panhipopituitarismos - Elsevier Instituciones

PANHIPOPITUITARISMOS
J.L. Herrera Pombo
Servicio de Endocrinología. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma. Madrid.
Introducción
El hipopituitarismo es una insuficiencia del
lóbulo anterior de la hipófisis de etiología
múltiple que puede afectar a una o varias
de estas hormonas o incluso a todas ellas
(panhipopituitarismo). En la destrucción
crónica de la hipófisis anterior los defectos hormonales se producen generalmente por este orden: hormona del crecimiento (GH), gonadotropinas, hormona
estimulante del tiroides (TSH), hormona hipofisaria corticotropina (ACTH) y prolactina, mientras que en la destrucción hipofisaria aguda (apoplejía hipofisaria) lo
primero en aparecer es el fallo suprarrenal. Los defectos aislados de GH o de gonadotropinas se ven con más frecuencia
que los de ACTH o TSH, y los de prolactina son infrecuentes excepto en el infarto
hipofisario. El tratamiento prolongado con
corticoides puede inducir un déficit temporal de ACTH.
Etiopatogenia
del hipopituitarismo
El hipopituitarismo se puede producir por
una lesión en el lóbulo anterior de la hipófisis o por alteraciones en el área hipotalámica, en relación con causas congénitas, con aplasia o hipoplasia hipotalámica
o hipofisaria que coinciden con anomalías
del sistema nervioso central (SNC) incompatibles con la vida; en este grupo se
incluye el síndrome del encefalocele y la
displasia septo-óptica.
Diversas lesiones del área hipotalámica o
del tallo hipofisario pueden conducir a
hipopituitarismo (tabla 1). Los tumores hipotalámicos como el craneofaringioma,
meningioma, quistes del tercer ventrículo, glioma del nervio óptico, cordoma, y
germinoma pueden inducir hipofunción hipofisaria y ésta también puede suceder en
relación con metástasis hipotalámicas o
hipofisarias (mama y pulmón), que pueMedicine 2000; 8 (16): 855-859
den inicialmente afectar a la neurohipófisis produciendo diabetes insípida.
Los adenomas hipofisarios tanto secretores
como no secretores y el craneofaringioma
intraselar pueden cursar con hipopituitarismo.
Las enfermedades infiltrativas que afectan
al hipotálamo y a la hipófisis como las
granulomatosis, sarcoidosis, granuloma
eosinófilo (histiocitosis X), granuloma de
células gigantes, y granulomatosis de Wegener pueden inducir hipofunción hipofisaria. Esto mismo puede ocurrir por infiltración de hierro en la hipófisis en la
hemocromatosis y con diversas infecciones como la tuberculosis, micosis, toxoplasmosis y sífilis.
La hipofisitis linfocítica es una causa rara
de hipopituitarismo, es de etiología
autoinmune y ha sido descrita sobre todo
en mujeres en relación próxima con el
TABLA 1
Causas de hipopituitarismo
Anomalías congénitas
Tumores hipotalámicos (craneofaringiomas,
meningiomas, quistes del tercer ventrículo,
gliomas del nervio óptico, cordomas,
germinomas)
Metástasis de otros tumores (mama, pulmón,
colon, próstata)
Tumores hipofisarios: adenomas secretores
(prolactina, GH, ACTH, TSH, gonadotropinas,
subunidad alfa de las hormonas glucoproteicas),
adenomas no secretores, craneofaringiomas,
quiste de la bolsa de Rathke
Enfermedadades infiltrativas (hipotalámicas o
hipofisarias): granulomatosis (sarcoidosis,
granuloma eosinófilo, granuloma de células
gigantes, granulomatosis de Wegener),
hemocromatosis, hipofisitis linfocítica
(autoinmune), infecciones (tuberculosis, micosis,
toxoplasmosis, sífilis)
Apoplejía hipofisaria
Postcirugía hipofisaria o sección del tallo hipofisario
Postcirugía (hipófisis, craneal, nasofaringe)
Vascular: necrosis hipofisaria postpartum
(síndrome de Sheehan), aneurisma de la carótida
interna
Otras causas: silla turca vacía, traumatismos craneales
Idiopática
GH: hormona del crecimiento; ACTH: hormona hipofisaria corticotropina; TSH: hormona estimulante del tiroides.
embarazo, aunque hay casos fuera del
embarazo y también en hombres. Puede
presentarse con posibles síntomas compresivos en relación con el aumento de la
masa glandular y con diversos grados de
hipopituitarismo, y es rara la afectación
neurohipofisaria, pero existe algún caso
asociado con la diabetes insípida. Con la
hipofisitis linfocítica se pueden asociar
otros procesos autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, y en algún caso se
han referido anticuerpos antiprolactina. En
algunos hipopituitarismos citados, como
los idiopáticos, debería tenerse en cuenta
esta posibilidad etiológica.
La apoplejía hipofisaria es una destrucción
aguda de la hipófisis por un infarto o hemorragia intrahipofisaria que puede ocurrir en un adenoma. La clínica es de cefalea intensa, pérdida de visión, parálisis
de pares craneales (motores oculares) y
afectación sensorial, a veces puede cursar
de forma asintomática y es importante estar atento a una posible insuficiencia aguda del eje hipófiso-suprarrenal, que debe
ser tratada desde el principio, ya que puede conducir a un estado de shock.
La diabetes mellitus, radioterapia, coagulopatías, traumas craneales, y hemorragia
postpartum (síndrome de Sheehan) pueden precipitar una apoplejía hipofisaria.
En la fase aguda las determinaciones hormonales pueden ser normales, en días sucesivos disminuye el cortisol y los esteroides sexuales, y más lentamente las
hormonas tiroideas, por todo lo cual deben ser tratados desde el primer momento con hidrocortisona. Muchos casos pueden precisar una descompresión aguda de
la hipófisis mediante cirugía transesfenoidal (CTE).
La cirugía hipofisaria puede provocar déficit hormonal posterior dependiendo del
tamaño del tumor, de la cantidad del tejido peritumoral que permanezca indemne y de la posibilidad de que se puede resecar todo el tumor dejando el resto
hipofisario normal. La radioterapia puede
producir daños a nivel hipotalámico o hipofisario con la aparición posterior de
hipopituitarismo parcial o total, que puede llevar un tiempo de evolución muy variable, a veces años, por lo que es preciso un seguimiento y evaluación periódica.
En casos de neoplasias nasofaríngeas o de
la cabeza y cuello que se tratan con radioterapia se pueden desarrollar también
alteraciones hormonales por daño en hipotálamo, hipófisis y tiroides.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS (II)
El síndrome de Sheehan se produce por una
necrosis isquémica de la hipófisis, en una
situación de shock hipovolémico por importante hemorragia postpartum. La hipófisis, hipertrófica durante el embarazo,
sufre una trombosis de los vasos hipofisarios en el seno de una coagulación intravascular generalizada con isquemia y
destrucción que conduce a hipopituitarismo. El síntoma clínico inicial es la agalactia (incapacidad para lactar) por déficit
de prolactina, el cuadro clínico se completa con amenorrea, hipotiroidismo, e insuficiencia suprarrenal y algunas veces
puede acompañarse de diabetes insípida.
El síndrome de Sheehan puede evolucionar de una forma muy lenta y a veces el
diagnóstico definitivo se hizo al cabo de
mucho tiempo cuando se manifestó la insuficiencia tiroidea y suprarrenal.
Un aneurisma de la arteria carótida interna puede producir ocasionalmente hipopituitarismo por rotura de la dilatación
aneurismática y destrucción hemorrágica de la hipófisis. Una angiografía carotídea puede confirmar el diagnóstico y
decidir el tratamiento. En la tomografía
axial computarizada (TAC) se aprecia a
veces una masa hipofisaria uniforme que
puede confundirse con un adenoma hipofisario.
Un traumatismo craneal puede desarrollar
hipopituitarismo por lesión hipofisaria o
hipotalámica. La clínica de la insuficiencia hipofisaria se instala a veces de forma inmediata, pero no es infrecuente que
se presente bastante tiempo después (incluso años), y los defectos hormonales
iniciales son casi siempre de GH y gonadotropinas, aunque puede desarrollarse
posteriormente panhipopituitarismo. En
bastantes casos existe hiperprolactinemia que sugiere desconexión hipotálamohipofisaria y algunos desarrollan diabetes insípida transitoria o permanente.
En el síndrome de la silla turca vacía (STV)
puede aparecer hipopituitarismo, pero en
muchos casos de STV primaria la función
hipofisaria es normal. En la STV existe un
diafragma selar incompleto que permite
la entrada de la aracnoides y del líquido
cefalorraquídeo en la misma y puede comprimir la hipófisis e incluso dejarla reducida a un resto de tejido. Se habla de STV
primaria cuando el defecto del diafragma
selar es congénito mientras que la STV secundaria es la que se produce postcirugía,
radioterapia, o necrosis de un adenoma
hipofisario.
En algunos casos puede haber hiperprolactinemia en probable relación con la
compresión y desviación lateral del tallo
hipofisario, aunque cabe la posibilidad de
un microprolactinoma. Los pacientes que
desarrollan hipofunción hipofisaria suelen
tener mayor volumen selar y esto es más
aparente en el síndrome de silla turca parcialmente vacía por un adenoma hipofisario que se necrosó espontáneamente o
como hemos visto en más de una ocasión
en los prolactinomas secundarios al tratamiento con bromocriptina.
A veces se ha observado STV primaria en
mujeres obesas multíparas, con hipertensión arterial y cefaleas, en la mayoría sin
apreciarse alteraciones endocrinas, excepto hiperprolactinemia en algunos casos y confirmándose el diagnóstico en un
estudio de imagen. Es imprescindible una
TAC o resonancia magnética (RM) para
confirmar la existencia de una STV comprobando la presencia del líquido cefalorraquídeo intraselar.
Cuadro clínico
del hipopituitarismo
La clínica del hipopituitarismo puede ser
muy variable y depende de las hormonas
hipofisarias comprometidas, si el déficit
hormonal es total o parcial, de la edad del
paciente y de la causa (hipotalámica o hipofisaria) del trastorno.
En el hipopituitarismo los síntomas y signos clínicos son en general semejantes a
los que se ven en la insuficiencia primaria de las glándulas dianas, y aunque existen matices que comentaremos, algunos
pacientes sólo presentan un déficit hormonal aislado y su cuadro clínico correspondiente, pero pueden existir defectos
parciales que será necesario descubrir mediante las pruebas oportunas.
El déficit de GH produce en el niño enanismo hipofisario y la falta de GH en el
adulto está siendo ahora reconocida y le
dedicaremos algunos comentarios en la
segunda parte.
El déficit de gonadotropinas es el que con
más frecuencia puede verse aislado y condiciona un hipogonadismo hipogonadotrópico. El cuadro mostrará algunas diferencias según haya comenzado antes o
después de la pubertad. Si se asocia con
otros defectos de hormonas tróficas hipofisarias su talla será baja, y si el déficit
gonadotrópico es exclusivo su altura será
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excesiva con hábito eunucoide y desproporción entre el desarrollo del tronco y las
extremidades. Completaremos su descripción posteriormente al hablar de las
deficiencias hipofisarias aisladas.
En el síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria postpartum), la mujer experimenta inmediatamente después del parto
involución de las mamas y fallo de la lactación, el ciclo menstrual no se reinstaura
y progresivamente van apareciendo astenia, adinamia, somnolencia y demás sintomatología de hipofunción adrenal y tiroidea que caracteriza al hipopituitarismo,
a veces puede evolucionar a muy largo
plazo o en otras ocasiones se manifiesta
de forma más inmediata.
El cuadro clínico del hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalámico) es indistinguible del hipotiroidismo primario.
El déficit de ACTH condiciona un cuadro
de insuficiencia suprarrenal con astenia,
náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de
peso, hipotensión, a veces tienen la presión arterial normal y sin embargo refieren
hipotensión ortostática, pero una insuficiencia suprarrenal grave puede conducir
a una crisis adrenal, con hipotensión y
shock.
En muchos casos existe hiperprolactinemia por un tumor secretor de prolactina,
o bien porque está comprometido el paso
de dopamina desde el hipotálamo a la hipófisis y por tanto desaparece el efecto tónico inhibitorio sobre la secreción de prolactina; en este último caso el nivel de la
hormona no suele ser muy elevado y por
eso puede faltar amenorrea-galactorrea.
El hipopituitarismo puede asociarse con
diabetes insípida, lo cual induce a pensar
que el trastorno está en el hipotálamo o
en la porción alta del tallo hipofisario, y
entonces se combinan hipofunción hipofisaria, hiperprolactinemia no muy intensa y diabetes insípida.
Diagnóstico
del hipopituitarismo
El cuadro clínico sugiere la existencia de
una insuficiencia gonadal, tiroidea, o adrenal, pero es preciso disponer de determinaciones hormonales y pruebas dinámicas del eje hipotálamo-hipofisario así como
de estudios de imagen.
La valoración del eje hipófiso-suprarrenal
es muy importante. Una cifra de cortisol
PANHIPOPITUITARISMOS
plasmático muy baja o indetectable, si el
paciente no toma esteroides, indica que
existe insuficiencia suprarrenal, pero una
cifra normal no descarta totalmente la
existencia de una insuficiencia parcial. La
existencia de un cortisol plasmático bajo
(8 h), con ACTH plasmática normal o baja
corresponde a un déficit de ACTH.
El déficit de TSH ocasiona un hipotiroidismo de origen hipotalámico o hipofisario y cursa con niveles bajos de T4-libre y
TSH normal o baja pero en todo caso inadecuada para la T4.
En la valoración del eje hipófiso-gonadal
es importante el cuadro clínico (historia
menstrual en la mujer). Si un hombre tiene disminución de la testosterona o una
mujer deficiencia estrogénica y no coexiste con aumento de las gonadotropinas
hipofisarias, verosímilmente hay un fracaso hipofisario en la producción de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH).
Diversas pruebas (hipoglucemia insulínica, glucagón) pueden emplearse para valorar un posible déficit de GH.
Las pruebas para investigar el eje hipotálamo-hipófisis y los estudios de imagen
son tratados en otro capítulo de esta monografía.
Tratamiento
El tratamiento hormonal sustitutivo en el
hipopituitarismo es absolutamente necesario, ya que hay que tener en cuenta que
cortisol y tiroxina son imprescindibles para
la vida. El déficit del eje gonadotrópico
produce hipogonadismo tanto en la mujer
como en el hombre y puede conducir a
osteopenia.
Siempre que exista insuficiencia del eje hipófiso-suprarrenal debe iniciarse el tratamiento con hidrocortisona, ya que tratar
con hormona tiroidea a un paciente que
tenga déficit de ACTH-cortisol no sustituido
puede precipitar una crisis adrenal aguda.
Para la sustitución terapéutica se puede
administrar hidrocortisona en dosis de 20
mg antes del desayuno y 10 mg a media
tarde, como alternativa puede emplearse
prednisona 5 mg por la mañana y 2,5 mg
por la tarde.
Con estas dosis debe valorarse si la sustitución es adecuada porque a veces resulta excesiva para algunos pacientes y otros
sin embargo tienen astenia, malestar general, cefaleas y puede ser preciso en ellos
fraccionar la dosis total en tres tomas diarias. Es difícil valorar la dosis precisa de
hidrocortisona, ya que el cortisol plasmático y la cortisoluria no dan una idea adecuada de esto, aunque sí pueden servirnos cuando estamos administrando dosis
excesivas. Estos pacientes pueden requerir otras pautas terapéuticas en situaciones de estrés, infecciones, etc., como se
describe en los capítulos que tratan de la
insuficiencia suprarrenal.
El déficit hipófiso-tiroideo se trata con
L-tiroxina en una sola dosis diaria, comenzando por 25-50 µg y ajustando posteriormente la dosis, midiendo los niveles de T4-libre sanguínea, ya que al contrario de lo que ocurre en el hipotiroidismo primario la TSH lógicamente no es el
parámetro adecuado en estos casos.
Si existe déficit gonadotrópico, las mujeres en edad premenopáusica deben ser
tratadas con la combinación de estrógeno
y progesterona de forma cíclica, para reproducir un ciclo normal. En el hombre se
utiliza sobre todo enantato de testosterona (depot) en dosis de 250 mg cada tres
o cuatro semanas. No disponemos todavía en nuestro país de testosterona por vía
dérmica (parches) que pueden conseguir
unos niveles más adecuados de testosterona circulante.
En algunos pacientes con déficit gonadotrópico que quieran conseguir fertilidad se
puede hacer un tratamiento combinado
con gonadotropinas, coriónica humana
(HCG) y menopáusica humana (HMG). En
caso de déficit hipotalámico se ha intentado el tratamiento de la infertilidad con
análogos de la hormona hipotalámica estimuladora de las gonadotropinas (GnRH).
Actualmente, en España el déficit de hormona del crecimiento en adultos puede
ser también sustituido siempre que coexista al menos con otro déficit hormonal
hipofisario, que no sea prolactina, y esté
adecuadamente sustituido antes de iniciar
el tratamiento con GH. La dosis inicial recomendada de GH en las primeras cuatro
semanas es de 0,03-0,1 UI/kg/semana, dividida en siete inyecciones/semana sin que
la dosis total diaria sea superior a 1,5 UI
(0,5 mg). La dosis debe ajustarse mensualmente durante al menos los tres primeros meses y dependiendo de los niveles de factor de crecimiento similar a la
insulina-1 (IGF-I). En caso de desarrollar
efectos secundarios debe reducirse la dosis a la mitad o suspenderla recomendando revisión a los 30 días.
La dosis de mantenimiento de GH recomendada es 0,250 UI/kg/semana, sin que
la dosis total diaria sea superior a 3 UI
(1 mg/día).
Los pacientes hipopituitarios que tienen
diabetes insípida asociada deberán recibir
el tratamiento adecuado con desmopresina.
Deficiencias hipofisarias
aisladas
Déficit aislados de GH o de gonadotropinas se pueden ver con más frecuencia que
el de ACTH o TSH, aunque ocasionalmente algunos pacientes pueden tener deficiencia de ACTH o de TSH o de ambas
como cuadro inicial de su hipopituitarismo.
Deficiencia aislada
de gonadotropinas
El déficit de gonadotropinas puede producirse como consecuencia de un fallo hipofisario o bien por un déficit hipotalámico de LHRH.
Existen alteraciones funcionales que afectan a LHRH y que representan formas transitorias de hipogonadismo hipogonadotrópico, esto se da con más frecuencia en
mujeres con amenorrea hipotalámica
en relación con factores como pérdida de
peso, ejercicio excesivo, estrés, y si se corrigen los factores desencadenantes puede normalizarse la secreción de LHRH y
el ciclo menstrual. Un síndrome clínico
funcional parecido a éste no ha podido ser
confirmado en el hombre; sin embargo,
en los atletas el empleo de anabolizantes
puede conducir a hipogonadismo hipogonadotrópico funcional con disminución de
la testosterona y alteración de la espermatogénesis, cuadro que suele ser reversible pero nunca antes de unos cuatro meses después de retirar los anabolizantes.
Se incluyen como idiopáticos una serie de
hipogonadismos hipogonadotrópicos, algunos con un perfil ya más definido como
el síndrome de Kallmann.
El síndrome de Kallmann consiste en un defecto aislado en la secreción de GnRH que
se asocia con anosmia por agenesia de los
bulbos olfatorios. Aunque hay formas de
hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático que cursan sin anosmia, el hecho
de que ambas formas, con y sin anosmia,
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se hayan comprobado dentro de una misma familia ha hecho pensar que se trata de variantes de un mismo rasgo. Además de anosmia pueden estar presentes
otras anomalías como sordera neurológica, labio leporino, criptorquidia, ceguera
para los colores, ataxia cerebelosa, agenesia renal. Dentro de las rarezas del cuadro existen formas familiares y esporádicas siendo más frecuentes en hombres.
En el síndrome de Kallmann se han descrito dos patrones de herencia, autosómica y ligada al cromosoma X y en esta forma se han encontrado pacientes que
tenían deleciones en un gen KAL que codificaba una proteína llamada “anosmina”
relacionada con la migración de las neuronas de GnRH desde la región olfatoria a
la preóptica del hipotálamo. Hay algunos
casos de hipogonadismo hipogonadotrópico en los que se han encontrado mutaciones del gen del receptor de GnRH.
Se ha descrito, además de las formas congénitas, un hipogonadismo hipogonadotropo idiopático de comienzo adulto, pacientes que tienen una pubertad normal y
posteriormente disminución de la libido y
de la fertilidad, con testes que suelen conservar su volumen normal. Desde el punto de vista bioquímico no muestran diferencias con las formas congénitas, y
presentan ausencias del pulso secretorio
de LH y testosterona disminuida y buena
respuesta al tratamiento con LHRH. No se
conoce con certeza la base etiopatogénica de esta forma adquirida (?) de comienzo
adulto, aunque podrían constituir un grupo de formas incompletas de déficit de
GnRH, con hipogonadismo hipogonadotrópico ocasionalmente reversible con la
administración exógena de LHRH.
Existe una forma incompleta de déficit de
GnRH que es el llamado síndrome del eunuco fértil en el que existe suficiente cantidad de GnRH para conseguir adecuada
testosterona intratesticular para conservar
la espermatogénesis pero no para conseguir los niveles de testosterona sistémicos
necesarios para una virilización normal.
Algunos autores han sugerido que la pubertad diferida que luego se sigue de un
desarrollo sexual normal, puede ser una
forma leve evolutiva del síndrome de deficiencia de GnRH.
Existe una gran heterogeneidad clínica y
bioquímica en el síndrome de déficit aislado de GnRH y gran variedad de patrones de pulso de secreción anormal de
LHRH. Puede observarse tanto en hom-
bres como en mujeres y también con carácter familiar, todo lo cual hace pensar
en la existencia de diversos determinantes genéticos que controlan la expresión
de la secreción de GnRH.
Es evidente la heterogeneidad genética en
este síndrome que puede heredarse de forma autosómica dominante o recesiva o ligada al cromosoma X, con variable expresividad como se deduce de los estudios
realizados en diversos miembros de familias con síndrome de Kallmann.
Además del defecto del gen KAL (del síndrome de Kallmann) se ha demostrado
otro gen en el cromosoma X que produce
hipogonadismo hipogonadrotópico en el seno de un síndrome de hipoplasia adrenal
congénita, este gen se ha denominado
DAX-1; estos pacientes tienen insuficiencia suprarrenal en la infancia y con el tratamiento adecuado han llegado a la edad
adulta demostrándose entonces en ellos
hipogonadismo hipogonadotrópico.
Para concluir sobre los interesantes aspectos genéticos del síndrome de deficiencia de GnRH podríamos decir que un
66% son formas esporádicas y que de éstos un 5% tienen una mutación en el gen
KAL; un 34% tienen carácter familiar y de
este grupo 64% tienen herencia autosómica dominante, 25% autosómica recesiva y un 11% ligado al cromosoma X.
Existen otros síndromes genéticos donde
puede haber hipogonadismo hipogonadotrópico así como por ejemplo el síndrome
de Prader-Willi, que se asocia además con
obesidad, retraso intelectual, hipotonia,
que se pone en relación con deleciones
de la porción proximal (derivada vía paterna) del cromosoma 15 q, pero los genes responsables del síndrome no han
sido identificados. En el síndrome de Laurence-Moon-Biedl, la retinitis pigmentaria,
obesidad, polisindactilia entre otros datos
se asocian con hipogonadismo hipogonadotrópico cuya fisiopatología no es bien
conocida.
El cuadro clínico del déficit gonadotrópico va a depender de la edad de comienzo, si es congénito o adquirido, la intensidad del mismo, es decir, si es una forma
completa o parcial y por último la duración del proceso si es funcional o permanente.
Un déficit aislado de GnRH podría tal vez
diagnosticarse en período neonatal (criptorquidia y micropene).
En los casos de hipogonadotropinismo prepúber ya dijimos en el capítulo anterior
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que existe un fallo para el desarrollo puberal, con ausencia de características sexuales secundarias, hábito eunucoide, testículos que permanecen prepuberales y en
la mujer existirá amenorrea primaria, ausencia de telarquía, y en ambos sexos la
edad ósea está retrasada. En los hipogonadismos hipogonadotrópicos postpuberales se producirá una atrofia gonadal importante, la mujer mostrará alteraciones
de la función menstrual, atrofia de mamas, útero y vagina y disminución de la
libido, pérdida de vello axilar y del vello
púbico si existe al mismo tiempo insuficiencia hipófiso-suprarrenal. En el hombre
existe atrofia testicular progresiva, con testículos más blandos, disminución del vello corporal y de la barba, arrugas en la
cara, eyaculado más escaso, oligoespermia, disminución de la libido e impotencia, además de ginecomastia; todos los
datos estarán presentes en un hipogonadismo de más larga evolución, a veces durante años.
En la valoración del eje hipófiso-gonadal
en la mujer es importante su historia
menstrual, ya que la presencia de reglas
normales y regulares indica la existencia
de gonadotropinas normales. Como las gonadotropinas se segregan por pulsos éstas
pueden ser normales en mujeres con amenorrea. Las mujeres postmenopáusicas tienen gonadotropinas elevadas, y si sus cifras son normales es que tienen déficit
gonadotrópico. En el hombre que tiene
testosterona plasmática y espermatogénesis normales, las gonadotropinas son
normales. Si un hombre tiene testosterona disminuida o una mujer los estrógenos
deficientes y no hay aumento de las gonadotropinas hipofisarias, verosímilmente tienen un fracaso hipofisario en la producción de FSH y LH.
En el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta las distintas causas que
hemos comentado, causantes de hipogonadismo hipogonadotrópico y en todo caso
será necesario completar con las determinaciones hormonales y pruebas pertinentes (véase capítulo correspondiente).
Tratamiento
Con relación al hipopituitarismo se han comentado las bases terapéuticas del hipogonadismo hipogonadotrópico que completamos a continuación.
En pacientes prepúber se deben iniciar dosis de enantato de testosterona de 50 mg
PANHIPOPITUITARISMOS
mensualmente y aumentar la dosis en 50
mg cada tres a seis meses hasta que se
consiga la maduración sexual completa.
Algunos utilizan HCG 200-500 UI a días alternos por vía intramuscular subcutánea.
En las mujeres se puede iniciar con 5 µg
de etinilestradiol ó 0,3 mg de estrógenos
conjugados diariamente durante seis meses, para conseguir un adecuado desarrollo mamario y después debe añadirse de
forma cíclica un progestágeno.
En los adultos ya indicamos la pauta a seguir y en caso de que se intente conseguir
fertilidad hay que utilizar FSH recombinante que se ha mostrado muy efectiva
(70-150 UI a días alternos) añadiendo a la
HCG (1.000 UI a días alternos). En lugar
del tratamiento con gonadotropina se puede emplear administración pulsátil de
LHRH que se puede incluso administrar
con una bomba de infusión portátil programable, aunque no debemos olvidar que
en pacientes con lesión hipofisaria importante es de presumir baja respuesta a
la LHRH y sería preferible emplear gonadotropinas.
Deficiencia de hormona
del crecimiento
Hasta hace no mucho tiempo se había
prestado poca atención al posible déficit
de GH en los cuadros de hipofunción hipofisaria, ahora sabemos que la mayoría
de los pacientes que por diversas causas
tienen bajos niveles de otras hormonas hipofisarias también lo tienen de GH y que
este defecto aparece precozmente en el
hipopituitarismo.
Los síntomas y signos clínicos que se han
relacionado con el defecto de GH son: obesidad troncular, piel seca y delgada, anomalía en la composición corporal con aumento de la grasa y reducción del agua
extracelular, sequedad de la piel, alteraciones psicológicas, reducción de la fuer-
za muscular y de resistencia al ejercicio,
anomalías en la función cardíaca, presencia de factores de riesgo cardiovascular,
como hiperlipidemia y disminución de la
fibrinolisis, disminución de la densidad
ósea, y alteración en la función renal (disminución del filtrado glomerular).
Además de estos datos clínicos debe confirmarse el déficit de GH mediante las
pruebas oportunas que se describen en
otro capítulo.
Respecto al tratamiento con GH hay que
indicar que en nuestro país no está autorizado en el caso de déficit aislado de esta
hormona.
Deficiencia de TSH
Es muy rara de forma aislada, y acompaña generalmente a otros déficits hipofisarios pero cuando se encuentren datos
como T4-libre baja y TSH normal o baja
deben descartarse otras posibilidades
como el síndrome de deficiencia de la tiroxina ligada a la globulina (TBG), que cursa con T4-libre baja y TSH normal o el síndrome del enfermo eutiroideo con patrón
bioquímico parecido.
El cuadro clínico del hipotiroidismo secundario (hipofisario) o terciario (hipotalámico) es indistinguible del hipotiroidismo primario, de tal forma que los
pacientes muestran bradipsiquia, fatigabilidad, intolerancia al frío, disfonía, estreñimiento, calambres musculares, parestesias y sequedad de la piel que da una
apariencia típica de la cara que muestra
un aspecto de vejez prematura con arrugas alrededor de los ojos y de la boca.
Los aspectos terapéuticos ya han sido tratados previamente.
Deficiencia aislada de ACTH
Es muy rara y ya hemos comentado en el
capítulo anterior algunos de los aspectos
clínicos y terapéuticos. Un hecho distintivo importante en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) es la hiperpigmentación que muestran estos pacientes frente a los casos de insuficiencia
adrenal secundaria (hipotálamo-hipofisaria), los cuales incluso suelen tener la piel
muy pálida. En la insuficiencia suprarrenal de larga evolución las mujeres pueden
tener pérdida del vello axilar y púbico. En
el déficit de ACTH no se afecta de forma
fundamental la aldosterona que primariamente es regulada por el sistema reninaangiotensina, por lo cual estos pacientes
tienen un potasio sérico normal y si existe déficit de cortisol importante puede estar presente hipoglucemia e hiponatremia.
Debe tenerse precaución porque el cuadro
clínico puede empeorarse de forma gradual y cualquier enfermedad concomitante puede precipitar una insuficiencia suprarrenal si no se han tomado las debidas
precauciones.
Las pruebas diagnósticas y el tratamiento se tratan en los capítulos correspondientes.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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