Tratamiento combinado con dosis bajas: una

sumario
AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 308-314
OCTUBRE 1997-VOL. 10, N.º 10, PARTE 2
AJH-
Punto-Contrapunto
Tratamiento combinado con dosis bajas:
una terapia de primera línea fundamental
para el manejo de la hipertensión
Joel M. Neutel, David H.G. Smith y Michael A. Weber
E
l principal objetivo del tratamiento de la hipertensión
es reducir la incidencia de episodios cardiovasculares en los pacientes hipertensos. Los metaanálisis de
los estudios realizados para valorar el impacto del tratamiento de la hipertensión sobre la incidencia de las enfermedades cardiovasculares han demostrado que se han conseguido reducciones importantes en la incidencia de ictus,
pero muy pocas en la incidencia de coronariopatías1,2. Probablemente hay algunas razones para esta escasa reducción
de las enfermedades coronarias; sin embargo, quizá la más
importante se debe al hecho de que, en todo el mundo, sólo
están controlados adecuadamente menos del 25% de los
pacientes hipertensos3,4. Nuestra respuesta a estas tasas
bajas de control durante los últimos cuarenta años se ha
centrado en intentos para desarrollar tratamientos antihipertensivos más eficaces. A pesar de que ahora disponemos
de más de cien fármacos para el tratamiento de la hipertensión y gastamos más de nueve billones de dólares al año
para tratar esta enfermedad, hemos hecho escasos progresos para mejorar las tasas de control.
Por tanto, está claro que necesitamos desarrollar métodos
alternativos para mejorar el control de la hipertensión y que la
variación de nuestros sistemas de tratamiento de la hipertensión sería el factor más importante y necesario para mejorar
las tasas de control.
Aunque el sistema actual de la atención escalonada recomendado para el tratamiento de la hipertensión parece muy
lógico, no consigue el control de la presión arterial (PA) en un
gran porcentaje de pacientes. Con un sistema más agresivo
para el manejo inicial de la hipertensión, como una terapia
combinada con dosis bajas como primera línea de tratamiento, es probable que se consiga un mejor control de la PA. El
tratamiento combinado con dosis bajas tiene mayor eficacia,
Instituto del Corazón y Centro de Investigación del Condado de
Orange (JMN, DHGS), Orange, California y Universidad Downstate (MAW), Nueva York, Nueva York
© 2001 by the American Journal of Hypertension, Ltd.
Published by Elsevier Science, Inc.
consigue tasas más altas de respuesta y menos efectos secundarios que la monoterapia con dosis altas. Por tanto, puede dar
soluciones a muchos de los problemas que contribuyen al
escaso control de la PA. El objetivo de este artículo es demostrar las ventajas del tratamiento combinado como primera
línea de tratamiento para más del 50% de los pacientes hipertensos.
Razones para el control inadecuado
de la presión arterial
Según datos de la Encuesta Nacional sobre la Salud y Nutrición,
sólo el 27% de los pacientes hipertensos de los Estados Unidos
están controlados adecuadamente consiguiendo una presión arterial objetivo de 140/90 mm Hg4. Hay muchos factores que contribuyen a que existan estas tasas de control tan bajas.
Aceptación de los pacientes
La aceptación de los pacientes todavía sigue siendo la razón
más importante de que los porcentajes de control de la PA
sean bajos5.
Aunque hay muchos factores que influyen en la aceptación
de los pacientes, los efectos secundarios de los fármacos
antihipertensivos y la idoneidad de la dosis son los dos factores que parecen ser más importantes. Seleccionando fármacos
que se toleren bien y que puedan administrarse una vez al día
se conseguirán tasas de aceptación más altas.
Rechazo de los médicos de la titulación de los
fármacos
Uno de los atractivos del tratamiento escalonado de la
HTA es la flexibilidad, que permite a los médicos titular y elegir los fármacos antihipertensivos. Sin embargo, algunos estu0895-7061/97/$17.00
PII S0895-7061(97)00327-0
TRATAMIENTO COMBINADO CON DOSIS BAJAS
dios han demostrado que los médicos son reacios a titular la
medicación. Este rechazo se debe a buenas razones. En una
encuesta realizada con 11.613 pacientes hipertensos en tratamiento antihipertensivo, que fueron explorados de forma continua por el médico, se demostró que sólo el 37% de los
pacientes tenía un control adecuado de la hipertensión. Una
valoración de las acciones que se habían desarrollado en el
63% de los pacientes que no estaban controlados adecuadamente demostró que en el 82% no se había realizado ninguna
acción (el médico aceptó el control inadecuado de la PA) y, en
el 18%, se aumentó la dosis, se sustituyó el fármaco o se añadió un segundo fármaco7. Las razones para esta falta de acción
son interesantes.
Preocupación por los efectos secundarios o por las consecuencias metabólicas negativas. Los médicos encuentran frecuentemente una situación, en la que la PA del
paciente mejora mucho con el tratamiento inicial, pero no
se controla adecuadamente. El aumento de la dosis del fármaco inicial puede conseguir un mejor control de la PA,
pero generalmente conlleva un aumento importante de los
efectos secundarios debidos a la dosis, que puede influir
negativamente en la aceptación del paciente. Se produce
entonces un dilema consistente en aceptar una PA ligeramente mayor de lo deseable (y quizás intentar modalidades
no farmacológicas más agresivas) o someterse al riesgo de
mayores efectos secundarios y menor aceptación por parte
del paciente. En muchos casos se prefiere el control inadecuado de la PA. Aunque este sistema de tratamiento de la
hipertensión podría ser aceptable inicialmente, el escaso
control de los pacientes hipertensos indica que este sistema
está fallando y que los médicos no están realizando últimamente los cambios necesarios para conseguir un control
adecuado de la presión arterial.
Participación del paciente en el tratamiento. Los pacientes participan cada vez más en su tratamiento. Frecuentemente, los pacientes intentan retrasar los cambios de tratamiento, preguntando a los médicos si pueden esperar hasta
la próxima visita antes de cambiar la medicación porque,
por ejemplo, están pensando perder peso o comenzar a
hacer ejercicio. Muy a menudo los médicos estarán de
acuerdo con este sistema, lo cual contribuye a que haya un
número mayor de pacientes hipertensos tratados, pero no
controlados. Una vez más, este sistema puede ser aceptable
inicialmente, pero en muchos casos el control de la PA no
se consigue durante meses o años. Además, los pacientes
pueden cambiar de médico, cambiar de planes médicos o
faltar a las visitas de control, lo que puede conseguir retrasar aun más el control adecuado de la presión arterial.
Coste. Frecuentemente, la adición de un segundo fármaco o
el aumento de la dosis de un fármaco tiene un impacto impor-
309
tante sobre el coste. Los médicos prefieren que el control sea
inadecuado a titular a los pacientes en los cuales el coste es un
problema.
Naturaleza multifactorial de la hipertensión
De todos es sabido que la hipertensión es una enfermedad
multifactorial. Como consecuencia, es muy difícil o imposible
controlar la hipertensión con monoterapia, al menos, en el
50% de los pacientes. Los estudios que valoran la tasa de respuesta a la monoterapia han confirmado que sólo el 40% al
60% de los pacientes responderán a cualquier tipo de fármaco dado como monoterapia8,9. El resto de los pacientes necesitarán dos o más fármacos. En estudios similares que valoraron la tasas de respuesta al tratamiento combinado con
fármacos complementarios se encontró una tasa de respuesta
del 75 al 90%.
Objetivos de reducir la presión arterial
El descenso de la presión arterial en hipertensos a 130/85 mm
Hg e incluso más en diabéticos (125/75 mm Hg) ha aumentado significativamente el número de pacientes hipertensos no
controlados. Si es difícil conseguir el objetivo de 140/90 mm
Hg con la monoterapia, llegar a 130/85 mm Hg es virtualmente imposible en una proporción importante de pacientes
hipertensos10.
Ventajas del tratamiento combinado
con dosis bajas como primera línea
de terapia
El uso de un tratamiento combinado de dosis bajas como primera línea de terapia puede aportar soluciones a muchas de
las razones principales que contribuyen al control inadecuado
de la PA.
Ventajas de la terapia combinada con dosis
bajas sobre la aceptación de los pacientes
El concepto en que se basa el tratamiento combinado con
dosis bajas es el uso de dos antihipertensivos complementarios (en dosis bajas) para conseguir un control máximo de la
PA (debido a la reducción sumatoria de la PA), pero con
menos efectos secundarios debido a la capacidad de conseguir
el objetivo de la PA con dosis inferiores de cada uno de los
fármacos. En un estudio que utilizó una combinación de dosis
bajas del β-bloqueante bisoprolol (10 mg) e hidroclorotiacida
(6,25 mg) se demostró que a pesar de que la combinación de
dosis bajas de los dos fármacos origina mayores reducciones
de la PA que 40 mg de bisoprolol o 25 mg de hidroclorotiacida dados como monoterapia, el perfil de efectos secundarios
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Oportunidades de aceptar el control
inadecuado de la PA
Paciente
Diagnóstico
Médico
Intentos persistentes de realizar
un tratamiento no farmacológico
Coste
Percepción de que el medicamento
no es eficaz
Confirmación del diag.
Tr. no farmacológico
inadecuado
Pautas especializadas
Educación (la HT es curable)
Preocupación sobre la polifarmacia
Efectos secundarios
Cambio del estilo de vida
Falta a las citas
Variación del plan de tratamiento
Medidas de la PA en el domicilio
del paciente
Control de la PA
Presión del paciente
Preocupación
por los ES
Rechazo a titular
o añadir
fármacos
Coste
Desconocimiento de la PA
objetivo
Preocupación por
los efectos
metabólicos
Presión del paciente
Control de la PA
FIGURA 1. La vía entre el diagnóstico de la HTA y el control de la presión arterial (PA) tiene muchos obstáculos para el médico y para
el paciente, que pueden originar la aceptación de un control inadecuado. Si se consigue controlar la PA en un periodo precoz del tratamiento, muchos de estos obstáculos podrían eliminarse (cuadrado de líneas discontinuas). HT = hipertensión; diag. = diagnóstico; tr.=
tratamiento; ES = efectos secundarios.
de la combinación es similar al placebo y significativamente
mejor que el de cualquiera de los componentes dados en dosis
más altas11. En algunos casos, la actividad farmacológica complementaria de dos antihipertensivos combinados puede producir menos efectos secundarios que cada uno de los componentes dados en la misma dosis, a pesar de que se reduzca
más la PA. Por ejemplo, un efecto secundario frecuente debido a los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos es el edema periférico. Esto se produce como consecuencia de la vasodilatación arterial que producen los bloqueantes
de los canales de calcio, con escaso efecto sobre el sistema
venoso. La dilatación arterial aumenta la presión de los capilares y produce un síndrome de filtrado capilar y edema periférico. Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA) producen dilatación arterial y venosa. Abriendo el
sistema venoso, la presión en los capilares desciende y, como
consecuencia, desciende el edema.
Por tanto, la combinación de un inhibidor de ECA y un
bloqueante de los canales de calcio dihidropiridínico puede
producir menos edema periférico que la misma dosis del bloqueante de los canales de calcio dado como monoterapia12.
El sistema de atención escalonada para el tratamiento de
la hipertensión sugiere comenzar con una dosis baja de un
solo antihipertensivo y titularla hasta la dosis más alta
recomendada. Este sistema puede contribuir a que los
pacientes acepten peor el tratamiento. Se ha demostrado
que del 40% al 50% de los pacientes que responden a la
monoterapia (el restante 50 a 60% requiere dos o más fármacos), el 60% o 70% necesitará la titulación hasta la
dosis máxima posible para conseguir un control adecuado
de la PA13. Puesto que la mayoría de los efectos secundarios son dependientes de la dosis, la probabilidad de encontrar efectos secundarios en estos pacientes es más alta. Por
esto, la percepción de muchos médicos de que se producen
menos efectos secundarios con la monoterapia es errónea.
Además, la mayoría de los fármacos combinados en baja
dosis disponibles se componen de sustancias que tienen
eficacia durante 24 horas y, por tanto, son verdaderamente
fármacos de administración diaria. La aceptación de los
fármacos que se administran una vez al día es mayor que
la de los fármacos que se administran más frecuentemente.
Otro factor que influye en la aceptación de los pacientes
son los sistemas de tratamiento complicados con polifarmacia.
Actualmente hay muchos fármacos que pueden combinarse
en dosis bajas y que pueden administrarse en un comprimido/cápsula una vez al día. Esto no es más ni menos conveniente que la monoterapia, es más eficaz y puede ser más
barato que el tratamiento con dos fármacos.
El uso de dichos fármacos simplificará los tratamientos,
con lo que se podrán conseguir mejores tasas de aceptación.
Por esto, los tratamientos combinados con dosis bajas pueden
producir menos efectos secundarios que la monoterapia y pueden ser administrados una vez al día, dos factores que son fundamentales para mejorar la aceptación de los pacientes.
TRATAMIENTO COMBINADO CON DOSIS BAJAS
311
TABLA 1. Perfil de efectos secundarios de los pacientes tratados inicialmente con un tratamiento combinado con dosis
bajas en comparación con los tratados inicialmente con cada uno de los componentes del tratamiento combinado como
monoterapia
Placebo
Nº de pacientes
Variación de la PA (mm Hg)
Sistólica
Diastólica
Efectos secundarios (%)
Vértigos
Edema
Tos
Dolor de cabeza
Nº de pacientes
Variación de la PA (mm Hg)
Sistólica
Diastólica
Efectos secundarios (%)
Vértigos
Edema
Tos
Dolor de cabeza
152
Verapamilo SR
(240 mg)
156
Trandolapril
(4 mg)
155
Verapamilo SR
Trandolapril
(240/4 mg)
163
-8.0
-4.5
-9.0
-4.3
-12.9
-8.1
2.6
3.3
2.6
10.5
3.8
1.3
0.6
12.1
2.5
1.3
7.5
10.7
4.3
0.6
7.5
6.7
Placebo
Amlodipina
(5 mg)
Benazepril
(20 mg)
Amlodipina/
Benazepril
(5/20 mg)
77
0
5.2
0
7.8
Ventajas del tratamiento combinado para
reducir el rechazo del médico a la titulación
Como hemos comentado, los médicos tienden a aceptar el
control inadecuado de la PA por muchas razones. El tratamiento escalonado de la hipertensión frecuentemente necesita muchos meses y múltiples visitas a la consulta para
que se consiga un control de la PA. Aunque los médicos
aceptan tratar y controlar la hipertensión a lo largo de los
meses, este sistema tiene la desventaja de que aumentan las
posibilidades de que los médicos acepten un control inadecuado de la PA a lo largo del tratamiento. Como se muestra en la Figura 1, existen muchos obstáculos para que los
pacientes y los médicos consigan el control adecuado de la
PA: cuanto mayor sea el período de control de la PA,
mayor es el número de obstáculos. En función del grado en
que se consiga un control de la PA más precoz, se pueden
eliminar muchos obstáculos potenciales y es más probable
conseguir este control. Usando dosis bajas combinadas de
fármacos como primera línea de tratamiento se puede conseguir un control adecuado de la PA en un porcentaje
mayor de pacientes mucho antes a lo largo del tratamiento,
lo que puede reducir significativamente los obstáculos
potenciales para el control de la PA y la aceptación de un
control inadecuado de la misma.
77
77
77
-16.2
-8.8
-12.4
-6.7
-24.7
-13.2
1.3
16.9
0
2.6
3.9
1.3
3.8
3.9
5.2
7.8
5.2
2.6
Una de las principales razones para que los médicos no utilicen una combinación de dosis bajas como primera línea de
tratamiento es el miedo a la hipotensión o al aumento de los
efectos secundarios. Sin embargo, esto es extremadamente
poco habitual, a menos que el paciente presente una función
ventricular muy alterada. Hay varios estudios12,14 en los cuales
se ha comparado la combinación de dosis bajas como primera línea de tratamiento con la administración de cada uno de
los componentes (en las mismas dosis) como monoterapia de
primera línea (Tablas 1 y 2) y se ha demostrado que a pesar
de que se consiguieron reducciones significativamente mayores de la PA con los fármacos combinados que con cualquiera de los componentes, no se produjeron diferencias significativas en los efectos secundarios, incluidos vértigos o
hipotensión. Además, los datos sobre calidad de vida del Estudio sobre el Tratamiento Óptimo de la Hipertensión (Estudio
HOT)15 demostraron que los pacientes con la PA más baja
(grupo de menos de 80 mm Hg) experimentaban la máxima
mejoría en la calidad de vida, lo que indica que los pacientes
realmente se sienten mejor con una PA más baja. Debe destacarse que aproximadamente el 75% de estos pacientes necesitaron dos o más fármacos. Un efecto secundario que se puede
asociar con un control más rápido de la PA es la sensación de
fatiga, que generalmente es transitoria y se tolera bien por los
pacientes que han sido avisados.
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TABLA 2. Combinación de dosis bajas de fármacos para el tratamiento de la hipertensión
Aprobados como
tratamiento inicial
Clases de fármacos
Bloqueantes β-adrenérgicos/diuréticos
Fumarato de bisoprolol 2,5, 5 o 10 mg/
hidroclorotiacida
Bisoprolol 2,5 mg/hidroclorotiacida
6,25 mg
Inhibidores de ECA/diuréticos
Hidrocloruro de benazepril 5, 10 o 20 mg/
hidroclorotiacida 6,25, 12,5 o 25 mg
Captopril 25 o 50 mg/hidroclorotiacida
15 o 25 mg
Maleato de enalapril 5 o 10 mg/hidroclorotiacida
12,5 o 25 mg
Lisinopril 10 o 20 mg/hidroclorotiacida
12,5 o 25 mg
Captopril 25 mg/hidroclorotiacida
15 mg
Nombres
comerciales
Ziac
Lotensin HCT
Capozide
Vaseretic
Prinzide
Zestoretic
Antagonistas de los receptores de angiotensina
II/diuréticos
Losartán potasio 50 mg/hidroclorotiacida
12,5 mg
Valsartán 80 mg/hidroclorotiacida 12,5 mg
Irbesartán 150 o 300 mg/hidroclorotiacida
12,5 mg
Hyzaar
Diovan/HCT
Avapro
Bloqueantes de los canales de calcio/Inhibidores de ECA
Besilato de amlodipina 2,5 o 5 mg/hidrocloruro
de benazepril 10 o 20 mg
Hidrocloruro de diltiazem 180 mg/maleato de enalapril
5 mg
Felodipina 5 mg/maleato de enalapril 5 mg
Hidrocloruro de verapamilo (liberación prolongada)
180 o 240 mg/trandolapril 1, 2 o 4 mg
Ventajas de conseguir un control más rápido
de la presión arterial
Aunque conseguir un control adecuado de la PA en días o
semanas, en vez de en meses, es contrario a las enseñanzas
tradicionales sobre hipertensión, se está demostrando que
cuanto más largo sea el proceso para conseguir el control
de la PA, menos probable es que se consiga este control. El
control más rápido de la PA tiene varias ventajas potenciales: 1) reducir la oportunidad de aceptar un control inadecuado (como comentamos antes); y 2) las tasas de aceptación de los pacientes aumentan cuando se consigue el
control de la PA en semanas en vez de en meses. Cuando
se consigue una reducción notable de la PA, preferiblemente hasta los valores objetivo, poco después de comenzar el tratamiento, se obtienen beneficios psicológicos, ya
Lotrel
Teczem
Lexxel
Tarka
que muchos pacientes se convencen de la eficacia y de la
importancia de tomar la medicación. Si, por el contrario,
están tomando un fármaco que ejerce pocos efectos sobre
su PA, tienen más probabilidades de dejar de tomarlo,
arguyendo que no funciona. En un estudio reciente16 se
demostró que existe una relación importante entre el número de cambios de tratamiento antihipertensivo en los primeros seis meses de terapia (y la duración del control de la
PA) y las tasas de aceptación en los segundos seis meses de
tratamiento, lo que indica que cuanto más rápido sea el
control de la PA, menos tiene que cambiar el médico el tratamiento y mayor es la aceptación del paciente. Si la medicación se cambia una vez en los primeros seis meses, la
aceptación descendía un 7% en los segundos seis meses,
pero esta cifra era del 25% si la medicación se cambiaba
dos veces en los primeros seis meses.
TABLA 3. Reducción media de la presión arterial diastólica y tasa de respuesta
Descenso medio
de la presión arterial
diastólica (mm Hg)
Placebo
Amlodipina (5 mg)
Benazepril (20 mg)
Amlodipina/Benazepril (5/20 mg)
3.1
11.6
10.0
16.8
Descenso de la presión arterial
diastólica corregido para
Tasa de
el placebo (mm Hg)
respuesta (%)
–
8.6
7.0
13.9
15.8
67.5
53.3
87.0
TRATAMIENTO COMBINADO CON DOSIS BAJAS
313
Ventajas de usar un tratamiento combinado
en una enfermedad multifactorial
Ventajas del tratamiento combinado
respecto al coste
Todos los sistemas de combinación de dosis bajas se componen de dos fármacos que son complementarios (Tabla 2) y
generalmente ejercen impacto sobre varias vías fisiológicas
diferentes. Como consecuencia, existe una mayor reducción
de la PA y también una tasa de respuesta mayor (Tablas 1 y
3).
A pesar de la creencia frecuente de que el tratamiento combinado es más caro que la monoterapia, en muchos casos esto
no es verdad. El tratamiento combinado con dosis bajas
requiere sólo un copago y sólo un pago de honorarios por dispensa, que puede ser más barato que el tratamiento con múltiples fármacos. Además, los fármacos combinados en dosis
bajas generalmente se comercializan como un "paquete",
puesto que son más caros que cada uno de sus componentes,
pero más baratos que si cada uno de ellos se dispensa separadamente al mismo paciente. También debe recordarse que las
monoterapias con dosis altas son frecuentemente mucho más
caras que las dosis más bajas del mismo fármaco y que a
veces son necesarios dos comprimidos del fármaco para conseguir la dosis deseada, lo que constituye el doble de gasto.
Además, muchos pacientes están limitados a un cierto número de fármacos por su seguro de asistencia médica y si se
superan este número, deben pagar el resto de los fármacos. El
uso de un fármaco combinado representa sólo un fármaco y
permite que otro fármaco sea cubierto por el plan, lo que
supone un menor gasto en farmacia para el paciente.
Ventajas del tratamiento combinado para
conseguir los objetivos de la presión arterial
Se ha demostrado que el uso de fármacos antihipertensivos
complementarios combinados consigue una reducción sinérgica11 o al menos sumatoria12 de la PA, que es mayor que con
dosis mayores de cada uno de los componentes usados como
monoterapia. Puesto que esto es un prerrequisito para la aprobación de la Food and Drug Administration, todos los fármacos combinables en dosis bajas actuales han demostrado esta
eficacia (Tabla 3). Por tanto, con el uso de un tratamiento
combinado con dosis bajas es mucho más probable que se
consiga el objetivo de la PA.
Ventajas del tratamiento combinado sobre los
resultados cardiovasculares
En estudios recientes a largo plazo se ha demostrado que
además del tipo de fármaco seleccionado en pacientes
hipertensos, el nivel de control de la PA desempeña un
papel importante en la reducción de las enfermedades cardiovasculares. En el estudio aleatorio sobre episodios cardiovasculares de fosinopril frente a amlodipina17, que fue
realizado con diabéticos de tipo 2 con hipertensión, los
pacientes se distribuyeron aleatoriamente para recibir fosinopril o amlodipina. Si no estaban bien controlados, podían recibir el otro fármaco. Los pacientes fueron observados
durante 36 meses para valorar el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Al final del estudio, los pacientes tratados con inhibidores de ECA tuvieron menos enfermedades cardiovasculares que los pacientes tratados con
bloqueantes de los canales del calcio. Sin embargo, en
pacientes tratados con la combinación de los dos fármacos
se produjo una reducción máxima de la incidencia de
enfermedades cardiovasculares.
Igualmente, en un estudio que valoró la proteinuria en
diabéticos se demostró que benazepril conseguía una
reducción significativa de la proteinuria desde los valores
iniciales. Sin embargo, la combinación de benazepril y
amlodipina produjo mayores reducciones en la proteinuria
que el inhibidor de ECA dado como monoterapia18. En
ambos estudios, es probable que los niveles de presión
arterial más bajos conseguidos con el tratamiento combinado produjeran mejores resultados.
Conclusión
La terapia combinada como primera línea de tratamiento puede ser una solución para muchos de los problemas más importantes a los que no enfrentamos en el manejo de la hipertensión. Si más del 60% de los pacientes terminan recibiendo un
tratamiento combinado, sería mejor comenzar con este tratamiento combinado. Gracias al estudio HOT hemos comprendido que tenemos instrumentos para conseguir un buen control de la presión arterial. En este estudio, la PA se controló
hasta un nivel de 139/81 mm Hg cuando los médicos siguieron un algoritmo de tratamiento basado en conseguir cierto
nivel de control de la PA. Sin embargo, en algún momento del
tratamiento de la hipertensión nos estamos quedando cortos
para conseguir un control adecuado de la presión arterial. Quizás, un tratamiento más agresivo y más precoz mejorará de
forma significativa las tasas de control. Nuestro objetivo a
corto plazo en el tratamiento de la hipertensión es conseguir
una PA objetivo; por esto, no deberíamos dejar de usar una
modalidad de tratamiento que tiene más probabilidades de
conseguir este objetivo que la monoterapia. Obviamente, no
todos los pacientes hipertensos necesitan un tratamiento combinado. Por esto, un procedimiento alternativo al tratamiento
de la hipertensión puede ser determinar la selección del tratamiento inicial en función de un nivel de la PA, por ejemplo,
una PA sistólica mayor de 160 mm Hg o una PA diastólica
mayor de 100 mm Hg. Los pacientes con una PA por encima
de este nivel, deberían comenzar un tratamiento combinado
con dosis bajas (particularmente, si el objetivo de la PA es
130/85 mm Hg, que en la gran mayoría de los pacientes no
puede conseguirse con la monoterapia). Los "puristas" pueden
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argumentar que habrá pacientes con PA mayor de 160/100
mm Hg que estarían bien controlados con un sólo fármaco, lo
que probablemente es verdad.
Sin embargo, la cuestión que puede formular es ¿se producirá algún efecto negativo sobre estos pacientes si comienzan
un tratamiento combinado con dosis bajas? Puede conseguirse un control ligeramente mejor de la PA con menos efectos
secundarios, lo que puede ser beneficioso. Los pacientes que
comienzan con una PA menor de 160 mm Hg deberían
comenzar el tratamiento de monoterapia y una proporción significativa de estos pacientes podría conseguir el control (más
del 50%). Además, la mayoría de los pacientes que pueden
controlarse con un fármaco se incluirán en este grupo.
No hay razones para no usar el tratamiento combinado
como primera línea de terapia y puede argumentarse que es un
procedimiento mejor que el sistema de atención escalonada.
La resistencia al uso del tratamiento combinado de muchos
médicos se debe probablemente al hecho de que en la enseñanza tradicional de la facultad de Medicina hemos rechazado esta cuestión. Ahora que hemos analizado muchas encuestas que demuestran las tasas de control negativas de la
hipertensión en todo el mundo, podría ser un buen momento
para revalorar nuestro sistema de tratamiento de la hipertensión. Es posible que en algunos hipertensos, el procedimiento
escalonado pueda contribuir a que se consigan tasas bajas de
control y el uso del tratamiento combinado como primera
línea puede ser el cambio más importante que podemos hacer
para mejorar estas tasas de control.
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