Num. con Administrador - Florida Department of Financial Services

Para propositos internos;
______________Ajustador
______________Fecha
______________Supervisor
______________Fecha
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS FINANCIEROS
División de Rehabilitación y Liquidación
www.floridainsurancereceiver.org
Pedido de Cambio de Dirección Postal del Reclamante
Compañía en Liquidación:
Num. de Póliza:
Num. de Reclamación:
Num. con Administrador:
Nombre de Reclamante y dirección actualmente en archivo con el Administrador:
Nombre del Reclamante:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Por favor, someta la información nueva en el espacio a continuación y adjunte documentos de apoyo de acuerdo a
las instrucciones. Tiene que incluír una copia de su licencia de conducir válida, copia de su factura de luz, agua,
telefono, o copia de su pasaporte reflejando la nueva infomación. Si el reclamante es una compañía y no está
incorporada, documento(s) verificando la nueva dirección (licencia ocupacional, estados bancarios o factura de luz,
agua o teléfono) tienen que ser incluidos. Si está incorporado debe someter la copia de el mas reciente archivo con
el Secretario de Estado (www.sunbiz.org) o documentación reflejando el cambio.
Nueva Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Estado:
Código Postal:
Por favor devuelva este formulario con los documentos de apoyo como lo indica las instrucciones a: Department of
Financial Services, Division of Rehabilitation and Liquidation, Attention: Claims Dept. – Change of Address, 2020
Capital Circle SE Suite 310, Tallahassee, FL 32301.
Yo juro o afirmo que soy el reclamante referido en la sección del nombre y dirección del reclamante y/o que estoy
autorizado a firmar este formulario a nombre del reclamante. También juro bajo penalidad legal que, a mi
entender, toda información contenida en este formulario y cualquier documento adjunto, es veridica y correcta.
______________________________________
Firma del Reclamante
Fecha
________________________________________
Relación al Reclamante
Instrucciones para Cambiar la Dirección Postal del Reclamante
Documentos de apoyo, como especificado a continuación, tienen que acompañar su pedido. El Administrador
Judicial se reserva el derecho de validar cualquier pedido de cambio recibido y puede requerirle infomación
adicional. Por favor, contáctenos si tiene preguntas cliqueando el “Formulario de Contacto” en el panel de
navegación del sitio web http://espanol.myfloridacfo.com/receiver/ o puede llamar a Servicios al Consumidor al
800-882-3054 y oprima la opción 2.
Por favor, complete el Formulario de Cambio de Dirección Postal del Reclamante y envielo acompañado con estos
documentos:
•
•
•
Si es un individuo: una copia de la licencia de conducir válida, factura de luz, agua o teléfono, pasaporte u
otro documento de identificación legal con fotografía, que contenga la dirección postal nueva.
Si es un negocio no incorporado: una factura de luz, agua o teléfono, licencia ocupacional o estado de
cuenta bancaria que contenga la nueva dirección postal.
Si es un negocio incorporado: la copia de el mas reciente archivo con el Secretario de Estado
(www.sunbiz.org) o documentación reflejando el cambio de dirección postal.