Vertebral
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Consiste en una estructura ósea formada por:
7 vértebras cervicales, 13 torácicas, 7 lumbares y 3 sacrales o sacras. Las
coccígeas varían entre 20 a 22 en aquellos cánidos con cola.
Los cuerpos vertebrales articulan unos con otros a través del arco vertebral que
poseen los procesos o facetas articulares. El arco además de contar con esta
estructura, conforma el canal vertebral que aloja a la medula espinal. Los cuerpos
vertebrales poseen entre ellos una estructura discal conformada por un anillo fibroso
y un centro gelatinoso denominado núcleo pulposo.
Lo característico e importante de saber es que este disco fibroso es más angosto en
la porción dorsal que en la ventral, explicándose así el motivo de que cuando se
rompe, este lo haga por lo porción más delgada.
Los cuerpos vertebrales poseen ligamentos que de alguna manera dan estabilidad a
esta estructura axial. Estos son:
El Ligamento longitudinal ventral que corre por la porción ventral de los cuerpos
"abrazando" la totalidad de ellos.
El ligamento longitudinal dorsal, que se dispone por el piso del canal vertebral,
El ligamento interarqueal o Flavum, que se localiza entre las vértebras dorsalmente a
la medula espinal.
El ligamento intercapitis que sólo se visualiza hasta T1O entre una articulación costal
a la contralateral. Este ligamento es de gran importancia en la prevención más
marcada de hernias discales entre los segmentos T 1 y T 10. Esta es la explicación
del gran porcentaje de hernias discales caudales a T 10.
CASO CLÍNICO
<Caso clínico: hemilaminectomía>
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Sp: canina.
Raza: Pastor Alemán.
Sexo: hembra.
Edad: 8 años.
Peso: 59 Kg.
Nombre: Mila.
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Anamnesis
*El animal acude a la clínica porque no puede levantarse ni caminar. Hace como unas dos semanas que
se orina encima. A la exploración se observa falta de tono muscular y atrofia severa en extremidades
posteriores, presenta dolor a nivel de primeras vértebras lumbares. Se sospecha de hernia discal. Se
procede a realizar el estudio radiológico, que al no confirmar el diagnóstico vendrá seguido de un
estudio mielográfico en días posteriores. La confirmación de la enfermedad discal Hansen tipo II
conlleva la realización de una hemilaminectomía como tratamiento de elección.
Enfermedad discal:
Etiopatogenia:
Los discos vertebrales pueden verse afectados por
dos procesos degenerativos diferenciados, que a su
vez pueden dar dos tipos distintos de hernias de
disco:
• Extrusión nuclear o Hansen tipo I: se trata de un
proceso degenerativo caracterizado por una
metaplasia condroide del núcleo pulposo del disco.
Comienza a partir de los 4 – 5 meses de edad. Suele
ocurrir de manera aguda, y se da principalmente en
razas condrodistróficas (Teckel, Terriers, etc.) a partir
del primer año de edad.
• Protusión anular o Hansen tipo II: es un proceso
degenerativo caracterizado por una metaplasia
fibrosa del núcleo pulposo que comienza en la edad
adulta (a partir de los 3 años de edad). La progresión
clínica es más lenta. Se suele dar con mayor
frecuencia en razas no condrodistróficas,
principalmente en perros de razas grandes de edad
avanzada. Esta hernia de disco es la que presenta el
paciente.
Vista craneal de una vértebra
Sintomatología
• Dolor toracolumbar:
o Cifosis: el animal rehúsa
moverse principalmente subir y
bajar escaleras, saltar, etc.
o Rigidez muscular paraespinal y
abdominal (puede confundirse con
dolor abdominal).
o Dolor a la palpación de la zona
de la lesión.
o Quejidos espontáneos.
• A veces, cojeras de los
miembros posteriores uni o
bilaterales: cuando la hernia
afecta a las raíces nerviosas que
forman parte del nervio femoral o
ciático (L4-S1).
• Déficit neurológico:
o Generalmente bilaterales, pero
pueden ser asimétricos (al menos
en su inicio).
o Problemas locomotores en
distintos grados.
o Déficit propioceptivo.
o Reflejos medulares:
-lesión craneal a L3,
encontraremos signos de
motoneurona superior
-lesión afecta a las raíces
ventrales que forman parte de los
nervios femoral o ciático (caudal a
L3) encontraremos signos de
motoneurona inferior.
SINTOMATOLOGÍA
•
signos de motoneurona
superior: reflejos espinales
normales o aumentados, tono
muscular normal o aumentado,
atrofia muscular leve o
ausente (si el proceso es
agudo), incontinencia urinaria
(con vejiga tensa), reflejo
cutáneo del tronco disminuido
o abolido caudal de la lesión,
si esta es craneal a L1.
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signos de motoneurona
inferior: reflejos espinales
disminuidos o ausentes, tono
muscular disminuido, atrofia
muscular grave y de aparición
rápida. Incontinencia urinaria
(con vejiga fláccida).
GRAVEDAD
En función de la gravedad de los síntomas se pueden clasificar los pacientes con
enfermedad discal en 6 grupos, lo que tiene utilidad a la hora de plantear el pronóstico:
+ Grupo I: sólo presenta dolor.
+ Grupo II: paraparesia ambulatoria: en el animal puede caminar, pero con ataxia.
+ Grupo III: paraparesia no ambulatoria: el animal no puede caminar, pero tiene
movimientos voluntarios de las extremidades.
+ Grupo IV: paraplejia: el animal no tiene ningún movimiento voluntario de las
extremidades.
+ Grupo V: paraplejia e incontinencia urinaria.
+ Grupo VI: paraplejia, incontinencia urinaria y ausencia de sensibilidad profunda. Es
importante no confundir la sensibilidad profunda con el reflejo flexor. Cuando hay
sensibilidad profunda, al presionar los dedos de las extremidades con una pinza, la
respuesta del animal, además de retirar la extremidad, debe ser de dolor (gruñidos,
quejidos, etc.)
En este caso el paciente presentaba sintomatología de acuerdo con el grupo VI, es
decir, tenía paraplejia con incontinencia urinaria (vejiga fláccida) y ausencia de
sensibilidad profunda; en conjunto, reflejos medulares con signos de motoneurona
inferior.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa primero, en la anamnesis y en la exploración
general y neurológica del paciente y en la radiología. Y se confirma con
mielografía; a veces es necesario recurrir a técnicas de diagnostico
avanzadas como tac o resonancia magnética.
Radiografías simples
Se toman proyecciones laterales y dorsoventrales perfectamente
simétricas. Se deben realizar bajo anestesia general o sedación profunda,
para conseguir un correcto posicionamiento del paciente. Para este tipo de
anestesia se siguen los protocolos de Buprex + Domtor + Halotano. Los
signos radiológicos que podemos observar son:
o Masa radioopaca dentro del canal medular.
o Espacio intervertebral disminuido (con respecto a los contiguos) o en
forma de cuña. Solo podemos valorar las 2-3 vértebras situadas en el
centro del haz de rayos, que es donde estos inciden de manera
perpendicular a las vértebras.
o Foramen intervertebral estrechado o de forma anormal.
o Estrechamiento del espacio entre apófisis articulares.
o Espondilosis deformans.
Diagnóstico
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Las radiografías simples permiten descartar otras patologías con
presentación similar (tumores óseos, discoespondilitis, etc.) y confirmar el
diagnostico en un 70 % de los casos, aunque nunca nos indicarán la
lateralización del disco o material discal, aspecto que resultará de vital
importancia para planificar el tratamiento quirúrgico.
Mielografía
•
Está indicada, ya que se va a considerar la cirugía como opción
terapéutica, los síntomas nos indican enfermedad discal y con las
radiografías simples no podemos confirmar el diagnóstico.
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La mielografía es una técnica invasiva que puede causar deterioro del
cuadro neurológico e incluso la muerte del animal, y solamente se debe
realizar si existe la posibilidad de realizar cirugía. El objetivo es la
identificación y lateralización (derecha o izquierda) exacta de la hernia
discal.
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Se debe realizar de manera aséptica: rasurado y lavado de la zona
de punción, aplicación de solución antiséptica (povidona yodada) y
empleo de guantes estériles.
Técnica para la mielografía
o Punción cisternal: se coloca el animal en decúbito lateral con el cuello flexionado y
simétrico. El lugar de punción es el centro del triangulo delimitado por la protuberancia
occipital externa y las alas del atlas; se introduce la aguja con el bisel en dirección
caudal hasta atravesar el ligamento flavum y la duramadre, en el momento en el que se
quita el fijador y debe empezar a fluir el LCR.
o Punción lumbar: se realiza entre L5 y L6; se coloca al animal en decúbito lateral,
con la columna bien flexionada, para lo que pasamos las extremidades posteriores
entre las anteriores; se palpa la apófisis espinosa de L6, inmediatamente craneal a las
alas del ilion; se introduce la aguja (con el bisel dirigido cranealmente) desde la zona
caudal a la mencionada apófisis espinosa, y dirigida cráneo-ventralmente y hacia la
línea media con un ángulo de unos 45º hasta entrar por el agujero interarcual y penetrar
la duramadre; en ese momento retiramos el fiador y si fluye LCR podemos inyectar el
contraste; si no fluye LCR avanzamos la aguja hasta tocar el suelo del canal vertebral
(normalmente en estos casos notamos alguno movimiento de la cola o de las
extremidades del animal) y posteriormente se retira ligeramente hasta obtener LCR.
o Una vez inyectado el contraste tras la punción lumbar esperamos unos minutos para
realizar las radiografías que nos confirmen la lateralización de la lesión, que resulta del
lado izquierdo.
Técnica quirúrgica
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La hemilaminectomía:
Es el tratamiento de elección para
la mayoría de los perros con
déficits neurológicos de grado II o
superior, y debe realizarse lo
antes posible después del
comienzo de los síntomas,
especialmente en perros con
déficits severos en los que debe
considerarse la intervención de
urgencia.
El objetivo es la retirada del
material discal del interior del
canal vertebral y la consiguiente
descompresión medular.
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Instrumental específico:
-Fresa de altas revoluciones (Z
40.000 rpm),
-Bisturí eléctrico bipolar,
-Retractores gelpi asimétricos,
gubias, laminotomos,
-Fotóforo de luz fría.
Acceso quirúrgico
•
Antes de iniciar la cirugía,
clavamos una aguja
hipodérmica en la apófisis
espinosa de una de las
vértebras a trabajar (L4) y
tomamos una RX para tener la
zona perfectamente
localizada.
Acceso quirúrgico
•
Decúbito esternal con ligera
inclinación hacia el lado
contrario del que vamos a
realizar la hemilaminectomía,
que en este caso se realiza
sobre el lado izquierdo.
Acceso quirúrgico
•
Practicamos la incisión
cutánea lateral a las apófisis
espinosas de las vértebras,
sobre las que realizaremos la
hemilaminectomía (L2-L3-L4),
y la prolongamos una más en
dirección craneal y otra
caudal. Se separa la piel,
tejido subcutáneo y músculo
cutáneo.
Acceso quirúrgico
•
Se incide la fascia toracolumbar
lateral de las apófisis espinosas y
con periostotomo separamos la
musculatura epiaxial, controlando
las hemorragias con bisturí
bipolar; se seccionan las
inserciones musculares de las
apófisis mamilares y articulares y
se continúa la disección hasta la
zona ventral de la apófisis
accesoria. Para abrir el campo
quirúrgico nos ayudamos de
gelpis asimétricos, colocando la
rama larga sobre la musculatura
epiaxial y la corta sobre las
apófisis espinosas.
Acceso quirúrgico
Plexo Venoso
Fig. 1. Representación esquemática del plexo venoso
vertebral cervical en el perro (vista dorsal).
a. Rama transversa;
b. Vena intervertebral;
c. Plexo venoso vertebral interno;
d. Plexo basilar;
e. Vena intervertebral;
f. Vena interarcual;
g. Vena vertebral;
Ilustración hecha por el Dr. Marcelo Gómez, modificada de Nickel
et al., 1975.
Técnica
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Se elimina con gubia las facetas articulares, y se fresa con motor de altas
revoluciones la lamina dorsal; en primer lugar se marca la ventana en forma
oval que se va a realizar y se va fresando la cortical externa, hueso
esponjoso y cortical interna hasta dejar solamente el periostio interno; este
tiene un grosor lo suficientemente fino como para permitirnos retirarlo con
un rossen o con instrumentos dentales, durante el fresado se mantiene la
irrigación con suero RL y succión continua para evitar el
sobrecalentamiento de la zona; la fresa se mueve siempre con movimientos
oscilantes de forma constante evitando dejarla fija en un punto y fresar
demasiado, en sentido cráneo-caudal (ya que la hemilaminectomía es del
lado izquierdo. Si fuera del lado derecho, sería en sentido caudocraneal) y
manteniendo la misma profundidad en toda la ventana.
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Una vez abierta la ventana vemos la médula y el disco protruido: se corta
con bisturí del nº 11 el anillo fibroso protruido y se extrae el material que en
este momento puede salir por la zona seccionada; si se tratase de una
extrusión procederíamos a extraer el material con ayuda del rossen,
succión, mosquito fino, cucharilla pequeña, etc.
Finalmente fenestramos el disco afectado con bisturí del nº 11, y se cierra
la herida por capas con sutura absorbible monofilamento.
Técnica
Técnica
Postoperatorio:
• El período postoperatorio es muy largo, no pudiéndose
valorar los resultados hasta aproximadamente un mes
después de la cirugía. En este caso el pronóstico es de
cierto carácter reservado debido al grado de hernia que
se ha diagnosticado. El animal debe permanecer en
reposo absoluto en un transportín, tendrá un tratamiento
analgésico con Rimadyl durante todo el período
postoperatorio. Luego tendrá que realizar ejercicios de
rehabilitación sin realizar mucho esfuerzo al principio.