Protocolo diagnóstico de la pérdida aguda del equilibrio y de fuerza

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la pérdida aguda
del equilibrio y de fuerza
V. Palazuelos Molinero, S. Gordo Remartínez, M. Macías Bou y J.C. Cano Ballesteros
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Departamento de Medicina Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción..........................................................................................................................................................
La pérdida del equilibrio y de fuerza son motivos muy
frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias,
principalmente cuanto mayor es la edad de los pacientes.
Suponen un reto para el diagnóstico, ya que las causas suelen
ser numerosas y en muchas ocasiones alarmantes, tanto para el
paciente como para el médico, lo que dificulta su diagnóstico
y, por tanto, la determinación de la gravedad del cuadro.
El equilibrio depende de 4 sistemas que están
interrelacionados: oído, vista, miembros inferiores y sistema
nervioso central (SNC). La sensación de “mareo” puede
estar provocada por: vértigo, inestabilidad postural,
trastornos hemodinámicos, episodios presincopales,
síndrome anémico y trastornos metabólicos, entre otros
muchos, o puede ser inespecífico.
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Diagnóstico
Para el diagnóstico y para un correcto diagnóstico diferencial
de los trastornos de la fuerza y el equilibrio son necesarias una
historia clínica y una exploración física detalladas y pruebas
complementarias dirigidas según la sospecha clínica.
Anamnesis
Reflejos osteotendinosos o miotáticos
Pueden ser útiles para diferenciar una lesión en el SNC
(reflejos osteotendinosos o miotáticos [ROT] aumentados o
normales) de una lesión periférica (ROT disminuidos o ausentes), una neuropatía (ROT alterados) de una miopatía o
enfermedad de la unión neuromuscular (ROT conservados).
Exploración física
Exploración de la marcha
A veces la simple observación o exploración de la marcha
puede orientar dónde se ha producido la lesión:
1. La marcha circular arrastrando los pies, por debilidad
de los músculos flexores de la cadera, indica una lesión en
motoneurona superior (SNC o médula espinal).
2. La marcha levantando mucho las piernas y golpeando
fuerte con los pies,”como si se estuviera desfilando”, por un
aumento de la fuerza en los músculos flexores de la cadera y
debilidad en los músculos flexores del pie, indica una lesión
de motoneurona inferior (neuropatía periférica, etc.).
3. La marcha anadeante o “andar como un pato” podría
indicar una lesión miopática.
4. Marcha con pasos cortos y el tronco inclinado hacia
delante, con poco movimiento de brazos, característico de
enfermedad parkinsoniana.
Por todo lo anterior, la exploración de la marcha y de los
reflejos aporta una información muy importante acerca del
posible origen, y nunca deben faltar en la exploración de un
paciente que acude con pérdida de equilibrio o de fuerza.
Es necesaria una exploración general, ya que puede permitir
diferenciar otras causas no neurológicas (cardiológicas, infecciosas, etc.), y es esencial una exploración neurológica exhaustiva.
Diferenciación entre vértigo central y periférico
Es importante la diferenciación entre vértigo periférico y
vértigo central, ya que permite localizar la lesión y la necesidad de ampliar el estudio (tabla 1).
Es importante interrogar al paciente o a sus familiares, si
existe o ha existido focalidad neurológica: dificultad para la
emisión del lenguaje, desviación de la comisura bucal, disminución o pérdida de fuerza o sensibilidad segmentarias, dificultad para la deambulación, en qué momento apareció,
cuánto duró y si se acompañó de algún otro síntoma, sensación vertiginosa, hipoacusia, disminución de la agudeza visual, cortejo vegetativo. La referencia a una infección previa,
disnea, palpitaciones o dolor torácico pueden orientar hacia
una patología no neurológica.
Es fundamental conocer los antecedentes personales del
paciente, hábitos tóxicos y medicación habitual o de introducción reciente.
Recordar que generalmente las enfermedades miopáticas
no duelen.
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TABLA 1
Aspectos diferenciales entre vértigo central y periférico
Vértigo periférico
Vértigo central
Localización
Canales semicirculares, utrículo, sáculo
Núcleo vestibular y porción vestibular del VIII par craneal
Intensidad de los síntomas y signos
Severos. Con claros signos de vértigo
Leves. Sin claros signos vertiginosos
Síntomas asociados
No habitualmente. A veces hipoacusia
Afectación de otros pares craneales (ataxia, diplopía, etc.)
Raramente hipoacusia
Duración
Pocos minutos
Días o meses
Latencia (tiempo de inicio del vértigo y nistagmus)
Menos de 1 minuto
No existe latencia, inicio inmediato
Fatigabilidad
Sí
No
Nistagmus
Dirección fija
Dirección cambiante o variable
Reproductibilidad
Poco consistente
Más consistente
Signos extrapiramidales
También es muy orientativa la exploración de signos de extrapiramidalismo (signo de la rueda dentada, rigidez plástica,
etc.), ya que es una causa muy frecuente de inestabilidad y
caídas frecuentes.
Pruebas complementarias
Se realizarán pruebas básicas: analítica de sangre con hemograma y bioquímica que incluya glucosa, perfil renal, hepático, creatincinasa (CK), cuyo aumento debe hacer sospechar
procesos miopáticos e ionograma, sistemático de orina con
determinación de tóxicos según sospecha clínica, electrocardiograma (ECG) y radiografía de tórax, acompañadas de una
tomografía computarizada (TC) craneal si se sospecha un
trastorno estructural cerebral.
En el caso de sospecha de enfermedad medular, como
pueda ser un síndrome de compresión medular de naturaleza
neoplásica, estaría indicada la resonancia magnética (RM)
espinal urgente.
Ante un cuadro de paraparesia ascendente con ROT patelares y aquíleos deprimidos o ausentes, estaría indicada la
punción lumbar y el análisis de LCR que pueda sugerir un
síndrome de Guillain-Barré.
En las ocasiones en que no es suficiente para llegar a un
diagnóstico, o que no presentara mejoría, sería necesario realizar algunas pruebas más específicas: (EEG, para descartar
una parálisis de Todd o encefalopatía).
En las figuras 1 y 2 se resume en forma de algoritmo, el
proceso diagnóstico ante la pérdida de equilibrio y fuerza en
Urgencias.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
Epidemiología
✔
Murray B, Mitsumoto H. Disorders of upper and lower motor
✔••
neurons. En: Neurology in clinical practice. 5ª ed. Philadelphia: Eslevier; 2008. p. 2189-223.
J. Neurological differential diagnosis. 2nd ed. New York: Springer;
✔Patten
1996.
Snijders AH. Neurological gait disorders in elderly people: clinical ap✔������������������������������������������������������������������������
proach and classification. Lancet Neurol. 2007;6:63.
Bhidayasiri R, Waters MF. Movment disorders. Neurological
✔••
differential diagnosis. Blackwell. 2005;6:202-39.
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URGENCIAS (III)
Pérdida del equilibrio
Focalidad neurológica
No
Sí
¿Vértigo?
¿Lesión en SNC?
(TC craneal)
Sí
Lesión
Normal
Ictus
LOE
H. subdural
HSA
¿Angio TC o RM?
No
¿Alteración
sensitiva o
motora?
No
No
Fármacos
Alteraciones
psiquiátricas
Sí
Periférico
Central
¿EMG?
¿Causa
orgánica?
Alterado
Normal
Sí
Neuropatía
(Gillain-Barré,
radiculopatía
Miopatía
Enfermedad
unión
neuromuscular
(miastenia,
botulismo)
Lesión en fosa
posterior o
enfermedad
desmielinizante
Cardiopatía
Insuficiencia respiratoria
Infecciones
Alteraciones
iónicas-metabólicas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico de la pérdida de equilibrio.
Fig.1.
EMG: electromiografía; HSA: hemorragia subaracnoidea; LOE: lesión ocupante de espacio; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
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Pérdida de fuerza
Hemiparesia
o paraparesia
Monoparesia
¿Fuerza (F) y
sensibilidad (S)?
Alt.
FyS
Neuropatías
Radiculopatías
Mononeuropatías
Polineuropatías
Lesión en médula
espinal:
síndrome medular
agudo
Tetraparesia
Lesión en SNC:
Ictus
HSA
Hidrocefalia
Sólo
fuerza
Alt.
Ictus lacunares
N
Miopatías
Polimiositis
Alcohol
Farmacológica
N
Prueba
imagen
(TC o RM)
¿EMG
o alt. enzimas
citolisis
muscular?
Alt.
Exploración NRL
N
¿Movilidad
articular?
Alt.
N
Traumatológico
Enfermedad
neuroMs:
Miastenia
Botulismo
Lesión en el
sistema periférico:
Síndrome de
Gillain-Barré
Botulismo
Intoxicación por
organofosforados
ELA
Alt.
Enfermedades orgánicas
Cardiopatías
Metabólicas
Infecciosas
Enfermedades
autoinmunes
Alts. iónicas
Fármacos
(miorrelajantes, BZD, CC)
Lesión en SNC:
Lesión en tronco
Esclerosis múltiple
Hidrocefalia
Intoxicación por
organofosforados
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la pérdida de fuerza.
BZD: benzodiacepinas; PCC: corticoides; ELA: esclerosis lateral amiotrófica; EMG: electromiografía; HSA: hemorragia subaracnoidea; LOE: lesión ocupante de espacio; NRL: neurológica; RM:
resonancia magnética; SNC: sistema nervioso central; TC: tomografía computarizada.
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