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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(7):365---370 Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar ORIGINAL Abordaje guiado por ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía de mama no reconstructiva y de la axila P. Diéguez García a,∗ , M. Fajardo Pérez b , S. López Álvarez a , P. Alfaro de la Torre b y A.P. Pensado Castiñeiras c a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, España c Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España Recibido el 27 de enero de 2013; aceptado el 6 de abril de 2013 Disponible en Internet el 3 de junio de 2013 PALABRAS CLAVE Mastectomía segmentaria; Nervios intercostales; Anestesia regional; Bloqueo nervioso ∗ Resumen Introducción: Recientemente se han descrito varios bloqueos nerviosos periféricos para el tratamiento del dolor en la cirugía de mama. El objetivo principal de nuestro estudio fue determinar la eficacia y seguridad del bloqueo ecoguiado de las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales en la línea media axilar para cirugía no reconstructiva de mama y axila. Material y métodos: Estudio observacional prospectivo en 30 pacientes programadas para cirugía de mama no reconstructiva y axilar. Se realizó bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar, guiado por ultrasonidos con levobupivacaína al 0,5% (3 ml en cada espacio intercostal). La eficacia clínica se evaluó en el periodo intraoperatorio mediante la respuesta hemodinámica al estímulo quirúrgico y la necesidad de opiáceos, y en el periodo postoperatorio mediante la valoración de la intensidad del dolor según escala verbal numérica y la necesidad de tratamiento de rescate. También se evaluó la calidad del sueño de la primera noche del postoperatorio, los eventos adversos acontecidos y la satisfacción de los pacientes y cirujanos con la técnica anestésica empleada. Resultados: El bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar fue eficaz en la mayoría de los casos; solo 2 pacientes requirieron administración de opioides intraoperatorios y en un caso fue necesario rescate analgésico en el periodo postoperatorio. La duración de la analgesia postoperatoria fue de 19 ± 4 h. No se produjeron eventos adversos reseñables ni complicaciones. La satisfacción con respecto a la técnica elegida fue valorada como «muy buena» en todos los pacientes, y guiado por ultrasonidos. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Diéguez García). 0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.04.002 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 366 P. Diéguez García et al Conclusiones: El bloqueo de las ramas intercostales en la línea media axilar proporciona una adecuada analgesia intraoperatoria y postoperatoria para cirugía no reconstructiva de la mama y la axila. Es una técnica sencilla, reproducible en la mayoría de las pacientes de este estudio, con una ecoanatomía fácil de comprender, en la que mediante una punción única se puede ofrecer una adecuada analgesia, pudiendo ser una alternativa en estos casos a los bloqueos del neuroeje. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Segmental mastectomy; Intercostal nerves; Regional anesthesia; Nerve block Ultrasound-assisted approach to blocking the intercostal nerves in the mid-axillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery Abstract Introduction: Several nerve blocks have recently been used for pain treatment in breast surgery. The main objective of our study was to determine the efficacy and safety of ultrasound-assisted blocking of the anterior and lateral cutaneous branches of the intercostal nerves in the midaxillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery. Material and methods: A prospective observational study was conducted on 30 patients scheduled for non-reconstructive breast and axilla surgery. An intercostal branches block was performed in the mid-axillary line with 0,5% levobupivacaine (3 ml in each intercostal space). Clinical efficacy was assessed by standard intraoperative hemodynamic response to surgical stimulus and the need for opioids, and in the postoperative period, by assessing pain intensity as a verbal numerical scale and the need for rescue treatment. We also evaluated the quality of sleep the first night after surgery, any adverse events that occurred, and the satisfaction of patients and surgeons with the anesthetic technique. Results: The intercostal branches block in the mid-axillary line was effective in most cases, with only 2 patients requiring intraoperative opioids, and in one case analgesic rescue was necessary in the postoperative period. The duration of postoperative analgesia was 19 ± 4 h. There were no notable adverse events or complications. The satisfaction with the chosen technique was assessed as «very good» in all patients, and by 97% of the surgeons. Conclusions: Intercostal branches block in the mid-axillary line provides adequate intraoperative and postoperative analgesia for non-reconstructive breast and axilla surgery. It is a simple, reproducible technique in most patients of this study, with an easy to understand ultrasound anatomy, in which adequate analgesia could be provided through a single puncture, and may be an alternative to neuroaxial blocks. © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los bloqueos de los nervios guiados por ultrasonidos en anestesiología están en constante evolución, describiéndose nuevos abordajes y optimizando las técnicas ya descritas, incluyéndose los que se aplican a la cirugía de mama. El bloqueo de los nervios pectorales guiado por ultrasonidos1---4 ha generado un nuevo planteamiento anestésico en las pacientes sometidas a cirugía reconstructiva de la mama. Desroches et al.5 posteriormente describieron el bloqueo de los nervios pectorales guiado por ultrasonidos en cadáveres de manera selectiva. Fajardo Pérez et al.6 describieron el bloqueo guiado por ultrasonidos de las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales entre el músculo pectoral mayor y los músculos intercostales externos a nivel paraesternal, y de las ramas cutáneas laterales a nivel del espacio fascial serrato intercostal o entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos para cirugía de mama no reconstructiva en régimen ambulatorio. Solo un conocimiento exhaustivo de la inervación de la mama y la axila, así como de las estructuras anatómicas relacionadas, nos permite lograr una anestesia-analgesia satisfactoria. Según las descripciones realizadas por Labbat y Adriani7 , nuestra hipótesis de trabajo se basó en bloquear mediante punción única las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales. Incorporamos un nuevo abordaje guiado por ultrasonidos a nivel medioaxilar, con inyección de anestésico local (AL) en el espacio interfascial entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos, al que denominamos bloqueo de ramas cutáneas de los nervios intercostales en línea media axilar (BRILMA)8 . El objetivo principal del estudio fue determinar la eficacia y seguridad del BRILMA en pacientes programadas para cirugía no reconstructiva de mama y axila. Entre los objetivos secundarios destacan la evaluación de las complicaciones derivadas del bloqueo nervioso a ese nivel, así como la satisfacción por parte del paciente y de los cirujanos con respecto a la técnica anestésica empleada. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Abordaje guiado por ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media 367 Tabla 1 Características demográficas, estado físico según la American Society of Anesthesiologists, lado de la intervención y tipo de procedimiento Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) ASA (I/II/III) Lado quirúrgico (izquierda/derecha) 52 ± 8 64 ± 6 159,9 ± 8,3 15/13/2 16/14 Tipo de procedimiento Oncoplastia + ganglio centinela Oncoplastia + linfadenectomía Mastectomía + ganglio centinela Mastectomía + linfadenectomía 18 3 3 6 Figura 1 Posición de la paciente y colocación del transductor. Material y métodos Estudio prospectivo simple en 30 mujeres, programadas para cirugía no reconstructiva de mama (tabla 1), con edad comprendida entre 18 y 75 años y estado físico ASA I-III. No se incluyeron pacientes para tumorectomía en un solo cuadrante mamario ni cirugía reconstructiva de mama. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética de nuestro hospital y se obtuvo el consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: estado físico ASA IV, peso < 30 kg o IMC > 40 kg/m2 , criterios preoperatorios compatibles con vía aérea difícil, alto riesgo de regurgitación o enfermedad respiratoria aguda o crónica, alergia a AL u otros fármacos utilizados en el estudio, infección local y/o generalizada, tratamiento previo con opiáceos, dolor crónico en la región anterolateral del tórax o axila, dificultad para entender las escalas de valoración del dolor y rechazo de la técnica anestésica. Las pacientes fueron premedicadas con midazolam (0,03 mg/kg) y 50 mg de ranitidina intravenosos. En el quirófano, se realizó monitorización estándar (electrocardiografía con 2 derivaciones II y V5, saturación periférica de oxígeno y presión arterial no invasiva) y de la profundidad anestésica. Se procedió a la inducción anestésica con propofol 2,5 mg/kg iv, para mantener BIS entre 30 y 40. Se insertó una mascarilla laríngea Supreme. La ventilación se mantuvo controlada por presión para obtener EtCO2 entre 35-40 mmHg. El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano para mantener un valor de BIS entre 40 y 50. Tras la anestesia general y medidas de asepsia, con un ecógrafo M-Turbo® (Sonosite, Bothell, WA, EUA), en la línea media axilar homolateral a la lesión (fig. 1) se insertó una aguja 22 G de 85 mm (Locoplex® , Vygon, Ecouen, Francia). El transductor se colocó en la línea media axilar a nivel del sexto espacio intercostal (fig. 1), en posición longitudinal al eje del cuerpo, en un plano coronal; la aguja se introdujo en plano con respecto al transductor de caudal a craneal. Se inyectó levobupivacaína al 0,5% 15 ml (3 ml por cada espacio intercostal), entre los músculos intercostales externos y el músculo serrato anterior, confirmando la difusión del AL desde el sexto hacia el quinto, cuarto, tercer y segundo espacios intercostales, avanzando la aguja para la correcta difusión del AL a estos niveles (figs. 2 y 3). Figura 2 Sonoanatomía para la realización del bloqueo de ramas cutáneas de los nervios intercostales en línea media axilar. La flecha indica el espacio interfascial por el que se distribuye el anestésico local. mic: músculos intercostales; sc: tejido subcutáneo; serr: músculo serrato anterior; pl: pleura; 3 c: tercera costilla; 4 c: cuarta costilla. Todas las pacientes recibieron 4 mg de dexametasona intravenosa tras la inducción, 1 g de paracetamol y 50 mg de dexketoprofeno y 4 mg de ondansetrón 30 min antes del final de la intervención. En caso de incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media en el momento de la incisión quirúrgica superior a un 15% con respecto a la basal, se procedió a la administración de fentanilo intravenoso 1 mcg/kg, pudiéndose repetir la dosis en caso necesario. La cantidad total de opioides intraoperatorios fue registrada. Se registró el tiempo en minutos de realización del bloqueo y desde la administración del AL hasta el momento de la primera incisión quirúrgica. Se anotaron los valores hemodinámicos (frecuencia cardiaca y presión arterial media) a su llegada al quirófano, previos a la inducción, antes de la incisión quirúrgica y en el momento de la incisión quirúrgica en la mama y/o axila. La analgesia postoperatoria consistió en paracetamol 1 g/6 h y dexketoprofeno 50 mg/8 h intravenosos durante su Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 368 Figura 3 Distribución del anestésico local. Visualización del trayecto y punta de la aguja, así como de la distribución inicial de anestésico a nivel de la quinta y sexta costillas, entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales, a nivel de línea media axilar. AL: anestésico local; serr: músculo serrato anterior; pl: pleura; r5: quinta costilla; r6: sexta costilla. estancia en el hospital, así como bolos de 3 mg de morfina cuando el dolor era superior a 4 según escala verbal numérica (EVN), hasta lograr una EVN inferior a 3. En el domicilio la dosis de dexketoprofeno fue de 25 mg/8 h, paracetamol 1 g/6 h, con 50 mg de tramadol como rescate, por vía oral. La intensidad del dolor postoperatorio se evaluó mediante EVN de 0 a 10 (0 a 3 como dolor leve; 4 a 6 dolor moderado, y 7 o superior dolor intenso) al despertar, a su llegada a la URPA y 1 y 2 h después, y al alta de la URPA, así como una vez cada 8 h hasta las 24 h del postoperatorio. Fueron registrados la necesidad de analgesia de rescate, así como el número de horas de sueño en la primera noche. Se evaluaron las complicaciones aparecidas durante el intraoperatorio y postoperatorio (sangrado, náuseas y vómitos, convulsiones, etc.), así como la satisfacción de los pacientes con respecto a la técnica anestésica empleada, mediante la siguiente escala: muy mala, mala, regular, buena y muy buena. Además, el cirujano rellenó una encuesta de satisfacción con respecto a la técnica anestésica según una escala igual a la solicitada a los pacientes. El análisis estadístico se realizó de modo descriptivo, empleando el programa informático SPSS® v.10. Resultados Se incluyó un total de 30 pacientes. En la tabla 1 se muestran las variables demográficas, el estado físico ASA y el tipo de procedimiento realizado. El tiempo medio empleado para la realización del BRILMA fue de 6 ± 2 min, con un tiempo medio entre el bloqueo y el inicio de la incisión quirúrgica de 5,34 ± 3 min. La localización del espacio interfascial entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo fue óptima en todas las pacientes, encontrándose dificultades técnicas para observar todo el trayecto de la aguja en 4 casos debido a la presencia de mamas voluminosas. P. Diéguez García et al Dos pacientes requirieron fentanilo intraoperatorio tras la incisión; durante el resto de la cirugía, incluido durante las modificaciones de posición, las pacientes no presentaron variaciones hemodinámicas significativas. No se registró ninguna incidencia. En 4 casos fue necesario administrar un bloqueante neuromuscular (uno por incomodidad para la técnica quirúrgica y 3 por movimiento durante el cambio de posición de la paciente). La valoración del dolor al despertar fue en todos los casos entre 0 y 3 (2 pacientes valoraron el dolor como 3, 10 como 2 y 17 como 0). En la URPA, a la llegada, a los 60 y 120 min y al alta, solo una paciente precisó rescate analgésico con morfina en el minuto 60 por EVN de 5. Ninguna paciente requirió tras el alta de la URPA rescate analgésico en las primeras 24 h postintervención. Dos pacientes refirieron náuseas sin vómito, coincidiendo con el inicio de la tolerancia oral, tras el alta de la URPA. En ninguna otra paciente se registraron complicaciones o efectos adversos durante el periodo de estudio. La duración de la analgesia tras el bloqueo fue de 19 ± 4 h. El número de horas de sueño de la primera noche tras la cirugía fue de 5 ± 2 h. La estancia hospitalaria en todos los casos fue inferior a 48 h. La satisfacción por parte de los cirujanos fue valorada por 29 de ellos (97%) como «muy buena», y en un caso fue valorada como «buena». La satisfacción de los pacientes fue calificada como «muy buena» en todos los casos. Discusión El BRILMA surgió tras un amplio estudio anatómico de la región anterolateral del tórax, de la revisión de las técnicas anestésicas regionales comunicadas para cirugía de mama, de la aplicación de los conocimientos ecoanatómicos para el reconocimiento ecográfico de las estructuras de la región anterior del tórax, y de los resultados de un estudio piloto sobre cadáveres que evaluó la distribución del azul de metileno en el espacio fascial serratointercostal después de realizarse el BRILMA (fig. 4). Una de las ventajas de esta nueva técnica guiada por ultrasonidos es la disminución del número de punciones realizadas, puesto que con un único acceso se alcanzan las ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales de los distintos niveles metaméricos implicados en la cirugía no reconstructiva de la mama y la axila (del segundo al sexto nervios intercostales) (fig. 1). Asimismo, el BRILMA guiado por ultrasonidos podría ser realizado para procedimientos bilaterales, al utilizarse bajos volúmenes de AL. Los resultados confirman nuestra hipótesis de trabajo: el BRILMA produce una óptima analgesia en la cirugía de mama, incluido el complejo aréola-pezón9---12 . Mediante la difusión en el espacio fascial del AL inyectado se bloquean las ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales. El bloqueo de las ramas ocurre en su bifurcación y/o, incluso, como se ha descrito previamente (estudio pendiente de publicar) en los resultados obtenidos en un estudio piloto, con infiltración de azul de metileno mediante este abordaje en 12 hemitórax de 6 cadáveres, con difusión del AL entre la musculatura intercostal desde el externo hasta el íntimo, localización por la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Abordaje guiado por ultrasonidos de los nervios intercostales en la línea media Figura 4 Distribución de azul de metileno en cadáver tras bloqueo de ramas cutáneas de los nervios intercostales en línea media axilar. que discurren los ramos cutáneos anteriores de los nervios intercostales en su dirección a la línea paraesternal, para posteriormente emerger hacia la piel e inervar la región cutánea correspondiente13---17 . Los resultados de los estudios realizados en cadáveres brindan información acerca de la distribución del colorante en los compartimentos interfasciales, pero no tienen en cuenta el componente dinámico in vivo, como, por ejemplo, la actividad respiratoria que pudiera modificar la difusión de los AL. Asimismo, la disección de estos es realizada a temperatura ambiente, desconociendo si este factor puede influir en la difusión del azul de metileno. Los resultados avalan su seguridad, sin embargo, es obligatoria la búsqueda de la visión continua de la trayectoria y la punta de la aguja para reducir el riesgo de complicaciones asociadas a la mala colocación de la misma. La inyección del AL debe evitarse dentro de la musculatura intercostal, puesto que este sería un bloqueo intercostal propiamente dicho, generando una distensión del espacio intercostal y un descenso de la pleura parietal, no permitiendo la difusión del mismo hacia niveles costales craneales18---22 . De igual modo, si la infiltración intramuscular es en el músculo serrato anterior determina el abombamiento del mismo sin difusión del AL, limitando el bloqueo a las fibras nerviosas localizadas en el nivel intercostal puncionado23,24 . Las dificultades técnicas para su realización son escasas al tratarse de un bloqueo con un nivel bajo de complejidad, fácilmente reproducible y con una curva de aprendizaje corta para anestesiólogos expertos en anestesia regional guiada por ultrasonidos. Presenta una latencia corta, permitiendo alcanzar toda la inervación sensitiva de la piel de la región mamaria a través de una única punción, facilitando, 369 por lo tanto, su empleo en pacientes despiertas, sedadas e incluso con anestesia general, por su amplio margen de seguridad aportado por el empleo de la ecografía y la inyección de un bajo volumen anestésico. Nuestra recomendación es el empleo de una aguja larga (85 o 100 mm), que permita avanzar esta para alcanzar espacios más craneales, modificando su trayectoria en caso de una difusión no satisfactoria. A pesar de los avances descritos para anestesia-analgesia de la mama en estos últimos 2 años, son necesarios estudios prospectivos aleatorizados que comparen entre sí las diferentes técnicas descritas hasta el momento, y la inclusión de pacientes diversos. En nuestra experiencia, la visualización en línea media axilar de un panículo adiposo superior a 3 cm de profundidad valorado por ecografía determina la dificultad en la ejecución de la técnica por mala visualización de la aguja y/o estructuras. En estos casos, incluso en manos expertas el binomio beneficio-riesgo debe ser valorado con cautela. Una importante limitación de nuestro estudio es que se incluyó una población homogénea, pero con un tamaño muestral pequeño, por lo que se requerirán nuevos estudios con un mayor número de pacientes para incrementar la potencia estadística y la validez externa. Asimismo, se trata de un estudio observacional, prospectivo simple, lo que proporciona una evidencia científica limitada. Se requieren nuevos estudios comparativos y ensayos clínicos aleatorizados. En conclusión, nuestros resultados indican que el BRILMA guiado por ultrasonidos proporciona una adecuada analgesia para la cirugía no reconstructiva de la mama y la axila, mediante una única punción sencilla y segura de realizar, pudiendo ser una alternativa en estos casos a los bloqueos del neuroeje. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Blanco R. The pec’s block: Novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011;66:847---8. 2. 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