Hipertensión Hipertensión Intracraneana Intracraneana

Hipertensión Intracraneana
Intracraneana::
Distensibilidad cerebral.
Mauricio Fernández Laverde
Pediatra Intensivista
Universidad CES
Colombia
.
Conflicto de Intereses


Declaro que no hay conflicto de
intereses.
Marcas de equipos o dispositivos que
se menciones son por razones
estrictamente academicas.
academicas.
Presión intracraneana

Contenido Intracraneano
Intracraneano::
1
1.
Tejido Neural: 80% (1300 ml
Menos de 10% liquido
extracelular.
t
l l
2.
Sangre: 15% (110 ml)
Principalmente en senos venoso
y venas piales.
p
3.
LCR: 5% (55 ml)
Fisiología Básica
PIC
Volumen intracraneal
Fisiología Básica

1.
2.
Cerebro: Neuronas 50% y 50%
elementos
l
t vasculares
l
y Glí
Glía
Edema Vasogénico:
Vasogénico: incremento del volumen
extracelular
l l por alteración
l
ió d
de lla b
barrera
hemato--encefalica
hemato
Edema Citotoxico: daño celular
celular, alteración de
las membranas celulares. Responde
particularmente mal a terapia osmótica
Fisiología Básica

Volumen sanguíneo cerebral: el flujo
sanguíneo
í
cambia
bi en respuesta
t a la
l PA
PA,
la PCO2 y el metabolismo.
Fisiología Básica



Flujo Sanguíneo Cerebral:
Cerebral: en adultos es
50 ml/100 gr/mi
gr/mi,, en niños 100 ml/100
gr/mi,
/ i en neonatos
t 40 ml/100
l/100 gr/mi
/ i
Isquemia con cambios EEG: en adultos:
20 ml/100 gr/mi,
gr/mi niños 10 ml/100 gr/mi
Presión de perfusión cerebral: PIC – PAM
Dilatación arterial
Sangre
Obstrucción Flujo Venoso
Malformación Arteriovenosa
Constituyentes
Normales
LCR
Hidrocefalia
Edema Vasogenico
PIC ↑
Tejido
Neural
Edema Citotóxico
Osmotico
Hemorragia
Masas
Intracraneales
Tumor
Absceso
Etiología



Daño Cerebral Difuso
1. Encefalopatía HipóxicoHipóxico-Isquémica
2
2.
Daño osmolar (hipo o hiperosmolariad
hiperosmolariad, cetoacidosis)
3. Encefalopatías: Reye, Hepática.
4. Infecciones: Meningitis,
g , Encefalitis
Lesiones Focales
1. Vasculares: Subdurales, Epidurales, Hemorragia
pa enq imatosa
parenquimatosa.
2. Lesión Traumática Focal
3. Tumor
4. Absceso
Obstrucción LCR
Etapas dela HTE




Primero: aumento de volumen
p
de
intracerebral,, desplazamiento
sangre y LCR.PIC estable
Segundo: elevación leve de la PIC.
PIC
taquicardia, HTA
Tercero: PIC alta. Desplazamiento
del tejido cerebral
Cuarto: Herniación. Irreversibilidad
Consecuencias del Aumento de la PIC
1.
2.
3.
4.
Herniación
i ió cingular
i
l o
subfalcina: cerebral anterior
Herniación transtentorial:
cerebro a fosa posterior
Herniación uncal:
compresión del III par
par, A.
A
cerebral posterior y tallo
cerebral
Herniación tonsilar o de
amígdalas cerebelosas.
cerebelosas.
lesión expansiva
p
de la fosa
posterior. HTEC severa
supratentorial
Herniación trancraneana. Defecto óseo
Valores Normales de PIC

Recién nacidos 1.5 a 3 mmHg

Lactantes y escolares 3 a 7 mmHg

Adolescentes y adultos 10 a 12 mmHg
Para que medir PIC?

Para diagnóstico


Para terapia
Como herramienta
de pronóstico
Metas en la medición de la PIC
Cuidar y
mantener la
f
función
ió cerebral
b l
normal
PIC cercana a
l normall
lo
Monitoreo de
succión,
succión
aspiración…
PPC normal
Evitar medidas
innecesarias
para reducir la
PIC
PIC y TEC


Hay fuerte evidencia que soporta la asociación
de pobres resultados en presencia de
hipertensión endocraneana
endocraneana..
El monitoreo de p
presión intracraneana y su
tratamiento agresivo se asocia con buenos
resultados clínicos.
Guidelines for the acute medical management
Of severe traumatic brain injury in infants,
infants
Children and adolescents
Pediatric Critical Care, Julio 2003
Indicaciones del monitoreo

TEC Severo con glasgow menor de 8, luego de una
apropiada resucitación.

TEC severo con TAC anormal.

TEC Severo con TAC normal con las siguientes
condiciones:
1.
Posturas motoras anormales.
2. Hipotensión sistémica.

Lesiones temporales y de fosa posterior.
Nivel para tratar la PIC

Presiones inferiores
f
a 20 mmHg son
asociados a buenos resultados
resultados.

5 Estudios clase III de evidencia
evidencia.

El umbral que se elija debe ser
corroborado por el examen físico
físico.
Monitores

1
1.
2.
3.

1.
Acoplados
l
a Líquidos
í
Catéter Ventricular
Catéter Subdural
Tornillo Subaracnoideo
No Acoplados a Líquidos
Transductores de fibra óptica
Monitores


1
1.
2.
3.
Los dispositivos deben ser seguros y
estables.
t bl
Deben tener las siguientes
g
especificaciones:
Rango de presión de 11-100 mmHg
mmHg.
Seguridad: ±2 mmHg en rango de 00-20
mmHg.
mmHg
Error maximo: 10%
MONITORES
MONITORES
Catéter de
Fibra óptica
MONITOR PIC vs.
vs TAC

Lobato RD
RD, Rivas JJ
JJ. Head injured paients who talk and deteriorate into
coma. Analysis of 211 cases studid with TAC. J neurosurgery.

O‘Sllivan
Sllivan MG
MG. Role of intracranial pressure monitoring in severely head
injured patients without sings of intracranial hypertension on initial CT.
J Neurourg 1994; 80.
15 % de los niños con TAC normal tienen hipertension
endocraneana.

Miller MT,, Pasqale
q
M et al. Initial TAC characteristics have
relationship with initial intracrnial pressure after trauma. J Trauma.
Mayo 2004.
La TAC puede tener hallazgos en relación directa con
la PIC, pero no es predictiva.
Distensibilidad Intracerebral





Distensibilidad = V/P = 1/E =
/
p
volumen p
presión
1/respuesta
Marmarou:: Índice presiónMarmarou
presión-volumen
IVP volumen
IVP:
l
requerido
id para
aumentar la PIC 10 veces
IPV= V/ log P0/Pm
No se usa
sa rutinariamente
tina iamente en la
clínica
Distensibilidad Intracerebral


IVP: Mayor de 20 ml, se considera
distensibilidad normal
IPV Menor
IPV:
M
a 15,
15 se considera
id
severamente disminuida
Distensibilidad Intracerebral


La distensibilidad en TEC depende de
la edad
Elevación de la cabecera mejora la
distensibilidad IVP mejor con elevar
distensibilidad.
la cabecera
Saturación de Bulbo Yugular




Balance = FSC y demandas
metabólicas
Derecha
Tasa de extracción de O2: Sat
arterial en la arteria cerebral
media – SjvO2
SjvO2 60-70%
SjvO2 baja: TE alta = Bajo
flujo en relación a una tasa
alta metabólica
TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
MONITOREO EN UCI
BULBO YUGULAR
INDICACIONES
GLASGOW 8
T AXONAL DIFUSO
T.AXONAL
SITIO
COMPLICACIONES
YUGULAR INTERNA P. CAROTIDEA
LADO LESIONADO
TRAQUEAL
LADO DOMINANTE
TIROIDEA
RAQUIDEA
COLOCACION
RESISTENCIA
LESION VENOSA
MASTOIDES EN RX
LESION MEDULAR

DAVO2= (Satu Art - Satu Ven yugular) X
1.34 X Hb
100

DAVO2 < 4 o una SJO2 > 75% : Hiperemia

DAVO2 > 9 o una SJO2 < 50% : Isquemia